Tekanan Darah Tidak Terkontrol dan Penambahan Faktor Resiko Penyakit Kardiovaskular

Tekanan darah yang tidak terkontrol diartikan sebagai tekanan darah sistolik >= 140 mmHg atau tekanan darah diastoliknya >=90 mmHg yang berhubungan dengan status hipertensi atau penggunaan medikasi antihipertensi sebelumnya. Tekanan darah ditentukan dari rata-rata 1-4 pengukuran mercury sphygmomanometer, tergantung dari angka maksimum yang tersedia. Kategori tekanan darah berdasarkan Seventh Report of the Joint National Committee pada Pencegahan, Deteksi, Evaluasi dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi (JNC VII), adalah : normal (SBP<120 mmHg dan DBP <80 mmHg); prehipertensi (SBP antara 120-139 mmHg atau DBP antara 80-89 mmHg), hipertensi tahap I (SBP antara 140-159 mmHg atau DBP antara 90-99 mmHg) dan hipertensi tahap II (SBP>= 160 mmHg atau DBP >= 100 mmHg)

Penambahan faktor resiko CVD dievaluasi untuk potensial inklusi pada model yang digunakan adalah peningkatan body mass index (BMI), penurunan GFR, pengurangan kolesterol high density lipoprotein (HDL), kolesterol total yang tinggi, hemoglobin terglikasi yang tinggi dan status merokok. BMI berdasarkan berat dan pengukuran tinggi badan telah dikategorikan menggunakan sistem klasifikasi World Health Organization seperti : underweight (<18.5 kg/m2), normal (18.5-24.9 kg/m2), overweight (25-29.9 kg/m2), obesitas kelas I (30-34.9 kg/m2) dan obesitas kelas II atau III (35 kg/m2 dan lebih). GFR diestimasikan dengan persamaan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, menggunakan standart pengukuran serum kreatinin dan diklasifikasikan : >= 90 mL/min per 1.73 m2, 60-89 mL/min per 1.73 m2, 30-59 mL/min per 1.73 m2, dan 15-29 mL/min per 1.73 m2. Sementara yang tidak termasuk dari populasi penelitian, peserta survei dengan GFR <15 mL/min per 1.73 m2 tidak di tunjukan sebagai perbedaan strata karena sampelnya hanya sedikit.

Kolesterol HDL dan total kolesterol dikategorikan berdasarkan pada National Lung Health and Blood Institute Adult Treatment Panel III. Kolesterol HDL dikategorikan sebagai high(>= 60 mg / dL untuk kedua jenis kelamin), intermediate (antara 40-59 mg / dL untuklaki-laki dan 50-59 mg / dL untuk wanita), dan rendah (40 mg / dL untuk pria dan, <50mg / dL untuk wanita). Kolesterol total dikategorikan sebagai desirable (<200 mg / dL), borderline high (200-239 mg / dL) dan high (>=240 mg / dL). Kategori diabetes ditentukan dengan menggunakan hemoglobin terglikasi. Hemoglobin A1c kemudian diklasifikasikan sebagai normal (<5,7%), prediabetic (5.7- 6,4%), dan diabetes (>=6,5%), mengikuti pedoman yang ditetapkan oleh American Diabetes Association. Merokok yang dilaporkan sendiri dibagi menjadi 3 kategori: tidak pernah, mantan, dan saat ini.

Hyperuricemia dan GoutHyperuricemia didefinisikan sebagai pengukuran asam urat serum >6.0 mg / dL (360 mmol / L) pada wanita atau >7.0 mg / dL (420 mmol / L) pada pria. Asam urat diukur melalui reaksi oksidasi, yang melibatkan uricase dan peroksidase. Gout dianggap ada jika peserta menjawab '' ya '' untuk pertanyaan, '' Apakah seorang dokter atau ahli kesehatan lain yang pernah mengatakan kepada Anda

bahwa Anda memiliki gout? '' (NHANES 2007-10) atau '' Apakah dokter pernah bilang Anda memiliki gout? '' (NHANES III). Dalam analisis sensitivitas, kami menggunakan definisi yang lebih spesifik asam urat, membutuhkan baik hyperuricemia atau penggunaan yang dilaporkan sendiri obat asam urat, selain gout dilaporkan sendiri.

Kovariat lainnyaUsia, jenis kelamin, dan ras / etnis telah didata. Ras / etnis dikategorikan sebagai putih non-Hispanik, hitam non-Hispanik, Meksiko Amerika, dan lainnya, mengikuti klasifikasi yang didirikan pada NHANES III. Penggunaan obat yang relevan yang pendikotomian (ya atau tidak) untuk obat asam urat (allopurinol, probenesid, colchicine, sulfinpyrazone, dan alloxanthine), diuretik thiazide (hidroklorotiazid, chlorothiazide, chlorthalidone, indapamide, metolazone, bendroflumethiazide, methyclothiazide, dan hydroflumethiazide), dan diuretik setiap termasuk tiazid (diuretik loop, diuretik hemat kalium, diuretik thiazide, inhibitor karbonat anhidrase, atau diuretik lain-lain). Akhirnya, konsumsi alkohol dikategorikan sebagai tidak, mantan, tidak berlebihan, atau berlebihan, dengan menggunakan definisi NHANES.

Analisis StatistikSemua analisa dilakukan dengan menggunakan desain NHANES kompleks. Pengambilan sampel dilakukan menggunakan bobot sampel, unit utama sampling, dan strata setiap survei. NHANES III (1988-1994) ditimbang menggunakan berat yang telah disediakan 6 tahun terakhir. Agar survei yang dilakukan secara terus menerus, tahun 1999-2002 ditimbang berat yang tersedia 4 tahun terakhir, sedangkan berat selama 2-tahun pada tahun 2003- 2006 dan 2007-2010 digabungkan seperti yang direkomendasikan. Karena tidak adanya gout selama periode survei NHANES 1999-2006 yang kontinyu, data status gout hanya tersedia dari NHANES 2007-2008 dan 2009-2010. Kesalahan standar untuk semua perkiraan dihitung dengan menggunakan yang direkomendasikan metode (linierisasi) Taylor. Analisis dilakukan dengan menggunakan Stata 11,1 (StataCorp LP, College Station, TX).

Estimasi beban prevalensi, atau sarana dan kesalahan standar yang terkait, dihitung untuk karakteristik demografi, faktor risiko CVD, penggunaan obat asam urat dan diuretik, dan penggunaan alkohol pada setiap periode survei. Selain itu, kami menentukan prevalensi dan prevalensi rasio (PR) hiperurisemia sesuai dengan jumlah faktor risiko CVD berlaku selama setiap periode. Faktor risiko dengan pola dosis-respons yang konsisten diplotkan untuk memfasilitasi demonstrasi visual dan perbandingan tren, dan dimasukkan ke dalam model mengevaluasi seiring BP terkontrol (yaitu tahap hipertensi I atau II) dengan serum asam urat rata-rata , prevalensi hiperurisemia, dan prevalensi gout. Untuk setiap peserta NHANES, jumlah faktor risiko CVD didasarkan pada kehadiran berikut: eGFR <60 mL / menit per 1,73 m2, BMI >=30 kg / m2, HDL <40 mg / dL pada pria atau <50 mg / dL pada wanita, atau kolesterol total >=240 mg / dL. Tambahan kategori faktor risiko CVD berkisar 0-2. Orang dengan 3-4 faktor risiko CVD terlalu sedikit jumlahnya untuk melakukan analisis-strata yang bermakna.

Perbedaan asam urat serum antara kategori faktor risiko dihitung menggunakan model regresi linier dengan penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, dan ras / etnis. PR untuk hiperuricemia dan gout ditentukan melalui model regresi Poisson, disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, dan ras / etnis. Kami juga melakukan analisis sensitivitas dimana tekanan darah yang tidak terkontrol mungkin dianggap sebagai salah satu faktor risiko CVD, bukan sebagai suatu kondisi prasyarat. Selain itu, kami melakukan analisis bertingkat berdasarkan gender atau ras / etnis untuk menentukan apakah hubungan antara tekanan darah terkendali dan tambahan faktor risiko CVD telah berubah seiring dengan karakteristik demografi. Akhirnya, kami melakukan analisis sensitivitas dengan penyesuaian dalam penggunaan diuretik untuk menentukan apakah pengobatan farmakologis berkontribusi terhadap hubungan antara tekanan darah terkontrol dan asam urat.

HasilAda 16.171 orang dewasa, usia 18 dan lebih tua, diperiksa di pusat pemeriksaan NHANES 1988-1994, 9836 di NHANES 1999-2002, 9943 di NHANES 2003-2006, dan 11.526 di NHANES 2007-2010 di antaranya serum asam urat diukur. Prevalensi hiperurisemia adalah terbesar dalam periode survei terakhir (18,3% atau 38.700.000 orang dewasa). Demikian pula, prevalensi gout adalah 2,62% pada 1988-1994 dibandingkan dengan 3,75% pada 2007-2010, masing-masing sesuai dengan sekitar 4,6 juta dan 7,7 juta orang dewasa.

Tekanan darah, BMI, eGFR, kolesterol HDL, dan kolesterol total diukur masing-masing dan menunjukkan hubungan dengan prevalensi hiperurisemia di semua periode survei, bahkan setelah penyesuaian untuk faktor risiko lain. Prevalensi hiperurisemia sekitar 8-11% di antara individu dengan tekanan darah yang normal dibandingkan dengan 26-30% pada individu dengan hipertensi tahap II, sesuai dengan PR disesuaikan mulai 1,41-1,60 (P<=0,005). Demikian pula, prevalensi hiperurisemia di antara peserta yang mengalami obesitas kelas II atau III adalah 31-37% dibandingkan dengan 7-8% antara peserta dengan BMI normal, dengan PR disesuaikan mulai 3,5-3,9 (P< 0,001). Perkiraan GFR menunjukkan gradasi yang lebih besar dalam prevalensi hiperurisemia dengan fungsi ginjal yang lebih rendah, menjadi 11-13% di antara individu dengan eGFR >=90 mL / menit per 1,73 m2 dibandingkan 64-78% antara individu dengan eGFR antara 15 dan 29 mL / menit per 1,73 m2. Demikian pula, prevalensi hiperurisemia setinggi 20-25% di HDL terendah atau total kategori kolesterol tertinggi.

Sebaliknya, kami tidak melihat prevalensi hiperurisemia lebih besar dengan tingkat yang lebih tinggi dari hemoglobin A1c atau status merokok. Sebaliknya, kedua hemoglobin A1c (>=6,5%) dan status merokok meningkat saat berhubungan dengan PR kurang menonjol dibandingkan dengan kategori intermediate (tes prediabel atau mantan merokok, atau keduanya); dua faktor risiko CVD ini tidak termasuk dalam model berikutnya karena mereka tidak memiliki hubungan dosis-respons yang jelas.

Dalam semua periode survei, peserta normotensi memiliki faktor risiko CVD yang paling sedikit dibanding lainnya yang memiliki konsentrasi asam urat

serum terendah sekitar 4,9-5,0 mg / dL (290-300 mmol / L). Khususnya, nilai rata-rata asam urat serum lebih besar antara peserta dengan tekanan darah tidak terkontrol, meskipun mereka hanya signifikan dalam NHANES 1988-1994 dan 1999-2002. Namun, adanya satu tambahan faktor risiko CVD dengan tekanan darah yang tidak terkendali dikaitkan dengan tingginya konsentrasi asam urat serum, mulai 0,6-0,8 mg / dL (P< 0,01) di masing-masing empat periode survei NHANES. Demikian juga, di antara peserta dengan tekanan darah tidak terkendali dan dua faktor risiko CVD tambahan rata-rata konsentrasi asam urat serum berkisar antara 6,1 dan 6,3 mg / dL, mewakili perbedaan minimal 1,2 mg / dL (P< 0,01). Peningkatan tersebut dalam serum asam urat yang konsisten dengan prevalensi yang lebih besar hiperurisemia di kategori ini sama.

Prevalensi gout adalah terendah di antara individu-individu yang bebas tidak terkendali BP atau faktor risiko CVD tambahan, mulai dari 1-2% (Tabel 3). Sebaliknya, prevalensi gout adalah, 4-5% antara individu dengan tidak terkontrol BP, meskipun PR secara statistik tidak signifikan dalam semua periode survei. Dengan adanya satu tambahan faktor risiko CVD, di atas dan di luar yang tidak terkontrol BP, prevalensi gout adalah 6-8%, mewakili 1,9-3,2 asosiasi kali lipat lebih besar. Apalagi bila gout diperiksa pada individu dengan tidak terkendali BP dan dua faktor risiko CVD lainnya, prevalensi gout naik lebih tinggi lagi, sampai 7-12%, dan 3,4-5,9 kali lebih besar dari prevalensi pada kelompok yang sehat (semua P nilai, 0,01). Analisis sensitivitas membatasi gout untuk individu dengan hyperuricemia atau dilaporkan sendiri gout penggunaan obat menghasilkan hampir temuan yang sama (Tambahan Tabel S5).

Analisis sensitivitas termasuk tekanan darah terkendali sebagai salah satu faktor risiko CVD tidak mendasari untuk mengubah temuan kami Demikian pula, kami tidak menemukan bukti efek modifikasi dengan strata gender atau ras / etnis Selanjutnya, penyesuaian untuk penggunaan diuretik tidak mengubah asosiasi yang diamati antara tekanan darah terkendali dan faktor risiko CVD tambahan (hasil tidak ditunjukkan).

DiskusiKami menemukan, peningkatan yang tinggi dalan prevalensi hiperurisemia dan gout dengan meningkatnya tekanan darah, BMI, dan kolesterol total, dan dengan penurunan GFR dan kolesterol HDL. Khususnya, terlepas dari periode survei, individu dengan tekanan darah tidak terkendali dan dua faktor risiko CVD tambahan menunjukkan prevalensi 4 kali lipat atau lebih hiperurisemia, dan setidaknya 3 kali lipat atau lebih prevalensi gout dibandingkan dengan orang normotensi tanpa faktor risiko tersebut.

Hasil kami konsisten dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan hubungan antara hyperuricemia atau asam urat dan sindrom metabolik. Namun, sindrom metabolik, dalam perumusan agregat nya, mungkin bukan merupakan paparan yang paling cocok untuk mengevaluasi prevalensi gout. Padahal banyak faktor risiko CVD adalah komponen dari sindrom metabolik dan berhubungan positif dengan hiperurisemia dan asam urat, salah satu komponen - konsentrasi glukosa serum - menunjukkan hubungan terbalik pada konsentrasi tinggi. Kami

mengamati hubungan terbalik dengan tingkat yang lebih besar dari hemoglobin A1c. Selain itu, faktor risiko CVD lainnya, seperti berkurangnya eGFR, tidak di antara karakteristik yang terdiri dari sindrom metabolik. Akibatnya, temuan kami menunjukkan bahwa prevalensi gout dapat secara optimal ditandai dalam kaitannya dengan faktor risiko CVD individu dan tambahan bukan sebagai sindrom agregat. Selain itu, faktor-faktor komponen keduanya intuitif dan mudah dipastikan dalam pengaturan rawat jalan.

Hipertensi sangat terkait dengan asam urat serum. Dalam analisis kami, prevalensi hiperurisemia antara individu dengan tekanan darah tidak terkontrol, dengan tidak adanya faktor risiko CVD lainnya, 10-15% dibandingkan dengan 7-8% pada orang sehat.

Selanjutnya, dalam setiap periode survei, kami mengamati secara bertahapprevalensi yang lebih besar hiperurisemia dengan setiap tahapantekanan darah. Mekanisme yang mendasari tidak diketahui. Beberapa laporan melaporkan bahwa hiperurisemia bukan merupakan faktor risiko independen untuk hipertensi, sementara laboratorium lain dan studi epidemiologi menunjukkan bahwa asam urat memainkan peran kausal dalam pengembanganhipertensi. Selain itu, studi prospektif menggambarkanhipertensi sebagai faktor risiko hiperurisemia dan gout. Terlepas dari mekanisme, jelas bahwa hipertensi dan hiperurisemia berhubungan positif, dengan sekitar seperempat dari semua individu dengan tekanan darah dalam kisaran hipertensi (yaitu tekanan darah yang tidak terkontrol) juga memenuhi kriteria untuk hiperurisemia

Hipertensi sering muncul dengan kondisi kesehatan lainnya. Faktor risiko CVD, termasuk penyakit ginjal, dislipidemia, dan obesitas, bersama dengan hipertensi, adalah salah satu alasan paling umum untuk kunjungan medis rawat jalan di Amerika Serikat. Analisis kami menunjukkan bahwa masing-masing faktor risiko tersebut secara individual dan secara bertahap berhubungan dengan prevalensi yang tingginya hiperurisemia dan gout. Selain itu, penambahan dua faktor risiko cukup untuk meningkatkan prevalensi hiperurisemia dan gout setinggi 35% dan 7% dari masing-masing populasi di Amerika.

Pada tahun 2008, hipertensi didiagnosis pada sekitar 46.000 kunjungan rawat jalan di AS, sehingga hipertensi adalah yang paling sering didiagnosis. Berdasarkan perkiraan prevalensi, kira-kira 10.000 (15%) dari kunjungan ini termasuk individu dengan hiperurisemia. Mengobati dokter cenderung untuk memulai agen thiazide sebagai antihipertensi lini pertama per pedoman JNC VII. Bahkan, analisis kami menunjukkan bahwa penggunaan thiazide telah meningkat dari 1,5% menjadi 5,6% selama 20 tahun terakhir. Penggunaan thiazide baru telah terbukti meningkatkan kadar asam urat serum sebesar 0,55 mg / dL dan meningkatkan risiko gout sebesar 44%. Kami menyadari bahwa manfaat kesehatan masyarakat luas dapat dicapai dengan perlahan, dengan penurunan faktor risiko CVD. Sebaliknya, peningkatan berbasis populasi dalam asam urat serum, dimediasi oleh penggunaan agen diuretik thiazide dan lain yang mungkin memiliki efek yang merugikan pada gout pada populasi AS. Mengingat tingginya prevalensi hiperurisemia antara individu hipertensi,

terutama pada mereka dengan tambahan faktor risiko CVD, adalah penting bahwa penyedia layanan kesehatan primer menyadari hubungan ini, terutama ketika mengevaluasi pasien dengan nyeri sendi dan pembengkakan. Selain itu, pedoman manajemen tekanan darah masa depan harus mempertimbangkan skrining untuk hiperurisemia dan asam urat pada kandidat dengan indikasi thiazide, serta membahas obat alternatif dengan sedikit efek serum-urat terkait.

Penelitian ini memiliki sejumlah keterbatasan penting. Meskipun NHANES sangat cocok untuk menggambarkan prevalensi hiperurisemia dan asam urat dalam populasi AS, desain cross-sectional yang tidak memperhitungkan temporalitas, membatasi inferensi kausal. Selanjutnya, dalam penelitian ini, gout dipastikan melalui pertanyaan survei daripada diagnosis klinis, yang melibatkan analisis cairan sinovial untuk mengkonfirmasi deteksi kristal urat. Meskipun diagnosis kristal terbukti merupakan gold standard dalam praktek klinis, laporan diri dan praktis alat dalam konteks penelitian epidemiologi. Meskipun demikian, ketika dalam analisis sensitivitas, kami membatasi hasil yang dilaporkan sendiri, dokter mendiagnosis gout bagi mereka peserta NHANES dengan hiperurisemia atau menerima agen penurun urat, temuan itu tidak berubah.

Prevalensi hiperurisemia dan gout secara substansial dan signifikan lebih besar di antara individu dengan tekanan darah tidak terkendali dan tambahan faktor risiko CVD. Ketika memulai terapi medis dan tindak lanjut pada kunjungan berikutnya untuk pasien hipertensi, khususnya untuk yang memiliki satu atau lebih faktor risiko CVD, penyedia layanan kesehatan harus waspada untuk hiperurisemia mendasari dan risiko gout.