Hemangioblastoma

Pada tahun 1928, Cushing dan Bailey memperkenalkan istilah hemangioblastoma.

Penyakit ini merujuk pada neoplasma vascular jinak yang muncul hampir di seluruh sistem saraf

pusat. Menurut klasifikasi tumor dari WHO pada tumor SSP, hemangioblastoma dibagi kedalam

tumor meningeal dari asal yang tidak jelas.

Hemangioblastoma supratentorial yang dibuktikan oleh analisis histologist. Arteriogram arteri

karotis mendemonstrasikan tumor yang padat, vascular dan diisi oleh pembuluh darah serebri

anterior dan tidak melibatkan sinus sagitalis.

Epidemiologi

Frekuensi

Insidensi dan Lokasi

Hemangioblastoma adalah penyakit yang jarang, dan menurut penelitian, penyakit ini terjadi 1 –

2,5 % dari semua neoplasma intracranial. Hampir semua hemangioblastoma terletak di fossa

posterior basis kranii; pada regio ini, hemangioblastoma terjadi pada 8 -12 % dari semua

neoplasma. Hemangioblastoma adalah tumor fossa posterior intraaksial dewasa primer yang

paling sering terjadi. Hemangioblastoma serebelum sering diistilahkan sebagai tumor Lindau

karena ahli patologi dari Swedia yang bernama Arvid Vilhelm Lindau pertama kali dijelaskan

pada tahun 1926.

Distribusi Jenis Kelamin dan Umur

Hemangioblastoma lebih sering pada laki – laki dibanding perempuan. Pada banyak penelitian,

rasio laki – laki dibanding perempuan kira – kira 2 : 1. Walaupun hemangioblastoma dapat

terjadi pada semua umur, penyakit ini jarang menyerang anak – anak; umur yang sering terkena

antara decade ketiga dan kelima.

VON HIPPEL-LINDAU

Penyakit Von Hippel-Lindau (VHL) adalah penyakit yang diturunkan secara autosomal

dominan yang menyebabkan timbulnya tumor baik jinak maupun ganas. Gambaran klinis dari

penyakit VHL antara lain : Retinal Angioma (RA), Hemangioblastoma in Brain (HB) of Central

Nervous System (CNS), Pheochromocytoma (Pheo) and Epididymal Cystadenoma. Kista

biasanya ditemukan disekitar tumor. Karena VHL dihubungkan dengan jenis tumor jinak atau

ganas yang berbeda, yang menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi, skrining

dan follow up terhadap pasien ini harus dipertimbangkan.

Klasifikasi VHL

Berdasarkan gejala klinis, pasien dengan VHL dibagi menjadi 2 tipe :

1. VHL tanpa feokromositoma (Tipe 1)

2. VHL dengan feokromositoma (Tipe 2)

Tipe 2 dibagi lagi menjadi 3 subkategori :

1. Tipe 2A, mencakup feokromositoma dengan HB lain di Sistem Saraf Pusat tanpa

Karsinoma SelGinjal

2. Tipe 2B, mencakup feokromositoma, Karsinoma Sel Ginjal dan Tumor Sistem Saraf

Pusat lain

3. Tipe 2C, hanya mencakup feokromositoma saja.

Adapun tipe yang sangat jarang lainnya adalah Polisitemia Chuvash. Pada tipe ini, yang

disebabkan oleh inaktivasi gen VHL pada protein spesifik VHL, tidak menimbulkan tumor

namun menyebabkan polisitemia.

Sejarah dan Epidemiologi

Penyakit VHL pertama kali dijelaskan pada literatur Von Hippel pada tahun 1911 dan tulisan

Lindau pada tahun 1926. Kemudian Melmon dan Rosen menggabungkan konsep penyakit VHL

dengan lebih detail pada tahun 1964. Latif dkk. melakukan kloning posisi untuk penyakit ini

dengan akumulasi DNA di familial VHL dan gen VHL diidentifikasi pada 1993. Gen ini dinamai

dengan “Tumor Supressor Gen VHL” dan lokasinya berada pada kromosom 3p25 – 26.

Kemudian diobservasi lagi bahwa gen VHL juga diinaktivasi pada keadaan karsinoma sel ginjal

sporadik, hemangioblastoma dan feokromositoma.

Terdapat 2 pola klinis yang berbeda untuk diagnosis penyakit ini :

1. Pasien dengan riwayat hemangioblastoma yang berkembang di SSP atau RA, RCC,

Feokromositoma, Tumor atau Kista Pankreas atau Sistadenoma Epididimal.

2. Pasien tanpa riwayat keluarga dari VHL yang menderita hemangioblastoma atau RA dengan

adanya tumor lain misalnya RCC, Feokromositoma, Tumor atau Kista Pankreas atau

Sistadenoma Epididimal.

Dasar Molekuler

Tumor Supresor Gen dari VHL terdiri dari 3 ekson dan 639 N-Terminal. Ukuran gen

mRNA dari VHL adalah 4,5 kb yang telah diketahui mengkode 213 asam amino. Dua kodon

awal terdapat pada ekson pertama dari gen VHL. Telah diketahui bahwa gen ini secara luas

dipelihara pada organisme mulai dari Caenorhabditiselegans hingga manusia. Perkembangan

kelainan yang dihubungkan oleh VHL telah digabungkan dengan penggunaan teori hipotesis dua

arah dari Knudson, yang mengajukan bahwa kedua alel VHL menjadi inaktif akibat adanya

mutasi dan delesi dari gen VHL, yang menyebabkan ketidakseimbangan fungsi dari tumor

supresor gen. Studi terkini dari VHL menunjukkan bahwa mRNA ditranskripsikan dari kedua

kodon awal.

Tumor lain, seperti HB di CNS, RA, Pheo, RCC, dll. telah ditemukan untuk berkembang

melalui proses yang sama seperti inaktivasi gen VHL dan kehilangan sebagian fungsi pVHL di

Kompleks VBC. Telah didemonstrasikan bahwa protein VHL mempunyai domain a atau b pada

30 potongan atau bagian tengah dari gen ini. Domain a secara fungsional penting untuk mengikat

protein lain misalnya Elongin BC. Fungsi dari domain b adalah untuk memfasilitasi target ikatan

protein ubikuitin untuk kompleks VBC. Kompleks VBC bertinfak sebagai ligase E3 untuk

ubikuinisasi dan degradasi proteasomal dari protein target, oleh karena itu, adanya kerusakan

terhadap protein VHL dapat menyebabkan akumulasi protein target, misalnya HIF1a atau HIF2a

seperti protein kinase 1. HIFs telah dibuktikan bekerja sebagai faktor transkripsi dalam situasi

hipoksia. Domain b dari protein VHL pada Kompleks Elongin BC adalah tempat ikatan dari

protein. Dibawah tekanan oksigen normal, protein ini terubikuiniasi dan terdegradasi oleh VBC.

Sebaliknya, protein tersebut tidak hancur dalam keadaan hipoksia. Karena mekanisme ini

disebabkan dengan adanya defek dalam fungsi protein VHL, level tinggi dari HIF yang tidak

terdegradasi menyebabkan peningkatan transkripsi VEGF, PDGF, dan TGF-α.

Penemuan ini memperlihatkan beberapa titik pertumbuhan sel dan proliferasi struktur

mikrovaskular dan juga peningkatan angka pertumbuhan dalam HB, RCC atau tumor yang

berhubungan dengan VHL. HIF berujung pada peningkatan produksi tirosin hidroksilase dan

berikutnya, kelebihan produksi dari katekolamin dalam feokromositoma yang berhubungan

dengan VHL. Telah didemonstrasikan bahwa adanya defek dalam fungsi kompleks VBC juga

berujung pada akumulasi atipikal protein kinase 1. Lebih jauh lagi, hal ini dapat meningkatkan

produksi inhibitor dari apoptosis sel Krista neural dalam jaringan medulla dari kelenjar adrenal.

Hal ini dipertimbangkan menjadi satu dari penyebab utama dari perkembangan feokromositoma.

Manifestasi Klinis, Diagnosis, Pengobatan, and Prognosis

Penyakit VHL adalah kelainan sistemik yang mencetuskan adanya tumor dan kista baik jinak

maupun ganas.

Hemangioblastoma in the CNS

Tampilan Sistem Saraf Pusat sering terjadi pada pasien VHL dan tumor SSP merupakan

penyebab utama dari tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien ini. Neoplasma SSP pada

pasien dengan VHL biasanya terjadi dibawah tentorium. Penyakit ini terjadi serebelum, batang

otak dan medulla spinalis. Sedikit kasus dari hemangioblastoma telah dilaporkan pada kauda

ekuina. Karena banyak pasien dengan VHL menunjukkan gambaran hemangioblastoma

kraniospinal, telah direkomendasikan bahwa manajemen optimal dari neoplasma ini sangat vital

supaya meminimalisir morbiditas dan mortalitas.

Etiologi

Etiologi dari hemangioblastoma masih belum jelas namun gambaran sindrom klinis yang

beragam mungkin mencerminkan adanya abnormalitas gen yang menyertai. Tanda genetik dari

hemangioblastoma adalah hilangnya fungsi dari protein tumor supresor VHL.

Patofisiologi

Pada pemeriksaan makroskopis, hemangioblastoma biasanya berwarna kemerahan seperti cherry.

Penyakit ini mungkin mengandung kista yang berisi cairan jernih, namun tumor padat sering

juga terjadi. Tumor biasanya tumbuh didalam parenkim serebelum, batang otak atau medulla

spinalis; blastoma ini melekat pada piamater dan mendapatkan suplai vascular yang sangat kaya

dari pembuluh darah pia. Namun, hemangioblastoma ekstramedula dan ekstradural juga sudah

diteliti.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis dari hemangioblastoma biasanya bergantung pada lokasi anatomi dan pola

pertumbuhan. Lesi serebelum mungkin terjadi dengan adanya tanda disfungsi serebelum,

misalnya ataksia dan diskoordinasi, atau dengan gejala peningkatan tekanan intracranial karena

hidrosefalus.

Secara umum, hemangioblastoma intracranial muncul dengan adanya riwayat gejala neurologis

minor yang lama, dan, dalam banyak kasus, diikuti oleh eksaserbasi yang tiba – tiba, yang

mungkin mencetuskan intervensi bedah saraf yang segera.

Pasien dengan penyakit VHL mungkin muncul dengan gejala ocular atau sistemik karena

keterlibatan organ lain.

Perdarahan spontan mungkin terjadi pada hemangioblastoma intraspinal dan intracranial namun

resiko ini cukup rendah dan tumor berukuran < 1,5 cm tidak beresiko secara jelas terhadap

terjadinya perdarahan.

Indikasi

Pada banyak kasus, gejala disebabkan oleh pertumbuhan neoplasma itu sendiri mungkin

merupakan indikasi intervensi bedah. Dengan kata lain, obstruksi dari jaras cairan serebrospinal

yang simptomatis mungkin mencetuskan juga indikasi operasi. Lesi asimptomatis yang biasanya

terjadi pada pasien dengan hemangioblastoma multiple mungkin diobservasi dengan scan MRI

regular untuk menyingkirkan pembesaran tumor.

Anatomi yang Relevan

Adanya hemangioblastoma yang jarang ini, jika terjadi, mengubah anatomi yang normal. Dalam

memilih pendekatan bedah yang sesuai untuk tumor, seseorang seharusnya mengambil

keputusan terhadap posisi massa, ada atau tidaknya komponen kistik yang besar, yang

dihubungkan dengan hidrosefalus dan edema yang mengelilinginya, dan adanya struktur

neurovascular yang bertetangga. Pada banyak kasus, lesi serebelar mungkin dibuuang melalui

kraniotomi suboksipital, sementara lesi spinal lebih ditujukan dari arah belakang melalui

pendekatan laminektomi.

Pengobatan dengan Obat – obatan

Hemangioblastoma merupakan tumor jinak dan secara umum tidak invasive, penyakit ini dapat

diobati dengan cara eksisi bedah. Oleh karena itu, reseksi bedah dipertimbangkan sebagai

pengobatan standard dan sebaiknya ditawarkan kepada pasien jika resiko operasi tidak

memperburuk keuntungan potensial secara medis.

Modalitas terapi lainnya termasuk embolisasi endovascular dari komponen tumor solid, yang

mungkn mengurangi vaskularitas tumor dan menurunkan kehilangan darah selama reseksi, dan

pembedahan secara radiologis melalui metode stereotaktik menggunakan akselarator linier atau

pisau gamma. Pengobatan antiangiogenik dari hemangioblastoma juga telah dijelaskan.

Pengobatan dengan Pembedahan

Tindakan bedah dari hemangioblastoma adalah reseksi total, dengan tujuan utama

mempertahankan jaringan saraf sekeliling.

Tumor ini biasanya berbatas tegas lalu menghilang dari otak atau medulla spinalis yang

mengelilingi, namun batas pemisahan tidak berisi membran atau kapsul tertentu.

Pendekatan bedah seharusnya cukup luas untuk menghindari kompresi dari jaringan yang sehat

selama retraksi. Evaluasi dari studi pencitraan preoperatif merupakan kunci untuk paparan tumor

yang mungkin yang paling aman. Sebagai tambahan untuk MRI dan CT Scan, lakukan

angiografi untuk mengidentifikasi suplai darah terhadap massa tumor.

Follow-up

Pemantauan pasien dengan hemangioblastoma seharusnya memerlukan pemeriksaan neurologis

dan pencitraan untuk mengkonfirmasi tidak adanya rekurensi tumor dan atau perkembangan lesi

jauh.

Komplikasi

Dengan pemeriksaan preoperative yang adekuat, kebanyakan komplikasi pembedahan dari

hemangioblastoma sebaiknya dihindari. Pertahankan sistem hemostasis, adanya perhatian

terhadap hal – hal kecil dan perhatian terhadap elemen neural dan vascular mungkin secara

signifikan mengurangi resiko komplikasi post operatif. Dasar utama, seperti biasanya, sebaiknya

ditempatkan untuk mencegah komplikasi terhadap tindakan.

Prognosis

Hasil jangka panjang dari manajemen hemangioblastoma biasanya baik. Peningkatan dari

metode neuroimejing, peningkatan dalam teknik bedah mikro, dan tambahan embolisasi

preoperatif telah menurunkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan bila dihubungkan

dengan pembedahan hemangioblastoma.

Diseminasi subarachnoid dari hemangioblastoma benar – benar jarang dan rekurensi local

setelah reseksi tumor komplit kelihatannya lebih sering pada pasien dengan VHL, pada pasien

didiagnosis pada umur muda dan pasien dengan hemangioblastoma multiple. Hasil studi

menemukan bahwa reseksi hemangioblastoma batang otak benar – benar aman dan efektif bagi

pasien dengan VHL. Namun, karena kemajuan yang berhubungan dengan VHL, penyembuhan

jangka panjang dalam status fungsional mungkin terjadi. Angka rekurensi beragam dalam

penelitian bedah namun tetap kurang dari 25 %. Akhir – akhir ini, subtipe histologis ditemukan

untuk berkorelasi dengan probabilitas rekurensi hemangioblastoma, dengan angka rekurensi 25%

dalam subtipe seluler dan 8% dalam subtipe retikuler.

Kesimpulan

Hemangioblastoma adalah tumor jinak dari asal yang tidak jelas yang terletak secara dominan di

fossa posterior basis kranii dan medulla spinalis. Walaupun kebanyakan hemangioblastoma

sporadic, penyakit ini dihubungkan dengan penyakit VHL autosomal dominan kira – kira 25%

kasus. Tumor mungkin padat atau kistik, dan pasien biasanya muncul dengan gejala neurologis

fokal atau peningkatan tekanan intracranial karena obstruksi jaras CSF. Kebanyakan

hemangioblastoma dapat diobati dengan reseksi bedah dan angka rekurensi jangka panjang

kelihatannya bergantung pada penyakit VHL dan lesi multisentrik.

Pencitraan Otak pada Hemangioblastoma

Hemangioblastoma dipertimbangkan merupakan neoplasma jinak dan mewakili 1 – 2 % dari

semua tumor sentral primer. Secara histologist, hemangioblastoma dihubungkan terhadap VHL.

Pada tahun 1927, Arvid Lindau melaporkan hubungan antara RA dengan Hemangioma pada

serebelum.

VHL merupakan kondisi dominan autosomal yang melibatkan kromosom 3yang dicirikan oleh

tumor jinak dan ganas dengan ekspresifitas yang beragam. Hemangioblastoma serebelum adalah

manifestasi awal yang paling sering yang menyerang 64% pasien dengan VHL. Pada banyak

penelitian, hemangioma serebellar adalah penyebab utama yang paling penting, menyerang

47,7% pada pasien dengan VHL, diikuti oleh RCC. Atau Pada pasien dengan riwayat keluarga

positif, hemangioblastoma serebelar tunggal kurang cukup menegakkan diagnosis. Jika tidak ada

riwayat keluarga, sekurang – kurangnya 2 HB serebelar atau 1 HB ditambah 1 tumor visceral

penting untuk menegakkan diagnosis VHL.

Bermacam – macam organ dapat terlibat. Pada pasien dengan hemangioblastoma, 70% tidak memiliki riwayat keluarga dan 3 – 25% pasien ini memiliki tumor yang berhubungan dengan VHL.

Hemangioblastoma berhubungan dengan VHL dan telah diusulkan bahwa semua pasien dengan tumor non-herediter sporadic sebaiknya dievaluasi sebagai bukti penyakit VHL.

Lihat gambar hemangioblastoma dibawah

Manifestasi klinis mayor dari penyakit Von Hippel Lindau. Pasien dengan VHL. T1 MRI dengan Gadolinium menunjukkan adanya enhancing nodule.

Potongan koronal T2 – MRI menunjukkan kista hiperintense.

Potongan sagital MRI Sagittal T1-weighted gadolinium-enhanced MRI shows a homogeneous intense enhancing tumor in the cistern magna.

The nidus of the tumor abuts the pia matter, from which the tumor receives its vascular supply. The tumor is more frequently superficial than deep. Of hemangioblastomas, 60-70% are cystic, and the remainder are solid. Solid tumors are more common in the brainstem and supratentorial locations than elsewhere. The mural nodule is hypervascular and relatively small, less than 15 mm in diameter.

From a macroscopic point of view, hemangioblastomas can appear as solid or cystic tumors with mixed forms. Four types can be distinguished, as follows:

Type 1, or the simple cyst form, is rare (6%) and characterized by a cyst with clear fluid and smooth walls and without evidence of a mural nodule at angiography or surgery.

Type 2, or the macrocystic form, is the most frequent (65%) and characterized by a cyst of variable size with a mural nodule of approximately 1 cm.

Type 3, or the solid form (25%), has a solid consistency with blurred limits and marked vascularization.

Type 4, or the microcystic form (4%), is solid but contains small cysts of a few millimeters in size; therefore, 75% of infratentorial hemangioblastomas have a cystic

component of variable size (see the image below). Diagram illustrates the cystic forms.

Preferred examination

Contrast-enhanced MRI is considered to be the best method for screening patients with von Hippel-Lindau (VHL) and to be the first evaluation used in symptomatic patients. However,

preoperative angiography remains important for defining feeding vessels and aiding in embolization.[8, 9, 10, 11]

Prior to MRI, contrast-enhanced CT scanning was performed frequently; however, beam-hardening artifacts produced by the petrous and vertebral bone limited its use.

MRI is superior to nonenhanced CT in the detection of vascular components of the tumor.[8, 12]

Contrast-enhanced CT has the same sensitivity as nonenhanced MRI; however, it is inferior to contrast-enhanced MRI.[8] Contrast-enhanced MRI permits the identification of small tumor nodules. In addition, MRI is helpful in separating cystic and solid components of the tumor from edema. Patients with VHL should be screened, and follow-up studies should be performed at 6 months.

The sensitivity of MRI increases with the use of gadolinium-based contrast material. Angiography is better in the detection of small (< 1 cm) vascular tumor components, and it is better for showing the vascular nature, supply, and drainage of tumors, compared with CT.[13]

However, CT and MRI depict tumor cysts better.[14]

Use of a gadolinium-based contrast agent is mandatory in the evaluation of hemangioblastomas because it increases the sensitivity for small, solid lesions.[13, 15] When the diagnosis of hemangioblastoma is established, a careful evaluation for other small enhancing lesions should be performed because of the multiple lesions seen in some patients. The presence of multiple lesions has an important impact on the prognosis.[6]

In hemangioblastomas located near the pia, differentiation from meningiomas can be difficult in certain patients. It is always important to look for characteristics that can help in diagnosing a vascular tumor, which is particularly important before surgery. In some patients, complete removal of the mural nodule is enough; however, in patients in whom the transition from solid tumor to cystic tumor with a mural nodule has been observed, the radiologist should perform careful follow-up imaging to assess the behavior of the lesions.

Further follow-up studies should be performed at 1-year intervals to detect the development of additional tumors and monitor progression of existing lesions.[8] Early treatment improves the outcome. Using MRI and CT at 1- to 2-year intervals, Conway et al identified 74% of lesions that required surgery before the patients became symptomatic.[4]

For excellent patient education resources, visit eMedicineHealth's Cancer Center. Also, see eMedicineHealth's patient education article Brain Cancer.

Computed Tomography

On CT scans, the tumor appears well circumscribed, solid, or cystic, with a mural nodule. Usually, the nodule is smaller than the cyst. This feature helps in differentiating it from cystic astrocytoma, which tends to have a larger nodule. The cyst is hypoattenuating on CT scans.[16, 17,

18, 19]

In precontrast studies, the nodule is isoattenuating relative to the surrounding brain tissue, but it is hyperattenuating in occasional cases. After the administration of contrast material, the attenuation is equivalent or higher than that of the straight sinus, and the nodule enhances homogeneously. Commonly, the nodule abuts a pial surface. Multiplanar CT and MRI help in identifying the subpial localization (see the image below).

T1-weighted postgadolinium MRI shows 2 subpial, enhancing nodules in a patient with von Hippel-Lindau disease. One nodule is small and present in the cistern magna; the other is in the cervical spine.

Generally, the cyst wall does not enhance, but occasionally, it can appear as a paper-thin line of enhancement that represents a combination of compressed cerebellar tissue and gliosis. Occasionally, the edge of the tentorium can be misinterpreted as an enhancing rim, with differentiation made by using coronal sections.

CT shows all the clinically significant features of hemangioblastoma, along with secondary features such as hydrocephalus and edema. False-negative results are found in patients with small nodules (< 5 mm) that can be obscured by posterior fossa artifacts; therefore, CT is not a sensitive screening procedure. False-positive results are rare. Metastases and cystic astrocytoma can appear similar. A diagnostic pitfall is the hemangioblastoma with a small central lucency, which can be interpreted as a necrotic metastasis. In this case, the ringlike enhancement of the necrotic nodule is thick and irregular.[16]

Magnetic Resonance Imaging

MRI with gadolinium enhancement is the best study for screening, with the highest sensitivity and specificity compared with CT and nonenhanced MRI. Large studies are necessary to achieve a high degree of confidence; however, the advantages are obvious.[8, 14, 15, 20]

Intracranial hemangioblastomas can manifest as 3 morphologic patterns based on the macroscopic pathology. These are well correlated with the MRI findings and include the following[21, 9] :

Cyst with a small mural nodule Solid mass with a central cystic component Solid tumor without a cystic component

A cyst with a small mural nodule is the most common presentation. Cystic fluid surrounding the nodule is hyperintense on T1-weighted images and hyperintense on T2-weighted images. Characteristics of the fluid vary slightly related to protein content. The mural nodule is isointense on T1-weighted images and demonstrates high signal on T2-weighted images. After the administration of gadolinium-based contrast medium, the nodule shows prominent enhancement and the cyst does not enhance (see the image below).[21]

Coronal and axial T1-weighted gadolinium-enhanced MRIs show a large cyst with a peripheral intense enhancing mural nodule.

Solid masses with a central cyst behave similarly; therefore, the different morphologic patterns have been postulated to be part of the natural history of a solid tumor that develops a cystic component around or within it (see the images below).[22, 23]

Patient with von Hippel-Lindau disease. T1-weighted gadolinium-enhanced MRI shows an enhancing nodule. Coronal T2-weighted MRI shows a small high-signal-intensity cyst.

Patient with von Hippel-Lindau disease (same patient as in previous image at 1-year follow-up). Coronal T1-weighted gadolinium-enhanced MRI shows an enhancing nodule that has grown in size adjacent to a low-signal-intensity cyst. T2-weighted MRI shows a cystic area that has increased in size, with high-signal-intensity characteristics.

Solid hemangioblastomas occur less frequently than the other patterns (see the image below). The lesion is isointense or hypointense on T1-weighted images and hyperintense on T2-weighted images. Transition from a solid tumor to a classic cystic tumor with a small mural nodule has been reported. Occasionally, signal in solid tumor components can be heterogeneous on T1-weighted images, with areas of increased signal within the solid portion. These regions may represent lipid in the stromal cells or methemoglobin from hemorrhage.[12]

Sagittal (top left) and coronal (top right) T1-weighted gadolinium-enhanced MRI images in a patient with von Hippel-Lindau disease presenting with 2 infratentorial hemangioblastomas. The larger tumor shows with cystic central areas. Bottom left, T1-weighted MRI shows that both lesions have low signal intensity. Bottom right, Abdominal axial image of the same patient shows multiple cysts in the pancreas.

Commonly (60-69%), hemangioblastomas have associated internal or peripheral serpentine signal voids, which represent dilated afferent and efferent vessels.[24] Therefore, the presence of a peripheral cyst with a mural nodule surrounded by signal voids is characteristic of hemangioblastoma.[9] Pathologic dilated vessels can be demonstrated as hyperintense structures on flow-enhanced gadolinium studies. MRI with intravenous contrast enhancement shows enhancing nodules well because of their vascularity (see the image below).[21]

Sagittal T1-weighted gadolinium-enhanced MRI shows a homogeneous intense enhancing tumor in the cistern magna.

False-negative results can be seen with small lesions (< 5 mm) and with delayed imaging because of the early enhancement of the lesions. False-positive findings are rare, and most false-positive findings lead to an inadequate diagnosis. For solid and multiple enhancing lesions, metastases are the most important differential diagnosis; supratentorial lesions are more common

in metastases. The visualization of associated abnormal vessels helps in differentiating hemangioblastomas from other cystic lesions.

Gadolinium-based contrast agents (gadopentetate dimeglumine [Magnevist], gadobenate dimeglumine [MultiHance], gadodiamide [Omniscan], gadoversetamide [OptiMARK], gadoteridol [ProHance]) have been linked to the development of nephrogenic systemic fibrosis (NSF) or nephrogenic fibrosing dermopathy (NFD). For more information, see the Medscape Reference topic Nephrogenic Fibrosing Dermopathy.

NSF/NFD has occurred in patients with moderate to end-stage renal disease after being given a gadolinium-based contrast agent to enhance MRI or MRA scans. NSF/NFD is a debilitating and sometimes fatal disease. Characteristics include red or dark patches on the skin; burning, itching, swelling, hardening, and tightening of the skin; yellow spots on the whites of the eyes; joint stiffness with trouble moving or straightening the arms, hands, legs, or feet; pain deep in the hip bones or ribs; and muscle weakness.

Ultrasonography

Gray-scale ultrasonography has been useful in the intraoperative evaluation of cerebellar and spinal hemangioblastomas by shortening and simplifying the surgical procedure. Most hemangioblastomas appear hyperechoic to adjacent neural tissue. Most studied cases have involved spinal hemangioblastomas. The use of ultrasonography is limited in brain lesions.

Doppler color flow images can be helpful in patients with isoechoic lesions, showing increase of vascularity as a tightly packed tangle of vessels. The technique can also demonstrate areas without flow that correspond to cystic areas.[25, 26]

Angiography

For many years, angiography was the primary diagnostic modality and still is a preoperative requisite in many patients. Infratentorial hemangioblastomas are evaluated by using vertebral angiography, which provides a selective opacification of both vertebral arteries by arterial femoral catheterization. Subtraction and magnification are necessary.[13]

Angiography is superior to CT in defining the vascular nodule and in characterizing occult and multiple lesions. The relationship of the nodule with the cyst is not demonstrated as well on angiograms as on MRI or CT scans.[13]

Angiography provides detection, exact localization, and definition of the vascularity of tumors in the vertebrobasilar system. Findings are specific, and the diagnosis can be made with confidence. Nodules usually stain intensely with either a homogeneous or mottled appearance (see the images below). The tumor has irregular vessels. The largest tumors are associated with 1 or more enlarged feeding arteries and draining veins and can demonstrate arteriovenous shunting. When a cyst is present, it can be seen as an avascular area producing vascular displacement.[13, 22]

Left, T1-weighted gadolinium-enhanced MRI with an enhancing nodule subpial in the cistern magna. Right, Angiogram obtained with a selective injection of the right vertebral artery

shows an intense tumor stain in the arterial phase, without arteriovenous shunting. On the left, a nonenhanced CT scan demonstrates acute bleeding in the posterior fossa. On the right, a selective angiogram of the vertebral artery shows an intense tumor stain.

Imaging of the neck with injection of each vertebral artery should be routine in patients with von Hippel-Landau (VHL) complex or a posterior fossa hemangioblastoma. The blood supply is usually received through the pia mater; however, external carotid angiography provides valuable preoperative information in selected patients in whom a hemangioblastoma is superficial and abuts the dura (which is usually supplied by meningeal branches of the carotid system).