RabiesRabies is a rapidly, progressive, acute infectious disease of the central nervous system (CNS) in human and animals that is caused by infection with rabies virus. The infection is normally transmitted from animal vectors. Rabies has encephltic and paralytic forms that progress to death.Rabies adalah suatu penyakit yang secara cepat dan progresif menyerang sistem saraf pusat baik manusia dan hewan yang disebabkan oleh infeksi virus rabies. Infeksi ini biasanya menyebar dengan hewan sebagai vector (perantara). Rabies biasanya menyebabkan encephaltic paralistik yang menyebabkan kematianEtiologic AgentRabies virus is a member of the family Rhabdoviridae. Two genera in this family, Lyssavirus and Vesiculovirus, contain species that cause human disease. Rabies virus is a lyssavirus that infects a broad range of animals and cause serious neurologic disease when transmitted to human, which includes vesicular stomatitis virus (VSV), a bovine pathogen of significant economic importance that can infect humans (see "Other Rhabdoviruses," below). Rhabdos, meaning "rodlike," refers to the distinctive elongated shape of these viruses. Their enveloped virions contain a single-strand, nonsegmented, negative-sense RNA. The rabies virus genome consists of 11,932 nucleotides and encodes five proteins: nucleocapsid, matrix, phosphoprotein, glycoprotein, and an RNA polymerase. Each animal reservoir harbors one or more distinct rabies virus variants that can be distinguished by the sequence of the nucleocapsid gene.EtiologiVirus rabies adalah anggota Rhabdoviridae keluarga. Dua genera di Lyssavirus, keluarga dan Vesiculovirus, berisi spesies yang menyebabkan penyakit manusia. Virus rabies adalah lyssavirus yang menginfeksi berbagai hewan dan menyebabkan penyakit neurologis serius ketika ditransmisikan ke manusia, yang meliputi virus stomatitis vesikuler (VSV), suatu patogen sapi kepentingan ekonomi yang signifikan yang dapat menginfeksi manusia (lihat "Rhabdoviruses lain," di bawah ). Rhabdos, yang berarti "rodlike," mengacu pada bentuk memanjang khas dari virus ini. Virion menyelimuti mereka berisi untai tunggal, nonsegmented, negatif-akal RNA. Genom virus rabies yang terdiri dari 11.932 nukleotida dan mengkodekan lima protein: nukleokapsid, matriks, phosphoprotein, glikoprotein, dan RNA polimerase. Setiap reservoir hewan pelabuhan satu atau lebih varian virus rabies yang berbeda yang dapat dibedakan oleh urutan gen nukleokapsid.

EpidemiologyRabies is a zoonosis that is generally transmitted to humans by the bite of a rabid animal. Understanding the epizootiology of rabies is essential in evaluating the need for rabies postexposure prophylaxis (PEP; see "Prevention," below). Rabies virus can infect most mammals and is worldwide in distribution, with the exception of Antartica and on some islands. Rabies virus is usually transmitted to human by the bite of an infected animal.Historically, dogs were the primary reservoir and vector for rabies, and they remain the major source of transmission (endemic) to humans in many resource poor and resource limited countries, particularly in Asia and Africa (see "Global Considerations," below). Coordinated vaccination and surveillance programs have essentially eliminated the rabies reservoir in dogs in North America and Europe and have uncovered previously unsuspected reservoirs in wildlife species. Surveillance data from 2006 identified 6940 confirmed animal cases of rabies in the United States. Only 8% of these cases were in domestic animals, including 318 cases in cats, 82 in cattle, and 79 in dogs. Essentially all infections of domestic animals were the result of "spillover" from wildlife reservoirs, not of transmission from one domestic animal to another. In North America, bats, raccoons, skunks, and foxes have endemic rabies virus infection. The importance of each reservoir varies geographically: rabies in raccoons is endemic on the east coast; rabies in skunks occurs predominantly in the Midwest, with another focus in California; and rabies in foxes is found in parts of Texas, Arizona, and Alaska. Rabies in bats is not geographically restricted.Because each species harbors one or more specific rabies virus variants (or strains), it is possible to trace the source of a human infection even when there is no known exposure. Since 1990, bats have accounted for most cases of human rabies in the United States, with the majority of the remaining cases due to dog exposures occurring in other countries. The majority of human rabies cases acquired from bats have been associated with a single variant (Ln/Ps) harbored by silver-haired and eastern pipistrelle bats. The implication is that the Ln/Ps variant may have particular attributes that render it capable of readily establishing human infectionse.g., an affinity for specific cell receptors or more efficient initial replication in nonneuronal tissues. A contributing factor may be that rabies virus can be transmitted by minor, seemingly unimportant or unrecognized bat bites. In contrast, bites of terrestrial mammals are more likely to receive medical attention. Fatal cases of rabies have resulted when the significance of a known bat exposure was not appreciated. In circumstances where a bat bite or bat salivary contact with broken skin or mucous membranes cannot be excluded (e.g., when a bat is found in a room with an infant or a sleeping adult), the bat should be tested for rabies and expert consultation sought.Nonbite exposures only rarely transmit rabies virus infection. Exposures to aerosols in the laboratory or in caves containing millions of bats have resulted in human rabies. Transplanted corneal tissue has been the source of eight cases of human rabies, and strict guidelines for donor screening have been adopted in an effort to eliminate this risk. In 2004, three deaths resulted from transplantation of solid organs and another death from transplantation of a vascular conduit from a donor who was initially thought to have died from an intracranial hemorrhage but was retrospectively diagnosed with rabies. Although all organ donors are screened and tested for infectious risks, routine testing of donors for rabies in the absence of epidemiologic risk has not been recommended. There are no known instances in which health care workers have acquired rabies from infected patients. However, standard universal and respiratory precautions should be observed by care givers because contact of the patients' saliva or neuronal tissue with mucous membranes or nonintact skin could result in transmission.EpidemiologiRabies adalah penyakit zoonosis yang umumnya ditularkan ke manusia melalui gigitan hewan rabies. Memahami epizootiology rabies adalah penting dalam mengevaluasi kebutuhan untuk profilaksis pasca pajanan rabies (PEP; lihat "Pencegahan," di bawah). Virus rabies dapat menginfeksi mamalia yang paling dan di seluruh dunia dalam distribusi, dengan pengecualian Antartica dan di beberapa pulau. Virus rabies biasanya ditularkan ke manusia melalui gigitan hewan yang terinfeksi.Secara historis, anjing adalah reservoir utama dan vektor untuk rabies, dan mereka tetap menjadi sumber utama penularan (endemik) untuk sumber daya manusia di daerah miskin dan terbatas sumber daya banyak negara, terutama di Asia dan Afrika (lihat "Pertimbangan Global" di bawah). Vaksinasi terkoordinasi dan program surveilans telah dieliminasi dasarnya reservoir rabies pada anjing di Amerika Utara dan Eropa dan telah menemukan waduk tak terduga sebelumnya pada spesies satwa liar. Pengamatan data dari 2006 menemukan 6940 kasus rabies hewan dikonfirmasi di Amerika Serikat. Hanya 8% dari kasus tersebut pada hewan domestik, termasuk 318 kasus pada kucing, 82 pada sapi, dan 79 pada anjing. Pada dasarnya semua infeksi hewan domestik adalah hasil dari "spillover" dari waduk satwa liar, bukan dari transmisi dari satu hewan domestik yang lain. Di Amerika Utara, kelelawar, rakun, sigung, dan rubah memiliki infeksi virus endemik rabies. Pentingnya setiap reservoir bervariasi secara geografis: rabies di rakun adalah endemik di pantai timur; rabies di sigung terjadi terutama di Midwest, dengan yang lain fokus di California, dan rabies di rubah ditemukan di bagian Texas, Arizona, dan Alaska. Rabies pada kelelawar tidak dibatasi secara geografis.Karena setiap spesies pelabuhan satu atau lebih varian virus rabies spesifik (atau strain), adalah mungkin untuk melacak sumber infeksi manusia bahkan ketika tidak ada paparan diketahui. Sejak tahun 1990, kelelawar telah menyumbang sebagian besar kasus rabies pada manusia di Amerika Serikat, dengan mayoritas kasus yang tersisa karena eksposur anjing yang terjadi di negara lain. Mayoritas kasus rabies pada manusia diperoleh dari kelelawar telah dikaitkan dengan varian tunggal (Ln / Ps) memendam oleh perak berambut dan timur pipistrelle kelelawar. Implikasinya adalah bahwa varian Ln / Ps mungkin memiliki atribut khusus yang membuat itu mampu membangun manusia mudah infeksi-misalnya, afinitas untuk reseptor sel tertentu atau replikasi awal lebih efisien dalam jaringan nonneuronal. Sebuah faktor mungkin bahwa virus rabies yang dapat ditularkan melalui kecil, gigitan kelelawar tampaknya tidak penting atau tidak dikenal. Sebaliknya, gigitan mamalia terestrial yang lebih mungkin untuk menerima perhatian medis. Kasus fatal rabies telah dihasilkan ketika pentingnya paparan kelelawar dikenal tidak dihargai. Dalam keadaan dimana gigitan kelelawar atau kontak ludah kelelawar dengan kulit rusak atau selaput lendir tidak dapat dikesampingkan (misalnya, ketika kelelawar ditemukan di sebuah ruangan dengan bayi atau orang dewasa tidur), kelelawar harus diuji untuk rabies dan konsultasi ahli dicari .Eksposur Nonbite jarang menularkan infeksi virus rabies. Eksposur kepada aerosol di laboratorium atau di gua-gua yang mengandung jutaan kelelawar telah mengakibatkan rabies pada manusia. Transplantasi jaringan kornea telah menjadi sumber dari delapan kasus rabies pada manusia, dan pedoman yang ketat untuk skrining donor telah diadopsi dalam upaya untuk menghilangkan risiko ini. Pada tahun 2004, tiga kematian akibat dari transplantasi organ padat dan kematian lain dari transplantasi saluran pembuluh darah dari donor yang awalnya diperkirakan telah meninggal karena perdarahan intrakranial tetapi retrospektif didiagnosis dengan rabies. Meskipun semua donor organ disaring dan diuji untuk risiko infeksi, pengujian rutin donor untuk rabies di tidak adanya risiko epidemiologi belum direkomendasikan. Tidak ada contoh yang diketahui di mana petugas kesehatan telah diperoleh dari pasien yang terinfeksi rabies. Namun, tindakan pencegahan universal dan pernapasan standar harus diamati oleh pemberi perawatan karena kontak air liur pasien atau jaringan saraf dengan selaput lendir atau kulit nonintact dapat mengakibatkan transmisi.

PathogenesisThe incubation period of rabies (defined as the interval between virus exposure and onset of clinical disease) is usually 20-90 days but in rare cases is as short as a few days or >1 year. During most of the incubation period, rabies virus is thought to be present at or close to the site of inoculation (Fig. 188-1), predominantly in muscle cells. Administration of rabies PEP during this incubation period is critical; the benefit of PEP in preventing disease progression once rabies virus has entered peripheral nerves is limited. Several receptors probably account for the ability of rabies virus to infect both sensory and motor neurons. The virus is known to bind to nicotinic acetylcholine receptors, and acetylcholine receptor blockade inhibits rabies virus attachment. Experimental evidence also supports a role for the neural cell adhesion molecule and the p75NTR neurotrophin receptor as receptors for rabies virus. After entering sensory and motor neurons, rabies virus spreads centripetally at a rate of 100400 mm/d via fast axonal transport to the spinal cord or brainstem. Once the virus enters the CNS, it spreads rapidly throughout the gray matter via established neuroanatomic connections. There are inflammatory changes, but there are few degenerative changes involving neurons and little evidence of neuronal death. These observations have led to the concept that neuronal dysfunctionrather than neuronal deathis responsible for clinical disease in rabies. The basis for the behavioral changes, including aggression, is not well understood. After CNS infection is established, there is centrifugal spread along peripheral nerves to other tissues, including the salivary glands, liver, muscle, skin, adrenal glands, and heart. Rabies virus replication in acinar cells of the salivary glands results in viral excretion in the saliva of rabid animals.

Pathology studies show mild inflammatory changes in the CNS in rabies, with mononuclear inflammatory infiltration in the leptomeninges, perivascular regions, and parenchyma, including microglial nodules called Babes nodules. Degenerative neuronal changes are usually not prominent, and neuronophagia is observed occasionally. The most characteristic pathologic finding in rabies is the Negri body (Fig. 188-2). Negri bodies are eosinophilic cytoplasmic inclusions in brain neurons and are composed of randomly oriented rabies virus nucleocapsids embedded in an amorphous substance or matrix. These inclusions occur in a minority of infected cells, are most commonly present in Purkinje cells of the cerebellum and in pyramidal cells in the hippocampus, and are less frequently seen in cortical neurons and in the brainstem. For obscure reasons, Negri bodies are rarely produced in infections caused by laboratory variants of rabies virus, whereas wild, or "street," rabies infection results in Negri bodies in ~80% of cases. Thus, the absence of Negri bodies does not exclude the diagnosis.

PatogenesisMasa inkubasi rabies (didefinisikan sebagai interval antara pajanan virus dan timbulnya penyakit klinis) biasanya 20-90 hari tetapi dalam kasus yang jarang sesingkat beberapa hari atau> 1 tahun. Selama sebagian besar masa inkubasi, virus rabies yang diperkirakan hadir pada atau dekat lokasi inokulasi (Gambar 188-1), terutama di sel-sel otot. Administrasi PEP rabies selama periode inkubasi sangat penting, manfaat dari PEP dalam mencegah perkembangan penyakit sekali virus rabies telah memasuki saraf perifer terbatas. Beberapa reseptor mungkin account untuk kemampuan virus rabies menginfeksi baik neuron sensorik dan motorik. Virus ini dikenal untuk mengikat reseptor nicotinic acetylcholine, dan asetilkolin blokade reseptor menghambat perlekatan virus rabies. Bukti eksperimental juga mendukung peran molekul adhesi sel saraf dan reseptor p75NTR neurotrophin sebagai reseptor untuk virus rabies. Setelah memasukkan neuron sensorik dan motorik, virus rabies menyebar centripetally pada tingkat 100-400 mm / d melalui transportasi aksonal cepat ke sumsum tulang belakang atau batang otak. Setelah virus memasuki SSP, menyebar cepat ke seluruh materi kelabu melalui koneksi neuroanatomic didirikan. Ada perubahan inflamasi, tetapi ada beberapa perubahan degeneratif yang melibatkan neuron dan sedikit bukti kematian neuronal. Pengamatan ini telah menyebabkan konsep bahwa disfungsi neuron-neuron daripada kematian-bertanggung jawab untuk penyakit klinis pada rabies. Dasar untuk perubahan perilaku, termasuk agresi, belum dipahami dengan baik. Setelah infeksi SSP didirikan, ada tersebar sepanjang saraf perifer sentrifugal ke jaringan lainnya, termasuk kelenjar ludah, hati, otot, kulit, kelenjar adrenal, dan jantung. Replikasi virus rabies dalam sel asinar hasil kelenjar ludah di ekskresi virus dalam air liur hewan rabies.

Studi Patologi menunjukkan perubahan inflamasi ringan pada SSP pada rabies, dengan infiltrasi inflamasi mononuklear di leptomeninges, daerah perivaskular, dan parenkim, termasuk nodul mikroglial disebut nodul Babes. Perubahan degeneratif saraf biasanya tidak menonjol, dan neuronophagia diamati sesekali. Yang paling karakteristik patologis menemukan dalam rabies adalah badan Negri (Gambar 188-2). Badan inklusi eosinofilik Negri adalah sitoplasma dalam neuron otak dan terdiri dari acak berorientasi nucleocapsids virus rabies yang tertanam dalam zat amorf atau matriks. Inklusi ini terjadi pada sebagian kecil sel yang terinfeksi, yang paling sering hadir dalam sel-sel Purkinje cerebellum dan dalam sel piramidal di hippocampus, dan kurang sering terlihat di neuron kortikal dan di batang otak. Untuk alasan jelas, badan Negri jarang diproduksi dalam infeksi yang disebabkan oleh varian virus rabies laboratorium, sedangkan liar, atau "jalan," hasil infeksi rabies di tubuh Negri di ~ 80% kasus. Dengan demikian, tidak adanya badan Negri tidak mengecualikan diagnosis.

Clinical ManifestationsRabies has the highest case-fatality rate of any infectious disease. Although the diagnosis of rabies should be considered in any case of unexplained encephalitis or flaccid paralysis accompanied by fever, efforts to prevent the disease are appropriately focused on early identification of rabies exposure and administration of PEP. After an asymptomatic incubation period, clinical rabies progresses through three general phases: a prodrome, an acute neurologic phase, and coma/death

Prodromal FeaturesClinically apparent rabies infection begins with nonspecific prodromal symptoms, including fever, malaise, headache, nausea, and vomiting. Anxiety or agitation may also occur. Paresthesias, pain, or pruritus near the site of the exposure occurs in 5080% of patients and suggests rabies. The wound has usually healed by this point, and these symptoms may reflect infection of local dorsal root or cranial sensory ganglia.Encephalitic RabiesTwo acute neurologic forms of rabies are seen in humans: encephalitic (furious) in 80% and paralytic in 20%. Manifestations of encephalitic rabies may be seen in many other viral encephalitides as well. These features include fever, confusion, hallucinations, combativeness, muscle spasms, hyperactivity, and seizures. Autonomic dysfunction is common and may result in hypersalivation, excessive perspiration, gooseflesh, pupillary dilation, and/or priapism. In encephalitic rabies, episodes of hyperexcitability are typically followed by periods of complete lucidity that become shorter as the disease progresses. Rabies encephalitis is most distinguished by early brainstem involvement, which results in the classic symptoms of hydrophobia and aerophobia: involuntary, painful contraction of the diaphragm and accessory respiratory, laryngeal, and pharyngeal muscles in response to swallowing liquids (hydrophobia) or a draft of air (aerophobia). These symptoms are probably due to dysfunction of infected brainstem neurons that normally inhibit inspiratory neurons near the nucleus ambiguus, resulting in exaggerated defense reflexes that protect the respiratory tract. The combination of hypersalivation and pharyngeal dysfunction is also responsible for the classic appearance of "foaming at the mouth" (Fig. 188-3). Brainstem dysfunction progresses rapidly, and coma followed within days by death is the rule unless the course is prolonged by supportive measures. With such measures, late complications can include disturbances of water balance (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion or diabetes insipidus), noncardiogenic pulmonary edema, and cardiac arrhythmias due to brainstem dysfunction and/or myocarditis.

Paralytic RabiesFor unknown reasons, muscle weakness predominates and cardinal features of encephalitic rabies (hydrophobia, aerophobia, fluctuating consciousness) are lacking in ~20% of rabies cases. Paralytic rabies is characterized by early and prominent muscle weakness, often beginning in the bitten extremity and spreading to produce quadriparesis and facial weakness. Sphincter involvement is common, but sensory involvement is usually mild. Guillain-Barr syndrome is a common misdiagnosis. Transplantation of corneal tissue from donors in whom paralytic rabies was misdiagnosed as Guillain-Barr syndrome has resulted in clinical rabies and death in recipients. Patients with paralytic rabies generally survive a few days longer than is typical in encephalitic rabies, but multiple-organ failure ensues even with aggressive supportive care.For unknown reasons, muscle weakness predominates and cardinal features of encephalitic rabies (hydrophobia, aerophobia, fluctuating consciousness) are lacking in ~20% of rabies cases. Paralytic rabies is characterized by early and prominent muscle weakness, often beginning in the bitten extremity and spreading to produce quadriparesis and facial weakness. Sphincter involvement is common, but sensory involvement is usually mild. Guillain-Barr syndrome is a common misdiagnosis. Transplantation of corneal tissue from donors in whom paralytic rabies was misdiagnosed as Guillain-Barr syndrome has resulted in clinical rabies and death in recipients. Patients with paralytic rabies generally survive a few days longer than is typical in encephalitic rabies, but multiple-organ failure ensues even with aggressive supportive care.Laboratory InvestigationsDuring the early clinical stages of rabies, laboratory findings are nonspecific. Complete blood counts are usually normal. Examination of cerebrospinal fluid (CSF) often reveals mild mononuclear cell pleocytosis with a mildly elevated protein level. Severe pleocytosis (>1000 cells/L) is unusual and should prompt a search for an alternative diagnosis. CT head scans are usually normal in rabies. MRI brain scans sometimes show signal abnormalities in the brainstem or other areas, but these findings are variable and nonspecific. Electroencephalograms show only nonspecific abnormalities. The most important tests in suspected cases of rabies are those that may identify an alternative, potentially treatable diagnosis (see "Differential Diagnosis," below).DiagnosisIn North America, a diagnosis of rabies often is not considered until relatively late in the clinical course, even with a typical clinical presentation. This diagnosis should be considered in patients presenting with acute encephalitis or with unexplained ascending paralysis, including those in whom Guillain-Barr syndrome is suspected. A lack of animal-bite history or a lack of hydrophobia is not unusual in rabies. Once rabies is suspected, rabies-specific tests should be employed to confirm the diagnosis. Diagnostically useful specimens include serum, CSF, fresh saliva, brain tissue (when available), and skin biopsy samples from the neck. Because skin biopsy relies on the demonstration of rabies virus in cutaneous nerves at the base of hair follicles, samples from the neck should include at least 10 hair follicles. Multiple testing modalities are required to ensure a high negative predictive value. For example, because rabies virus infects immunologically privileged neuronal tissues, serum antibodies often do not develop until very late in the disease.Rabies VirusSpecific AntibodiesIn a previously unimmunized patient, serum neutralizing antibodies to rabies virus are diagnostic. Antibodies may be detected within a few days after the onset of symptoms, but some patients die without detectable antibodies. The presence of rabies virusspecific antibodies in the CSF suggests rabies, regardless of immunization status.Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)Detection of rabies virus RNA by RT-PCR is highly sensitive and specific. This technique can detect virus in fresh saliva samples, CSF, and tissue. In addition, RT-PCR can distinguish between rabies virus variants, permitting the investigator to infer the likely source of an infection.Direct Fluorescent Antibody (DFA) TestingDFA testing with rabies antibodies conjugated to fluorescent dyes is highly sensitive and specific and can be applied to brain tissue or skin biopsies from the nape of the neck. In the latter samples, rabies virus can be detected in cutaneous nerves at the base of hair follicles.Differential DiagnosisEarly in the course of illness, rabies is frequently indistinguishable from other causes of encephalitis. Herpes simplex virus type 1 and rarely other herpesviruses cause sporadic cases of encephalitis and are important considerations because they require specific treatment. During summer months, enteroviruses and arthropod-borne viruses are an important diagnostic consideration. PCR testing of CSF for specific viruses should be guided by local epidemiologic patterns. Immune-mediated postviral encephalitis may follow infection with influenza, measles, mumps, varicella-zoster, and other viruses. It is important to recognize that immune-mediated encephalitis may occur as a sequela of immunization with rabies vaccine derived from neural tissues (e.g., Semple vaccine). Drug reactions and vasculitis are other important noninfectious causes of encephalitis that must be considered. A conversion disorder due to an exaggerated fear of rabies ("rabies hysteria") can produce symptoms that closely resemble those of rabies (e.g., aggressive behavior, inability to swallow or communicate); an unusually short "incubation period" can be an important clue to the correct diagnosis.As previously mentioned, paralytic rabies may mimic Guillain-Barr syndrome. In these cases, the documentation of fever or bladder dysfunction can suggest the diagnosis of rabies. Conversely, Guillain-Barr syndrome may rarely occur as a complication of rabies vaccination and may be mistaken for paralytic rabies (i.e., vaccine failure).Rabies: TreatmentThere is no established treatment for rabies. There have been several recent treatment failures of antiviral therapy, ketamine, and therapeutic comameasures that were used in a healthy survivor who had rabies virus antibodies present at the time of presentation. Expert opinion should be sought before any course of experimental therapy is embarked upon. A palliative approach may be appropriate for some patients.PrognosisRabies is an almost uniformly fatal disease but is almost always preventable with appropriate postexposure therapy during the incubation period (see below). There are only six well-documented cases of survival after symptomatic rabies infection. All but one of the patients involved had received rabies vaccine before disease onset; these patients represented failures of postexposure rabies prophylaxis. Most patients with rabies die within several days, even with aggressive care in a critical care unit.PreventionPostexposure ProphylaxisSince there is no effective therapy for rabies, it is extremely important to prevent the disease after an animal exposure. Figure 188-4 shows the steps involved in making decisions about rabies PEP. On the basis of the history of the exposure and local epidemiologic information, the physician must decide whether initiation of PEP is warranted. Healthy dogs, cats, or ferrets may be confined and observed for 10 days. PEP is not necessary if the animal remains healthy. If the animal develops signs of rabies during the observation period, it should be euthanized immediately, and the head should be transported to the laboratory under refrigeration and examined for the presence of rabies virus by DFA testing and viral isolation using cell culture or mouse inoculation. Any animal other than a dog, cat, or ferret should be euthanized immediately and the head submitted for examination. In high-risk exposures and in areas where canine rabies is endemic, rabies prophylaxis should be initiated without waiting for laboratory results. If the laboratory results prove to be negative, it may safely be concluded that the animal's saliva did not contain rabies virus, and immunization should be discontinued. If an animal escapes after an exposure, it must be considered rabid, and PEP must be initiated unless information from public health officials indicates otherwise (i.e., there is no endemic rabies in the area). PEP may be warranted when a person present in the same space as a bat (e.g., a small child or a sleeping adult) cannot reliably rule out contact with an unrecognized bite.

PEP includes local wound care and both active and passive immunization. Local wound care is essential and may decrease the risk of rabies virus infection by as much as 90%. Wound care should not be delayed, even if the initiation of immunization is postponed pending the results of the 10-day observation period. All bite wounds and scratches should be washed thoroughly with soap and water. Devitalized tissues should be debrided, tetanus prophylaxis given, and antibiotic treatment initiated whenever indicated.All previously unvaccinated persons should be passively immunized with rabies immune globulin (RIG). If RIG is not immediately available, it should be administered no later than 7 days after the first vaccine dose. After day 7, endogenous antibodies are being produced, and passive immunization may actually be counterproductive. If anatomically feasible, the entire dose of RIG (20 IU/kg) should be infused at the site of the bite; otherwise, any RIG remaining after infiltration of the bite site should be administered IM at a distant site. With multiple or large wounds, the RIG preparation may need to be diluted in order to obtain a sufficient volume for adequate infiltration of all wound sites. If the exposure involves a mucous membrane, the entire dose should be administered IM. Rabies vaccine and RIG should never be administered at the same site or with the same syringe. Commercially available RIG in the United States is purified from the serum of hyperimmunized human donors. These human RIG preparations are much better tolerated than are the equine-derived preparations still in use in some countries (see "Global Considerations," below). Serious adverse effects of human RIG are uncommon. Local pain and low-grade fever may occur.Two purified inactivated rabies vaccines are available for rabies PEP in the United States. They are highly immunogenic and remarkably safe compared with earlier vaccines. Five 1-mL doses of rabies vaccine should be given IM in the deltoid area. (The anterolateral aspect of the thigh is also acceptable in children.) Gluteal injections, which may not always reach muscle, should not be given and have been associated with rare vaccine failures. Ideally, the first dose should be given as soon as possible after exposure; failing that, it should be given without further delay. The four additional doses should be given on days 3, 7, 14, and 28. Pregnancy is not a contraindication for immunization. Glucocorticoids and other immunosuppressive medications may interfere with the development of active immunity and should not be administered during PEP unless they are essential. In several studies, all persons vaccinated with the above schedule developed a serologic response within 24 weeks. Routine measurement of serum neutralizing antibody titers is not required, but titers should be measured 24 weeks after immunization in immunocompromised persons. Local reactions (pain, erythema, edema, and pruritus) and mild systemic reactions (fever, myalgias, headache, and nausea) are common; anti-inflammatory and antipyretic medications may be used, but immunization should not be discontinued. Systemic allergic reactions are uncommon, but anaphylaxis does occur rarely and can be treated with epinephrine and antihistamines. The risk of rabies development should be carefully considered before the decision is made to discontinue vaccination because of an adverse reaction. Advice and assistance from state health officials or the Centers for Disease Control and Prevention may be helpful in managing adverse reactions to vaccine.Preexposure Rabies VaccinationPreexposure rabies prophylaxis should be considered for people with an occupational or recreational risk of rabies exposures, including certain travelers to rabies-endemic areas. This primary schedule consists of three doses of rabies vaccine given on days 0, 7, and 21 or 28. Serum neutralizing antibody tests help determine the need for subsequent booster doses. When a previously immunized individual is exposed to rabies, two booster doses of vaccine should be administered on days 0 and 3. Wound care remains critical. RIG should not be administered to previously vaccinated persons.Global ConsiderationsWorldwide, endemic canine rabies is estimated to cause 55,000 human deaths annually. Most of these deaths occur in Asia and Africa, with rural populations and children most frequently affected. Because of this distribution, most of the burden of rabies PEP is borne by those least able to pay. In Latin America, rabies control efforts in dogs have been quite successful in recent years. In Europe and Canada, an epizootic of rabies in red foxes has been partly controlled by widespread use of baits containing rabies vaccine.In addition to the rabies vaccines discussed above, vaccines grown in either primary cell lines (hamster or dog kidney) or continuous cell lines (Vero cells) are satisfactory and are available in many countries outside the United States. Less expensive vaccines derived from neural tissues have been used in developing countries; however, these vaccines are associated with serious neuroparalytic complications, and their use should be discontinued as soon as possible. Worldwide, >10 million individuals receive postexposure vaccination against rabies each year.If human RIG is unavailable, purified equine RIG can be used in the same manner at a dose of 40 IU/kg. Before the administration of equine RIG, hypersensitivity should be assessed by intradermal testing with a 1:10 dilution. The incidence of anaphylactic reactions and serum sickness has been low with recent equine RIG products.

Other RhabdovirusesOther LyssavirusesA growing number of lyssaviruses other than rabies virus have been discovered to infect bat populations throughout the world. Four of these viruses have produced at least one case of human illness indistinguishable from rabies: European bat lyssaviruses 1 and 2, Australian bat lyssavirus, and the Duvenhage virus (in Africa). Mokola virus, a lyssavirus that has been isolated from shrews with an unknown reservoir species, has also produced human illness in Africa.Vesicular Stomatitis VirusVesicular stomatitis is a viral disease of cattle, horses, pigs, and some wild mammals. VSV is a member of the genus Vesiculovirus in the family Rhabdoviridae. Outbreaks of vesicular stomatitis in animals occur sporadically in the southwestern United States. The infection is associated with severe vesiculation and ulceration of oral tissues, teats, and feet and may be clinically indistinguishable from the more dangerous foot-and-mouth disease. Epidemics are usually seasonal and are probably due to arthropod vectors. Direct animal-to-animal spread can also occur, although the virus cannot penetrate intact skin. Transmission to humans usually results from direct contact with infected animals (particularly cattle) and occasionally follows laboratory exposure. In human disease, early conjunctivitis is followed by an acute influenza-like illness with fever, chills, nausea, vomiting, headache, retrobulbar pain, myalgias, substernal pain, malaise, pharyngitis, and lymphadenitis. Small vesicular lesions may be present on the buccal mucosa or on the fingers. The illness usually lasts 36 days, with a subsequent full recovery. Subclinical infections are common. A serologic diagnosis can be made on the basis of a rise in titer of complement-fixing or neutralizing antibodies. Therapy is symptom-based.Manifestasi KlinisRabies memiliki tingkat fatalitas kasus tertinggi dari setiap penyakit menular. Meskipun diagnosis rabies harus dipertimbangkan dalam setiap kasus ensefalitis dijelaskan atau flaccid paralysis disertai demam, upaya untuk mencegah penyakit ini tepat difokuskan pada identifikasi awal paparan rabies dan administrasi PEP. Setelah masa inkubasi asimtomatik, rabies klinis berlangsung melalui tiga fase umum: sebuah prodrom, fase neurologis akut, dan koma / kematian

Fitur prodromalInfeksi rabies klinis jelas dimulai dengan gejala prodromal nonspesifik, termasuk demam, malaise, sakit kepala, mual muntah, dan. Kecemasan atau agitasi juga dapat terjadi. Parestesia, nyeri, atau pruritus dekat lokasi eksposur terjadi pada 50-80% pasien dan menyarankan rabies. Luka yang biasanya disembuhkan oleh titik ini, dan ini mungkin mencerminkan gejala infeksi akar dorsal lokal atau ganglia sensoris kranial.Ensefalitis RabiesDua bentuk neurologis akut rabies yang terlihat pada manusia: ensefalitis (marah) di 80% dan lumpuh pada 20%. Manifestasi ensefalitis rabies dapat dilihat di banyak encephalitides virus lain juga. Fitur-fitur ini termasuk demam, kebingungan, halusinasi, combativeness, kejang otot, hiperaktif, dan kejang. Disfungsi otonom adalah umum dan dapat menyebabkan hipersalivasi, keringat berlebihan, merinding, dilatasi pupil, dan / atau priapisme. Pada rabies ensefalitis, episode hyperexcitability biasanya diikuti oleh periode kejernihan lengkap yang menjadi lebih pendek sebagai penyakit berkembang. Ensefalitis rabies paling dibedakan dengan keterlibatan batang otak awal, yang menghasilkan gejala-gejala klasik penyakit anjing gila dan aerophobia: sukarela, kontraksi yang menyakitkan dari pernapasan diafragma dan aksesori, laring, dan otot-otot faring dalam menanggapi menelan cairan (penyakit anjing gila) atau draft dari udara (aerophobia). Gejala-gejala ini mungkin disebabkan oleh disfungsi neuron batang otak yang terinfeksi yang biasanya menghambat neuron inspirasi dekat ambiguus inti, sehingga refleks pertahanan berlebihan yang melindungi saluran pernapasan. Kombinasi hipersalivasi dan disfungsi faring juga bertanggung jawab untuk munculnya klasik "berbusa mulut" (Gbr. 188-3). Disfungsi batang otak berlangsung cepat, dan koma dalam beberapa hari diikuti dengan kematian adalah aturan kecuali kursus ini diperpanjang oleh langkah-langkah pendukung. Dengan tindakan tersebut, komplikasi akhir dapat mencakup gangguan keseimbangan air (sindrom sekresi hormon antidiuretik tidak pantas atau diabetes insipidus), edema paru noncardiogenic, dan aritmia jantung karena disfungsi batang otak dan / atau miokarditis.

Lumpuh RabiesUntuk alasan yang tidak diketahui, kelemahan otot mendominasi dan fitur utama dari rabies ensefalitis(Penyakit anjing gila, aerophobia, kesadaran berfluktuasi) kurang dalam ~ 20% kasus rabies.Lumpuh rabies ditandai dengan kelemahan otot awal dan menonjol, sering dimulai pada ekstremitas digigitdan menyebar untuk menghasilkan quadriparesis dan kelemahan wajah. Keterlibatan sfingter adalah umum,tapi keterlibatan sensorik biasanya ringan. Guillain-Barr syndrome adalah misdiagnosis umum.Transplantasi jaringan kornea dari donor di mana rabies lumpuh itu salah didiagnosis sebagai sindrom Guillain-Barrtelah mengakibatkan rabies klinis dan kematian pada penerima. Pasien dengan rabies lumpuh umumnya bertahan beberapa hari lagidaripada yang khas dalam ensefalitis rabies, tetapi kegagalan organ ganda terjadi kemudian bahkan dengan agresif mendukung care.For alasan yang tidak diketahui,kelemahan otot mendominasi dan fitur utama dari ensefalitis rabies (penyakit anjing gila, aerophobia, kesadaran berfluktuasi)kurang dalam ~ 20% kasus rabies. Lumpuh rabies ditandai dengan kelemahan otot awal dan menonjol, sering dimulaidi ekstremitas digigit dan menyebar untuk menghasilkan quadriparesis dan kelemahan wajah. Keterlibatan sfingter adalah umum,tapi keterlibatan sensorik biasanya ringan. Guillain-Barr syndrome adalah misdiagnosis umum. Transplantasi jaringan korneadari donor di mana rabies lumpuh itu salah didiagnosis sebagai sindrom Guillain-Barr telah mengakibatkan rabies klinis dan kematian dipenerima. Pasien dengan rabies lumpuh umumnya bertahan beberapa hari lebih lama dari yang khas dalam ensefalitis rabies,tapi beberapa kegagalan organ-terjadi kemudian bahkan dengan perawatan suportif agresif.Laboratorium InvestigasiSelama tahap awal klinis rabies, temuan laboratorium yang spesifik. Jumlah darah lengkap biasanya normal.Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) sering mengungkapkan pleositosis sel mononuklear ringan dengan tingkat protein yang agak tinggi.Pleositosis parah (> 1000 sel / L) adalah tidak biasa dan harus segera mencari diagnosis alternatif.Scan CT kepala biasanya normal pada rabies. Otak MRI scan kadang-kadang menunjukkan kelainan sinyaldi daerah batang otak atau lainnya, tapi temuan ini adalah variabel dan tidak spesifik.Electroencephalograms hanya menampilkan kelainan nonspesifik.Tes yang paling penting dalam kasus yang diduga rabies adalah mereka yang dapat mengidentifikasi suatudiagnosis alternatif, yang berpotensi dapat diobati (lihat "Diagnosis Diferensial," di bawah).DiagnosaDi Amerika Utara, diagnosis rabies sering tidak diperhitungkan sampai relatif terlambat dalam perjalanan klinis,bahkan dengan presentasi klinis yang khas. Diagnosis ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan ensefalitis akut atau dengan kelumpuhan ascending dijelaskan, termasuk di antaranya sindrom Guillain-Barr dicurigai.Kurangnya gigitan hewan sejarah atau kurangnya anjing gila yang tidak biasa di rabies. Setelah rabies diduga,rabies tes khusus harus digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Spesimen diagnostik yang berguna termasuk serum,CSF, air liur segar, jaringan otak (bila tersedia),dan biopsi kulit sampel dari leher. Karena biopsi kulit bergantung pada demonstrasi virus rabies disaraf kutaneus di dasar folikel rambut, sampel dari leher harus mencakup setidaknya 10 folikel rambut.Beberapa modalitas pengujian yang diperlukan untuk memastikan nilai prediktif negatif yang tinggi.Sebagai contoh, karena virus rabies menginfeksi jaringan saraf imunologi istimewa, antibodi serum seringtidak mengembangkan sampai sangat terlambat dalam penyakit.Virus rabies Antibodi SpesifikPada pasien yang sebelumnya tidak diimunisasi, antibodi penetralisir serum terhadap virus rabies adalah diagnostik. Antibodi dapat dideteksidalam beberapa hari setelah timbulnya gejala, tetapi beberapa pasien meninggal tanpa antibodi terdeteksi.Kehadiran virus rabies antibodi spesifik dalam CSF menunjukkan rabies, tanpa memandang status imunisasi.Transkripsi sebaliknya Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)Deteksi RNA virus rabies dengan RT-PCR sangat sensitif dan spesifik. Teknik ini dapat mendeteksi virus dalam sampel air liur segar,CSF, dan jaringan. Selain itu, RT-PCR dapat membedakan antara varian virus rabies,memungkinkan peneliti untuk menyimpulkan kemungkinan sumber infeksi.Langsung Antibodi Pengujian (DFA) FluorescentDFA pengujian dengan antibodi rabies terkonjugasi untuk pewarna fluorescent sangat sensitif dan spesifik dan dapat diterapkanuntuk biopsi jaringan otak atau kulit dari tengkuk. Dalam sampel terakhir, virus rabies yang dapat dideteksi dalam kulitsaraf di dasar folikel rambut.Diagnosis DiferensialPada awal perjalanan penyakit, rabies sering tidak dapat dibedakan dari penyebab lain dari ensefalitis.Herpes simplex virus tipe 1 dan jarang herpesvirus lainnya menyebabkan kasus sporadis ensefalitis dan pertimbangan pentingkarena mereka membutuhkan pengobatan khusus. Selama musim panas, enterovirus dan arthropoda-borne virus adalahpenting diagnostik pertimbangan.Tes PCR dari CSF untuk virus tertentu harus dipandu oleh pola epidemiologi lokal. Dimediasi imun postviral ensefalitisdapat mengikuti infeksi influenza, campak, gondok, varicella-zoster, dan virus lainnya. Adalah penting untuk menyadari bahwakekebalan-dimediasi ensefalitis dapat terjadi sebagai sequela imunisasi dengan vaksin rabies yang berasal dari jaringan saraf(Misalnya, vaksin Semple). Obat reaksi dan vaskulitis yang lain penyebab ensefalitis noninfeksius penting yang harusdipertimbangkan. Sebuah gangguan konversi karena adanya ketakutan berlebihan rabies ("histeria rabies") dapat menghasilkan gejala-gejalayang sangat mirip yang rabies (misalnya, perilaku agresif, ketidakmampuan untuk menelan atau berkomunikasi); suatu yang luar biasapendek "masa inkubasi" dapat menjadi petunjuk penting untuk diagnosis yang benar.Seperti disebutkan sebelumnya, rabies lumpuh mungkin meniru sindrom Guillain-Barr. Dalam kasus ini, dokumentasi demam ataudisfungsi kandung kemih dapat menyarankan diagnosis rabies. Sebaliknya, sindrom Guillain-Barr jarang terjadisebagai komplikasi dari vaksinasi rabies dan mungkin keliru untuk rabies paralitik (yaitu, kegagalan vaksin).Rabies: PengobatanTidak ada pengobatan didirikan untuk rabies. Ada beberapa kegagalan pengobatan terapi antivirus terbaru, ketamin,dan terapi koma-langkah yang digunakan dalam korban sehat yang memiliki antibodi virus rabies yang hadir saat itupresentasi. Pendapat ahli harus dicari sebelum kursus terapi eksperimental memulai atas.Sebuah pendekatan paliatif mungkin cocok untuk beberapa pasien.PrognosaRabies adalah penyakit yang hampir seragam fatal tetapi hampir selalu dapat dicegah dengan terapi pasca pajanan yang tepat selamamasa inkubasi (lihat di bawah). Hanya ada enam kasus yang terdokumentasi dengan baik untuk bertahan hidup setelah gejala infeksi rabies.Semua kecuali satu dari pasien yang terlibat telah menerima vaksin rabies sebelum onset penyakit, ini pasien diwakili kegagalanprofilaksis pasca pajanan rabies. Kebanyakan pasien dengan rabies meninggal dalam beberapa hari, bahkan dengan perawatan agresif di unit perawatan kritis.PencegahanProfilaksis pasca pajananKarena tidak ada terapi yang efektif untuk rabies, adalah sangat penting untuk mencegah penyakit setelah paparan hewan.Gambar 188-4 memperlihatkan langkah-langkah yang terlibat dalam membuat keputusan tentang rabies PEP. Berdasarkan sejarah eksposurdan lokal informasi epidemiologi, dokter harus memutuskan apakah inisiasi PPP dibenarkan. Sehat anjing, kucing,atau musang mungkin terbatas dan diamati selama 10 hari. PEP tidak diperlukan jika binatang itu tetap sehat.Jika hewan mengembangkan tanda-tanda rabies selama periode pengamatan, harus segera eutanasia,dan kepala harus diangkut ke laboratorium di bawah pendingin dan diperiksa untuk kehadiran virus rabies denganDFA pengujian dan isolasi virus dengan menggunakan kultur sel atau inokulasi mouse. Setiap hewan selain, kucing musang anjing, atau haruseutanasia langsung dan kepala diserahkan untuk pemeriksaan. Dalam berisiko tinggi eksposur dan di daerah di mana anjing rabies adalah endemik,rabies profilaksis harus dimulai tanpa menunggu hasil laboratorium. Jika hasil laboratorium terbukti negatif,dengan aman dapat disimpulkan bahwa air liur hewan tidak mengandung virus rabies, dan imunisasi harus dihentikan.Jika binatang lolos setelah paparan, itu harus dipertimbangkan fanatik, dan PEP harus dimulai kecuali informasi daripejabat kesehatan masyarakat menunjukkan hal yang sebaliknya (yaitu, tidak ada endemik rabies di daerah tersebut). PEP dapat dibenarkan bilaorang yang hadir di ruang yang sama sebagai kelelawar (misalnya, seorang anak kecil atau orang dewasa tidur) tidak dapat dipercaya mengesampingkan kontak denganbelum diakui menggigit.PEP termasuk perawatan lokal luka dan imunisasi aktif dan pasif. Perawatan luka lokal sangat penting dandapat menurunkan risiko infeksi virus rabies sebanyak 90%. Perawatan luka tidak boleh ditunda,bahkan jika inisiasi imunisasi ditunda sambil menunggu hasil dari periode observasi 10-hari.Luka gigitan dan goresan Semua harus dicuci bersih dengan sabun dan air. Jaringan devitalized harus debridement,profilaksis tetanus diberikan, dan pengobatan antibiotik dimulai ketika ditunjukkan.Semua orang yang sebelumnya tidak divaksinasi harus pasif diimunisasi dengan rabies immune globulin (RIG).Jika RIG tidak segera tersedia, maka harus diberikan selambat-lambatnya 7 hari setelah dosis vaksin pertama.Setelah hari 7, antibodi endogen sedang diproduksi, dan imunisasi pasif sebenarnya bisa kontraproduktif.Jika anatomis layak, dosis seluruh RIG (20 IU / kg) harus diinfus di tempat gigitan, jika tidak,RIG apapun yang tersisa setelah infiltrasi dari situs gigitan harus diberikan IM di lokasi jauh. Dengan beberapa luka atau besar,persiapan RIG mungkin perlu diencerkan dalam rangka untuk mendapatkan volume yang cukup untuk infiltrasi yang memadai dari semua situs luka.Jika paparan melibatkan selaput lendir, dosis harus diberikan seluruh IM.Vaksin rabies dan RIG tidak boleh diberikan pada situs yang sama atau dengan jarum suntik yang sama.RIG tersedia secara komersial di Amerika Serikat adalah dimurnikan dari serum donor manusia hyperimmunized.Ini persiapan RIG manusia jauh lebih baik ditoleransi daripada adalah kuda yang diturunkan persiapan masih digunakandi beberapa negara (lihat "Pertimbangan Global" di bawah). Efek samping serius dari RIG manusia jarang terjadi.Nyeri lokal dan demam ringan dapat terjadi.Dua dimurnikan vaksin rabies yang dilemahkan yang tersedia untuk PEP rabies di Amerika Serikat. Mereka sangat imunogenikdan sangat aman dibandingkan dengan vaksin sebelumnya. Lima 1-mL dosis vaksin rabies harus diberikan IM di daerah deltoid.(Aspek anterolateral paha juga diterima pada anak-anak.) Glutealis suntikan, yang mungkin tidak selalu mencapai otot,tidak boleh diberikan dan telah dikaitkan dengan kegagalan vaksin langka. Idealnya, dosis pertama harus diberikan sesegeramungkin setelah paparan; gagal itu, itu harus diberikan tanpa penundaan lebih lanjut. Empat dosis tambahan harus diberikan padahari 3, 7, 14, dan 28. Kehamilan bukan merupakan kontraindikasi untuk imunisasi. Glukokortikoid dan imunosupresif lainnyaobat dapat mengganggu perkembangan imunitas aktif dan tidak boleh diberikan selamaPEP kecuali mereka sangat penting. Dalam beberapa penelitian, semua orang divaksinasi dengan jadwal di atas mengembangkan respons serologisdalam 2-4 minggu. Rutin pengukuran serum titer antibodi penetralisir yang tidak diperlukan, tetapi harus diukur titer2-4 minggu setelah imunisasi pada orang immunocompromised. Reaksi lokal (nyeri, eritema, edema, dan pruritus) danreaksi sistemik ringan (demam, mialgia, sakit kepala, dan mual) adalah umum, obat anti-inflamasi dan antipiretikdapat digunakan, tetapi imunisasi tidak boleh dihentikan. Reaksi alergi sistemik jarang terjadi,namun tidak terjadi anafilaksis jarang dan dapat diobati dengan epinefrin dan antihistamin. Risiko perkembangan rabiesharus hati-hati dipertimbangkan sebelum keputusan dibuat untuk menghentikan vaksinasi karena reaksi merugikan.Saran dan bantuan dari pejabat kesehatan negara atau Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dapat membantu dalammengelola reaksi negatif terhadap vaksin.Vaksinasi Rabies PreexposurePreexposure profilaksis rabies harus dipertimbangkan bagi orang-orang dengan risiko pekerjaan atau rekreasi eksposur rabies,termasuk wisatawan tertentu untuk daerah endemis rabies. Ini jadwal utama terdiri dari tiga dosis vaksin rabies diberikan padahari ke 0, 7, dan 21 atau 28. Serum tes antibodi penetralisir membantu menentukan kebutuhan dosis booster berikutnya.Ketika seorang individu yang sebelumnya diimunisasi terkena rabies, dua penguat dosis vaksin harus diberikan pada hari 0 dan3. Perawatan luka tetap penting. RIG tidak boleh diberikan kepada orang-orang yang sebelumnya divaksinasi.Pertimbangan globalDi seluruh dunia, endemik anjing rabies diperkirakan menyebabkan 55.000 kematian manusia setiap tahunnya. Sebagian besar kematian terjadi di Asia danAfrika, dengan populasi pedesaan dan anak-anak paling sering terkena. Karena distribusi ini, sebagian besar beban rabiesPEP ditanggung oleh mereka yang tidak mampu membayar. Di Amerika Latin, upaya penanggulangan rabies pada anjing telah cukup berhasil dalamtahun terakhir. Di Eropa dan Kanada, sebuah epidemi rabies di rubah merah telah sebagian dikendalikan oleh meluasnya penggunaan umpanmengandung vaksin rabies.Selain vaksin rabies dibahas di atas, vaksin tumbuh baik dalam baris sel primer (hamster atau ginjal anjing) ataubaris sel kontinu (sel Vero) yang memuaskan dan tersedia di banyak negara di luar Amerika Serikat.Kurang mahal vaksin yang berasal dari jaringan saraf telah digunakan di negara berkembang, namun vaksin initerkait dengan komplikasi neuroparalytic serius, dan penggunaannya harus dihentikan sesegera mungkin.Di seluruh dunia,> 10 juta orang menerima vaksinasi pasca pajanan terhadap rabies setiap tahun.Jika RIG manusia tidak tersedia, dimurnikan RIG kuda dapat digunakan dalam cara yang sama dengan dosis 40 IU / kg.Sebelum administrasi RIG kuda, hipersensitivitas harus dinilai dengan pengujian intradermal dengan pengenceran 1:10.Insiden reaksi anafilaksis dan penyakit serum telah rendah dengan produk akhir RIG kuda.Lain RhabdovirusesLain LyssavirusesJ pertumbuhan jumlah lyssaviruses selain virus rabies telah ditemukan untuk menginfeksi populasi kelelawar di seluruh dunia.Empat dari virus ini telah menghasilkan setidaknya satu kasus penyakit manusia dibedakan dari rabies:Eropa kelelawar lyssaviruses 1 dan 2, lyssavirus kelelawar Australia, dan virus Duvenhage (di Afrika).Mokola virus, lyssavirus yang telah diisolasi dari Tikus dengan spesies reservoir tidak diketahui,juga telah menghasilkan penyakit manusia di Afrika.Stomatitis Virus vesikulerVesikular stomatitis adalah penyakit virus sapi, kuda, babi, dan beberapa mamalia liar. VSV adalah anggota dari genusVesiculovirus di Rhabdoviridae keluarga. Wabah stomatitis vesikuler pada hewan terjadi secara sporadic di barat dayaAmerika Serikat. Infeksi ini berhubungan dengan vesiculation parah dan ulserasi jaringan mulut, dot, dan kaki dan mungkinklinis tidak dapat dibedakan dari penyakit kaki dan mulut lebih berbahaya. Wabah biasanya musiman dan mungkinkarena vektor artropoda. Langsung hewan ke hewan menyebar juga dapat terjadi, meskipun virus tidak dapat menembus kulit utuh.Penularan ke manusia biasanya hasil dari kontak langsung dengan hewan yang terinfeksi (terutama sapi) dan kadang-kadang berikutlaboratorium eksposur. Pada penyakit manusia, konjungtivitis awal diikuti oleh penyakit influenza seperti akut dengan demam, menggigil, mual,muntah, sakit kepala, nyeri retrobulbar, mialgia, nyeri substernal, malaise, faringitis, dan limfadenitis.Lesi vesikuler kecil dapat hadir pada mukosa bukal atau pada jari-jari. Penyakit biasanya berlangsung 3-6 hari,dengan pemulihan penuh berikutnya. Infeksi subklinis adalah umum. Sebuah diagnosis serologi dapat dibuat atas dasar kenaikantiter komplemen-memperbaiki atau menetralkan antibodi. Terapi berdasarkan gejala.