A. Anatomi hati

Hati merupakan kelenjar tubuh yang paling besar, beratnya antara 1000-1500 gram, kurang lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks dan rumit. Hati terdiri dari dua lobus utama, kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior, lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum Falsiformis yang dapat dilihat dari luar. Mikroskopik dalam hati manusia terdapat 50.000 100.000 lobuli. Setiap lobulus merupakan bentuk heksagonal yang terdiri atas lembaran sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial yang mengelilingi vena sentralis. Di antara lembaran sel hati terdapat kapiler yang dinamakan sinusoid. Sinusoid tidak seperti kapiler lain, dibatasi oleh sel fagositik atau sel Kupffer. Sel Kupffer merupakan sistem retikoloendotel dan mempunyai fungsi utama menelan bakteri dan benda asing lain dalam tubuh. Oleh karena itu hati merupakan salah satu organ utama sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bakteri dan agen toksik.B. Vaskularisasi

Sirkulasi darah ke dan dari hati terjadi sebagai berikut:

1. Sistem vena porta hepatica (VPH)

Sistem VPH ini berperan membawa darah dari usus ke hati, dengan demikian darah ini banyak mengandung sari-sari makanan.

a) Vena porta bercabang-cabang menjadi venula interlobularis, mengalir ke sinusoid-sinusoid, membentuk vena centralis. Pembuluh ini mempunyai dinding tipis yang hanya terdiri atas sel-sel endotel yang disokong oleh serabut-serabut kolagen tipis. Sejumlah sinusoid pada dinding vena sentralis mengumpulkan darah dari sinusoid-sinusoid sekitarnya.

b) Vena sentralis meninggalkan lobulus pada basisnya dengan bersatu ke dalam vena sublobularis yang lebih besar, menjadi bersatu, membentuk 2 vena hepatica atau lebih yang berakhir pada vena cava inferior.

2. Sistem arteri

Sistem arteri hepatica memberi darah yang banyak mengandung oksigen (oksigenated) ke hepatosit. Arteri hepatica bercabang menjadi arteri interlobularis; sebagian memperdarahi struktur-struktur saluran portal dan lainnya berakhir langsung dalam sinusoid-sinusoid, sehingga mempermudah pencampuran darah arteriel dan darah venosa porta. Oleh karena itu darah mengalir dari perifer ke pusat lobulus hati. Akibatnya, metabolit-metabolit dan semua zat-zat toksit atau nontoksit lain yang diabsorpsi dari usus mula-mula mencapai sel-sel perifer dan kemudian sel-sel tengah lobulus.C. Pengertian Sirosis hatiSirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Istilah sirosis diberikan pertama kali oleh Laennec tahun 1819 yang berasal dari kata Kirrhos yang berarti kuning oranye, karena terjadinya perubahan warna pada nodul-nodul hati yang terbentuk. Sirosis hati atau pengerasan hati digolongkan sebagai stadium akhir dari penyakit hati menahun. Sirosis ditandai dengan fibrosis difus, regenerasi nodul serta perubahan arsitektur vaskularisasi pada parenkim hati. Pada sirosis, kelainan parenkim hati sifatnya difus dan melibatkan hampir seluruh hati. Fibrosis biasanya bersifat progresif dan ireversibel. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan. Sirosis hepatis dapat terdiri atas sirosis hepatis ringan hingga parah. Sirosis hepatis ringan dapat memperbaiki fungsi hati dengan sendirinya, sehingga hati dapat bekerja secara normal kembali. Sedangkan pada sirosis hepatis parah, jaringan parut yang terlalu banyak telah membuat fungsi hati tidak dapat berfungsi dengan normal. Beberapa penyebab sirosis hepatis adalah virus, obat-obatan tertentu, ataupun penyakit autoimun hati. Cara penyembuhan terbaik bagi sirosis hepatis adalah dengan melakukan pencangkokan hati.

Beberapa pengertian menurut para ahli: Suatu keadaan dis-organisassi yang difus dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis.

Sirosis hati adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang abnormal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati.

Sirosis hepatis adalah penyakit kronik yang ditandai oleh distorsi susunan hati normal oleh pita-pita jaringan penyambung dan oleh nodul-nodul sel hati yang mengalami regenerasi yang tidak berhubungan dengan susunan normal.D. Pathogenesis

Infeksi viral B atau C menimbulkan peradangan hati. Peradangan ini menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoseluler). Terjadi kolaps lobulus hati dan jaringan parut. Kemudian muncul septa fibrosa difus dan nodul hati. Nodul sel hati terbentuk dari regenerasi sel-sel hati yang masih baik. Jadi fibrosis pasca nekrotik adalah dasar timbulnya sirosis hepatis. Walaupun etiologinya berbeda, namun gambaran histologi sirosis hepatis sama.

E. Jenis/Klasifikasi/StadiumAlkoholisme dan malnutrisi adalah dua faktor pencetus utama untuk sirosis. Sirosis pascanekrotik akibat hepatotoksin adalah sirosis yang paling sering dijumpai. Ada tiga jenis sirosis hati, yaitu:

1. Sirosis portalLaennec disebabkan oleh alkoholisme dan malnutrisi. Pada tahap awal sirosis ini, hepar membesar dan mengeras. Namun, pada tahap akhir, hepar mengecil dan nodular. Pada sirosis tipe ini yang paling sering ditemukan di negara Barat.

2. Sirosisposcanekrotik. Terjadi nekrosis yang berat pada sirosis ini karena hepatotoksin biasanya berasal dar hepatitis virus akut yang sebelumnya terjadi. Hepar mengecil dengan banyak nodul dan jaringan fibrosa.

3. Sirosisbilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi empedu yang kronis dan infeksi (kolangitis), insidensnya lebih rendah dari pada insidens sirosis Laennec dan sirosisposcanekrotik.

Klasifikasi berdasarkan pada etiologi, morfologi dan fungsional.KlasifikasiJenis

Etiologi Hepatitis virus B/C Alkohol Metabolik : DM, hemokromatosis idiopatik, penyakit Wilson Perlemakan hati (kolestasis hati) Obstruksi aliran vena hepatik : Penyakit vena oklusif, perikarditis konstriktiva, payah jantung kanan Gangguan imunologi: Hepatitis lupoid, hepatitis kronik aktif Toksik dan obat: metotrexat (MTX), INH, metildopa Malnutrisi Infeksi seperti malaria, sistosomiasis

Morfologi Mikronoduler Makronoduler Campuran

Fungsional Kompensasi baik (laten, sirosis dini) Dekompensasi (kegagalan hati, hipertensi portal)

Secara klinis sirosis hati dibagi menjadi:

a. Sirosis hati kompensata, yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaanya secara klinis, hanya dapat dibedakan melalui biopsi hati

b. Sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinik yang jelas.

Secara morfologi Sherrlock membagi Sirosis hati bedasarkan besar kecilnya nodul, yaitu:

a.Makronoduler (Ireguler, multi lobuler). Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, dengan besar nodul lebih dari 3 mm.

b. Mikronoduler (reguler, monolobuler). Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata diseluruh lobus, besar nodulnya sampai 3 mm. Sirosis mikronodular ada yang berubah menjadi makronodular.

c.Kombinasi antara bentuk makronoduler dan mikronoduler. Umumnya sirosis hepatis adalah jenis campuran ini.

Gambar 1. Sirosis hati

Sel-sel hati yang dihancurkan secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut, akhirnya jumlah jaringan parut melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Jaringan-jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu berkelapa besar dalam (hobnail appearance) yang khas. Sirosis Hepatis biasanya memiliki awitan yang insidius dan perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang melewati rentang waktu 30 tahun atau lebih.

Sirosis Pasca Nekrotik (Hepatitis dari Virus tipe B dan C). Infeksi hepatitis virus tipe B dan C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoseluler), terjadi kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati, walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologi sirosis hati sama atau hampir sama, serta bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan berubah jadi parut. Jaringan parut ini dapat meghubungkan daerah porta dan sentra.

Sirosis Billier (Obstruksi Billiaris Pascahepatik). Kerusakan sel hati yang dimulai sekitar duktus biliaris akan menimbulkan pola sirosis yang dikenal sebagai sirosis biliaris. Penyebabnya oleh karena obstruksi biliaris pascahepatik. Terjadi stasis empedu menyebabkan penumpukan empedu di dalam massa hati dan kerusakan sel-sel hati. Hati akan membesar keras, bergranula halus. Ikterus merupakan bagian awal dari dan utama dari sindrom ini.

F. KomplikasiPada sirosis hepatis terdapat beberapa komplikasi yang akan dialami oleh si penderita, diantaranya yaitu:

a. Edema dan ascitesKarena efek gaya berat ketika berdiri atau duduk, maka kelebihan garam dan air berakumulasi dalam jaringan dibawah kulit pergelangan kaki dan kaki. Akumulasi cairan ini disebutedemaataupitting edema(pitting edema merujuk pada fakta bahwa menekan sebuah ujung jari dengan kuat pada suatu pergelangan atau kaki yang mengalami edema akan menyebabkan suatu lekukan pada kulit yang berlangsung untuk beberapa waktu setelah pelepasan dari tekanan). Ketika sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi cairan ini disebutascitesyang menyebabkan pembengkakkan perut, ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat.

b. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)Adalah suatu cairan yang mengumpul didalam perut yang tidak mampu untuk melawan infeksi secara normal. SBP adalah suatu komplikasi yang mengancam nyawa. Pada beberapa pasien penderita SBP tidak memiliki gejala-gejala, seperti demam, kedinginan, sakit perut dan kelembutan perut, diare, dan memburuknya ascites.

c. Perdarahan dari Varices-Varices Kerongkongan (esophageal varices)Adalah suatu keadaan dimana aliran darah meningkat, peningkatan tekanan vena pada kerongkongan yang lebih bawah, dan mengembangnya lambung bagian atas. Perdarahan dari varices-varices biasanya adalah parah/berat dan apabila tanpa perawatan segera dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan varices-varices adalah muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau coffee grounds, yang belakangan disebabkan oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam, disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika melewati usus (melena), dan kepeningan orthostatic (orthostatic dizziness) atau pingsan,disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi berbaring).

d. Hepatic encephalopathyAdalah suatu keadaan dimana unsure-unsur racun berakumulasi secara cukup dalam darah sehingga fungsi dari otak menjadi terganggu. Tidur pada siang hari daripada pada malam hari (berbanding terbalik dengan pola tidur yang normal) merupakan gejala yang paling dini dari hepatic encephalopathy. Gejala-gejala lainnya adalah cepat marah, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi atau melakukan perhitungan, kehilangan memori, kebingungan atau tingkat kesadaran yang tertekan (dapat mengakibatkan keparahan pada penyakit ini bahkan dapat menimbulkan kematian).

e. Hepatorenal syndromeAdalah suatu komplikasi yang serius dimana fungsi dari ginjal-ginjal berkurang. Fungsi yang berkurang disebabkan oleh perubahan-perubahan cara darah mengalir melalui ginjal. Hepatorenal syndrome didefinisikan sebagai kegagalan yang progresif dari ginjal-ginjal untuk membersihkan unsur-unsur dari darah dan menghasilkan jumlah-jumlah urine yang memadai. Ada dua tipe dari hepatorenal syndrome, yaitu yang terjadi secara berangsur-angsur melalui waktu berbulan-bulan dan yang terjadi secara cepat melalui waktu dari satu atau dua minggu.f. Hepatopulmonary syndromePasien dapat mengalami kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada sirosis telah berlanjut dan menyebabkan paru-paru berfungsi secara abnormal. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam alveoli. Akibatnya pasien mengalami sesak napas, terutama dengan pengerahan tenaga.

g. Hypersplenism Adalah istilah yang berhubungan dengan suatu jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih yang rendah (leucopenia), dan/atau suatu jumlah platelet yang rendah (thrombocytopenia). Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leucopenia dapat menjurus pada infeksi-infeksi, dan thrombocytopenia dapat mengganggu pembekuan darah dan berakibat pada perdarahan yang berkepanjangan (lama).

h. Kanker Hati (hepatocellular carcinoma)Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja dapat meningkatkan risiko kanker hati utama/primer (hepatocellular carcinoma). Utama (primer) merujuk pada fakta bahwa tumor berasal dari hati. Suatu kanker hati sekunder adalah satu yang berasal dari mana saja didalam tubuh dan menyebar (metastasis) ke hati.

G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Imaging examination:USG hati, kantung empedu, dan limpa. USG hati dapat menggambarkan seberapa jauh kerusakannya.

2. Pemeriksaan patologis:Pemeriksaan patologis untuk tanda-tanda virus hepatitis

3. Tes fungsi hati:Dengan tes fungsi hati, kita dapat memahami seberapa jauh keparahan sirosis hatinya.

4. Four indicators of hepatic fibrosis:Fibrosis liver adalah penyakit yang kronik. Pemeriksaan dini menggunakan four indicator of hepatic fibrosis dapat membantu mendiagnosa lebih cepat ada tidaknya fibrosis liver.

5. Biopsi liver:Biopsi dapat menunjukan ada tidaknya sirosis pada hati.

6. Laparoscopy:Pemeriksaan langsung yang dapat dilakukan di organ hati, limpa, organ pencernaan.

Gambar 1. Anatomi Hati Gambar 3(a). Tahapan kerusakan hati;

3(b). Sirosis hatiPada sirosis, hubungan antara darah dan sel-sel hati hancur. Meskipun sel-sel hati yang selamat atau dibentuk baru mungkin mampu untuk menghasilkan dan mengeluarkan unsur-unsur dari darah, mereka tidak mempunyai hubungan yang normal dan intim dengan darah, dan ini mengganggu kemampuan sel-sel hati untuk menambah atau mengeluarkan unsur-unsur dari darah. Luka parut dalam hati yang bersirosis menghalangi aliran darah melalui hati dan ke sel-sel hati. Akibatnya darah tersendat pada vena portal, dan tekanan dalam vena portal meningkat, atau disebut hipertensi portal. Karena rintangan pada aliran dan tekanan tinggi dalam vena portal, darah dalam vena portal mencari vena-vena lain untuk mengalir kembali ke jantung. Vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah akan membypass hati karena hati tidak mampu untuk menambah atau mengeluarkan unsur-unsur dari darah yang membypassnya, sehingga menimbulkan banyaknya manifestasi-manifestasi dari sirosis.

Hipertensi portal merupakan gabungan antara penurunan aliran darah porta dan peningkatan resistensi vena portal. Hipertensi portal dapat terjadi jika tekanan dalam sistem vena porta meningkat di atas 10-12 mmHg. Nilai normal tergantung dari cara pengukuran, tetapi umumnya sekitar 7 mmHg. Peningkatan tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan aliran darah ke dalam vena splanikus. Obstruksi aliran darah dalam sistem portal dapat terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau cabang-cabang selanjutnya (ekstra hepatik), peningkatan resistensi vaskuler dalam hati yang terjadi dengan atau tanpa pengkerutan (intra hepatik) yang dapat terjadi presinusoid, parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik (supra hepatik).

Hipertensi portal dapat terjadi ekstra hepatik, intra hepatik, dan supra hepatik. Obstruksi vena porta ekstra hepatik merupakan penyebab 50-70% hipertensi portal pada anak, tetapi dua per tiga kasus tidak spesifik penyebabnya tidak diketahui, sedangkan obstruksi vena porta intra hepatik dan supra hepatik lebih banyak menyerang anak-anak yang berumur kurang dari 5 tahun yang tidak mempunyai riwayat penyakit hati sebelumnya.

Penyebab lain sirosis adalah hubungan yang terganggu antara sel-sel hati dan saluran-saluran melalui mana empedu mengalir. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang mempunyai dua fungsi yang penting yaitu membantu dalam pencernaan dan mengeluarkan unsur-unsur yang beracun dari tubuh. Empedu yang dihasilkan oleh sel-sel hati dikeluarkan ke dalam saluran-saluran yang sangat kecil yang melalui antara sel-sel hati yang membatasi sinusoid-sinusoid, disebut canaliculi. Canaliculi bermuara ke dalam saluran-saluran kecil yang kemudian bergabung bersama membentuk saluran-saluran yang lebih besar lagi. Akhirnya, semua saluran-saluran bergabung ke dalam satu saluran yang masuk ke usus kecil. Dengan cara ini, empedu mencapai usus dimana ia dapat membantu pencernaan makanan. Pada saat yang bersamaan, unsur-unsur beracun yang terkandung dalam empedu masuk ke usus dan kemudian dikeluarkan dalam tinja/feces. Pada sirosis, canaliculi menjadi abnormal dan hubungan antara sel-sel hati canaliculi hancur/rusak, seperti hubungan antara sel-sel hati dan darah dalam sinusoid-sinusoid. Sebagai akibatnya, hati tidak mampu menghilangkan unsur-unsur beracun secara normal, dan mereka dapat berakumulasi dalam tubuh. Dalam suatu tingkat yang kecil, pencernaan dalam usus juga berkurang.

H. Tanda dan Gejala

Beberapa dari gejala-gejala dan tanda-tanda sirosis yang lebih umum termasuk:

1. Kulit yang menguning (jaundice) disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darah

2. Asites, edema pada tungkai

3. Hipertensi portal

4. Kelelahan dan Kelemahan

5. Kehilangan nafsu makan

6. Gatal

7. Mudah memar dari pengurangan produksi faktor-faktor pembekuan darah

I. Diagnosis Seorang penderita SH di diagnosis berdasarkan ketiga klasifikasi di atas. Contoh: SH makronoduler (morfologi), akibat hepatitis virus B (etiologi) dengan kegagalan hati disertai hipertensi portal (fungsional). Prognosis progresif. SH mikronoduler (morfologi), alkoholik (etiologi) dengan kegagalan hati dan hipertensi portal ringan (fungsional). Prognosis regresif. SH campuran mikro dan makronoduler (morfologi) akibat striktur aliran empedu (etiologi), kegagalan hati minimal dengan hipertensi portal minimal (fungsional). Prognosis progresif.Pustaka Keyman, Withfield. 2006. Dietary proteins intake in patients with hepatic encephalopahaty and chirrosis : current practice in NSW and ACT. Diakses pada tanggal 3 mei 2009 dari : http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-Krenitsky. 2002. Nutrition for patient with hepatic failure. Diakses tanggal 19 maret 2015 Dari : http://www.mja.com.au/public/issues/185_10_201106/hey10248_fm.pdfMansjoer. A. dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga Jilid Pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta. 2001. Hal 508-510Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam USU