HEMOROID
-
Upload
sandy-agustian -
Category
Documents
-
view
17 -
download
0
description
Transcript of HEMOROID
HEMOROID
I. Anatomi
Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum
hingga orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh
epitel skuamosa dan setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian
yang dilapisi oleh epitel kolumnar tersebut membentuk lajur mukosa (lajur
morgagni). Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal
superior sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior.
Kedua pembuluh tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang
berasal dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri
iliaka interna. Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar
orifisium anal.
Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang
biasanya ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan
1
2
bagian kanan belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal
dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri
rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga
menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar. Persarafan
pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah
dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir
percabangan saraf pudendal.
II. Definisi
Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada
mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi
ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya
dari “hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal
inferior dan superior”.
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur
berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.
III. Klasifikasi
Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line
menjadi batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu:
1. Hemoroid eksternal, berasal dari bagian distal dentate line dan dilapisi
oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan
serabut saraf nyeri somatik.
2. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi
mukosa.
3. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa dibagian superior dan
inferior serta memiliki serabut saraf nyeri.
3
IV. Etiologi
Menurut Villalba dan Abbas, etiologi hemoroid belum diketahui secara
pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya:
1. Penuaan
2. Kehamilan
3. Hereditas
4. Konstipasi atau diare kronik
5. Penggunaan toilet yang berlama-lama
6. Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama
7. Obesitas.
Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus
mukosa. Selain itu dikatakan ada hubungan antara hemoroid dengan penyakit
hati maupun konsumsi alkohol.
V. Patofisiologi
Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion)
atau alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh
jaringan ikat yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di
dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus.
Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah
terjadinya inkontinensia.
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong
dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang
serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang
akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan
terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar
dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama
ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan
tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid
disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh
darah di bawahnya.
4
Taweevisit dkk menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran
multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin
yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi
bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos
yang diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang
akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi
ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan
platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang
merupakan komplikasi akut hemoroid.
Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan
mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan
granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi
jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-a
serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya
pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor
dari sel mast.
VI. Manifestasi Klinis
Sebagian besar kasus anorectal, termasuk kasus fissura, fistulae, abses
atau iritasi dan gatal (pruritus ani) memiliki gejala yang akan menimbulkan
kearah diagnosa hemoroid yang keliru. Gejala klinis hemoroid dapat dibagi
berdasarkan jenis hemoroid yaitu:
1. Hemoroid eksterna
Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya
berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini
muncul sebagai akibat dari trombosis dari v. hemorrhoid dan terjadinya
perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri,
kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus,
akibatnya dapat timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami trombosis tadi
dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang
5
dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal
dan iritasi.
2. Hemoroid Interna
Gejala yang biasa timbul adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan
pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi
luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila
prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan
oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri
perrektum selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
a. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya
merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar
dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.
Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini
disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti
oleh spincter ani.
b. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat
masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali
oleh tangan.
c. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti
fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja
yang menimbulkan nyeri. Kondisi ini dapat pula terjadi karena
terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani
(strangulasi).
d. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi
lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi yang ditimbulkan
akan menganggu kenyamanan penderita.
6
VII. Stadium
Menurut Person (2007), hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa
tingkatan yakni:
- Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.
- Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat
pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
- Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk
kembali secara manual oleh pasien.
- Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal
meski dimasukkan secara manual.
VIII. Pemeriksaan Penunjang
Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan
sigmoidoskopi.
1. Anoskopi
Pada anoskopi digunakan untuk mencari bentuk dan lokasi hemoroid,
dengan memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari
dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan
lokasinya. Anaskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi
merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi
hemoroid.
2. Sigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses
radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid
merupakan keadaan yang fisiologis saja atau ada tanda yang menyertai.
Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal
dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan
rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk
perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula,
kolitis, polip rektal, dan kanker.
7
Allonso-Coello dan Castillejo (2003) dalam Kaidar-Person, Person, dan
Wexner (2007) menyatakan bahwa ketika dibandingkan dengan
sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih
tinggi terhadap lesi di daerah anorektal.
IX. Penatalaksanaan
Menurut Acheson dan Scholefield (2006), penatalaksanaan hemoroid dapat
dilakukan dengan beberapa cara sesuai dengan jenis dan derajat daripada
hemoroid.
a. Penatalaksanaan Konservatif
Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan
pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain:
1. Koreksi konstipasi jika ada dengan meningkatkan konsumsi serat, laksatif,
dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan kostipasi seperti
kodein.
2. Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi cairan,
menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar
dilakukan pada penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan
serta pencegahan hemoroid.
3. Obat-obatan vasostopik. Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan
dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan
Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi
dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan
memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2 tab selama 4 hari
kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya 1x1 tab.
b. Pembedahan
Apabila hemoroid internal derajat I yang tidak membaik dengan
penatalaksanaan konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan.
HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi
tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:
8
a. Hemoroid internal derajat II berulang.
b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.
c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.
d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.
e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.
f. Permintaan pasien.
Pembedahan yang sering dilakukan:
1. Skleroterapi
Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %, vegetable
oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution.
Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan
tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast,
dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis
pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi
prolapsus jaringan hemoroid (Kaidar-Person dkk, 2007). Teknik ini
murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat
kegagalan yang tinggi (Acheson dan Scholfield, 2009).
2. Rubber band ligation
Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan nekrosis
iskemia, ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi jaringan
ikat ke dinding rektum. Komplikasi prosedur ini adalah nyeri dan
perdarahan.
3. Infrared thermocoagulation
Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas.
Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur
banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan
koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat
dan dengan komplikasi yang minimal.
9
4. Bipolar Diathermy
Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi jaringan hemoroid
dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya digunakan pada
hemoroid internal derajat rendah.
5. Laser haemorrhoidectomy
6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation.
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang
dilengkapi dengan doppler probe yang dapat melokalisasi arteri.
Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan hemoroid tersebut
diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini
diperkirakan akan mengurangi ukuran hemoroid.
7. Cryotherapy
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat
rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang
terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan jaringan.
Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil yang
cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang
dilakukan untuk hemoroid (American Gastroenterological Association,
2004).
8. Stappled Hemorrhoidopexy
Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid pada bagian
proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled hemorrhoidopexy
adalah berkurangnya rasa nyeri paska operasi selain itu teknik ini juga
aman dan efektif sebagai standar hemorrhoidectomy (Halverson,
2007).
9. Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada
penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak
sembuh dengan cara lain. Penderita yang mengalami hemorrhoid
derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat
segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan
10
pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan
yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.
Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
a. Open hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen-Morgan, dilakukan apabila terdapat
hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi
seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk
retractor.
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan):
1. Posisi litotomy.
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan
adrenalin: saline = 1 : 300.000.
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan
klem arteri dan ditarik.
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan
serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira
1,5 – 3 cm dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan
jarak 1,5 – 2 cm.
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis.
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0
pada pangkal hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi
pangkal hemorrhoid.
b. Closed hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada
teknik ini, yaitu:
1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa
mengorbankan anoderm.
11
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses
penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan
epitel berlapis gepeng (anoderm).
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka
terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi:
1. Perdarahan berlebihan.
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy
1. Posisi LLD
2. Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
3. Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas
jaringan hemorrhoid
4. Jaringan hemorrhoid external maupun internal dibebaskan
dari bagian subcutan spincter interna maupun eksterna
dan dieksisi seluruhnya.
5. Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan
undermining mukosa.
6. Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bilas dengan dexon
40 atau 5 – 0 dengan vicril.
c. Pencegahan hemoroid
1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-
buahan, sayur-mayur dan kacang-kacangan menyebabkan feses
menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar,
sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.
12
2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.
3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat
merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras
feses. Hindari mengedan saat buang air besar.
13
Daftar Pustaka
Djuhari, Widjajakusumah. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.
Jusi, H. D. 2001. Dasar-Dasar Ilmu Bedah Vaskuler. Jakarta: Balai Penerbit.
Lorenzo-Rivero, S. 2009. "Hemorrhoids: diagnosis and current management". Am
Surg 75 (8): 635–42.
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta:
EGC.