hematom puerperal

7/26/2019 hematom puerperal

1/12

1. Pendahuluan

Penyebab perdarahan postpartum yang sering terjadi adalah akibat atonia

uteri, plasenta adhesiva yang abnormal, inversio uteri, koagulopati atau hematoma

vulvovaginal.1Khusus pada kasus hematoma puerperal, pada umumnya terjadi akibat

adanya cedera pembuluh darah didaerah genital bagian bawah. Beberapa faktor

predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya hematom vulva biasanya disebabkan

trauma langsung, nekrosis akibat tekanan, atau hemostasis yang tidak adekuat pada

saat reparasi jaringan atau perineorafi. Faktor resiko terjadinya hematom puerperal

adalah primigravida, persalinan dengan instrumen, episiotomi, penggunaan blok saraf

pudendal, penyakit hipertensi kronik, preeklampsi dan ada tidaknya gangguan

pembekuan darah yang didapat atau kongenital.

,!

"enital hematom puerperal sangat jarang ditemukan namun dapat

menyebabkan morbiditas yang berat dan bahkan dapat menyebabkan kematian.#

"ejala yang tidak khas dari hematom puerperal dan adanya perdarahan yang tertutup

menyebabkan hematom puerperal sangat sulitnya didignosa.

2. Insiden & Epidemiologi

$ikarenakan tidak adanya definisi yang jelas dari konsensus, hal ini

menyebabkan tidak terdapat pula adanya laporan mengenai insiden hematom

puerperal. %etelah persalinan pervaginam spontan, biasanya hematom puerperal yang

kecil akan sembuh dengan sendirinya.& Perbedaan mencolok sangat terlihat pada

bahwa hematom puerperal sangat jarang namun dapat menyebabkan komplikasi

serius paska persalinan, dengan laporan insiden sekitar 1 dalam &''()'' persalinan.*

+ematom pelvis mayor supralevator- sangat jarang, dengan insiden yang bervariasi

yaitu sekitar 1 dalam &'' atau 1 dalam '.'''.)

%eri kasus memperkirakan insidensi kejadian adalah 1 dari &'' pada 1 dalam

1.&'' persalinan, dengan intervensi bedah membutuhkan kira(kira 1 dalam 1'''

persalinan.,/

1


2/12

3. Faktor Resiko

Faktor risiko yang mungkin adalah nulipara, kala dua memanjang pada

persalinan, persalinan dengan menggunakan alat, janin dengan berat lahir 0 # kg,

varises dari saluran genital dan usia ibu 0 / tahun.1' idak terdapat adanya informasi

tentang resiko terjadinya hematom vulva pada persalinan(persalinan berikutnya.

4. Jenis Jenis Hematom

Pembagian menurut anatominya, hematom dapat dibagi menjadi hematom

vulva, vulvavaginal, paravaginal atau subperitoneal meliputi ligamentum kardinal-

gambar 1(#-.11,1

4.1. Hematom ul!a dan ul!aginal

Perdarahan pada hematom vulva terbatas hanya pada jaringan superfisial

vulva ke anterior dari difragma urogenital. +ematom yang terjadi dapat terlihat di

vulva. +ematom vulvavaginal juga dapat tampak pada vulva namun meluas kearah

jaringan paravaginal. Kedua tipe itu terjadi akibat trauma dari cabang arteri pudenda

rektal posterior, perineal tranversal dan arteri labial posterior-.

4.2. Hematom aginal

+ematom paravaginal terjadi akibat trauma pada cabang arteri uterine

desendens. +ematom terjadi pada jaringan paravaginal dibawah diafragma pelvis dan

diatas ligamentum kardinale. +ematom paravaginal tidak akan terlihat jelas namun

dapat didiagnosa dengan melakukan pemerikasan vaginal.1!2assa biasanya terdapat

pada kanal vagina dan meluas sampai ke fossa iskiorektal.

4.3. Hematom "upra!aginal atau "u#peritoneal

+ematom ini terjadi akibat trauma dari cabang arteri uterine di broad ligamen.

+ematom ini dapat direseksi secara peritoneal atau berkembang pada broad ligament.

%ecara klinis hematom ini timbul tanpa adanya perdarahan yang signifikan.

2


3/12

Kewaspadaan yang tinggi dibutuhkan dalam penanganan hematom ini sebelum

timbulnya tanda(tanda kegagalan dari kardiovaskular.

$. Etiologi

rauma langsung merupakan penyebab utama dari hematom contoh, dari

jarum pudendal atau episiotomi- atau tidak langsung contoh, peregangan berlebihan

dari jalan lahir saat janin melewati jalan lahir-. %eri kasus melaporkan bahwa lebih

dari )3 dari hematom berhubungan dengan robekan perineum atau episiotomi

namun jaringan diatasnya tidak selalu terluka.1# ehnik pembedahan yang baik,

dengan perhatian khusus pada hemostasis dalam penjahitan luka dan episiotomi,

dapat mencegah terjadinya komplikasi ini. 4amun, hematom tetap tidak dapat dihindari.1&

"ambar 1. +ematoma 5ulva

3


4/12

"ambar . +ematoma Paravaginal

"ambar !. +ematoma Paravaginal atau %ubperitoneal

4


5/12

"ambar #. %upply darah pada organ reproduksi wanita

6ika hematom ruptur sampai ke vagina, penyebab lain perdarahan postpartum

harus dapat disingkirkan terlebih dahulu, sebagai contoh atonia uteri. +ematom juga

dapat menimbulkan adanya retensio urine atau, sangat jarang, demam yang

penyebabnya tidak jelas.

%. e'ala (linis

%.1 Hematom ul!a dan ul!a!aginal

"ejala klinis pada hematom vulva dan vulvovaginal adalah adanya nyeri dan

bengkak didaerah perineum. +al ini sangat mudah untuk didiagnosa apabila ibu

diperiksa dengan benar namun akan sulit dibedakan bila terdapat adanya abses.

Kegagalan dalam mendiagnosa nyeri dapat menyebabkan kesalahan diagnosa yang

mengarah pada nyeri akibat episiotomi, robekan jalan lahir atau hemoroid.

5


6/12

%.2 Hematom Para!aginal dan "upra!aginal

"ejala pada hematom paravaginal biasanya ditandai dengan adanya nyeri

daerah rektal, nyeri perut bagian bawah dan gejala dari hipovolemia. "ejala tidak

spesifik ini dapat dsebabkan juga oleh penyebab lainnya yang dapat menyebabkan

kesalahan dalam diagnosis. $erajat syok yang timbul biasanya tidak sesuai dengan

jumlah perdarahan yang keluar.

Pada hematom supravaginal dapat menyebabkan timbulnya nyeri abdomen,

termasuk kegagalan kardiovaskuler. Pada pemeriksaan abdomen, uterus akan

terdeviasi menjadi atas dan lateral, ke sisi lain dari broad ligamen gambar !-.

%eringkali, tanpa disertai adanya gejala(gejal dari vagina. $iferential diagnosis dari

hematom ini adalah segala sesuatu yang menyebabkan adanya massa pada pelvisseperti abses atau penyebab lain dari perdarahan intra abdomen.

). *iagnosis

).1 Pemeriksaan *arah

Pemeriksaan darah lengkap dan pembekuan darah adalah pemeriksaan dasar

dalam menilai keadaan awal dan harus dilakukan pemeriksaan ulangan apabila

diperlukan. %elain itu darah harus diambil untuk dilakukan pemeriksaan cross match

berdasarkan dari gambaran klinis yang didapatkan. Pemberian transfuse lebih sering

dilakukan pada hematom paravaginal dan subperitoneal dibandingkan dengan

hematom vulva.

).2 Pen+itraan

Pemeriksaan melalui 7%", 8(%can dan 29: dapat digunakan dalam

mendiagnosa hematom diatas diafragma pelvis dan untuk mengetahui adanya

penyebaran pada pelvis sementara pemeriksaan bimanual tidak dapat

mengidentifikasi sampai hematom benar(benar cukup besar sehingga baru dapat

diidentifikasi melalui pemeriksaan bimanual. 29: dapat juga digunakan dalam

mengidentifikasi lokasi, ukuran dan perluasan hematom serta menilai perjalanan dari

6


7/12

penyembuhan.1*,1)29: juga dapat membantu dalam menyingkirkan adanya penyebab

lain dari massa di pelvis seperti adanya abses atau endometrioma.

,. -ana'emen

Faktor terpenting dari manajemen ini tercantum dalam kotak 1. 2anajemen

ini ditujukan untuk mencegah kehilangan darah lebih banyak, meminimalisir

kerusakan jaringan, mengurangi nyeri dan resiko untuk terjadinya infeksi. +asil yang

diharapkan dalam manajemen ini adalah berkurangnya bekas luka scar-, nyeri

postpartum dan dispareuni.

2anajemen resusitasi tetap merupakan penanganan lini pertama. Kehilangan

darah yang berkepanjangan sering kali tidak diperhatikan dan kewaspadaan tinggitentang hal ini sudah seharusnya ditingkatkan. Penggantian cairan secara agresif dan

penanganan dari buruknya status pembekuan darah sangat penting untuk dilakukan

terutama apabila terdapat adanya tanda dari hipovolemia. Pemberian darah harus

segera diberikan melalui transfusi. Kateter urin dipasang untuk memantau balans

cairan dan untuk menghindari kemungkinan adanya retensio urin yang menyebabkan

nyeri, edema atau tekanan pada vagina.

+ematom statis yang kecil diameter ; & cm- dapat ditatalaksana secara

konservatif. atalaksana konservatif pada hematom yang lebih besar dapat dihubung(

hubungkan dengan lamanya tinggal di rumah sakit, peningkatan jumlah penggunaan

antibiotik dan transfuse darah serta intervensi bedah yang berulang. 1+ematom yang

membesar secara akut tidak dapat ditatalaksana dengan manajemen konservatif.1/

+ematom vulva yang besar 0 & cm-, tatalaksana terbaik yang dapat dilakukan

adalah dengan melakukan evakuasi melalui tindakan bedah, penutupan dan kompresi

secara primer selama 1(# jam. Penggunaan anestesi yang adekuat harus diberikan.

Perdarahan yang membeku harus dievakuasi dan daerah yang mengalami perdarahan

harus dilakukan ligasi. :nsisi dilakukan untuk meminimalisir terbentuknya bekas luka

parut biasanya dilakukan secara medial-.

erdapat perdebatan mengenai tatalaksana optimal dari vulva hematom


8/12

penggunaan paking saja juga pernah dianjurkan. Beberapa peneliti mengatakan

bahwa penggunaan drain saja lebih baik dibandingkan dengan packing dalam

menghentikan pembuluh darah yang terluka. %elain itu drain dapat berguna juga

dalam mengevaluasi ada tidaknya perdarahan yang terus menerus maupun perdarahan

berulang. $rain biasanya diberikan melalui jaringan lain yang terpisah dari daerah

yang ditatalaksana.'=uka harus di jahit dengan jahitan matras yang dalam dan kulit

di aproksimasi dengan tanpa adanya tegangan. 5agina harus di tatalaksana

serapatnya. $an untuk menghindari adanya luka pada organ lain seperti ureter, usus

dan kandung kemih pada saat reparasi, prosedur harus dilakukan secara hati(hati.

+ematom subperitoneal yang kecil dan stabil dapat dimanajemen secara

konservatif. atalaksana pembedahan pada hematom subperitoneal yang besarmembutuhkan identifikasi dan ligasi dari pembeuluh darah abdominal yang terluka.

>mbolisasi dari arteri dengan bantuan radiologi sekarang dapat digunakan sebagai

alternatif dan akan dibahas lebih lanjut dibawah.

Penggunaan antibiotik berspektrum luas sebagai profilaksis dapat diberikan.

Pengawasan lebih lanjut mengenai perdarahan dan hematom yang sudah di

tatalaksana juga harus dipantau secara seksama.

8

? Faktor terpenting yang benar dalam tatalaksana kasus ini adalah kewaspadaan

terhadap tanda(tanda klinis.

? 4yeri perineum yang hebat adalah tanda yang khas. @pabila terdapat tanda ini

pemeriksaan fisik yang berkaitan perlu dilakukan.

? Pemberian resusitasi cairan dan transfuse darah perlu diberikan.

? Faktor pembekuan darah perlu dipantau.

? Penatalaksanaan harus dilakukan di ruang operasi.

? Pemasangan kateter urin harus dilakukan untuk mencegah terjadinya retensio urine

dan memantau balans cairan.

? Penggunaan antibiotik pada kasus ini biasanya rendah.

? idak terdapat adanya bukti mengenai talaksana terbaik yang harus dilakukan, yang

dapat berupa reparasi primer atau packing, dengan atau tanpa pemasangan drain.

? Pemantauan secara ketat setelah tindakanAmanajemen yang dilakukan harus

dilakukan dimana angka kejadian rekurensi tinggi pada kasus ini.

Kotak 1. Kunci penting dari manajemen dari hematom puerperal


9/12

. Perdarahan Persisten

+ematom dapat timbul kembali setelah tindakan pembedahan. Pemantauan

terus(menerus dari tanda(tanda kehilangan darah sangat penting untuk diperhatikan.

@pabila tatalaksana lini pertama gagal, tindakan bedah tingkat lanjut perlu dilakukan.

9uang hematom perlu kembali di eksplorasi, ligasi dari arteri iliaka interna atau

bahkan histerektomi mungkin diperlukan.

Pelvis arteriografi dan embolisasi arteri

Pada saat ini, pelvis arteriografi dan embolisasi arteri dengan pandauan

radiologi sering digunakan dalam manajemen perdarahan postpartum pada beberapa

kasus. Beberapa penelitian dan laporan kasus mengatakan angka keberhasilan dalam

mengontrol perdarahan pada hematom dengan tehnik ini melebihi /'3.

1(!

%irkulasi pelvis di akses melalui arteri femoralis. 7ntuk mengidentifikasi

pembuluh darah yang mengalami perdarahan digunakan angiografi sebelum

dilakukannya embolisasi. @gen embolisasi dapat bersifat sementara contohnya,

gelatin spons yang dapat diserap- atau permanen contoh, kumparan logam-.

Komplikasi dari embolisasi arteri pelvis tidak khas ;/'3 pada semua kasus-

dan diantaranya adalah demam ringan, infeksi pelvis, nyeri pada bokong akibat

iskemik, foot drop yang bersifat sementara, hematom yang terus membesar dan

perforasi dari pembuluh darah. Penggunaan agen embolisasi yang bersifat sementara

dapat mengurangi angka kejadian komplikasi dari masalah iskemik. indakan

prosedur radiografi ini bila berhasil dapat mengembalikan fertilitas kecuali bila

terjadi ionisasi dari ovarium akibat radiasi radiologi- dan kebanyakan wanita dapat

melanjutkankan siklus menstruasinya.#

Prosedur dari embolisasi ini dapat menggunakan sedasi tingkat rendah dengan

durasi pengerjaan sekitar 1( jam. +al ini dapat menghindari tindakan untuk

laparotomi walaupun kadang pilihan laparotomi perlu dilakukan. =igasi dari arteri

iliaka interna melalui intervensi bedah menyebabkan pendekatan radiologi dalam

mengontrol perdarahan menjadi lebih sulit.

%ecara luas sangat disarankan bahwa pendekatan embolisasi secara radiologi

dalam penanganan dari perdarahan yang persisten, namun faktor utama yang

9


10/12

menbatasi penggunaan terapi ini secara luas dalam manajemen perdarahan

postpartum adalah keterbatasan dari tenaga ahli dan ketersediaan alat.&

1/. (esimpulan

+ematom saluran genital adalah sangat tidak khas dan dapat menyebabkan

kesulitan dalam mendiagnosis. enaga kesehatan harus waspada pada hematom

sebagai diagnosis banding dari nyeri dan perdarahan post partum.

10


11/12

Re0erensi

1. 8. 2. ahn and >. 9. Ceomans, DPostpartum hemorrhageE placenta accreta,

uterine inversion, and puerperal hematomas,Clinical Obstetrics and

Gynecology, vol. !!, no. !, pp. #


12/12

1!. 8ull P, editor. *he %ourceboo+ of Medical ,llustration. 8arnforthE ParthenonH

1//.

1#. %heikh "4. Perinatal genital hematomas. Obstet Gynecol 1/)1H!E&)1. Puerperal emergency. 5aginal and vulvar hematomas. Obstet

Gynecol Clin North Am 1//&HE)&

doiE1'.1'!#Aj.1*''('#1.''.1'').

12

hematom puerperal

Documents

Transcript of hematom puerperal