hak cipta ada pada garasi.in

Hal : Permohonan Pemblokiran Sertifikat

Lampiran : XX (XX) berkas (harap lampirkan berkas-berkas seperti surat hilang atau dll)

Kepada

Kepala Kantor Pertanahan Kab./Kota XXXXXXX

di - Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

KTP Nomor :

Terlebih dahulu menerangkan bahwa :

Saya adalah pemilik tanah dan bangunan SHM No. XXXXX, dengan luas tanah XXXX m2

(XXXXXXXXXXX meter persegi) yang terletak di Propinsi XXXXX, Kabupaten/Kota

XXXX, Kecamatan XXXXXXX, dengan letak di Jl. XXXXXXX No. XXXX, tercatat atas

nama XXXXX (status hubungan Hak dengan tanah).

Dikarenakan sertifikat saya tersebut sekarang ini hilang dan saya khawatir sertifikat saya

tersebut disalahgunakan oleh orang yang tidak bertanggungjawab. (sebutkan alasan contoh

yang saya berikan adalah karena Sertipikat tersebut hilang)

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya MENGAJUKAN BLOKIR atas

sertifikat atas nama saya tersebut diatas.

Demikian surat permohonan blokir ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak

saya ucapkan terima kasih.

XXXXX, tgl bulan tahun

Ttd

XXXXXX