HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Berkas dibuat rangkap 2 ( dua ) dalam Berkas 1 dan Berkas 2, kemudian : disusun sesuai urutan dan ketentuan dalam kolom 4 dan 5 tersebut di atas, masing – masing berkas yang telah tersusun sesuai ketentuan tersebut, tidak

perlu dilubangi tetapi dijepit dengan penjepit kertas, dan dimasukkan ke dalam snelhecter plastik ( springfile ) dengan warna sesuai masing-masing formasi, kecuali daftar penerimaan gaji / honor dan daftar hadir berada di luar snelhecter.

sehingga berkas yang diajukan tersebut terdiri dari 2 ( buah ) snelhecter yang berisi

berkas sesuai urutan dan ketentuan masing-masing. snelhecter jangan ditulisi data nama / identitas lain.

2. Semua berkas fotokopi harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, tanda tangan pada legalisir tersebut harus asli, bukan tanda tangan cap / stempel.

3. Sebelum maju ke meja pemberkasan, semua data yang harus diisi tenaga honorer harus sudah terisi, termasuk blangko input data, cheklist berkas, dan tanda terima berkas.

4. Pengajuan berkas menyesuaikan jadwal yang telah ditetapkan.

5. Cantumkan nomor telepon rumah dan nomor handphone untuk memudahkan komunikasi apabila terjadi kesalahan, ataupun kekurangan berkas yang harus dilengkapi segera. Apabila tidak memiliki nomor telepon rumah dan nomor handphone, dapat menggunakan nomor telepon rumah / handphone orang lain yang mudah untuk dihubungi.

6. Catat dan simpan nomor telepon dan nomor fax BKD Kab. Pekalongan dalam handphone Anda, karena apabila dihubungi tetapi tidak terjawab, dapat diketahui bahwa Anda mendapat panggilan untuk segera melengkapi berkas ke BKD Kab. Pekalongan.

7. Teliti kembali berkas sebelum diajukan ke meja pemberkasan, lengkapi berkas hari itu juga apabila masih terdapat kesalahan atau kekurangan berkas, karena pemberkasan dibatasi waktu untuk menyesuaikan jadwal penetapan NIP di BKN.

8. Mintalah Bukti Tanda Terima Berkas kepada petugas yang melayani pemberkasan. Bukti tanda terima berkas tersebut digunakan pada saat Anda memperbaiki / melengkapi kekurangan persyaratan.

9. Peserta Pemberkasan yang tidak mengajukan berkas sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan GUGUR / BATAL untuk diangkat menjadi CPNS.

10.Penetapan NIP dan Pengangkatan tenaga honorer menjadi CPNS, sepenuhnya merupakan kewenangan BKN.

11.Apabila ada hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung atau melalui telepon kepada : Unit kerja masing-masing, atau BKD Kab. Pekalongan Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. ( 0285 ) 385270, atau

-o0o-

BLANGKO INPUT DATA F-1PENGADAAN CPNS FORMASI TAHUN 2014

NO TENAGA GURU1 Nama Lengkap2 Tempat Lahir3 Tanggal Lahir4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 5 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda * )6 Agama7 Ijasah / STTB No. Tgl.8 Golongan Ruang

9Masa Kerja Golongan

Tahun Bulan

10 Gaji Pokok 80% x Rp. = Rp.11 Jabatan

12Surat Keterangan Sehat

Tgl. Dokter

13 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA

No. Tgl.

14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )

No. Tgl.

15 Berlaku TMT

16 Kantor Bayar DPPKD

Pengalaman Kerja

Mulai dan Sampai

( Tanggal Bulan dan Tahun )

JumlahDinila

i

Jumlah

Tahun Bulan Tahun Bulan

( diisi petugas )

Jumlah Masa Kerja

Keterangan :*) coret yang tidak perlu.kolom 8, 9 dan 10 diisi petugas.diisi dengan teliti, hindari kesalahan penulisan.

pas foto3 x 4

Kajen,

Petugas,

………………………………………….

( paraf dan nama jelas )

BLANGKO INPUT DATA F-1PENGADAAN CPNS FORMASI TAHUN 2014

NO TENAGA KESEHATAN

1 Nama Lengkap2 Tempat Lahir3 Tanggal Lahir4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 5 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda * )6 Agama7 Ijasah / STTB No. Tgl.8 Golongan Ruang

9Masa Kerja Golongan

Tahun Bulan

10 Gaji Pokok 80% x Rp. = Rp.11 Jabatan

12Surat Keterangan Sehat

Tgl. Dokter

13 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA

No. Tgl.

14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )

No. Tgl.

15 Berlaku TMT

16 Kantor Bayar DPPKD

Pengalaman Kerja

Mulai dan Sampai

( Tanggal Bulan dan Tahun )

JumlahDinila

i

Jumlah

Tahun Bulan Tahun Bulan

( diisi petugas )

Jumlah Masa Kerja

Keterangan :*) coret yang tidak perlu.kolom 8, 9 dan 10 diisi petugas.diisi dengan teliti, hindari kesalahan penulisan.

pas foto3 x 4

Kajen,

Petugas,

………………………………………….

( paraf dan nama jelas )

BLANGKO INPUT DATA F-1PENGADAAN CPNS FORMASI TAHUN 2014

NOTENAGA TEKNIS /ADMINISTRASI

LAINNYA1 Nama Lengkap2 Tempat Lahir3 Tanggal Lahir4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 5 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda * )6 Agama7 Ijasah / STTB No. Tgl.8 Golongan Ruang

9Masa Kerja Golongan

Tahun Bulan

10 Gaji Pokok 80% x Rp. = Rp.11 Jabatan

12Surat Keterangan Sehat

Tgl. Dokter

13 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA

No. Tgl.

14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )

No. Tgl.

15 Berlaku TMT

16 Kantor Bayar DPPKD

Pengalaman Kerja

Mulai dan Sampai

( Tanggal Bulan dan Tahun )

JumlahDinila

i

Jumlah

Tahun Bulan Tahun Bulan

( diisi petugas )

Jumlah Masa Kerja

Keterangan :*) coret yang tidak perlu.kolom 8, 9 dan 10 diisi petugas.diisi dengan teliti, hindari kesalahan penulisan.

pas foto3 x 4

Kajen,

Petugas,

………………………………………….

( paraf dan nama jelas )

( CONTOH SURAT LAMARAN )

Perihal

: Pengangkatan CPNS Kajen, Desember 2014

Kepada Yth.Bupati Pekalongan

Di K ajen

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLY AHMAD SUSANTOJenis Kelamin : Laki-lakiTempat tanggal lahir : Pekalongan, 14 Januari 1983 ( 31 th )Pendidikan / jurusan : S1 / Teknik SipilAlamat : Gumawang Rt. 02 Rw. 02 Kec.

Wiradesa Kab. Pekalongan Prov. Jawa Tengah - 51152

Nomor Telp / HP : ( 0285 ) 412611 / 081 5000 0000

bermaksud mengajukan permohonan Pengangkatan CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :- Pasphoto hitam putih ukuran 3x4;- Asli dan fotokopi legalisir Kartu Pencari Kerja (AK.1);- Daftar Riwayat Hidup;- fotokopi legalisir ijazah dan Transkrip nilai;- fotokopi legalisir STR/SIP/SIB (untuk Tenga Kesehatan);- asli dan fotokopi legalisir SKCK;- Surat Keterangan Sehat; - Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/menggunakan

NAPZA;- Surat Pernyataan anak lampiran I-D Kep.Ka. BKN No. 11

Tahun 2002;- Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengajukan Pindah.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

KURNIAWAN ADI.

Keterangan : Lamaran ditulis tangan dengan ballpoin warna hitam

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a :Tempat / Tanggal Lahir :Pendidikan ( dalam Database ) :Alamat rumah :No. Telp / HP :

Sehubungan dengan dinyatakannya saya lolos dalam seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2013 dari tenaga honorer kategori II, dengan ini saya menyatakan :

BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH

Sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 ( delapan ) tahun terhitung sejak pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Kajen, Desember 2014

Yang membuat pernyataan,

..............................................

MateraiRp. 6.000

LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 Tahun 2002TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a :Tempat / Tanggal Lahir :Agama :Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh pemerintah ;5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik ;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kajen, Desember 2014Yang membuat pernyataan

.....................................................

MateraiRp. 6.000

LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 Tahun 2002TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap2 N I P -

3 Pangkat dan golongan ruang -

4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir5 Jenis Kelamin Pria / Wanita x)6 A g a m a7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)

8 Alamat Rumah

a. Jalanb. Kelurahan / Desac. Kecamatand. Kabupaten / Kotae. Propinsi

9 KeteranganBadan

a. Tinggi ( cm )b. Berat badan ( kg )c. Rambutd. Bentuk Mukae. Warna Kulitf. Ciri-ciri khasg. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

X ). Coret yang tidak perlu

Pas PhotoHitam Putih

3 x 4 cm

2

II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMAPENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJA-

ZAH TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/DI-

REKTOR DEKAN

PROMOTOR1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D I

5 D II

6 D III / AKADEMI

7 D IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

....................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL/BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUNTEMPAT KETERANGA

N

1 2 3 4 5 6

3III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT

GOL RUANG PENG-GAJIAN

BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG

DIJADIKAN DASAR

PEJABATNOMO

RTGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

_

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO JABATAN / PEKERJAANMULAI DAN

SAMPAI

GOL RUANG PENGGA

-JIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSANPEJABA

TNOMO

RTANGGA

L1 2 3 4 5 6 7 8

( apabila pengisian kolom III.2 ini tidak mencukupi, dilanjutkan pada kolom yang sama di halaman berikutnya )

4

NO JABATAN / PEKERJAANMULAI DAN

SAMPAI

GOL RUANG PENGGA

-JIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSANPEJABA

TNOMO

RTANGGA

L1 2 3 4 5 6 7 8

( Lanjutan )

5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

62. Anak

NO NAMA JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/ PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMAALAMAT TEMPAT / TGL.

LAHIR / UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6

7VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMAORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDALAM TH

S/D TH TEMPATNAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMAORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDALAM TH

S/D TH TEMPATNAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMAORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDALAM TH

S/D TH TEMPATNAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

8

VIII. KETERANGAN LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1.KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK( SKCK )

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETARANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :Surat Keterangan Tidak Menggunakan / Mengkonsumsi NAPZA : Pejabat : Nomor : Tanggal :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Kajen, Desember 2014

Yang membuat

( ……………………………… )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf BALOK dan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang

benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIKASI / MELEGALISIR / MENGESAHKAN FOTOKOPI IJASAH / STTB

NO. JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG

1 SD, SLTP, dan SLTA Negeri Kepala Sekolah

2 SD, SLTP, dan SLTA SwastaKepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota masing-masing asal sekolah

3 SPG / SGO Negeri / SwastaKepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota masing-masing asal sekolah

4 MI, MINKepala MI / MIN masing-masing dan disahkan oleh Kasi Perguruan Agama Islam Depag / Kepala Kantor Depag. Kabupaten / Kota

5 MTs, MTsN, MA, MAN, PGA, PGAN

Kepala Sekolah / Madarasah masing-masing dan disahkan oleh Kepala Kanwil Depag Provinsi

6 D II PGSD Negeri / SwastaDekan Fakultas Ilmu Pendidikan ( FIP ) atau FKIP LPTK, Pembantu Dekan Bidang Akademik.

7 Akademi / Politeknik Negeri / Swasta

Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

8 Perguruan Tinggi Negeri / Swasta

Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik.

GOLONGAN RUANG UNTUK PENGANGKATAN CPNS

NO. PENDIDIKAN GOL. RUANG KET

1 SD I/a2 SLTP I/c3 SLTA / D.I II/a4 D. II / SGPLB II/b5 D. III / Sarjana Muda / Akademi II/c6 S.1 / D. IV III/a7 Dokter / Apoteker / S.2 III/b8 S.3 III/c

CHEKLIST BERKAS 1( Diisi Peserta )

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN :

JABATAN/FORMASI :

AGAMA :

ALAMAT RUMAH :

TELP. HP.

( Diisi Petugas )

NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )

TIDAK ( X )

1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik

2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli

3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai

4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel

Asli tanpa materai

5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir

6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai

7 Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai

8 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa materai

9 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002

Asli bermaterai

10 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn

Asli bermaterai

Kajen, …… ………………………… ……………

Paraf Petugas,

....................................( Nama Terang )

TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI LAINNYA

CHEKLIST BERKAS 2( Diisi Peserta )

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN :

JABATAN/FORMASI :

AGAMA :

ALAMAT RUMAH :

TELP. HP.

( Diisi Petugas )

NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )

TIDAK ( X )

1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik

2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli

3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai

4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel

Asli tanpa materai

5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir

6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai

7 Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai

8 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa materai

9 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002

Asli bermaterai

10 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn

Asli bermaterai

Kajen, …… ………………………… ……………

Paraf Petugas,

....................................( Nama Terang )

TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI LAINNYA

CHEKLIST BERKAS 1( Diisi Peserta )

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN :

JABATAN/FORMASI :

AGAMA :

ALAMAT RUMAH :

TELP. HP.

( Diisi Petugas )

NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )

TIDAK ( X )

1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik

2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli

3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai

4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel

Asli tanpa materai

5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir

6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai

7 Fotokopi STR/SIP/SIB Fotokopi legalisir

Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai

8Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa

materai9

10 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002

Asli bermaterai

11 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn

Asli bermaterai

Kajen, …… ………………………… ……………

Paraf Petugas,

....................................( Nama Terang )

TENAGA KESEHATAN

CHEKLIST BERKAS 2( Diisi Peserta )

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN :

JABATAN/FORMASI :

AGAMA :

ALAMAT RUMAH :

TELP. HP.

( Diisi Petugas )

NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )

TIDAK ( X )

1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik

2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli

3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai

4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel

Asli tanpa materai

5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir

6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai

7 Fotokopi STR/SIP/SIB Fotokopi legalisir

Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai

8Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa

materai9

10 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002

Asli bermaterai

11 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn

Asli bermaterai

Kajen, …… ………………………… ……………

Paraf Petugas,

....................................( Nama Terang )

TENAGA KESEHATAN

CHEKLIST BERKAS 1( Diisi Peserta )

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN :

JABATAN/FORMASI :

AGAMA :

ALAMAT RUMAH :

TELP. HP.

( Diisi Petugas )

NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )

TIDAK ( X )

1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik

2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli

3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai

4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel

Asli tanpa materai

5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir

6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai

7 Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai

8 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa materai

9 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002

Asli bermaterai

10 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn

Asli bermaterai

Kajen, …… ………………………… ……………

Paraf Petugas,

....................................( Nama Terang )

TENAGA GURU

CHEKLIST BERKAS 1( Diisi Peserta )

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN :

JABATAN/FORMASI :

AGAMA :

ALAMAT RUMAH :

TELP. HP.

( Diisi Petugas )

NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )

TIDAK ( X )

1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik

2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli

3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai

4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel

Asli tanpa materai

5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir

6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai

7 Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai

8 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa materai

9 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002

Asli bermaterai

10 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn

Asli bermaterai

Kajen, …… ………………………… ……………

Paraf Petugas,

....................................( Nama Terang )

TENAGA GURU

BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N

TANDA TERIMA

BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014

Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan (formasi)

::

Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah

:::

No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.

Kajen, Maret 2014

Petugas yang menerima,

.................................( paraf & nama terang )

BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N

TANDA TERIMA

BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014

Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan

::

Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah

:::

No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.

Kajen, Maret 2014

Petugas yang menerima,

.................................( paraf & nama terang )

Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.

TENAGA TEKNIS/ADM LAINNYA

Lembar 1 untuk peserta No. Formasi :

Ditempel pasphoto

3 x 4

Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.

TENAGA TEKNIS/ADM LAINNYA

Lembar 2 untuk panitia No. Formasi :

Ditempel pasphoto

3 x 4

BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N

TANDA TERIMA

BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014

Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan

::

Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah

:::

No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.

Kajen, Maret 2014

Petugas yang menerima,

.................................( paraf & nama terang )

BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N

TANDA TERIMA

BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014

Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan

::

Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah

:::

No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.

Kajen, Maret 2014

Petugas yang menerima,

.................................( paraf & nama terang )

Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.

TENAGA KESEHATANLembar 1 untuk peserta

No. Formasi : ( diisi petugas )

Ditempel pasphoto

3 x 4

Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.

TENAGA KESEHATANLembar 2 untuk panitia

No. Formasi : ( diisi petugas )

Ditempel pasphoto

3 x 4

BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N

TANDA TERIMA

BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014

Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan

::

Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah

:::

No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.

Kajen, Maret 2014

Petugas yang menerima,

.................................( paraf & nama terang )

BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N

TANDA TERIMA

BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014

Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta)Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan

::

Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah

:::

No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.

Kajen, Maret 2014

Petugas yang menerima,

.................................( paraf & nama terang )

Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.

TENAGA GURULembar 1 untuk peserta

No. Formasi : ( diisi petugas )

Ditempel pasphoto

3 x 4

Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.

TENAGA GURULembar 2 untuk panitia

No. Formasi : ( diisi petugas )

Ditempel pasphoto

3 x 4