SUB DURA HEMATOM KRONIK

Pembimbing:

dr Yahya Ari Pramono, Sp.BS

Disusun Oleh:

Sigit Antoni

(2061210003)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B.

Usia : 75 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Bululawang

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk RS : 1 Juli 2012

Tanggal Pemeriksaan : 2 Juli 2012

ANAMNESA

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

RPS:• Pasien datang ke UGD RSUD Kanjuruhan diantara oleh keluarga dalam

keadaan tidak sadar, dan menurut keluarga penderita tidak sadarkan diri sejak ± 3 hari yang lalu.

• Sebelum penderita mengalami penurunan kesadaran, 3 hari sebelumnya penderita mengeluh sakit kepala yang berat, tapi tanpa disertai muntah (-), bicara pelo (-), dan kelumpuhan anggota gerak (-), dan keluarga penderita hanya membelikan obat sakit kepala di warung tetapi sakit kepala yang dirasakan oleh penderita tidak sembuh. Serta penderita masih mampu bekerja di sawah selama 2 hari dan akhirnya mengalami penurunan kesadaran.

• Pada hari pertama penderita mengalami penurunan kesadaran, penderita di periksakan ke puskesmas terdekat, dan sempat dirawat selama 2 hari hingga pada tanggal 1 juli 2012 oleh puskesmas penderita dirujuk ke RSUD Kanjuruhan dikarenakan keadaan penderita yang tidak kunjung membaik.

RPD• Riwayat trauma sebelumnya (+) Yaitu sekitar 2

bulan sebelumnya, penderita mengalami kecelakaan lalu lintas, yaitu terserempet sepeda motor saat akan menyeberang jalan hingga terjatuh membentur aspal, namun penderita tidak pingsan, muntah (-), nyeri kepala (-), keluar darah dari hidung (-) maupun dari telinga (-).

• Alergi (-)• Hipertensi Disangkal• DM Disangkal

Riwayat Keluarga:• DM Disangkal• Hipertensi Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:• Pasien dalam keadaan koma

Vital Sign• Tekanan darah : 150/80 mmHg• Nadi : 86 x/menit• RR : 28 x/menit• Suhu : 37 0C

Status Neurologis• GCS 1-1-3• RF :

• BPR: 1• TPR: 1 • PPR: 1 • APR: 1

• RP : • Babinski: (-), • Chaddock: (-), • Oppenheim: (-)

• Motorik: Sulit dievaluasi

STATUS GENERALISKepala

• Bentuk mesocephal, simetris, fraktur (-).

Mata • Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil (Isokor/ diameter ± 3 mm/ Rc (+))

Telinga• Bentuk normotia, sekret (-), pendengaran berkurang (sulit di evaluasi).

Hidung• Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fraktur os nasal (-).

Mulut dan tenggorokan• Bibir luka (-), perdarahan (-).

Leher• JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-).

Paru / Thorax• Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-), babras (-/-), Fraktur costa (-/-).

Jantung• Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen• Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak tampak adanya massa• Palpasi : supel (+), nyeri tekan (sde)• Perkusi : timpani • Auskultasi : bising usus (+) 10x/mnt

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologis:

CT Scan Skull:

Kesan:• Sub Dura Hematom Kronik

RESUME

Laki-laki usia 75 tahun dalam keadaan tidak sadar datang ke

UGD RSUD Kanjuruhan. Dimana 3 hari sebelum tidak sadarkan

diri penderita mengalami nyeri kepala (+) tanpa disertai muntah,

bicara pelo, maupun kelumpuhan. Pada riwayat penyakit dahulu

ditemukan riwayat trauma sekitar 2 bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, GCS 113, TD: 150/90,

N:86x/mnt, RR:28x/mnt, S:37C, Motorik: sde, RP:-/-. Pemeriksaan

CT scan kepala kesan Sub Dura Hematom Kronik.

DIAGNOSA

Sub Dura Hematom Kronik

PENATALAKSANA

Non Operatif• Non Medikamentosa

• Observasi GCS

• Medikamentosa• IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit• Citicolin 2x1 iv• Ketoprofen 2x1 ampul iv• Ranitidin 2x1 ampul iv• Piracetam 2x1 ampul iv

Pembahasan

SUB DURA HEMATOM

Anatomi

Definisi Hematoma subdural adalah penimbunan darah di

dalam rongga subdural. Dalam bentuk akut yang hebat,baik darah maupun

cairan serebrospinal memasuki ruang tersebut sebagai akibat dari laserasi otak atau robeknya arakhnoidea sehingga menambah penekanan subdural pada jejas langsung di otak. Dalam bentuk kronik, hanya darah yang efusi ke ruang subdural akibat pecahnya vena-vena penghubung, umumnya disebabkan oleh cedera kepala tertutup. Efusi itu merupakan proses bertahap yang menyebabkan beberapa minggu setelah cedera, sakit kepala dan tanda-tanda fokal progresif yang menunjukkan lokasi gumpalan darah

Etiologi Keadaan ini timbul setelah cedera/ trauma kepala hebat,

seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural.

Perdarahan sub dural dapat terjadi pada: Trauma kapitis Trauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya

geseran atau putaran otak terhadap duramater, misalnya pada orang yang jatuh terduduk.

Trauma pada leher karena guncangan pada badan. Hal ini lebih mudah terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atrofi otak, misalnya pada orangtua dan juga pada anak - anak.

Pecahnya aneurysma atau malformasi pembuluh darah di dalam ruangan subdura.

Gangguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari tumor intrakranial.

Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati.

Klasifikasi

Perdarahan Subdural dapat dibagi menjadi 3 bagian, berdasarkan saat timbulnya gejala- gejala klinis yaitu:

1. Perdarahan akut Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam

setelah trauma. Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.

SDH AKUT

2. Perdarahan sub akut

Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma. Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah . Perdarahan dapat lebih tebal tetapi

belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau hipodens.Lesi

isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin.

SDH SUB AKUT

3. Perdarahan kronik

Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih. Perdarahan kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah.

Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi hipodens.

SDH KRONIK

Pembagian Subdural kronik:

Berdasarkan pada arsitektur internal dan densitas tiap hematom, perdarahan subdural kronik dibagi menjadi 4

kelompok tipe, yaitu :

1. Tipe homogen ( homogenous)

2. Tipe laminar

3. Tipe terpisah ( seperated)

4. Tipe trabekular (trabecular)

SUB DURA HEMATOM KRONIK

Sedangkan berdasarkan perluasan iutrakranial dari tiap hematom, perdarahan subdural kronik dikelompokkan

menjadi 3 tipe yaitu:

1. Tipe konveksiti ( convexity).

2. Tipe basis cranial ( cranial base ).

3. Tipe interhemisferik

Perdarahan terjadi antara duramater dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. Karena otak yang bermandikan cairan cerebrospinal dapat bergerak, sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat di mana mereka menembus duramater Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural.

Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula. Gumpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat.

PATOFISIOLOGI

Sub Dura Hematom Kronik1. Teori Gadner:

Sebagian dari bekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul subdural hematoma. Karena tekanan onkotik yang meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut.

2. Teori SDH Kronik: Perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan

terjadinya perdarahan subdural kronik, faktor angiogenesis juga ditemukan dapat meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, karena turut memberi bantuan dalam pembentukan peningkatan vaskularisasi di luar membran atau kapsul dari subdural hematoma. Level dari koagulasi, level abnormalitas enzim fibrinolitik dan peningkatan aktivitas dari fibrinolitik dapat menyebabkan terjadinya perdarahan subdural kronik

GEJALA KLINIS

1.Hematoma Subdural Akut Hematoma subdural akut menimbulkan gejala

neurologik dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Dan berkaitan erat dengan trauma otak berat. Gangguan neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. Keadan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah.

2. Hematoma Subdural Subakut Hematoma ini menyebabkan defisit neurologik dalam waktu lebih

dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Seperti pada hematoma subdural akut, hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural.

Anamnesis klinis dari penmderita hematoma ini adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri. Pergeseran isi intracranial dan peningkatan intracranial yang disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologik dari kompresi batang otak.

3.Hematoma Subdural Kronik Timbulnya gejala pada umumnya tertunda

beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama.Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural. Terjadi perdarahan secara lambat dalam ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan terjdi, darah dikelilingi oleh membrane fibrosa.Dengan adanya selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambah ukuran dan tekanan hematoma.

PENATALAKSANAANTerapi Umum Terapi Khusus

1. Breath : Jaga agar fungsi pernafasan dan oksigenasi tetap baik ( terutama pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran )

2. Blood : Pertahankan Tensi → Infark = 200 / 100 ; Hemoragik = 180 / 100

3. Brain : Head Up 30° (<< TIK , mempertahankan suplai O2 Otak)

4. Bladder : Toilet training5. Bowel : Enema (k/p),

NGT ( pasien tidak sadar )6. Body & Skin : Higienisasi

Kulit dan Oral

Obat untuk stabilisasi membran otak

Tindakan Operatif

Indikasi Operasi Trepanasi/Kraniotomi Penurunan kesadaran tiba-tiba Adanya tanda herniasi/ lateralisasi Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi,

dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan. CT Scan : Besar perdarahan > 10mm, dan atau terdapat pergeseran

mid line > 5mm

Kontra Indikasi MBO Kerusakan Neurologis yang parah Didapatkan lesi bilateral Kondisi medis yang merupakan kontra indikasi dalam anastesi

PROGNOSA• Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan

dan lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi.