4. Hemorrhoid

1. Faal : Sherwood halaman 582-584 (fisiologis usus besar-rektum)

2. Anatomi

Rectum adalah bagian terminal dari intestinum crasum yang merupakan kelanjutan dari colon sigmoideum. Rectum terletak di linea mediana sebelah anterior dari sacrum. Rectum dibagi menjadi 2 bagian, yaitu rectum propium dan canalis analis. Canalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal inilah maka vaskularisasi, innervasi, dan pengaliran limfe berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Canalis analis dan sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Sedangkan mukosa rectum mempunyai persarafan otonom dan tidak peka terhadap nyeri.

Di anus terdapat otot-otot sphincter yang mengatur kontraksinya antara lain : m. levator ani, m. sphincter ani internus, dan m. sphincter ani externus. vascularisasi rectum :

A. rectalis superior cabang a. mesenterica inferior, A. rectalis media cabang a. hipogastrica

a. rectalis inferior cabang a. pudenda interna. Sedangkan aliran darah balik rectum terdiri dari 2 vena:

V hemoroidalis superior berasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah cranial ke dalam v mesenterica inferior dan seterusnya melalui v lienalis ke v porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga abdomen menentukan tekanan di dalamnya V hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam v pudenda interna dan ke dalam v iliaca interna dan sistem cava. Pembesaran v hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.

Persarafan rektum terdiri atas sistem saraf simpatik dan parsimpatik. Serabut saraf simpatik berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat.3. Dasar Diagnosis

a. Definisi

Hemoroid adalah pelebaran vena (varises) di dalam plexus hemoroidalis yang bukan merupakan keadaan patologik. Hanya bila menyebabkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan.

b. Etiologi

Penyebab terjadinya hemoroid antara lain:1. Terlalu banyak duduk2. Diare menahun/kronis3. Kehamilan: disebabkan oleh karena perubahan hormon Pada wanita hamil, janin pada uterus, serta perubahan hormonal, menyebabkan pembuluh darah hemoroidalis meregang. Ini merupakan komplikasi yang bersifat sementara.4. Keturunan penderita wasir5. Hubungan seks tidak lazim (perianal)6. Penyakit yang membuat penderita mengejan7. Sembelit/ konstipasi/ obstipasi terjadi apabila feses menjadi terlalu kering, yang timbul karena defekasi yang tertunda terlalu lama. Jika isi kolon tertahan dalam waktu lebih lama dari normal, jumlah H2O yang diserap akan melebihi normal, sehingga feses menjadi kering dan keras8. Penekanan kembali aliran darah vena9. Melahirkan10. Obesitas11. Usia lanjut12. Batuk berat13. Mengangkat beban berat14. Tumor di abdomen/usus proksimalc. Epidemiologi

Hemoroid merupakan salah satu keluhan kolorektal yang paling umum didengar oleh dokter dan setiap tahun sekitar 10,5 juta Amerika mengalami gejala hemoroid; seperempat pasien harus berkonsultasi. Di USA sekitar 40-80% terjadi pada pekerja kantor, 10-30% pada dewasa dan 50% pada usia 50 tahun.

d. Klasifikasi

Berdasarkan vena yang terkena, hemoroid dibedakan menjadi 2 :1. hemoroid interna apabila yang melebar adalah vena hemoroidalis superior.2. hemoroid externa bila yang membesar adalah vena hemoroidalis inferior.Hemoroid externa diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Bentuk kronis biasanya merupakan skuele dari hematom akut. Hemoroid ini berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah.Hemoroid interna dikelompokkan dalam derajat I, II, III, dan IV.

1. 1.Pada derajatI hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen. 2. 2.Hemoroid derajat II menonjol melalui canalis analis tetapi dapat kembali secara spontan. 3. 3.Pada derajat III penonjolan dapat kembali dengan pendorongan sesudah defekasi. 4. Pada derajat IV penonjolan tidak dapat didorong .Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis, yaitu:1. Derajat I: bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop2. Derajat II: pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.3. Derajat III: pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari.4. Derajat IV: prolaps hemoroid yang permanen, rentan, dan cenderung untuk mengalami trombosis atau infark.Untuk melihat risiko perdarahan, hemoroid dapat dideteksi olek adanya stigmata perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas hemoroid.E. Diagnosis

1. Anamnesis

Keluhan utama, Riwayat penyakit sekarang ,riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kebiasaan. Life style .

2. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

a. (kesan sakit, tingkat kesadaran, postur tubuh, cara berjalan, cara berbaring/duduk, cara berbicara/suara, ada dyspnea/edema/dehidrasi/kejang/chorea/atetosis/tremor, sikap dan watak penderita, penampilan pasien)

b. Tanda vital

(suhu, denyut nadi, tekanan darah, pernafasan, tinggi badan, berat badan)c. Kulit

d. Kelenjar getah bening

e. Kepala, wajah, rambut, mata( conjuntiva anemis), hidung, telinga, mulut, gigi geligi, tenggorokan

f. Leher

g. Toraks (Paru, Jantung)

h. Abdomen ( Hepar, vesika fellea, lien, ren, vesika urinaria, usus, asites)

didapatkan data dari anamnesis adanya gangguan GI berupa nausea, vomitus, konstipasi dan diare.i. Genitalia externa

j. Anus dan rectum

rectal toucher : untuk menyingkirkan karsinoma rectum

k. Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah3. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

Pemeriksaan lab darah untuk mengetahui kadar hemoglobin

2) anuskopi

memastikan diagnosis untuk melihat bantalan anus interna yang berdarah.

3) Protosigmoideskopi

Untuk melihat seluruh mukosa rectum dan colon sigmoid

Posisi pasien pada pemeriksaan Anorektum :

1. Knee chest (menungging)

2. Lithotomi

3. Sims (miring kekiri dengan paha ditekuk)F. Patofisiologi

Hemoroid dianggap terjadi akibat kongesti dan pembesaran fibrovasculer cushion (bantalan fibrovaskuler) sepanjang mukosa anus. Dalam keadaan normal, bantalan fibrovaskuler ini berfungsi mempertahankan mekanisme kontinens defekasi. Pada saat tekanan intrarektal meningkat. Apabila seseorang batuk, bersin, mengedan, kelompok fibrovaskuler ini mengalami kongesti dan membesar, untuk turut menahan muncratnya feses bersama mekanisme sfingter. Bantalan fibrovaskuler ini juga perlu dalam menerima sensasi massa rektal yang melewatinya, keseringan mengedan/ strain chronic akibat konstipasi , diare, merupakan penyebab patologis hemoroid. Akibat keseringan mengedan yang kronik, daya lekat bantalan fibrovaskuler tersebut dengan dinding anorektal dibawahnya sehingga terjadi prolaps jaringan hemoroid interna melalui kanalis ani. Nutrisi rendah serat, konstipasi, pregnansi dapat meningkatkan tekanan intra abdomen dan tekanan haemorroidial yang dapat mengakibatkan distensi vena haemorrhoidal. Ketika rectal ampulla membentuk tonjolan, abstruksi vena terjadi. sebagai akibat dari terulangnya dan terjadi dalam waktu lama peningkatan tekanan dan obtruksi, dilatasi permanen vena haemorrhoidal terjadi. Akibat dari distensi itu, trombosis dan perdarahan terjadi. Komplikasi utama adalah perdarahan trombosis dan stragulasi haemorrhoid. Perdarahan hebat dari trauma pada vena selama defekasi dapat menyebabkan volume darah menurun dan dapat menimbulkan resiko kekurangan cairan dan dari perdarahan terjadi resiko injuri yang mengakibatkan resiko infeksi. Trombosis dapat terjadi sewaktu-waktu dimanifestasikan oleh intensitas nyeri, dapat menimbulkan takut untuk BAB yang menyebabkan feses mengeras dan terjadi resiko konstipasi. Strangulasi haemorrhoid, prolap haemorrhoid dalam penyedian darah merupakan bagian dari spingter anal yang dapat menjadi trombosis ketika darah dalam haemorrhoid membeku. Sementara itu, kongesti hemoroid juga .menyebabkan penipisan/perapuhan mukosa di atasnya sehingga vaskularisasi meningkat. Secara anatomis, koneksi arteriovenosa, adalah normal tejadi dibantalan hemoroid tersebut. Dengan semakin menipisnya mukosa di atas bantalan fibrovaskuler. Disertai kongesti, jaringan vaskuler pecah dan menimbulkan perdarahan yang segar (hematoskesia) pada saat defekasi yang disertai feses keras/ mengedan.

Manifestasi klinis

Hemorrhoid menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemorroid eksterna dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemorroid. Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis. Hemorroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemorroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluarmenyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali kedalam anus. Pada akhirnya haemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mucus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri haemorhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal data menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus ani dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mucus. Gejala hemorrhoid eksternal adalah nyeri jika terjadi trombosis akut dari vena hemorroidalis eksterna yang bisa terjadi pada keadaan tertentu, seperti saat melakukan aktivitas fisik, mengedan saat konstipasi, diare dan perubahan diet.G. Komplikasi

1. Trombosis dan infeksi bantalan vaskuler interna dan eksterna

2. Anemia defisiensi besi dengan Hb < 4 gr %, karna perdarahan hebat oleh trauma pada saat defekasi.

3. Dermatitis perianal iritasi oleh karna cairan/mucus dan adanya gesekan pada kulit anus akibat hemorrhoid.

H. Terapi

Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala. Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu:1. Obat yang memperbaiki defekasiTerdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).2. Obat simptomatikBertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct.3. Obat penghenti perdarahanPerdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah.4. Obat penyembuh dan pencegah seranganMenggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 32 tablet selama 4 hari, lalu 22 tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.Minimal InvasifBertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil.2. Penatalaksanaan Tindakan OperatifDitujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna atau semua derajat hemoroid yang tidak berespon terhadap pengobatan medis.o Prosedur ligasi pita kareto Hemoroidektomi dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa pada penyakit ini, selama pembedahan spingter rectal biasanya dilatasi secara digital dan hemorroid diangkat dengan klem atau diligasi dan kemudian dieksisi. o Laser Nd: YAGo sklero therapy dilakukan dengan agen sklerosing diantara sekitar vena yang akan memproduksi reaksi inflamasi dan menimbulkan fibrosis. Prosedur ini dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan anjuran 1-4 kali injeksi pada pasien selama 5-7 hari. Dan kemudian agen tersebut akan menimbulkan jaringan parut pada kanal anus.3. Penatalaksanaan Tindakan non-operatifo Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tekhnik terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinyao Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Membantu mencegah prolaps.Nursing Assesment:o Personal Hygiene yang baik terutama didaerah analo Menghindari mengejan selama defekasio Diet tinggi serato Bedrest/tirah baring untuk mengurangi pembesaran hemoroidPENCEGAHANUpaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain:1. Jalankan pola hidup sehat2. Olah raga secara teratur (ex.: berjalan)3. Makan makanan berserat4. Hindari terlalu banyak duduk5. Jangan merokok, minum minuman keras, narkoba, dll.6. Hindari hubunga seks yang tidak wajar7. Minum air yang cukup8. Jangan menahan buang air kecil dan besar9. Jangan menggaruk dubur secara berlebihan10. Jangan mengejan berlebihan11. Duduk berendam pada air hangat

12. Minum obat sesuai anjuran dokterI. prognosis

Bila ditangani dengan cepat dan dapat menghindarkan komplikasi, maka prognosis akan baik.Kasus

tn S, 51 tahun datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-benjol pasien. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.

Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.