A. Data Pelanggan

1. No.Order : 0028 /MD/012- RAY 12. Nama Pelanggan : RS Utama Husada3. Alamat : Jl Manggar No. 134, Ambulu, Jember - Jawa Timur4. Tanggal Pelaksanaan :5. Ruangan Pengujian : Radiologi

B. Data Pesawat X-Ray

1. Meja Kontrola. Merk : Mednifb. Type : F 100c. No.Seri :

2. Tabung X-raya. Merk : Mednifb. Type Housing : XD4-2

Laporan Hasil

15 Agustus 2012

-

b. Type Housing : XD4-2c. No.Seri Housing :d. Type Insert : -e. No.Seri Insert :

3. Kolimatora. Type : FXSQb. No.Seri :c. Filter : 2

C. Data Hasil Pengujian

1. Kondisi Lingkungana. Suhu : ⁰ Cb. Kelembaban : %

2. Uji Kolimator

a. Kuat Cahaya Kolimasi

≥

b. Ketepatan Berkas Kolimasi

(cm) Koreksi (cm ) Batas (cm)

Iluminasi 100 162 100 Lulus

ParameterJarak Nilai Ambang

Hasil Penilaian

Ambang Hasil( cm ) ( lux ) Batas ( lux ) Penilaian

mmAl

2660

Parameter Jarak Ukur Hasil Ukur

3007

-

5007

LulusSumbu Y 0,4

(cm) Koreksi (cm ) Batas (cm)Sumbu X

1000,6

2 % FFD

Parameter Hasil Penilaian

PT.Satya Wira Manggala Halaman 2 dari 4

3. Sistem Pembangkit dan Tabung X-ray

a. Akurasi Tegangan Tinggi (kV)

b. Akurasi Waktu Penyinaran ( ms )

c. Linearitas Keluaran Dosis

Lulus80 12 400 401,1 1,1 Lulus

12 200 208,7 8,7 Lulus70 15 250 271,2 21,2

Batas Penilaian50 6 100 91,2 -8,8

10%

Lulus60

Setting Hasil Ukur Koreksi Ambang HasilkV mA ms ( ms ) (ms )

80 12 400 79,5 0,5 Lulus

200 59,1 0,9 Lulus70 15 250 70,2 -0,2 Lulus

Penilaian50 6 100 49,0 1,0

10%

Lulus60 12

kV mA ms ( kV ) ( kV ) BatasSetting Hasil Ukur Koreksi Ambang Hasil

d. Reproduksibilitas Tegangan Tinggi ( kV ), Waktu ( ms ) dan Dosis (mR)

kV ms

e. Informasi Dosis Pasien

Stdev 1,14 4,99 0,379737CV 0,016 0,019 0,009599

6 68,22 269,3 40Rerata 69,24 267,53 39,56

68,05 260,6 38,885 68,53 261,8 39,79 Lulus

2 70,28 270,5 39,543 70,75 271,5 39,54

kV ms Dosis1 69,62 271,5 39,65

≤ 5 % Lulus Lulus

mA 250

NoHasil Pengukuran Ambang Hasil Penilaian

kV ms Dosis Batas

15 500 39,00

Setting : 70 15

Batas Penilaian

70 15 250 39,560,01 0,1 Lulus

70

Setting Dosis Koefisien Ambang HasilkV mA ms mR Linearitas (%)

e. Informasi Dosis Pasien

55 12 Thorax 120 14,63 20

Setting Jarak Hasil BataskV mAs Obyek (cm) (mR) (mR)

PT.Satya Wira Manggala Halaman 3 dari 4

4. Alat Kerja dan Alat Ukura. kVpmeter/Multimeter Merk RMIb. Dosimeter Merk Victoreenc. Thermohygrometer Merk Blue Gizmod. Lightmeter Merk Lutron

5. Petugas Pelaksana a. Nama : Sigit Trijananto, BE STb. No.S I B : 01933.213.01.291010

6. Kesimpulana. Alat baik dan lakukan program pemeliharaan serta uji secara berkala

PT.Satya Wira Manggala Halaman 4 dari 4