KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT

Rencana Keperawatan

Diagnosa Nursing Outcome Classification (NOC)

Harga Diri Rendah kronis (00119) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …… x ………… pasien menunjukkan:

Batasan Karakteristik Harga Diri (1205)

□ Tergantung pada pendapat orang lain

Keterangan: 1=tidak pernah positif, 2=jarang positif, 3=kadang positif, 4=sering positif, 5=selalu positif□ melebih-lebihkan umpan balik negatif

tentang diri Kode Indikator 1

□ meminta kepastian secara berlebihan 120501 □ mengungkapkan penerimaan diri

□ perasaan bersalah 120502 □ penerimaan terhadap keterbatasan diri

□ ragu-ragu untuk mencoba pengalaman baru 120503 □ mempertahankan postur tegak

□ berlaku tidak tegas 120504 □ mempertahankan kontak mata

□ berperilaku non asertif 120505 □ mendeskripsikan diri

□ terlalu penurut 120506 □ memperhatikan orang lain

□ pasif 120507 □ membuka percakapan

□ kontak mata kurang 120508 □ penmenuhan peran pribadi secara signifikan

□ menolak umpan balik positif 120509 □ Mempertahankan kerapihan dan kebersihan

□ berulang kali gagal dalam kehidupan 120510 □ seimbang antara berpartisipasi dan mendengarkan dalam grup

□ malu 120511 □ level kepercayaan diri

□ merehkan dalam menghadapi situasi 120512 □ penerimaan pujian dari orang lain

120513 □ respon dari orang lain yang diharapkan

Faktor resiko 120514 □ penerimaan terhadap kritik yang membangun

□ ketidaksesuaian budaya 120515 □ kesediaan memberi kenyamanan terhadap orang lain

□ terpapar situasi traumatis 120521 □ menggambarkan kesusksesan di tempat kerja

□ rasa memiliki yang tidak adekuat 120522 □ menggambarkan kesusksesan di sekolah

□ perhatian yang kurang ari orang lain 120517 □ menggambarkan kesusksesan di masyarakat

□ ketidakefektifan koping menghadapi kehilangan 120518 □ menggambarkankebanggan diri

□ kurangnya tergabung dalam keanggotaan grup 120519 □ merasakan diri berharga

□ gangguan psikiatrik

□ kurang kasih sayang otonomi pribadi (1614)

□ kurang penerimaan dari orang lain

□ kegagalan berulang

□ penguatan negatif yang berulang Kode Indikator 1

□ ketidaksesuaian spiritual 161401 □ Membuat keputusan hidup berdasarkan informasi

161402 □ mempertimbangkan opini orang lain dalam membuat keputusan

161403 □ menunjukkan kemadirian dalam pengambilan keputusan

161404 □ membuat keputusan mandiri tanpa tekanan dari orang tua

161405 □ membuat keputusan mandiri tanpa tekanan dari pasangan

161406 □ membuat keputusan mandiri tanpa tekanan dari anak

161407 □ membuat keputusan mandiri tanpa tekanan dari

keluarga besar

161408 □ membuat keputusan mandiri tanpa tekanan dari teman

161409 □ membuat keputusan mandiri tanpa tekanan dari

penyedia layanan kesehatan

161410 □ Menyatakan keinginan pribadi

Keterangan: 1=tidak pernah di tunjukkan, 2=jarang di tunjukkan, 3=kadang di tunjukkan, 4=sering di tunjukkan, 5=selalu ditunjukkan

161411 □ berpartisipasi dalam pengambilan keputusan

perawatan kesehatan

161412 □ menyatakan kepuasan dengan keputusan pribadi

yang di ambil

Harapan (1201)

Kode Indikator 1

12001 □ tanda lapar

12002 □ tanda ketidaknyamanan

12003 □ respon terhadap bunyi

12004 □ respon terhadap suara

12005 □ respon terhadap wajah

12006 mendekut

12007 □ tersenyum spontan

12008 □ mata mengikuti garis tengah

12009 □ menunjukan stimulasi berlebih

12010 □ menunjukan 5 fase tidur dan fase terjaga

12011 □ Fleksi ekstremitas

12012 □ Memegang kepala tegak sesaat

12013 □ Mengubah sisi kepala ke samping ketika rentan

12014 □ memegang kepala secara horizontal sejajar

dengan pungguang saat rentan

12015 □ reflek moro

12016 □ posisi menegadah (Tonic neck reflex)

12017 □ Dance reflex (?)

12018 □ reflek merangkak

12019 □ reflek babinski

12020 □ reflek menghisap

12021 □ reflek menggenggam

12022 □ reflek berjalan / melangkah

12023 □ reflek mencari

Keterangan: 1=tidak pernah di tunjukkan, 2=jarang di tunjukkan, 3=kadang di tunjukkan, 4=sering di tunjukkan, 5=selalu ditunjukkan

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT

Rencana Keperawatan

Nursing Outcome Classification (NOC) Nursing Intervention Classification (NIC) TTD & Nama

Monitoring Status Respirasi (3350)

1 Monitor laju, kedalaman, dan usaha napas

Harga Diri (1205) 2 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, dan

Keterangan: 1=tidak pernah positif, 2=jarang positif, 3=kadang positif, 4=sering positif, 5=selalu positif

retraksi otot supraclavicula dan intercostae

3 Monitor adanya suara napas tambahan, seperti snoring, gurgling

2 3 4 5 4 Monitor pola napas

5 Palpasi untuk mengetahui ekspansi paru kanan = kiri

6 Monitor adanya kelemahan otot diafragma (pergerakan paradox)

7 Auskultasi suara napas, catat daerah yang mengalami penurunan atau hilangnya

suara napas dan adanya suara napas tambahan

8 Monitor peningkatan kecemasan, gelisah, dan sesak napas

9 Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif

10 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk

11 Monitor adanya dyspnea dan hal yang dapat mengurangi dan memperparah

12 Monitor hasil x-ray dada

Stabilisasi Jalan Napas (3120)

13 Posisikan pasien untuk memaksimalkan pengembangan rongga dada

14 Suction mulut dan orofaring

15 Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan napas buatan oro/nasofaring

16 Monitor sesak, snoring, dan crowing ketika oro/nasofaring sudah terpasang

17 Ganti oro/nasofaring setiap hari dan observasi mucosa

18 Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan ETT/trakeostomi, kolaborasi

pemilihan ukuran ETT/trakeostomi, cek batas pemasangan, dan dokumentasikan

19 Asistensi pemasangan ETT, dengan mempersiapkan yang dibutuhkan serta

peralatan emergency, posisikan pasien, memberikan obat sesuai advice,

dan monitoring komplikasi selama pemasangan

otonomi pribadi (1614) 20 Jelaskan kepada keluarga tentang prosedur intubasi

21 Berikan oksigen 100% selama 3 sampai 5 menit

22 Auskultasi setelah intubasi, observasi pergerakan dinding dada, monitoring SpO2

2 3 4 5 dan status pernapasan

23 Kembangkan cuff ETT atau trakeostomi, untuk minimalkan kebocoran

24 Fiksasi ETT atau trakeostomi

25 Evaluasi pemasangan ETT dengan foto thorax

Manajemen Jalan Napas (3140)

26 Buka jalan napas dengan teknik head tilt, chin lift atau jaw thrust, jika diperlukan

27 Lakukan fisioterapi dada

28 Hilangkan sekret dengan mendorong pasien batuk atau dilakukan suction

29 Latih pasien napas dalam, dan batuk efektif

30 Auskultasi suara napas, dokumentasikan area penurunan suara napas, dan

suara napas tambahan

31 Kolaborasi pemberian bronkodilator dan atau nebulizer, jika diperlukan

Keterangan: 1=tidak pernah di tunjukkan, 2=jarang di tunjukkan, 3=kadang di tunjukkan, 4=sering di tunjukkan,

32 Monitor pernapasan dan status oksigenasi

33 Atur intake cairan

34 Suction Jalan Napas (3160)

Harapan (1201) Peningkatan Batuk (3250)

35 Bantu pasien untuk mengambil posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi, bahu

rileks, dan lutut fleksi

2 3 4 5 36 Ajarkan teknik batuk efektif pada pasien

37 Fisioterapi Dada (3230)

Manajemen Asthma (3210)

38 Tentukan dan dokumentasikan status respirasi awal pasien untuk perbandingan

39 Monitor reaksi asthmatic pasien

40 Tentukan pemahaman pasien/keluarga tentang diagnosis dan manajemen asthma

41 Ajarkan cara yang benar dalam menggunakan inhaler, nebulizer, peak flowmeter

42 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang diagnosis,

pengobatan, dan efeknya pada gaya hidup pasien

43 Identifikasi pemicu asthma dan reaksi yang biasa muncul

44 Ajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan menghindari pemicu asthma

45 berikan minuman hangat, sesuai kebutuhan

46 Ajarkan teknik relaksasi / napas dalam

47 Kolaborasi pemberian terapi farmakologis

Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif (3300)

48 Monitor indikasi kebutuhan suport ventilator

49 Monitor kejadian gagal napas yang akan terjadi

50 Konsul dengan tenaga kesehatan lain dalam memilih mode ventilator

51 Monitor secara rutin setingan ventilator, termasuk suhu dan humudifier

52 Cek semua konektor ventilator secara teratur

53 Monitor untuk penurunan volume napas yang dihembuskan dan peningkatan

tekanan inspirasi

54 Kolaborasi pemberian muscle relaksan, sedatif, narkotik, analgesik, jika diperlukan

55 Monitor aktifitas yang dapat meningkatkan konsumsi oksigen (contoh: panas,

gemetaran, kejang, nyeri) dan penyebab penurunan saturasi

56 Berikan perawatan untuk meringankan penderitaan pasien (contoh: posisi,

trakoebronkial, toileting, terapi bronkodilator, sedasi/analgesik)

57 Berikan alat untuk komunikasi (contoh: kertas dan pensil, papan alfabet)

58 Monitor kerusakan mukosa oral, nasal, trakea, atau jaringan laring dari tekanan

jalan napas buatan, tekanan cuff yang tinggi, extubasi yang tidak direncanakan

Keterangan: 1=tidak pernah di tunjukkan, 2=jarang di tunjukkan, 3=kadang di tunjukkan, 4=sering di tunjukkan,

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT

Implementasi Keperawatan

ImplementasiShift Pagi

Jam Respon Pasien

Monitoring Status Respirasi (3350)

□ Memonitor laju, kedalaman, dan usaha napas

□ Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu

napas dan retraksi otot supraclavicula dan intercostae

□ Memonitor adanya suara napas tambahan, seperti snoring, gurgling

□ Memonitor pola napas

□ Mempalpasi untuk mengetahui ekspansi paru kanan = kiri

□ Memonitor adanya kelemahan otot diafragma (pergerakan paradox)

□ Mengauskultasi suara napas, Mencatat daerah yang mengalami penurunan

atau hilangnya suara napas dan adanya suara napas tambahan

□ Memonitor peningkatan kecemasan, gelisah, dan sesak napas

□ Memonitor kemampuan pasien untuk batuk efektif

□ Mencatat onset, karakteristik, dan durasi batuk

□ Memonitor adanya dyspnea dan hal yang dapat mengurangi dan

memperparah

□ Memonitor hasil x-ray dada

Stabilisasi Jalan Napas (3120)

□ Memposisikan pasien untuk memaksimalkan pengembangan rongga dada

□ Melakukan suction mulut dan orofaring

□ Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

oro/nasofaring

□ Memonitor sesak, snoring, dan crowing ketika oro/nasofaring sudah

terpasang

□ Mengganti oro/nasofaring setiap hari dan observasi mucosa

□ Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan ETT/trakeostomi,

kolaborasi memilihan ukuran ETT/trakeostomi, mengecekek batas

pemasangan, dan mendokumentasikan

□ Menjadi asisten pemasangan ETT, dengan mempersiapkan yang

dibutuhkan serta peralatan emergency, posisikan pasien, memberikan obat

sesuai advice, dan memonitor komplikasi selama pemasangan

□ Menjelaskan kepada keluarga tentang prosedur intubasi

□ Memberikan oksigen 100% selama 3 sampai 5 menit

□ Mengauskultasi setelah intubasi, mengobservasi pergerakan dinding dada,

memonitor SpO2 dan status pernapasan

□ Mengembangkan cuff ETT atau trakeostomi untuk minimalkan kebocoran

□ Memfiksasi ETT atau trakeostomi

□ Mengevaluasi pemasangan ETT dengan foto thorax

Manajemen Jalan Napas (3140)

□ Membuka jalan napas dengan teknik head tilt, chin lift atau jaw thrust, jika

diperlukan

□ Melakukan fisioterapi dada

□ Menghilangkan sekret dengan mendorong pasien batuk atau suction

□ Melatih pasien napas dalam, dan batuk efektif

□ Mengauskultasi suara napas, mendokumentasikan area penurunan suara

napas, dan suara napas tambahan

□ Kolaborasi pemberian bronkodilator dan atau nebulizer, jika diperlukan

□ Memonitor pernapasan dan status oksigenasi

□ Mengatur intake cairan

Melakukan Suction Jalan Napas (3160)

Peningkatan Batuk (3250)

□ Membantu pasien mengambil posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi, bahu

rileks, dan lutut fleksi

□ Mengajarkan teknik batuk efektif pada pasien

Melakukan Fisioterapi Dada (3230)

Manajemen Asthma (3210)

□ Menentukan dan Mendokumentasikan status respirasi awal pasien untuk

perbandingan

□ Memonitor reaksi asthmatic pasien

□ Menentukan pemahaman pasien/keluarga tentang diagnosis dan manajemen

asthma

□ Mengajarkan cara yang benar dalam menggunakan inhaler, nebulizer,

peak flow meter

□ Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang diagnosis,

pengobatan, dan efeknya pada gaya hidup pasien

□ Mengidentifikasi pemicu asthma dan reaksi yang biasa muncul

□ Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan menghindari pemicu asthma

□ Memberikan minuman hangat, sesuai kebutuhan

□ Mengajarkan teknik relaksasi / napas dalam

□ Kolaborasi pemberian terapi farmakologis

Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif (3300)

□ Memonitor indikasi kebutuhan suport ventilator

□ Memonitor kejadian gagal napas yang akan terjadi

□ Konsul dengan tenaga kesehatan lain dalam memilih mode ventilator

□ Memonitor secara rutin setingan ventilator, termasuk suhu dan humidifier

□ Mengecek semua konektor ventilator secara teratur

□ Memonitor untuk penurunan volume napas yang dihembuskan dan peningkatan

tekanan inspirasi

□ Kolaborasi pemberian muscle relaksan, sedatif, narkotik, analgesik, jika

diperlukan

□ Memonitor aktifitas yang dapat meningkatkan konsumsi oksigen (contoh:

panas, gemetaran, kejang, nyeri) dan penyebab penurunan saturasi

□ Memberikan perawatan untuk meringankan penderitaan pasien (contoh:

posisi, trakoebronkial toileting, terapi bronkodilator, sedasi/analgesik)

□ Memberikan alat untuk komunikasi (contoh: kertas dan pensil, papan alfabet)

□ Me,onitor kerusakan mukosa oral, nasal, trakea, atau jaringan laring dari

tekanan jalan napas buatan, tekanan cuff yang tinggi, extubasi yang tidak

direncanakan

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

Label PasienUNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT

Implementasi KeperawatanShift Sore Shift Malam

Jam Respon Pasien Jam Respon PasienTTD & Nama

TTD & Nama

TTD & Nama

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

Label PasienUNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT

Evaluasi Keperawatan

Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas (0410)

Kode Indikator Nilai Awal Target

041004 □ Frekuensi pernapasan

041005 □ Irama napas

041017 □ Usaha napas

041012 □ Kemampuan mengeluarkan sekret

Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada

Kode Indikator Nilai Awal Target

041002 □ Cemas

041011 □ Takut

041003 □ Tersedak

041007 □ Suara napas tambahan

041013 □ Hidung terasa terbakar

041014 □ Gasping

041015 □ Sesak saat istirahat

041016 □ Sesak saat melakukan aktivitas ringan

041018 □ Penggunaan otot bantu napas

041019 □ Batuk

041020 □ Akumulasi sputum

041021 □ Pergerakan asimetris dinding dada

Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa (0411)

Kode Indikator Nilai Awal Target

041126 □ Kapasitas inspirasi

041106 □ Tidal Volume

041107 □ Vital capacity

041108 □ FiO2 (fraction of inspired oxygen)

041109 □ Tekanan Parsial Oksigen dalam darah arteri (PaO2)

041110 □ PaCO2

041111 □ pH Arterial

041112 □ Saturasi Oksigen

041113 □ Perfusi jaringan perifer

041114 □ End tidal carbon dioxide

041115 □ Tes fungsi paru

041116 □ Temuan x-ray dada

Pencegahan Aspirasi (1918)

Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan berat, 3=penyimpangan Sedang, 4=Penyimpangan Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan

Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan berat, 3=Penyimpangan Sedang, 4=Penyimpangan Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan

Keterangan: 1=Tidak pernah didemonstrasikan, 2=Jarang didemonstrasikan, 3=Kadang-Kadang , 4=Sering didemonstrasikan, 5=Selalu didemonstrasikan

Kode Indikator Nilai Awal Target

191801 □ Mengidentifikasi faktor risiko

191802 □ Menghindari faktor risiko

191809 □ Melakukan oral hygiene

191803 □ Posisi tegak lurus selama makan dan minum

191805 □ Posisi miring selama makan dan minum jika

diperlukan

191804 □ Memilih makanan yang mudah untuk ditelan

191806 □ Memilih makanan & minuman sesuai kekentalannya

191808 □ Menggunakan bahan pengental jika diperlukan

191810 □ Duduk tegak selama 30 menit setelah makan

Keterangan: 1=Tidak pernah didemonstrasikan, 2=Jarang didemonstrasikan, 3=Kadang-Kadang , 4=Sering didemonstrasikan, 5=Selalu didemonstrasikan

Label Pasien

Evaluasi Keperawatan

Nilai Akhir

Nilai Akhir

Nilai Akhir

Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan berat, 3=penyimpangan Sedang, 4=Penyimpangan Ringan, 5=Tidak Ada

Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan berat, 3=Penyimpangan Sedang, 4=Penyimpangan Ringan, 5=Tidak Ada

Keterangan: 1=Tidak pernah didemonstrasikan, 2=Jarang didemonstrasikan, 3=Kadang-Kadang , 4=Sering didemonstrasikan, 5=Selalu

Nilai Akhir