BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat yang

sampai saat ini masih banyak orang yang salah mengerti tentang hemoroid dan

masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan hemoroid. Hemoroid

dikenal dengan banyak istilah. Kata hemoroid sendiri berasal dari bahasa Yunani

yaitu haem : darah dan rhoos : mengalir, jadi semua perdarahan yang ada di anus

disebut hemoroid. Sedangkan di Amerika dan Inggris memakai istilah piles yang

berasal dari bahasa Latin yang berarti bola. Istilah lain yang juga sering digunakan

adalah ambeien yang berasal dari bahasa Belanda. Sedangkan di Indonesia sendiri

istilah yang paling sering digunakan adalah wasir yang pada orang awam

mempunyi arti berak darah.

Hemoroid sudah dikenal selama berabad-abad dan diduga masih termasuk

salah satu penyakit yang umum ditemukan di mana-mana. Di Amerika Serikat,

hemoroid ditemukan dengan jumlah kasus meliputi 4,4% dari seluruh

penduduk.1,2,3 Namun sayangnya frekuensi pasti dari hemoroid sulit diketahui.

Seseorang yang menderita hemoroid cenderung malu mengutarakan penyakitnya

dan takut membayangkan tindakan yang mungkin akan dilakukan dokter. Di

samping itu, hemoroid memang bukanlah penyakit yang mematikan. Gejalanya

dapat hilang timbul, dan pada sebagian besar kasus gejala hemoroid sudah lenyap

dalam beberapa hari saja.4

Menurut anatomi atau letaknya, hemoroid dapat dikelompokkan menjadi

dua, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan

eksterna adalah suatu garis pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate

line. Linea dentata adalah garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi

dalam dan permukaan kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal dari atas linea

dentata, maka hemoroidnya termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan

berasal dari bawah linea dentata, hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna.4

Gejala hemoroid sangat mirip dengan gejala karsinoma kolorektal. Oleh

karena itu pasien yang datang dengan keluhan hemoroid harus mendapat

pemeriksaan yang adekuat untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma

kolorektal. Selain itu pemeriksaan yang adekuat juga diperlukan untuk

1

menegakkan diagnosis dan klasifikasi serta derajat hemoroid sehingga

penanganan yang tepat dapat diberikan. Pengobatan hemoroid dapat dilakukan

dengan tiga modalitas utama, yaitu modifikasi gaya hidup, obat-obatan

(farmakologis), tindakan (nonfarmakologis).

\

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular di

dalam anal kanal pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan

struktur anatomi normal dari anal kanal. Istilah “penyakit hemoroid” ditujukan

pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian bawah mengalami

pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis, mucous

discharge, dan pruritus.1,3,5

2.2 Anatomi

Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos

(Treitz’s muscle), dan jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi di

anal kanal bagian atas, dari linea dentata menuju cincin anorektal (otot

puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing terletak di lateral kiri,

anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Hemoroid yang lebih kecil terdapat

di antara ketiga letak primer tesebut.1,2 Otot polos (Treitz’s muscle) berasal dari

otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melelui sfingter internal dan

menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari

hemoroid. Beberapa dari strukur vaskular tidak memiliki dinding otot. Tidak

adanya dinding otot menandai bahwa struktur vaskular ini lebih sebagai sinusoid

bukan vena. Penelitian menunjukkan bahwa perdarahan hemoroid merupakan

perdarahan dari arteri, bukan vena karena perdarahan dari hemoroid yang

abnormal ini berasal dari arteriol presinusoid yang berhubungan dengan sinusoid

di regio ini. Hal ini dibuktikan dengan warna darah yang merah cerah dan pH

arterial dari darah.1

3

Gambar 1. Anatomi hemoroid

(http://en.wikipedia.org/wiki/File:Hemorrhoid.png)

Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua sistem, yaitu melalui portal

dan sistemik. Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata.2

Pleksus vena dan sinusoid di bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna,

mengalirkan darah melalui vena rektal inferior menuju vena pudendal yang

merupakan cabang dari vena iliaka internal. Jaringan pada hemoroid eksterna ini

sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena diinervasi secara

somatik. Pembuluh darah subepitelial dan sinus-sinus di atas linea dentata

membentuk hemoroid interna, dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena

iliaka interna.1

Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi

anal dan berfungsi melindungi sfingter anal. Bantalan ini juga membantu

penutupan lengkap dari anus, yang lebih jauh akan membantu dalam kontinensia.

Saat seseorang batuk, bersin, atau mengedan, bantalan ini akan mengembang dan

menutupi anal kanal untuk mencegah kebocoran feses saat terjadi peningkatan

tekanan intrarektal. Bantalan vaskular ini memberikan informasi sensoris yang

memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda padat, dan gas. Hal ini

penting untuk disadari saat akan melakukan tindakan untuk penyakit hemoroid

4

bahwa bantalan vaskular ini merupakan bagian normal anatomi anorektal yang

memiliki fungsi penting. Pembedahan hemoroid bisa mengakibatkan terjadinya

inkontinensia dalam berbagai derajat.1

2.3 Etiopatogenesis

Teori pergesaran lapisan anus (sliding anal lining theory) merupakan teori

yang paling tepat menjelaskan etiologi terjadinya penyakit hemoroid. Hemoroid

terjadi karena gangguan pada Treitz’s muscle dan jaringan ikat elastis. Hipertropi

dan kongesti vaskular merupakan akibat sekunder. Hemoroid terjadi akibat sering

mengedan dan BAB yang tidak teratur, yang merupakan gambaran yang cocok

untuk teori pergeseran lapisan anus. Feses yang keras dan besar, serta tenesmus

karena diare menyebabkan bantalan anal bergeser ke bawah anal kanal dan

mukosa yang melapisinya akan menjadi tipis dan rapuh. Mengedan terus-menerus

saat defekasi menyebabkan pengembangan dari bantalan anal lalu terjadi prolaps

akibat regangan berlebihan dari submukosa Treitz’s muscle. Jika prolaps tidak

bisa direduksi kembali dan jaringan mengalami strangulasi serta nekrosis,

penyakit sistemik dan sepsis pelvis melalui sistem portal akan terjadi. Teori ini

juga didukung oleh penelitian histologis yang menunjukkan adanya penurunan

jaringan penyokong anal pada dekade ketiga kehidupan. 1,2,3

Pecahnya jaringan ikat yang mendukung bantalan anal kanal menyebabkan

terjadinya kemerosotan bantalan. Hal ini terjadi seiring dengan umur yang

menyebabkan kelemahan struktur jaringan ikat dan akibat mengedan karena feses

yang keras. Mengedan menyebabkan peningkatan tekanan vena lalu menimbulkan

prolaps bantalan anal. Pada bantalan yang mengalami prolaps terjadi gangguan

venous return sehingga mengakibatkan dilatasi pleksus dan stasis vena. Inflamasi

terjadi akibat erosi epitel bantalan yang pada akhirnya menimbulkan perdarahan.6

Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya hemoroid yaitu:1

Anatomik

Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis

kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

Usia

Pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis.

5

Keturunan

Dinding pembuluh darah lemah dan tipis

Pekerjaan

Orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang

berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

Mekanis

Semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan

sering mengejan pada waktu defekasi.

Endokrin

Pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada

sekresi hormone relaksin.

Fisiologi

Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis

hepatis.

2.4 Epidemiologi

Prevalensi penyakit hemoroid di Amerika Serikat adalah 4,4%. Hemoroid

bisa terjadi pada semua umur tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun.

Penyakit hemoroid jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Prevalensi

meningkat pada ras Kaukasian dan individu dengan status ekonomi tinggi.

Apakah hal ini merupakan akibat dari kebiasaan orang-orang dengan status

ekonomi tinggi yang memilki kebiasaan memeriksakan kesehatannya atau

memang prevalensi yang sebenarnya, masih perlu dibuktikan. Angka prevalensi

hemoroid di akhir pertengahan abad ke 20 dilaporkan menurun.1,2,5

2.5 Klasifikasi

Hemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata,

garis yang membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel

kolumnar di atasnya. Hemoroid internal berada di atas linea dentata, ditutupi oleh

epitel trasisional dan kolumnar. Sedangkan hemoroid eksternal berada di bawah

linea dentata, ditutupi oleh epitel skuamosa. Karena jaringan yang menutupi

hemeroid interna ini dipersarafi oleh saraf visera, jaringan ini tidak sensitif

6

terhadap nyeri, suhu, atau sentuhan yang membuat lebih mudah untuk dilakukan

prosedur pemeriksaan fisik.1,2,4,7

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :1,2,4,7

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita

adalah perdarahan

Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri

setelah selesai defekasi.

Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah

defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut

berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut.

Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan

reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih

lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh

darah.Hemoroid campuran merupakan gabungan dari hemoroid internal dan

eksterna.1,2

Gambar 2. Hemoroid interna dan hemoroid eksterna

2.6 Gejala dan Tanda

Gejala hemoroid dibagi menurut asal hemoroid yaitu intrernal dan eksternal.

Hemoroid internal tidak menyebabkan nyeri kutan karena berada di atas linea

7

dentata dan tidak diinervasi oleh saraf kutaneus. Tetapi hemoroid ini bisa

mengalami perdarahan, prolaps, dan iritasi serta gatal di perianal. Perdarahan

umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh

feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur

dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai

pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.

Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu

defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih

lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk

kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk

yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya

mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang

mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal

yang dikenal sebagai pruritus ani dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus

menerus dan rangsangan mukus. Hemoroid internal juga bisa menimbulkan nyeri

akut jika mengalami inkarserata atau strangulasi. Nyeri ini berhubungan dengan

spasme kompleks dari sfingter.1,2,7

Gejala hemoroid eksternal adalah nyeri jika terjadi trombosis akut dari vena

hemoroidalis eksterna yang bisa terjadi pada keadaan tertentu, seperti saat

melakukan aktivitas fisik, mengedan saat konstipasi, diare, dan perubahan diet.

Keadaan ini menimbulkan nyeri akibat distensi cepat pada kulit yang terinervasi,

oleh clot dan edema yang terjadi di sekitarnya. Nyeri bisa berlangsung selama 7-

14 hari dan sembuh dengan resolusi dari trombosis tersebut.Nyeri hanya timbul

apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. Karena terjadi

resolusi, anoderm yang meregang akan tersisa sebagai skin tag. Trombosis

eksternal biasanya mengerosi kulit dan menyebabkan perdarahan.1,5,7 Terapi

pembedahan untuk hemoroid eksternal tidak diindikasikan kecuali jika mengalami

trombosis yang menyebabkan nyeri akut.2

8

Gambar 3. Hemoroid eksterna

(http://en.wikipedia.org/wiki/File:HAEMORRHOIDX.JPG)

2.7 Diagnosis

Penegakan diagnosis untuk hemoroid dilakukan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis perlu digali

keluhan-keluhan dari pasien yang mengarah ke hemoroid. Selain itu perlu juga

dicari faktor-faktor risiko, misalnya riwayat pengobatan dan diet yang bisa

menyebabkan konstipasi atau diare, riwayat penyakit yang berhubungan dengan

hemoroid, terutama kelainan perdarahan dan penyakit liver dengan hipertensi

portal.2

Pemeriksaan fisik untuk hemoroid terdiri dari inspeksi rectum, pemeriksaan

colok dubur atau rectal toucher, dan anokopi atau proktosigmoidoskopi. Posisi

yang digunakan untuk memeriksa pasien adalah left lateral decubitus. Letak dari

semua kelainan di anal dideskripsikan secara anatomis (anterior, posterior, dan

sebagainya), bukan dengan arah jarum jam agar bisa menentukan posisi kelainan

tanpa memperhatikan posisi pasien saat diperiksa. Inspeksi dilakukan di seluruh

area perianal. Cari adanya kelainan kulit perianal, protrusi hemoroid internal,

fisura ani, pruritus ani, skin tag, dan adanya trombosis.1

Saat melakukan pemeriksaan colok dubur atau rectal toucher, ingatkan

pasien bahwa kita akan memeriksa anus pasien dengan cara memasukan jari ke

dalam lubang anus. Hal ini penting aga apasien merasa relaks. Pertama lihat dan

buka pantat pasien untuk mendapatkan visualisasi yang baik terhadap anoderm,

ini meliputi bagian distal anal kanal. Fisura pada anal dan pruritus ani mudah

dilihat tanpa pemeriksaan bagian dalam. Lalu perhatikan adanya skin tag dan

9

thrombus, kemudian tentukan jumlah dan lokasinya. Kemudian lakukan rectal

toucher, nilai tonus sfingter ani rasakan jika terdapat nyeri, adanya massa, abses,

mucoid discharge, dan. pastikan untuk memeriksa prostat pada semua pasien laki-

laki. Hemoroid internal biasanya tidak teraba karena merupakan struktur vaskular

yang lembut.1,5

Anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna. Prolaps bisa dilihat

ketika pasien disuruh mengejan. Bantalan hemoroidal dapat dilihat dengan

anoskop di posisi lateral kiri, kanan depan, dan kanan belakang. Ukuran

hemoroid, keparahan inflamasi, dan perdarahannya harus dinilai.5 Proktoskopi

atau flexible sigmidoscopy dilakukan pada semua kasus untuk melihat rectum dan

kolon bagian bawah untuk mengeksklusi adanya karsinoma, adenoma, dan

inflammatory bowel disease. Keadaan yang disebutkan terakhir memiliki gejala

yang mirip dengan penyakit hemoroid.2

Gambar 4. Letak hemoroid pada pasien dengan posisi litotomi.7

2.8 Diagnosis Banding

Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna

juga terjadi pada karsinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa,

dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektal. Prolaps rektum

harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. Kondiloma

perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari

hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat

dari trombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya

10

lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat

menunjukkan adanya fisura anus.2,4

2.9 Penatalaksanaan

2.9.1 Terapi Konservatif

Defekasi yang lama, baik karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan

terjadinya hemoroid. Oleh karena itu, tujuan utama terapi hemoroid adalah

meminimalisir mengerasnya feses dan mengurangi mengejan saat defekasi. Ini

biasanya dapat dicapai dengan menambah jumlah cairan dan serat pada makanan

sehari-hari.1 Direkomendasikan untuk mengkonsumsi serat tidak larut sebanyak

25-30 gram per hari.3

Terapi konservatif ditujukan pada hemoroid derajat I dan II. Hemoroid yang

sudah mengalami prolaps membutuhkan intervensi bedah, tetapi semua pasien

seharusnya dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen serat. Suplemen serat

menurunkan kejadian perdarahan dan mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien

dengan hemoroid internal tetapi tidak memperbaiki prolaps yang sudah terjadi.

Suplemen serat juga dapat mengurangi keluhan hemoroid non-prolaps tetapi ini

membutuhkan waktu enam minggu untuk mendapatkan hasil yang signifikan.

Pasien juga disarankan untuk mengurangi kebiasaan sering mengejan dan

membaca di toilet. 1,5

Sitz bath merupakan metode mandi di mana pinggul dan pantat direndam di

dalam air hangat dengan suhu 40oC untuk mendapatkan efek terapeutik uap

hangat pada perianal dan anal. Tidak perlu menambahkan apapun pada air hangat

yang digunakan. Isi bak mandi dengan air hangat lalu duduk berendam selama 10-

15 menit, ulangi sesering mungkin. Jangan menggunakan air panas karena dapat

menimbulkan luka pada jaringan perianal dan anal. Metode sitz bath ini

digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar panggul yang

spastik untuk meredakan nyeri.1,3

2.9.2 Terapi Medikasi

Tersedia berbagai macam obat topikal yang mengandung anastetik lokal,

kortikosteroid, astringen, dan antiseptic yang bisa meredakan pruritus dan rasa

tidak nyaman pada pada penyakit hemoroid. Penggunaan jangka panjang dari

11

obat-obatan ini tidak dianjurkan, terutama penggunaan krim steroid yang bisa

merusak secara permanen atau menyebabkan ulserasi kulit perianal. Bukti-bukti

yang mendukung panggunaan obat-obatan ini secara luas masih sedikit.7

Venotonik seperti flavonoid telah digunakan sebagai suplemen diet untuk

terapi hemoroid. Mekanisme kerja dari obat ini masih belum jelas, tetapi

kemungkinan obat ini bisa meningkatkan tonus vena, mengurangi

hiperpermeabilitas, dan memiliki efek anti inflamasi. Terapi ini cukup popular di

Eropa dan Timur Jauh, tetapi bukti-bukti penelitian masih meragukan tentang

manfaatnya dalam mengobati hemoroid.3,7

2.9.3 Terapi Rawat Jalan

Beberapa prosedur intervensional dikerjakan di klinik sebagai terapi

hemoroid internal derajat I dan II yang tidak berespon terhadap modifikasi diet.

Fakta bahwa anoderm tidak sensitif terhadap nyeri dan sentuhan karena diinervasi

secara visceral menyebabkan prosedur ini bisa dilakukan di klinik, yang jika

dilakukan dengan benar, prosedur ini tidak akan menyakitkan.3,7

Rubber Band Ligation

Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Baron pada tahun

1963 dan merupakan terapi rawat jalan yang paling umum dilakukan.

Anoskopi dikerjakan dengan bantuan forsep dan suction. Pangkal

hemoroid kemudian diikat dengan rubber band 2 cm di atas linea

dentata pada puncak hemoroid internal primer untuk mencegah nyeri..

Hemoroid yang terjerat akan mengalami nekrosis dalam 10-14 hari dan

terlepas sendiri, sementara jaringan di bawahnya akan mengalami fiksasi

oleh jaringan fibrotik yang timbul dari penyembuhan luka. Komplikasi

dari prosedur ini, yaitu nyeri, perdarahan, retensi urin, trombosis, dan

sepsi pelvis. Analgesik seperti parasetamol dan sitz bath bisa

mengurangi rasa nyeri dan tidak nyama pasca operasi.1,3,7

12

Gambar 5. Rubber band ligation7

Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,

misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke

submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid

interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian

menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di

sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui

anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka

tidak ada nyeri. Skleroterapi lebih tepat untuk hemoroid interna derajat I

dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.1,2,3,7,

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam

prostat, impotensi, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang

disuntikan.1,7

Cryotherapy/ Bedah Beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali.

Konsepnya adalah membekukan hemoroid internal pada suhu rendah

yang bisa menyebabkan kerusakan jaringan. Suhu dingin diinduksi

melalui sonde dari mesin kecil dengan mengalirkan nitrogen oksida pada

suhu -60oC hingga -80oC atau cairan nitrogen dengan suhu -196oC.

Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar

ditentukan luasnya. Selain itu prosedur ini memakan waktu lama dan

bisa menimbulkan discharge yang berbau busuk, iritasi, dan nyeri. Jika

dilakukan dengan tidak tepat, sfinkter anal bisa bisa rusak yang

mengakibatkan inkontinensia alvi dan stenosis anal.1,2,3

13

Infra Red Photocoagulation

Photocoagulator menghasilkan radiasi infra merah yang bisa

menimbulkan terjadinya koagulasi protein jaringan atau menguapkan air

di dalam sel, tergantung dari intensitas dan durasi penggunaan. Ujung

dari alat ini diaplikasikan di dekat puncak hemoroid selama 1-1,5 detik,

diulang 3-4 kali. Infra red coagulation tidak menimbulkan nekrosis

karena panas yang dihasilkan hanya sedikit. Komplikasinya sangat

jarang, meliputi nyeri atau fisura akibat penempatan ujung alat yang

tidak tepat. Metode ini lebih bermanfaat untuk hemoroid derajat 1 tetapi

tidak efektif untuk hemoroid derajat 2 dan 3.1,2,3

2.9.4 Terapi Operatif

Hemorrhoidectomy

Terapi ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan

pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan pada penderita hemoroid internal dan eksternal yang tidak

dapat sembuh dengan terapi non bedah dan penderita dengan hemoroid

dengan keadaan patologi lain seperti ulserasi, fisura, fistula, atau skin

tag yang luas. Tindakan hemorrhoidectomy ada 2, yaitu open

hemorrhoidectomy dan closed hemorrhoidectomy.1,2,7

Teknik open dilakukan dengan mengeksisi bantalan vaskular.

Hemoroid dipotong dengan menggunakan elektrokauterisasi, bedah

laser, harmonic scalpel, atau gunting. Prinsip yang harus diperhatikan

dalam hemorrhoidectomy adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan

yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm

dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Teknik closed

mirip dengan teknik open, tetapi tepi mukosa dan kulit ditutup dengan

jahitan kontinyu. Kedua teknik ini aman dan efektif, tetapi tetapi teknik

closed hemorrhoidectomy penyembuhannya lebih cepat.7

Hemorrhoidectomy merupakan prosedur yang menyakitkan oleh

karena itu pada perioperatif perlu diberikan obat anti nyeri. Anestesi

lokal, analgesik, dan laksatif membantu mengurangi nyeri pada

postoperative. Komplikasi dari tindakan ini, yaitu perdarahan sekunder

14

(7-10 hari setelah pembedahan), retensi urin, infeksi, inkontinensia

fekal, dan stenosis anal.7

Stapled Hemorrhoidopexy

Teknik ini digunakan untuk hemoroid yang mengalami prolaps. Circular

stapling gun digunakan untuk mengeksisi mukosa anal kanal atas sekitar

2-3cm di atas linea dentata. Teknik ini digunakan untuk hemoroid

internl yang tidak berespon terhadap terapi non bedah. Penggunaan obat

anti nyeri lebih sedikit dan penyembuhannya lebih cepat dibandingkan

dengan hemorrhoidectomy.

2.9.5 Tindakan Pada Hemoroid Mengalami Strangulasi dan Trombosis Akut

Hemoroid yang mengalami strangulasi muncul dari hemoroid derajat 3 atau

4 yang mengalami prolaps dan tidak bisa direduksi karena membengkak.2

Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis sangat nyeri tetapi dapat ditangani

di rumah dan biasanya membaik dalam 10-14 hari dengan menggunakan kantong

es, pelembut feses, dan analgesik. Pembedahan urgent atau emergent

hemorrhoidectomy.diperlukan pada kasus yang berat untuk mengangkat hemoroid

atau melakukan debridement pada jaringan yang nekrotik yang bisa

menghilangkan nyeri dengan segera.1,7

Gambar 6. Hemoroid yang mengalami strangulasi.2

15

Bagan 1. Alur penanganan hemoroid.7

2.10 Komplikasi

Hemoroid internal yang mengalami prolaps bisa menjadi tidak bisa

direduksi sehingga terjadi kongesti yang akan mengakibatkan edema dan

trombosis. Keadaan ini dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar pada

hemoroid interna dan eksterna secara bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri

hebat dan nekrosis mukosa serta kulit yang menutupinya. Emboli septik dapat

terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat

terjadi karena perdarahan ringan yang lama. Hemoroid dapat membentuk pintasan

portal sistemik pada hipertensi portal. Apabila hemoroid ini mengalami

perdarahan, perdarahan yang terjadi bisa sangat banyak.4

Komplikasi dari pembedahan bisa mencapai kurang dari 5% kasus jika

ditangani oleh dokter bedah yang terlatih. Komplikasi pembedahan hemoroid

meliputi nyeri pasca operasi, perdarahan pasca operasi, retensi urin, stenosis

16

Penderita datang dgn gejala hemoroid

Anamnesa, dan px fisik, dan jika perlu lakukan anoskopi

Lakukan pemeriksaan tambahan jika :.Menemukan* yg tidak menjelaskan gejala.Risiko kanker kolon **.Pasien telah melakukan skrining kanker kolon

Hemoroid Eksterna

Hemoroid Interna

Grade I dan II

Grade III

Grade IV

Trombus

Non trombus

Medical Treatment*** dan Pain Killer

Medical

treatment

Medical

treatment

Pertimbangkan nonsurgikal terapi

Rujuk untuk Hemoroidektomi

Pertimbangkan eksisi jika terapi konservatif gagal, thrombus semakin nyeri dan tidak ada edema lokal

Apakah prolaps merupakan gejala utama?

Lakukan Rubber Band Ligation

Jika pendarahan merupakan keluhan utama, lakukan koagulasi infrared

Jika gejala relaps, pertimbangkan melakukan nonsurgikal, hemoroidektomi atau buat diagnosis diferensial

Tidak

YA

*Pendarahan yang muncul spontan dari kontakdengan anoskopi, klot diluar hemoroid**Pasien dengan riwayat keluarga kanker kolon/Gejala berat badan menurun dan lemah***Medical treatment meliputi serat tinggi, topikal jel

anorektal, cedera sfingter ani, inkontinensia, sepsis pelvis, perforasi rectal,

obstruksi rectal akut, pembentukan fistula, luka yang tidak sembuh, infeksi, dan

kekambuhan.2,5

2.11 Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat

menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih

dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil

yang baik, meskipun bisa terjadi kekambuhan. Sesudah terapi penderita harus

diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat

mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Kematian akibat perdarahan

hemoroid merupakan kejadian yang jarang terjadi.5

17

BAB III

KESIMPULAN

Hemoroid adalah pembesaran bantalan vaskular dari anal kanal.

Hemoroid terdiri dari dua jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas linea

dentata dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah linea dentata. Diagnosis

ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila

perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan

kemungkinan radang dan keganasan. Manifestasi klinis hemoroid yaitu

perdarahan lewat anus berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses.

Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan,

dan terapi operatif. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Cintron Jose R, Herand Abcarian. Benign Anorectal: Hemorrhoids.

The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. New

York. 2007. 11:156-172.

2. Nivatvongs Santhat. Hemorrhoids. Principle and Practice of Surgery

for the Colon, Rectum, and Anus. Third Edition. Informa Health

Care. New York. 2007. 8: 144-164.

3. Rivero Shauna Lorenzo. Hemorroids: Diagnosis and Current

Management. The American Surgeon. Proquest Medical Library.

2009. 75(8): 635-642.

4. Jong WD. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Rektum. Dalam: Buku

Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. 2005: 672-675.

5. Thornton SC. Hemorrhoids. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/195401-print. Last update:

March 16, 2010. Accesed: August 20, 2010.

6. Nisar PJ, Scholefield JH. Managing Haemorrhoids. BMJ. 2003. 327:

847-851.

7. Acheson GA, Scholefield JH. Management of Haemorrhoids. BMJ.

2008. 336: 380-383.

19