Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIK

SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN DENGAN HEMIPARESE DEXTRA ,PARESE N.VI (D), N.VII PERIFER (D) ,

N.XII (D), DISARTRIA, HIPERTENSI GRADE II

Oleh :

TEGAR FADELI ARRAHMA

G 0002146

Pembimbing

Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR MOEWARDISURAKARTA

2007

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas PasienNama : Tn. W

Umur : 48 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kayem Rt 4/8 Sonorejo, Sukoharjo

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 25 Juli 2007

Tanggal Periksa : 13 Agustus 2007

No RM : 854916

B. Keluhan Utama :

Anggota gerak atas sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan anggota

gerak bawah sebelah kanan terasa lemah.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 9 jam sebelum masuk Rumah Sakit Dr. Moewardi

Surakarta, penderita mengeluhkan nyeri kepala dan nggliyer , ketika

naik tempat tidur untuk istirahat penderita terjatuh dari tempat tidur.

Hal ini timbul secara tiba-tiba dimana sebelumnya pasien beraktifitas

seperti biasa. Setelah terjatuh penderita mengeluhkan tangan kanan

terasa berat dan tidak bisa digerakan serta penderita mengeluhkan

bicara pelo.

Sebelum kejadian tersebut pasien mengeluhkan kepala terasa

pusing / nggliyer, disertai nyeri kepala, tidak disertai mual, tidak

muntah, dan tidak disertai kejang, tidak disertai penurunan kesadaran.

2

Pasien juga tidak merasakan adanya gangguan penglihatan, gangguan

pembauan, maupun gangguan pendengaran. Gangguan menelan juga

tidak dirasakan oleh pasien. Buang air besar maupun buang air kecil

tidak ada gangguan. Oleh keluarga penderita langsung dibawa ke

Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

Saat ini penderita telah dirawat selama 20 hari di RS Dr.

Moewardi Surakarta dengan hasil CT-Scan Kepala penderita

didiagnosa etiologis CVA Hemoragik. Kondisi penderita sudah agak

membaik. Penderita ketika datang sama sekali tidak dapat

menggerakkan anggota gerak atas sebelah kanan dan anggota gerak

bawah sebelah kanan terasa lemah, sekarang anggota gerak atas sudah

sedikit bisa digerakkan tetapi anggota gerak bawah sebelah kanan

masih terasa lemah. Penderita masih bicara pelo, makan dan minum

tidak ada keluhan, serta buang air kecil dan buang air besar tidak ada

keluhan. Penderita juga mengeluhkan mata sebelah kanan tidak bisa

melirik ke samping.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : 3 tahun yang lalu, kontrol

tidak teratur

Riwayat DM : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal.

Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

Riwayat trauma kepala : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

3

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal.

F. Riwayat Kebiasaan dan gizi

Pederita makan 3 kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk

berupa tempe, tahu, sayur dan kadang daging. Penderita kadang makan

buah-buahan.

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat minum alkohol : disangkal

- Riwayat olah raga : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai petani.

Pasien memiliki 4 orang anak, 1 orang pria dan 3 orang wanita. Pasien

tinggal bersama dengan seorang istri yang juga sama sebagai petani,

dan seorang anak. Sekarang pasien berobat dengan biaya dari ASKES

GAKIN.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Agustus 2007

1. STATUS GENERALIS

A. Keadaan Umum

Keadaan umum sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 170 / 110mmHg

Nadi : 90 kali/mnt,isi cukup, irama teratur, simetris

Respirasi : 22 kali/mnt, irama teratur, tipe thorakoabdominal

Suhu : 36,3 0C per aksiler

C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),

spider nevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

4

D. Kepala

Bentuk mesocephal, luka (-), rambut putih, tidak mudah rontok, dan

sukar dicabut, turgor kulit dahi baik, atrofi otot (-).

E. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-), refleks cahaya

langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), udem

palpebra (-/-), sekret (-/-).

F. Telinga

Bentuk normal, darah (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

G. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), darah (-/-), sekret (-/-),

epistaksis (-)

H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-) stomatitis (-), mukosa pucat

(-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), lidah tremor (-), gigi karies

(-), deviasi mulut dan lidah (+)

I.Tenggorokan

Tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)

J. Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak

membesar, tiroid tidak membesar, pulsasi a. karotis tidak tampak, nyeri

tekan (-)

K. Thorak

Normochest, simetris, retraksi (-), spider nevi (-), venectasi (-),

pernafasan tipe thorakoabdominal.

L. Jantung

Inspeksi : ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)

5

M. Paru

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

N. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut // dinding dada,spider nevi(-),venectasi (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : tympani, pekak beralih (-)

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

O. Punggung

Vulnus ekskoriasi (-), kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri tekan (-)

P. Pinggang

Bulging (-), ballotement (-), nyeri ketok kostovertebral (-)

Q. Ekstremitas

Oedem Akral Dingin

2. STATUS PSIKIATRI

Deskripsi umum

Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri baik

Kesadaran : Kuantitatif : compos mentis

Kualitatif : tidak berubah

Perilaku dan Aktivitas Motorik : hipoaktif

Pembicaraan : koheren

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+)

Afek dan Mood

Afek : Appropiate

Mood : Baik

Ganguan persepsi

- -- -

- -- -

6

Halusinasi (-), ilusi (-)

Proses berpikir

Bentuk : realistik

Isi : waham (-)

Arus : koheren

Sensorium dan Kognitif

- Daya konsentrasi : baik

- Orientasi : baik

- Daya ingat : jangka pendek / panjang : baik

Daya Nilai : daya nilai realistis dan sosial (-)

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

3. STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : dalam batas normal

Cara Bicara : Disartria

Fungsi vegetatif : DBN

Fungsi sensorik :

Fungsi motorik dan reflek :

Kekuatan

Tonus

Reflek fisiologis

N N

N N

1 5

3 5

menurun N

menurun N

+2 +2

+2 +2

7

Reflek patologis

Nervi Craniales

- parese N. VI dexra

- parese N.VII perifer dextra

- parese N.XII dextra

- lateralisasi dextra

Range of Motion (ROM)

ROMROM

Aktif Pasif

Flexi 0 – 700 0 – 700

Extensi 0 – 400 0 – 400

Lateral bend 0 – 600 0 – 600

Rotasi 0 – 900 0 – 900

EKSTREMITAS SUPERIOR

ROM AKTIF ROM PASIF

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Shoulder Fleksi 0-30 0-180 0-180 0-180Ekstensi 0-30 0-30 0-30 0-30

Abduksi 0-30 0 -150 0-150 0-150Adduksi 0 0 - 75 0-75 0-70External Rotasi 0 0 - 90 0-90 0-90Internal Rotasi 0 0 - 90 0-90 0-90

Elbow Fleksi 0 0 -150 0-150 0-150Ekstensi 0 150-0 150-0 150-0Pronasi 0 0 -90 0-90 0-90Supinasi 0 0-90 0-90 0-90

Wrist Fleksi 0 0 -90 0-90 0-90Ekstensi 0 0-70 0-70 0-70Ulnar deviasi 0 0-30 0-30 0-30Radius deviasi 0 0-30 0-30 0-30

Finger MCP I fleksi 0-30 0-90 0-90 0-90MCP II-IV fleksi

0-30 0-90 0-90 0-90

DIP II-V fleksi 0-30 0-90 0-90 0-90PIP II-V fleksi 0-30 0-100 0-100 0-100

- -

- -

8

MCP I ekstensi 0 0-30 0-30 0-30

EKSTREMITASINFERIOR

ROM AKTIF ROM PASIF

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Hip Fleksi 0-80 0-120 0-120 0-120Ekstensi 0-10 0-30 0-30 0-30Abduksi 0-15 0-45 0-45 0-45Adduksi 0-10 0-30 0-30 0-30Eksorotasi 0-30 0-80 0-30 0-30Endorotasi 0-30 0-80 0-30 0-30

Knee Fleksi 0-60 0-120 0-120 0-120Ekstensi 0 0 0 0

Ankle Dorsofleksi 0-20 0-20 0-30 0-30Plantarfleksi 0-20 0-30 0-30 0-30

Manual Muscle Testing (MMT)

Ekstremitas Superior Dextra SinistraShoulder Fleksor M Deltoideus anterior 1 5

M Biseps 1 5Ekstensor M Deltoideus anterior 1 5

M Teres mayor 1 5Abduktor M Deltoideus 1 5

M Biceps 1 5Adduktor M Lattissimus dorsi 1 5

M Pectoralis mayor 1 5Internal Rotasi

M Lattissimus dorsi 1 5M Pectoralis mayor 1 5

Eksternal Rotasi

M Teres mayor 1 5M Infra supinatus 1 5

Elbow Fleksor M Biceps 1 5M Brachialis 1 5

Ekstensor M Triceps 1 5Supinator M Supinator 1 5Pronator M Pronator teres 1 5

Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis

1 5

Ekstensor M Ekstensor digitorum

1 5

Abduktor M Ekstensor carpi radialis

1 5

9

Adduktor M ekstensor carpi ulnaris

1 5

Finger Fleksor M Fleksor digitorum 1 5Ekstensor M Ekstensor

digitorum1 5

Ekstremitas inferior Dextra SinistraHip Fleksor M Psoas mayor 3 5

Ekstensor M Gluteus maksimus 3 5Abduktor M Gluteus medius 3 5Adduktor M Adduktor longus 3 5

Knee Fleksor Harmstring muscle 3 5Ekstensor Quadriceps femoris 3 5

Ankle Fleksor M Tibialis 3 5Ekstensor M Soleus 3 5

Status Ambulasi

Indeks Bartel yang Dimodifikasi

NO Jenis Kegiatan Kategori Nilai

1 Makan dari piring dan minum dari gelas Dibantu 1

2 Berpakaian Dibantu 1

3 Berhias diri Terbatas 5

4 Mandi atau membersihkan diri dengan

lap basah dan mengeringkan dengan

handuk

Terbatas 4

5 Kontrol BAK Intak 10

6 Kontrol BAB Intak 5

7 Membersihkan setelah BAB dan BAK Terbatas 4

8 Pindah dari kursi ke tempat tidur dan

sebaliknya

Intak 15

9 Pergi ke kamar mandi atau kamar kecil Terbatas 6

10 Berjalan pada permukaan datar sejauh

50 meter

Terbatas 15

10

11 Naik turun tangga dibantu 5

Keterangan :

Jumlah : 66 → Dependent

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium Darah 31/6/2007

Hb : 13,7 gr/dl Golongan darah : O

Hct : 40,0 % Glukosa sewaktu : 82 gr/dl

AE : 5,37 x 106L Ureum : 23 gr/dl

AL : 10,0 x 103L Creatinin : 0,8 gr/dl

AT : 301 x 103 L Alb : 3,9

Trigliseride : 94 Glob : 2,5

Asam urat : 4,2 Kolesterol total : 182

Na : 139 HDL : 68

K : 3,3 LDL : 95

- CT Scan Kepala Polos

Tampak daerah hiperdens di hemisferium Sinistra

- Foto Rontgen Thorak

Dalam batas Normal

IV. ASSESSMENT

Klinis : Hemiparese Dextra, parase N.VI (D), N. VII perifer (D),

N.XII (D), Disatria, Hipertensi Grade II

Topis : ICH

Etiologi : CVA Hemoragik

11

V. DAFTAR MASALAH

1. Problem Medis

Hamiparese Dextra

Parase N.VI (D)

Parase N. VII perifer (D)

Parase N.XII (D)

Disartria

Hipertensi grade II

2. Problem Rehabilitasi Medik

Fisioterapi : kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah

kanan

Terapi Wicara : kelemahan otot penggerak lidah

Terapi Okupasi : gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-

hari (ADL)

Sosiomedik : memerlukan bantuan untuk melaksanakan

aktivitas sehari-hari

Ortesa-protesa : tidak ada

Psikologis : stres akibat penyakit yang dideritanya

VI. PENATALAKSANAAN

A. Terapi Medikamentosa

- inf RL 20 tpm

- inj Piracetam 3 gram/8j

- inj ulsikur 1amp/8j

- inj lasix 1amp/12j

- Herbesser CD 200 mg 2 x I

- Clobazam 0 – 0 – 1

B. Terapi Rehabilitasi Medik

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit CVA Hemoragik

- Fisioterapi :

Positioning dan turning

12

ROM exercise aktif dan pasif

Chest physical therapy (Breathing exercise)

Stretching exercise sendi yang kaku

Strengthening exercise otot yang lemah

- Terapi okupasi:

latihan dalam melakukan kegiatan sehari-hari (ADL)

Terapi wicara : latihan terapi wicara dan terapi bahasa

- Sosiomedik :

motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha

menjalankan home program maupun program di RS.

- Orthesa protesa: tidak dilakukan

- Psikologi :

memberikan motivasi kepada pasien agar selalu

melaksanakan program rehabilitasi

- Lain-lain : Terapi rekreasi, senam stroke

VII. IMPAIRMENT, DISABILITY DAN HANDICAP

Impairment : Hemiparese Dextra, parase N.VI (D), N. VII perifer (D),

N.XII (D), Disatria

Disability : penurunan fungsi anggota gerak sebelah kanan

Handicap : keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari,

keterbatasan melakukan sosialisasi

VIII.PLANNING

Planning RM : Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk

melakukan terapi.

IX. TUJUAN

Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan

penderita

Meminimalkan impairment, disability dan handicap yang dialami

13

Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan

aktifitas sehari-hari

Edukasi perihal home exercise

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

14