GYNECOLOGYC CANCER

LEARNING OBJECTIVE

1. Mengaplikasikan pengetahuan mengenai patofisiologi, etiologi, symptom terkait, dan

evaluasi diagnostic tentang perawatan setiap kangker ginekologis pada pasien

2. Mengevaluasi aturan dan batasan screening untuk deteksi awal kangker endometrium dan

ovarium.

3. Membangun rencana terapi untuk pasien yang baru didiagnosis dengan kangker

ginekologi

4. Mengaskes peraturan untuk mengkonsolidasikan pengobatan dan akibat pada keseluruhan

pasien yang bertahan dengan keganasan di bidang ginekologis

5. Membangun alogaritma untuk regimen kemoterapi terpilih untuk penatalaksanaan

beberapa keganasan ginekologi

PENDAHULUAN

Kangker ginekologis memerlukan tantangan di bidang terapi farmakologis. Secara

keseluruhan, terapi primer dan yang paling efektif untuk kangker ginekologi adalah pembedahan

jika kangker ginekologi didiagnosis pada stages awal. Baik kangker endometrium dan ovarium

lebih baik didiagnosis pada tahapan awal dikarenakan karna sipmtopnya dan avabilitasnya pada

cara screening yang efektif. Sayangnya, kangker ovarium dijuluki sebagai “silent killer” diantara

kangker ginekologis yang lainnya dikarenakan tidak bias terdiagnosa hingga tahapan akhir ketika

pengobatan menjadi susah. Bab ini mendeskripsikan tentang penatalaksanaan dari kangker

endometrium, ovarium, dan kangker serviks. Kangker vagina dan vulva tidak dibahas pada bab

ini, bagaimanapun juga, penatalaksanaan tersebut digunkan dalam penatalaksanaan kangker

servix dapan digunakan dalam penatalaksanaan kengker vagina maupun vulva.

Secara keseluruhan, etiologi dari kangker ginekologi tidak di mengerti secara

keseluruhan. Dua pengecualian adalah antara hubungan antara infeksi human papillomavirus

(HPV) dan perkembangan dari kangker serviks; dan hereditary nonpolyposis colorectar cancer

(HNPCC) atau Lynch Syndrome, yang mana meningkatkan resiko dari kangker ovarium dan

endometrium. Tabel 1-1 menjabarkan factor resiko dari tiga keganasan ginekologi.

Dengan keseluruhan dari tiga kaegansan ginekologi, secera umum pasien tidak

menunjukkan gejala pada tahapan awal dari penyakit, symptom terlihat sejalan dari

perkembangan penyakit. Meskipun symptom dari kangker ovarium tidak spesifik dan

mempunyai onset yang lambat selama perkembangan dari diagnosis, pendarahan postmenopause

diasosiasikan dengan kangker endometrium dan pendarahan postkoitus dan nyeri diasosiasikan

dengan perbaikan kangker serviks pada wanita dengan perawatan ginekolois dan terkait dengan

diagnosis awal. Kotak 1-2 terdiri dari symptom terkait.

Pada kangker ovarium, diagnosis dan staging dikonfirmasi selama pembedahan

berlangsung dikarenakan tumor biasanya susah untuk diaskes, dan peritoneal seeding dapat

terlihat jika biopsy jarum dilakukan sebelum pembedahan. Meskipun diagnose kangker serviks

dan endometrium dapat dikonfirmasi dengan biopsy, staging dari kangker endometrium

dikombinasikan dengan test diagnosis dan intervensi bedah, dimana pengerjaan kangker serviks

banyak di lakukan dengan hanya test diagnosis. Dikarenakan sebagian besar wanita

mempercayai pembedahan sebagai terapi primer, pengerjaan staging dilakukan selama

pembedahan. Semua kangker ginekologis di klasifikasikan oleh system staging dari International

Federation of Gynecology and Obsetric (FIGO), yang mana dideskripsikan berdasarkan refrensi.

System staging ini termaksud pembedahan ekstensif dan review patologis. Hal ini

direkomendasikan oleh dokter bedah ginekologi onkologi terlatih dalam melengkapi tumor-

debulking surgery and staging ketika kangker telah diduga dalam hal untuk mencegah

understaging dan meningkatkan hasil secara keseluruhan.

Semua dari tiga kangker ginekologis dapat dipisahkan dari organ yang terkait (cth:

vagina, ovarian, uterus, tuba falopi, bladder, rectum, pelvis, peritoneum). Mekanisme primer

metastasis lainnya melalui system limfatik, khususnya melibatkan pelvis dan jaringan limfa para-

aorta, yang mana dapat melebar ketika dipalpasiKanker ovarium juga dapat menyebarkan

seluruh peritoneum melalui fuid peritoneal. Sel tumor maka dapat mematuhi dan menyerang

perut dan / atau organ panggul, mengakibatkan penyakit disebarluaskan di tempat yang jauh

seperti permukaan diafragma atau hati, serta keterlibatan paru dan pleura. Akhirnya, metastasis

jauh dapat terjadi dari penyebaran sel kanker melalui jalur hematogen.

Ketika didiagnosis pada tahap awal, intervensi ofen kuratif dengan dampak minimal

terhadap kualitas hidup. Mirip dengan kanker, keterlambatan dalam diagnosis sampai tahap yang

lebih lanjut dari penyakit dikaitkan dengan prognosis yang jauh lebih miskin. Secara umum,

progresif dan berulang kanker ginekologi yang berhubungan dengan resistensi obat yang melekat

atau diperoleh dan memiliki prognosis buruk (5 tahun kelangsungan hidup kurang dari 20%).

Pertimbangan lain yang mempengaruhi prognosis termasuk kelas tumor, histologi, usia,

ras, status endokrin, kedalaman invasi tumor, perpanjangan penyakit dalam rongga panggul,

kehadiran kelenjar getah bening yang positif, dan kehadiran metastasis jauh. Selain itu,

keberhasilan operasi utama untuk mencapai pengurangan tumor yang optimal (kurang dari 1 cm

penyakit terdeteksi) merupakan faktor prognostik signifcant, terutama untuk kanker ovarium.

Selain itu, pengobatan penyakit sewa maju dan recur- yang ofen terkait dengan komplikasi yang

afect kualitas hidup secara keseluruhan (misalnya, fstulas, neuropati, kerusakan permanen pada

usus).

KANGKER ENDOMETRIUM

Kangker endometrium atau kangker uterus merupakan kangker ginekologis terbanyak di

Amerika Serikat, lebih dari 43.470 diperkirakan adanya kasus barunya. Diantara kangker

ginekologis yang lain, ini mempunyai prognosis terbaik dengan hanya 7950 (18,2%) kematian.

Etiologi

Etiologi kanker endometrium belum ditentukan sepenuhnya. Risiko kanker endometrium

adalah dikaitkan dengan baik dengan riwayat keluarga atau faktor-faktor yang memiliki

kontribusi dengan peningkatan paparan estrogen dan metabolik. Obesitas dianggap sebagai

faktor risiko utama untuk kanker endometrium. Wanita dengan kelebihan kelebihan berat badan

13-23 kg memiliki 3-5 kali lipat risiko lebih besar terkena kanker endometrium dibandingkan

dengan populasi umum. Obesitas dikaitkan dengan persentase yang lebih tinggi dari jaringan

adiposa, yang mana konfersi androgen menjadi estrogen terjadi melalui beberapa jalur termasuk

aromatisasi androstenedion untuk estrone. Hasil akhirnya Te meningkat paparan estrogen yang

menghasilkan peningkatan risiko hyperplasia endometrium dan akhirnya berpotensi untuk

perkembangan kanker endometrium invasif.

Kondisi lain yang berhubungan dengan peningkatan risiko adalah sindrom ovarium

polikistik, negara hyperestrogenic; dan HNPCC, yang berhubungan dengan 40% sampai 60%

peningkatan risiko kanker endometrium. Meskipun terutama seorang antiestrogen, penggunaan

tamoxifen juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker endometrium karena efek

estrogenik campuran pada lapisan endometrium.

Wanita yang diketahui memiliki resiko genetik harus memiliki skrining tahunan setelah

usia 35, tetapi tidak ada algoritma standar, sehingga pemeriksaan harus didasarkan pada

keputusan klinik. Wanita yang menerima tamoxifen yang masih memiliki rahim juga memiliki

peningkatan resiko terhadap kanker endometrium dan harus memiliki skrining tahunan saat

terapi dan setidaknya 1 tahun setelah selesai terapi. Skrining tahunan mungkin termasuk

pemeriksaan panggul, ultrasonografi transvaginal (TVUS), ultrasonografi panggul, dan biopsi

endometrium seperti yang ditunjukkan (misalnya, perdarahan yang tidak teratur). Untuk wanita

tanpa faktor risiko, pemeriksaan rutin tidak dianjurkan.

Diagnosis

Meskipun diagnosis kanker endometrium dapat dikonfirmasi dari biopsi, pementasan

kanker endometrium didasarkan pada kombinasi tes diagnostik dan pemeriksaan bedah. Ketika

perempuan hadir dengan pendarahan vagina yang tidak teratur dan ada kecurigaan kanker

endometrium, biopsi endometrium biasanya dilakukan selama kunjungan. Jika biopsi negatif,

maka dilatasi dan curetage dilakukan untuk mengumpulkan sampling terbaik dan

mengkonfirmasi temuan klinis. Biopsi positif diikuti oleh TVUS untuk menentukan ketebalan

endometrium; jika lebih dari 4-5 mm, memerlukan evaluasi lebih lanjut. Biopsi serviks harus

dilakukan jika dikhawatirkan invasi pada serviks. Histeroskopi juga dapat dimasukkan dalam

awal penatalaksanaan untuk memeriksa rongga rahim dari polip dan visualisasi endometrium,

dan dapat dilakukan bersamaan dengan dilatasi dan curetage. Setelah diagnosis tercapai, tingkat

penyakit pada organ panggul lainnya dan di luar rongga panggul ditentukan oleh modalitas

diagnostik seperti cystoscopy, proctoskopi, computed tomography (CT), dan magnetic resonance

imaging (MRI) yang sesuai.

Penatalaksanaan

Theurapeutic Goals

Kanker endometrium stadium dini bisa disembuhkan dengan pengobatan yang tepat

waktu dan agresif yang melibatkan operasi, kemoterapi, dan / atau radiasi. Tujuan terapi pada

kanker berulang dan metastasis adalah untuk mengurangi gejala dan mengurangi perkembangan

penyakit. Pencapaian penyakit stabil seringkali dianggap sebagai tujuan terapi yang masuk akal

untuk kanker ginekologi berulang

Surgery and Radiation

Pembedahan adalah pengobatan utama untuk tahap awal kanker endometrium. Ini harus

mencakup evaluasi menyeluruh secara patologis dari kedalaman invasi miometrium dalam

kaitannya dengan ketebalan miometrium keseluruhan, ukuran tumor dan lokasi dalam rahim,

histologi dan kelas, dan tingkat setiap invasi limfatik. Setelah reseksi lenkap dari semua penyakit

(termasuk histerektomi vagina atau total dan bilateral salpingo-ooforektomi), pencucian pelviks

diperlukan untuk menyelesaikan staging bedah. Meskipun dikaitkan dengan beberapa

kontroversi, peviks dan / atau para-aortic lymphadenectomy merupakan metode yang tepat untuk

mengidentifikasi metastasis nodal dan telah dikaitkan dengan tingkat ketahanan hidup yang lebih

baik pada kanker endometrium.

Radiasi saja merupakan pilihan pengobatan untuk dipertimbangkan pada pasien yang

secara medis bisa dioperasi karena risiko operasi yang tinggi. Obesitas morbid dan penyakit

cardiopulmonary parah adalah alasan paling umum pasien dengan karsinoma endometrium

dianggap secara medis inoperable. Lebih jelasnya, radiasi adjuvan baik operasi atau kemoterapi.

setelah operasi, pasien dapat menerima terapi radiasi internal (brachytherapy) dalam kombinasi

dengan radioterapi berkas eksternal ketika ada keterlibatan kelenjar getah bening atau fitur lain

yang menempatkan pasien pada risiko tinggi kekambuhan. Dalam uji klinis baru-baru ini,

penggunaan radiasi adjuvant pada pasien dengan stadium I / II rendah dan penyakit menengah

berisiko mengakibatkan penurunan kekambuhan lokal dan regional, tetapi tidak berdampak

terhadap kelangsungan hidup secara keseluruhan.

Terapi radiasi adjuvant juga diperlukan pada pasien dengan high-grade tumor dan

kedalaman invasi tumor pada miometrium, invasi ruang lymphovascular, volume tumor besar,

dan keterlibatan segmen uterus bawah atau leher rahim meningkat. Meskipun Tambahannya

radiasi tidak meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, mengurangi risiko

kekambuhan sebesar 50%. Keputusan untuk mengobati tergantung pada apakah pasien memiliki

faktor risiko yang terkait dengan penyakit yang dibahas di atas dan faktor pasien seperti umur,

berat badan (obesitas), dan penyakit penyerta. Akhirnya, sebagian kekambuhan kanker

endometrium berada dalam kubah vagina dan dapat diobati dengan penyelamatan radiasi sinar

eksternal dengan atau tanpa brachytherapy vagina.

Drug Therapy

Sampai saat ini, kemoterapi belum memainkan peran dalam pengobatan utama kanker

endometrium. Meskipun uji klinis telah menunjukkan tingkat peningkatan respon lengkap dan

perkembangan kelangsungan hidup dan rejimen baru mulai muncul, sebagian besar rejimen saat

ini telah dibentuk melalui pengalaman praktek klinis. Secara historis, doxorubicin dengan atau

tanpa cisplatin telah menunjukkan peningkatan tingkat respons secara keseluruhan dan

kelangsungan hidup bebas perkembangan untuk pasien dengan penyakit tahap awal. Sayangnya,

kemoterapi tidak berdampak pada kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan

stadium lanjut kanker endometrium. Kombinasi paclitaxel, doxorubicin, dan cisplatin untuk

perawatan lanjut frst-line kanker endometrium tidak meningkatkan perkembangan dan

kelangsungan hidup secara keseluruhan, tetapi toksisitas terkait dengan regimen ini membatasi

penggunaan klinis. Meskipun standar untuk garis kemoterapi frist belum diidentifikasi untuk

metastatik atau kanker endometrium berulang, beberapa tahap II penelitian menunjukkan bahwa

paclitaxel ditambah carboplatin adalah rejimen ditoleransi dengan baik, dan umumnya digunakan

dalam pengobatan kanker endometrium.

Kemoterapi untuk kanker endometrium berulang terdiri dari baik agen tunggal atau

kombinasi dari agen dengan atau tanpa terapi radiasi. Rejimen agen tunggal termasuk

gemcitabine, doxorubicin, cisplatin, carboplatin, topotecan, dan paclitaxel (Tabel 1-1). Paclitaxel

/ carboplatin, gemcitabine / cisplatin, dan gemcitabine / carboplatin telah menunjukkan

peningkatan perkembangan kelangsungan hidup. Ifosfamida dan vincristine memiliki aktivitas

moderat tapi juga toksisitas signifcant, sehingga agen ini digunakan terutama untuk histologis

sarkomatosa dan endometrioid.

Agen hormonal biasanya digunakan untuk pengobatan kanker endometrium dan biasanya

dipilih berdasarkan ekspresi reseptor hormon tumor (misalnya, progesteron atau reseptor

estrogen). Agen hormonal yang atractive untuk pengelolaan penyakit berulang pada pasien

dengan estrogen atau progesteron tumor positif karena mereka secara oral dan ditoleransi dengan

baik. Megestrol asetat atau medroxyprogesterone dapat digunakan untuk kanker endometrium

berulang. Pasien harus menerima dosis efektif terendah agen hormonal untuk membatasi

toksisitas.Penggunaan tamoxifen dan aromatase inhibitor telah dibatasi karena tingkat respon

yang rendah (9% sampai 14%) dan estimasi perbaikan dalam interval 1-6 bulan. Hormon

Luteinizing hormone-releasing dan gonadotropin releasing hormone yang hadir dalam jaringan

kanker endometrium dan memiliki kemampuan untuk secara tidak langsung menghambat jalur

estrogen (umpan balik negatif), tetapi tingkat respons secara keseluruhan belum mengesankan

(lihat Tabel 1-1)

Prevention

Beberapa pilihan gaya hidup merupakan mekanisme pelindung dan menurunkan risiko

kanker endometrium. Pertama, pengobatan yang tepat waktu dan tepat harus dicari untuk

gangguan prekursor endometrium untuk mengurangi kesempatan bagi perkembangan kanker

endometrium. Wanita harus menghindari penggunaan estrogen terlindung dengan adanya rahim

yang utuh, dan semua wanita harus menghindari terapi hormon jangka panjang. Perhatian juga

dianjurkan dengan menggunakan fitoestrogen karena keamanan jangka panjang mereka tidak

diketahui. Akhirnya, intervensi diet dan olahraga yang tepat adalah penting untuk mengurangi

risiko obesitas.

CERVICAL CANCER

Meskipun kanker serviks adalah kanker paling umum kedua pada wanita di seluruh

dunia, itu adalah yang paling umum di antara keganasan ginekologi di Amerika Serikat dengan

hanya 12.200 kasus baru diperkirakan pada tahun 2010. Hal ini terkait dengan kematian yang

cukup tinggi (34,5%). Sebagian besar kasus kanker serviks terjadi di negara berkembang (lebih

dari 85%) karena terbatasnya ketersediaan teknik penyaringan lanjutan.

Etiology

Kanker serviks adalah yang kangker ginekologi yang dapat dicegah dan dianggap sebagai

kanker yang disebabkan oleh perilaku yang tidak menguntungkan termasuk merokok, berganti-

ganti pasangan seksual, dan aktivitas seksual tanpa kondom. Human Papiloma Virus

menyebabkan hampir semua kanker serviks. HPV onkogenik mendapatkan akses ke lapisan

basal epitel melalui microtraumas yang terjadi biasanya selama hubungan seksual. Karena HPV

bereplikasi dalam sel basal non-litik (tidak terkait dengan kematian sel) yang terinfeksi, tidak

menyebabkan pelepasan sitokin proinflamasi dan ada di lapisan sel basal serviks tanpa adanya

respon imun bawaan. Hal ini memungkinkan untuk infeksi persisten, yang dapat mengarah pada

perkembangan lesi prakanker dan kanker pada pasien yang rentan.

Selain infeksi HPV, faktor resiko paling umum yang berkontribusi untuk kanker serviks

adalah penggunaan produk tembakau. Nikotin dan metabolit aktifnya, cotinine, mungkin melalui

beberapa jalur yang mengarah ke kanker dan telah dikaitkan dengan metaplasia, angiogenesis,

dan proliferasi pada sel epitel. Kedua nikotin dan cotinine telah terdeteksi dalam lendir serviks,

confrming bahwa ini dan karsinogen lain yang hadir dalam asap tembakau yang dibawa oleh

darah ke leher rahim. Karsinogen ini berhubungan dengan induksi kerusakan sel dan DNA dan

pembentukan DNA stabil secara kimiawi yang mempromosikan ketidakstabilan genetik dalam

epitel serviks.

Screening

Pengenalan tes Papanicolaou (Pap smear) dalam praktek klinis dan peningkatan akses

dan kepatuhan dengan pedoman skrining kanker serviks telah dikaitkan dengan penurunan 74%

dalam kejadian kanker serviks. Skrining untuk kanker serviks harus dimulai sekitar 3 tahun

setelah timbulnya hubungan seks vagina tetapi tidak lebih dari 21 tahun. Screening terdiri dari

Pap smear tahunan dan pemeriksaan panggul. Update terbaru American Congress of Obstetrics

and Gynecology screening guidelines merekomendasikan bahwa ketika seorang wanita berusia

antara 21 dan 30 tahun tanpa faktor risiko yang diketahui untuk kanker serviks telah memiliki

tiga atau lebih pemeriksaan tahunan berturut-turut dengan temuan normal, Pap smear bisa

dilakukan kurang, sekali setiap 2 tahun, pada kebijaksanaan dokter kandungannya.

Namun, perempuan dengan satu atau lebih faktor risiko tinggi harus terus skrining kanker

serviks dengan Pap smear tahunan dan pemeriksaan panggul. Setelah usia 30, tes HPV harus

diselesaikan sekali dan diulang walaupun Pap smear yang abnormal terjadi atau berkala pada

wanita yang memiliki banyak pasangan seksual.

Tes HPV serologis tidak dapat membedakan infeksi dahulu dan infeksi saat ini; Oleh

karena itu, infeksi saat ini hanya dapat dideteksi melalui pengidentifikasian DNA virus dalam

sampel klinis. Hal ini membutuhkan jenis tes sensitif DNA HPV specifc. Dua tes yang

digunakan dalam praktek klinis dengan kemampuan untuk mendeteksi 13 jenis HPV risiko tinggi

(HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, dan 68). Tes HPV Te tidak bisa membedakan

HPV subtipe (s) tetapi kuantitatif untuk viral load present. Pengujian selesai pada sampel Pap

smear. Tidak ada pengobatan efektif yang tersedia untuk membasmi infeksi HPV. Seorang

wanita dengan diagnosis infeksi HPV risiko tinggi harus dipantau erat dengan Pap smear setiap 6

bulan, dengan penambahan pemeriksaan kolposkopi jika Pap smear abnormal, untuk mencegah

perkembangan kanker serviks.

Diagnosis

Karena Pap smear adalah alat skrining yang efektif untuk kanker serviks, sebagian besar

kasus kanker serviks yang terdeteksi sebagai lesi prakanker. Setelah Pap smear yang abnormal

dilaporkan, tindak lanjut dianjurkan. Tanda-tanda awal seperti sel-sel atipikal atau displasia

ringan, yang direkomendasikan tindak lanjut adalah Pap smear ulang dalam waktu 6 bulan.

Namun, untuk lesi kelas yang lebih tinggi, yang direkomendasikan tindak lanjut meliputi

pemeriksaan kolposkopi dengan curetage endoserviks dan biopsi. Ketika kanker serviks

dikonfirmasi dalam sampel biopsi, tes diagnostik tambahan yang diperlukan (misalnya, tes darah,

pencitraan oleh CT, MRI, atau positron emission tomography) untuk mengevaluasi sejauh mana

penyakit. Histologi juga ditentukan dari sampel biopsi; sebagian besar adalah karsinoma sel

skuamosa, diikuti oleh adenokarsinoma, dan karsinoma sel neuroendokrin jarang atau kecil.

Treatment

Theurapeutic Goals

Kanker serviks stadium dini bisa disembuhkan dengan operasi tepat waktu. Kanker

serviks berulang dan metastasis tidak merespon dengan baik terhadap kemoterapi; tujuan utama

pengobatan adalah gejala paliatif dan mengendalikan pertumbuhan tumor dan perkembangan.

Penyakit stabil sering dianggap sebagai tujuan terapi yang wajar untuk setiap kanker ginekologi

yang berulang.

Surgery and Radiation Therapy

Operasi disediakan untuk tahap awal kanker serviks (yaitu, baik FIGO stadium IA atau

IB 1 penyakit), ketika memungkinkan untuk benar-benar mengangkat tumor dengan margin

negatif. Bedah termasuk histerektomi (sederhana atau radikal) dengan panggul dan / atau para-

aorta diseksi kelenjar getah bening.

Meskipun ini adalah pengobatan defnitive dari kanker serviks, pembedahan dapat

menghilangkan kemungkinan untuk reproduksi. Oleh karena itu, pasien dengan penyakit stadium

IA dapat mempertahankan kesuburan melalui intervensi bedah minimal seperti trachelectomy

radikal (pengangkatan leher rahim dan parametrium) dan laparaskopik limfadenektomi. Sebuah

trachelectomy radikal adalah prosedur yang lebih rumit daripada histerektomi dan membutuhkan

ahli bedah yang terampil untuk hasil yang sukses.

Ketika ada kekambuhan terisolasi dalam memancarkan sebelumnya, prosedur disebut

exenteration dapat dipertimbangkan. Operasi ini melibatkan beberapa prosedur-prosedur untuk

mengangkat tumor dan setiap organ yang berdekatan dengan potensi risiko invasi mikroskopis.

Total exentrasi panggul melibatkan pengangkatan kandung kemih, kolon desendens, rektum,

rahim, ovarium, saluran tuba, dan vagina; dua stoma ditempatkan untuk urine dan eliminasi

feses. Dalam exenteration anterior, usus besar dan rectum tidak diangkat dan hanya satu stoma

ditempatkan untuk eliminasi urin. Akhirnya, dalam extransi panggul posterior, kandung kemih

tidak diangkat, dan hanya kolostomi ditempatkan. Ketika layak dan secara klinis sesuai, vagina

tersebut dibangun untuk memungkinkan hubungan seksual. Exenteration memiliki dampak yang

sangat signifikan terhadap kualitas hidup. Sebuah pencitraan diagnostik yang luas dan

pemeriksaan selesai untuk memverifikasi ada metastasis sebelum memulai exenteration.

Terapi radiasi paling sering digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi. Khususnya,

radiasi ditambah mingguan cisplatin dianggap sebagai standar perawatan untuk tahap kanker

serviks stadium lanjut dan metastasis IIB, IIIA, IIIB, dan IVA. Rejimen kemoradiasi ini

termasuk platin cis 40 mg / m2 / minggu (maksimal enam dosis) terutama saat menerima 45

Gray (Gy) dari radiasi pancaran eksternal panggul. Ini diikuti oleh radiasi internal yang

(brachytherapy), sebagian besar diberikan melalui after-loading tandem dan penyisipan ovioid

selama 72 jam atau dosis tinggi brachytherapy intrakaviter

Chemotherapy

Cisplatin lebih efektif pada kanker serviks dibandingkan carboplatin. Akibatnya, tidak

seperti kanker ginekologi lainnya, substitusi carboplatin untuk cisplatin untuk mengurangi

toksisitas tidak diterima dengan baik atau direkomendasikan. Penggunaan kemoterapi saja

dicadangkan untuk kekambuhan dalam terapi radiasi atau di mana hasil yang diinginkan adalah

menghilangkan gejala. Pengobatan lini pertama dengan kemoterapi saja sesuai pada pasien

dengan penyakit stadium IV karena kemoradiasi tidak kuratif. Mirip dengan kanker ginekologi

lainnya, terapi berbasis platinum agen tunggal telah menjadi standar perawatan; Namun, data

percobaan klinis baru mendukung penggunaan rejimen kombinasi berbasis platinum. Topotecan

ditambah cisplatin adalah salah satu dari beberapa kombinasi dengan disetujui US Food and

Drug administrasition (FDA) pelabelan untuk kanker serviks berulang. Setelah penyakit

berlangsung dan menjadi resisten platinum, tidak ada standar perawatan untuk kemoterapi.

Tergantung pada preferensi dokter, toksisitas residu, dan pasien preferensi, salah satu agen

kemoterapi non-platinum yang tercantum dalam Tabel 1-1 dapat dipertimbangkan.

Prevention

Kanker serviks hampir sepenuhnya dicegah. Pendekatan yang paling sukses untuk

pencegahan adalah pantang dari aktivitas seksual; Namun, ini tidak realistis untuk melanjutkan

sepanjang hidup. Monogami bersama dan kondom kurang efektif untuk mencegah kanker

serviks. Meskipun pasangan mungkin mencapai saling monogami, satu atau lebih pasangan

sebelumnya mungkin telah memberikan paparan HPV. Setiap pasangan tambahan menambahkan

lain 25% untuk risiko paparan HPV. Sebuah meta-analisis mengevaluasi penggunaan kondom

untuk mencegah infeksi HPV menunjukkan kurangnya penelitian yang diterbitkan mengenai

penggunaan kondom dan infeksi HPV. Bukti terbatas mendukung efect pelindung penggunaan

kondom pada deteksi DNA HPV, dan beberapa studi benar-benar menunjukkan peningkatan

insiden lesi HPV dengan penggunaan kondom.

Te HPV quadrivalent vaksin (terhadap jenis 6, 11, 16, dan 18) dan vaksin HPV bivalen

(terhadap tipe 16 dan 18) keduanya diindikasikan untuk mencegah infeksi HPV dan mengurangi

resiko terkena kanker serviks. Agar efektif, vaksin HPV harus diberikan sebelum potensi

terpapar virus (yaitu, sebelum aktivitas seksual). Namun, hal ini juga efektif pada individu yang

telah aktif secara seksual dan tes negatif untuk HPV. Tak satu pun dari vaksin yang efektif untuk

pengobatan infeksi HPV atau kanker serviks.

Vaksin HPV quadrivalent memiliki kemampuan terbatas lintas netralisasi terhadap

genotipe HPV lainnya. Data awal dari studi klinis tindak lanjut menunjukkan bahwa kekebalan

dicapai dari vaksin HPV tidak mungkin seumur hidup. Penelitian tambahan diperlukan untuk

menentukan waktu untuk penguat atau apakah mengulangi seri diperlukan. Vaksin HPV efektif

untuk setidaknya 5 tahun untuk HPV-16, tetapi evaluasi tambahan untuk menentukan titer

geometris efektif diperlukan. Dalam sebuah penelitian, HPV- 18 titer pada pasien yang diobati

dengan vaksin meningkat awalnya tetapi pada konsentrasi sama dengan titer geometris pada

kelompok plasebo sebesar 36 bulan afer vaksinasi tion.Te seri tiga-shot harus diselesaikan dalam

6- kerangka waktu bulan untuk titer geometris yang memadai untuk dicapai. Te mengurangi

efcacy pada mereka yang tidak menyelesaikan penuh seri tiga tembakan masih berdampak benar

concern.Te dari penggunaan vaksin HPV pada pencegahan servikal kal kanker tidak akan terlihat

selama beberapa dekade.

OVARIAN CANCER

Kanker ovarium adalah yang paling mematikan dari keganasan ginekologis di Amerika

Serikat. Ini adalah lima penyebab utama kematian terkait kanker pada wanita dan memiliki

tingkat kematian lebih dari 60%. Diperkirakan 21.880 kasus baru di Amerika Serikat didiagnosis

setiap tahunnya. Angka kematian yang tinggi ini dapat dikaitkan dengan keterlambatan diagnosis

dan resistensi obat yang melekat

Ethiology

Etiologi kebanyakan kasus kanker ovarium masih belum jelas dan tak terduga. Dua teori

utama adalah hipotesis ovulasi yang terus-menerus dan hipotesis gonadotropin. Kedua hipotesis

didasarkan pada premis bahwa peningkatan jumlah ovulasi atau proliferasi dari epitel ovarium

menghasilkan potensi peningkatan untuk perbaikan sel menyimpang dan mutasi, yang diduga

akhirnya mengarah pada pembentukan kanker. Teori lain menunjukkan bahwa peradangan

kronis dari penggunaan produk bedak atau paparan asbes adalah faktor; Namun, asosiasi ini

belum dikonfirmasi dalam studi epidemiologi longitudinal.

Kanker ovarium dianggap sebagai kanker sporadis, dengan kurang dari 10% dari semua

kasus yang mempunyai risiko keturunan. Namun, jika lebih dari satu derajat relatif (misalnya,

seorang ibu dan adik) yang terkena dengan kanker ovarium, risiko meningkat menjadi lebih dari

50%.

Gen supresor tumor BRCA1 dan BRCA2 yang diduga terlibat dalam satu atau lebih jalur

kerusakan DNA, termasuk pengakuan dan perbaikan gen yang terkait dengan perkembangan

kanker ovarium. Dari dua gen, BRCA1 yang lebih umum, yang diasosiasikan dengan 90% dari

warisan dan 10% dari kasus sporadis kanker ovarium. Pasien dengan kanker ovarium BRCA1

terkait biasanya lebih muda dan tumor yang lebih agresif dengan moderat untuk kelas tinggi,

histologi serosa. Dua kelainan genetik yang paling umum dari kanker ovarium familial adalah

payudara herediter / sindrom kanker ovarium dan HNPCC turun-temurun. Hereditary payudara /

sindrom kanker ovarium berhubungan dengan jalur kuman merupakan hasil mutasi BRCA1 dan

BRCA2 dan dengan onset awal kanker dan meskipun beberapa kanker pada pasien yang sama.

Mutasi BRCA juga telah dikaitkan dengan Ashkenazi keturunan Yahudi. Sindrom Te HNPCC

juga telah dikaitkan dengan sampai 12% dari keturunan kasus kanker ovarium. Pada pasien dites

positif untuk mutasi genetik HNPCC, kanker ovarium terjadi pada usia lebih dini daripada di

populasi umum, dan pasien ini lebih mungkin untuk memiliki kanker endometrium sinkron.

Selain itu, kanker lebih mungkin untuk menjadi baik atau cukup divariasikan.

Mendukung dua hipotesis utama perkembangan kanker ovarium, kondisi yang

meningkatkan jumlah ovulasi dalam sejarah reproduksi perempuan juga telah diidentifikasi

sebagai faktor risiko untuk kanker ovarium (lihat Kotak 1-1).

Tidak seperti kanker serviks, kanker ovarium tidak memiliki komponen pra-invasif

dikenal atau proses premalignant. Oleh karena itu sulit pada pasien untuk mendeteksi penyakit

lebih awal. Studi klinis berskala besar telah gagal untuk menunjukkan beneft untuk pemeriksaan

rutin menggunakan antigen kanker (CA) -125 konsentrasi atau TVUS pada populasi umum.

Namun, pada wanita dengan riwayat keluarga positif yang berisiko tinggi terkena kanker

ovarium, National Institutes of Health merekomendasikan pemantauan dengan pemeriksaan

tahunan panggul, CA-125 konsentrasi, dan TVUS setiap 6 bulan.

Diagnosis

Awal penyakit biasanya tanpa gejala. Sebagai kemajuan penyakit, pasien mengalami

gejala nonspesifik sering bingung dengan gejala gangguan pencernaan yang umum jinak (lihat

Kotak 1-2). Hal ini menghasilkan penundaan dalam mencari pemeriksaan ginekologi dan

diagnosis. Sebuah elemen kunci untuk meningkatkan hasil pasien pada wanita dengan kanker

ovarium adalah pendidikan penyedia layanan kesehatan masyarakat dan lainnya. Wanita harus

mencari perhatian medis sebelumnya ketika mengalami salah satu gejala nonspesifik yang

dijelaskan di atas selama lebih dari 6 minggu.

Selama pemeriksaan ginekologi, tanda-tanda yang menunjukkan kebutuhan untuk

pengujian lebih lanjut termasuk kehadiran massa adneksa atau ketidakteraturan apapun, fitur

yang solid, dan nodul dari ovarium. Pasien dengan penyakit lanjut dapat menunjukkan tanda-

tanda distensi abdomen karena asites dan beban tumor meningkat, atau dyspnea atau batuk

karena efusions pleura.

Dalam pemeriksaan fisik,hitung darah, profil kimia termasuk tes fungsi hati dan ginjal,

dan tes untuk tumor marker termasuk konsentrasi CA-125 dan CA-19 harus dilakukan untuk

mendukung keputusan diagnosis. Pananda CA-125 adalah nonspecifc anti gen tetapi saat ini

merupakan penanda tumor terbaik untuk karsinoma ovarium epitel. Konsentrasi CA-125 normal

adalah kurang dari 35 unit / mL; ketika meningkat pada saat diagnosis, perubahan konsentrasi

CA-125 berkorelasi dengan respon dan perkembangan. Konsentrasi CA-125 juga dapat

meningkat pada kondisi jinak seperti selama ovulasi dan / atau menstruasi, divertikulitis, dan

triosis endometrium. Kanker nongynecologic lainnya juga dapat menghasilkan peningkatan

dalam penanda. Untuk lebih mengevaluasi sejauh mana penyakit dan confirm diagnosis, tes

diagnostik lain mungkin termasuk TVUS atau ultrasonografi abdomen, evaluasi gastrointestinal,

radiografi dada, CT, MRI, atau positron emission tomography

Treatment

Theurapeutic Goals

Kanker ovarium stadium dini bisa disembuhkan dengan pengobatan yang tepat waktu dan

agresif yang melibatkan operasi, kemoterapi, dan / atau radiasi. Dalam banyak kasus, wanita

dengan kanker ovarium stadium lanjut dapat mencapai respon lengkap untuk operasi awal dan

kemoterapi meskipun lebih dari 75% dari kanker ini akan kambuh dalam 2 tahun pertama. Pada

kanker ovarium berulang atau metastasis, tujuan utama pengobatan adalah paliatif gejala dan

mengendalikan pertumbuhan tumor dan perkembangan. Penyakit stabil dapat dianggap sebagai

tujuan terapi yang masuk akal untuk kanker ovarium berulang.

Surgery and Radiation Therapy

Operasi adalah intervensi pengobatan utama untuk kanker ovarium; juga memastikan

diagnosis dan staging. Pembedahan yang kuratif untuk pasien dengan penyakit stadium IA,

dengan keberhasilan jangka panjang mencapai 90% .terapi bedah untuk kanker ovarium meliputi

total histerektomi abdominal dengan bilateral salpingo-ooforektomi, omentectomy, dan diseksi

kelenjar getah bening. Tujuan utama operasi adalah untuk secara optimal besar tumor kurang

dari 1 cm penyakit residual terdeteksi. Cytoreduction optimal dikaitkan dengan tingkat respons

yang lebih tinggi lengkap untuk kemoterapi dan kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih

lama.

Operasi tambahan setelah penyelesaian kemoterapi disebut cytoreduction sebagai

sekunder atau debulking selang jika diikuti dengan siklus tambahan kemoterapi. Cytoreduction

diduga memfasilitasi respon terhadap kemoterapi dan meningkatkan kelangsungan hidup secara

keseluruhan. Namun, percobaan acak dari cytoreduction bedah sekunder telah melaporkan hasil

conficting. Praktek klinis saat ini tidak standar dan masih diperdebatkan.

Juga kontroversial adalah operasi kedua, yang dilakukan pada pasien dengan respon

lengkap klinis setelah kemoterapi primer. Bertujuan untuk memeriksa rongga peritoneum untuk

penyakit terlihat atau mikroskopis untuk menentukan apakah kemoterapi tambahan dibenarkan.

Namun, prosedur ini belum terbukti untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara

keseluruhan, dan sekitar 50% dari pasien dengan negatif operasi kedua terlihat masih kambuh.

Akhirnya, intervensi bedah dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit berulang untuk

meningkatkan kualitas hidup dengan menghilangkan gejala yang berhubungan dengan

komplikasi (misalnya, obstruksi usus halus).

Radiasi tidak berdampak pada kelangsungan hidup secara keseluruhan bila digunakan

pada penyakit tahap awal. Peran utamanya adalah untuk tion pallia- gejala pada pasien dengan

berulang kemudahan dis panggul, yang ofen berhubungan dengan usus kecil obstruksi. Entah

sinar eksternal iradiasi seluruh perut dengan 35-45 Gy atau isotop intraperitoneal seperti 32P

dapat digunakan dalam pengelolaan kanker ovarium untuk meringankan gejala; ini terkait

dengan peningkatan kualitas wanita hidup.

Chemotherapy

Kontroversi didapati mengenai perlakuan standar untuk FIGO stadium IA dan IB pada

kanker ovarium. Banyak dokter mengobati dengan 3-6 siklus paclitaxel dan carboplatin karena

risiko tinggi kambuh. Pengobatan standar untuk pasien dengan stadium FIGO penyakit IC-IV

atau pementasan yang tidak lengkap adalah enam sampai delapan siklus dari taxane ditambah

platinum agen, sebagian menggunakan carboplatin dan paclitaxel (lihat Tabel 1-1).

Meskipun termasuk dalam pedoman dari National Comprehensive Cancer Network dan

National Cancer Institute, cara pemberian masih kontroversial dalam praktek klinis. Pemberian

kemoterapi melalui pengiriman intraperitoneal adalah bukan konsep baru; Namun, percobaan

fase III menyelidiki terapi intraperitoneal dilakukan dalam dekade terakhir telah membawa isu

intraperitoneal / intravena kembali ke arena klinis. Pada fase acak III penelitian yang

mengevaluasi peran kemoterapi intraperitoneal pada kanker ovarium menunjukkan peningkatan

kelangsungan hidup bebas perkembangan. Dalam dua uji coba, peningkatan kelangsungan hidup

secara keseluruhan lebih kecil dan dikaitkan dengan lebih toksisitas. Kemudian, rejimen ini tidak

diterjemahkan ke dalam klinis practice. Gynecologic Oncology Group (GOG) trial 172,

diterbitkan pada tahun 2006, adalah yang pertama untuk menunjukkan peningkatan

kelangsungan hidup secara keseluruhan juga. Studi ini dibandingkan paclitaxel intravena dan

cisplatin intravena (kelompok intravena nous) dengan paclitaxel intravena lebih dari 24 jam pada

hari 1 diikuti oleh cisplatin intraperitoneal pada hari 2 dan paclitaxel intraperitoneal pada hari ke-

8 (kelompok intraperitoneal) pada pasien dengan optimal debulked kanker ovarium stadium III.

Durasi rata-rata te kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih tinggi pada kelompok

intraperitoneal dibanding pada kelompok intravena (65,6 bulan vs 49,7 bulan). Kualitas hidup

secara signifikan buruk bagi pasien dalam kelompok intraperitoneal selama terapi karena

meningkatnya mual, muntah, dehidrasi, kelainan elektrolit, infeksi, dan neuropati. Namun,

dengan 6 minggu setelah penyelesaian kemoterapi, tidak ada perbedaan kualitas hidup yang

diamati.

Seleksi pasien yang tepat sangat penting untuk administrasi intraperitoneal. Pasien harus

memiliki diagnosis penyakit stadium III; cytoreduction optimal; fungsi organ yang me- madai;

atau ada intra-abdomen lesi terbatas; dan bersedia untuk mentolerir efek samping seperti infeksi,

sakit perut, ketidaknyamanan, dan komplikasi kateter.

Kemoterapi neoadjuvant adalah defned sebagai kemoterapi yang diberikan sebelum

intervensi bedah utama. Ketika seorang pasien menyajikan dengan kanker ovarium metastasis

dan / atau tidak calon bedah, kemoterapi neoadjuvant adalah sebuah alternatif untuk operasi

debulking utama dengan tujuan mengurangi tumor ukuran / volume dan akhirnya meningkatkan

kesempatan reseksi tumor maksimal ketika operasi menjadi layak. Selain itu, keuntungan dari

kemoterapi neoadjuvant termasuk morbiditas kurang pra operasi, kurang perlu untuk operasi

yang agresif, dan tingkat kelangsungan hidup yang sama dengan pasien yang menjalani operasi

debulking utama.

Konsolidasi Terapy

Pada akhir primer enam siklus kemoterapi, semua pasien yang dinilai untuk bukti

penyakit. Berdasarkan GOG 178 studi yang dievaluasi 3 dalam12 siklus paclitaxel 135 mg / m2

lebih dari 3 jam sebulan sekali setelah pasien mencapai tanggapan lengkap untuk pengobatan

primer (operasi ditambah 6 siklus paclitaxel dan carboplatin), standar kemoterapi konsolidasi

agen tunggal paclitaxel selama 12 siklus. Single-agent carboplatin juga merupakan pilihan yang

masuk akal untuk pasien dengan penyakit platinum-sensitif yang mungkin memiliki sisa

signifcant neurotoksisitas. Namun, efcacy untuk konsolidasi belum pasti dalam uji klinis acak.

Sebuah respon parsial terhadap kemoterapi primer defned sebagai penurunan lebih dari 50% di

CA-125 (dari konsentrasi presurgery) atau regresi tumor. Ini juga merupakan pilihan yang masuk

akal untuk melanjutkan dengan single-agent paclitaxel atau carboplatin pada pasien yang telah

mencapai respon parsial untuk pengobatan utama dalam atempt untuk mencapai respon lengkap.

Ketika tumor belum mencapai respon parsial terhadap pengobatan primer dengan rejimen

taxane / platinum, agen kemoterapi alternatif harus dipertimbangkan (lihat Tabel 1-1).

Pengobatan dilanjutkan sampai respon lengkap dicapai. Jika pasien tidak memiliki penyakit atau

minimal setelah penyelesaian kemoterapi primer, pendekatan manajemen yang dapat diterima

adalah untuk mengamati pasien setiap 3-4 bulan. Surveillance meliputi pemeriksaan fisik,

konsentrasi CA-125 (jika penanda), dan radiologi pencitraan seperti yang ditunjukkan. Selama

periode observasi, perawatan suportif harus disediakan seperti yang ditunjukkan sampai penyakit

berkembang dan kemoterapi reinitiated.

Kemoterapi untuk penyakit berulang

Operasi dan radiasi menyediakan terbatas atau tidak ada benefit untuk kanker ovarium

berulang. Kemoterapi dianggap sebagai pilihan pengobatan utama untuk kanker ovarium

berulang. Sensitivitas Platinum merupakan faktor prognostik utama untuk kemoterapi apapun

dalam kanker ovarium berulang.

Beberapa mekanisme dapat berkontribusi terhadap resistensi obat pada kanker ovarium,

termasuk meningkatkan perbaikan DNA, meningkatkan inaktivasi obat, ekspresi onkogen, dan

tingkat fungsi p53. Resistensi multidrug terus menjadi rintangan untuk diatasi dalam pengelolaan

kemoterapi kanker. Ketika kanker kambuh lebih dari 6 bulan afer terapi platinum terakhir, tumor

dianggap memiliki penyakit platinum-sensitif dan dapat menanggapi kursus kedua pengobatan

berbasis platinum dengan tingkat respon dari 20% sampai 70%. Sebaliknya, pada pasien dengan

penyakit platinum tahan (kambuh kurang dari 6 bulan afer terapi platinum), pilihan pengobatan

termasuk agen dengan mekanisme alternatif tindakan (misalnya, taxanes, topoisomerase I

inhibitor, anthracyclines, analog cytidine, inhibitor aromatase, antiestrogen, luteinizing hormon-

releasing hormone agonis) atau agen yang ditargetkan dibahas dalam bagian berikut (lihat Tabel

1-1). Agen Tese biasanya diberikan sebagai satu-agent, terapi sekuensial.

Tingkat respons sebanding untuk semua agen kemoterapi yang saat ini digunakan dalam

pengobatan kanker ovarium berulang. Tere ada pedoman yang menentukan urutan defned atau

jumlah siklus. Karena tingkat respons yang umumnya miskin, pilihan yang lebih layak bagi

pasien dengan kanker ovarium platinum-tahan untuk mempertimbangkan percobaan diteliti.

Keputusan pengobatan berdasarkan preferensi dokter; pada faktor-faktor seperti usia pasien,

komorbiditas, toksisitas residu, dan hypersensitivities; dan perawatan masa lalu.

Agen biologi dan Target

Selama 5 tahun terakhir, penelitian klinis telah berpusat pada evaluasi dan penggabungan

agen ditargetkan seperti antibodi monoklonal (misalnya, cizumab beva-, cetuximab) dan

inhibitor tirosin molekul kecil (misalnya, sunitinib, geftinib, sorafenib) untuk penatalaksanaan

semua keganasan ginekologi. Hasil paling prognostik telah ditunjukkan dengan bevacizumab

baik sebagai agen tunggal dan dalam kombinasi rejimen untuk pengobatan kanker ovarium

berulang. Hasil awal dari dua multicenter percobaan fase III menyediakan data klinis untuk

mendukung penggabungan bevacizumab ke rejimen frst-line dan pemeliharaan untuk

meningkatkan kelangsungan hidup bebas perkembangan kanker ovarium. Hal ini berdampak

pada kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak diketahui. Selain itu, beberapa tahap II

penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi kombinasi bevacizumab dengan siklofosfamid

lisan, paclitaxel, dan agen lini kedua lainnya (lihat Tabel 1-1). Meskipun data awal menunjukkan

peningkatan kelangsungan hidup bebas perkembangan berdasarkan pengalaman klinis terbaru

dalam keganasan lainnya, masih terlalu dini untuk menentukan dampak bevacizumab pada

kelangsungan hidup secara keseluruhan pasien dengan kanker ovarium.

Pencegahan

Penggunaan kontrasepsi oral mengurangi risiko kanker ovarium sekitar 30%. Risiko terus

menurun sekitar 5% setiap tahun, dengan total hingga 50% dengan 10 atau lebih tahun

penggunaan. Perlindungan terus selama 20 tahun afer penghentian agen kontrasepsi oral. Pada

populasi umum, kontrasepsi oral wajar untuk merekomendasikan untuk pencegahan sporadis

kanker ovarium (nonherediter). Namun, risiko dibandingkan beneft harus dipertimbangkan untuk

pasien dengan riwayat keluarga kanker ovarium dan payudara karena penggunaan kontrasepsi

oral telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Meskipun penemuan belum

pasti dalam uji coba cotrolled trial, penggunaan aspirin, ibuprofen, dan obat anti-inflamasi

nonsteroid lainnya telah dikaitkan dengan perkiraan pengurangan risiko 47% dari kanker

ovarium. Beberapa penelitian in vitro praklinis menunjukkan bahwa retinoid juga mencegah

kanker ovarium.

Pada wanita dengan keluarga diketahui atau risiko genetik terkena kanker ovarium,

operasi profilaksis adalah pilihan dan dianggap sebagai penyelesaian. Prosedur profilaksis

termasuk salpingo-ooforektomi bilateral dan ligasi tuba dengan atau tanpa histerektomi. Sebelum

operasi, pasien harus memahami bahwa operasi profilaksis tidak mutlak berkaitan dengan

pengurangan risiko. Sebagai contoh, bilateral salpingo-ooforektomi pada pasien dengan mutasi

BRCA mengurangi risiko kanker hingga 80%; Namun, risiko residual kanker peritoneal tetap

pada pasien ini dengan perkiraan insiden kumulatif 4,3% pada 20 tahun setelah operasi.

Meskipun mekanisme pencegahan / pengurangan resiko belum dipahami dengan baik, hal itu

mungkin disebabkan oleh gangguan fungsi ovarium tion atau penurunan bagian zat infammatory

dan gangguan transportasi retrograde karsinogen melalui tuba fallopi.Melaporkan penurunan

risiko sama besar seperti 30% untuk ligasi tuba dan / atau histerektomi dan berlangsung selama

20-25 tahun afer prosedur.

KUALITAS PELAYANAN FARMASI

Kemoterapi

Pada kanker berulang, pasien dapat menerima beberapa bentuk kemoterapi untuk jangka

atau bahkan selama hidup mereka. Melestarikan fungsi organ dan sumsum tulang serta

meminimalkan toksisitas kumulatif pertimbangan penting dalam mengelola kemoterapi baik

selama perawatan primer dan dalam pengelolaan pasien dengan penyakit berulang. Banyak agen

kemoterapi tidak memiliki pedoman dosis modifcation specifc untuk disfungsi organ; bukan,

rekomendasinya adalah menggunakan penilaian klinis, dengan pasien pertimbangan dan faktor

perlakuan (Tabel 1-2). Pada pasien dengan kanker ginekologi berulang, terutama dengan

penyakit platinum-tahan, pendekatan konservatif harus digunakan untuk dosis kemoterapi.

Biasanya, penyesuaian dosis dibuat untuk bersihan kreatinin di bawah 50 mL / menit dan / atau

enzim hati atau bilirubin di atas batas normal.

Peringatan specifc untuk onkologi ginekologi termasuk penilaian fungsi ginjal dan

penggunaan metode yang tepat dalam memperkirakan kreatinin. Pada tahun 2008, National

Kidney Foundation membuat rekomendasi untuk menggunakan baru spektrometri massa isotop

pengenceran (IDMS) assay sebagai quantifcation lebih akurat serum kreatinin untuk membantu

dengan deteksi dini penyakit ginjal kronis. Namun, persamaan saat memperkirakan atinine izin

CRE (misalnya, Cockcrof-Gault, Jelife) belum disesuaikan, standar, atau divalidasi dengan nilai-

nilai kreatinin serum IDMS. Penggunaan serum kreatinin IDMS dalam persamaan ini cenderung

melebih-lebihkan fungsi ginjal. Terefore, produsen uji harus memberikan standar warisan ke

laboratorium IDMS untuk mengembangkan persamaan specifc untuk konversi dari nilai yang

dilaporkan IDMS ke non-IDMS kreatinin serum untuk dosis semua obat dengan izin ginjal

signifcant, terutama carboplatin. Salah satu persamaan tersebut adalah: non-IDMS nilai serum

kreatinin = (IDMS melaporkan serum kreatinin nilai x 1,065) + 0.067. Ketika melaporkan nilai

serum kreatinin kurang dari 0,60 mg / dL (IDMS) atau 0,8 mg / dL (non-IDMS), beberapa pusat

pengobatan kanker menggunakan nilai kreatinin serum yang diberikan dari 0,7-1 mg / dL pada

persamaan untuk memperkirakan kreatinin .

Variabel lain untuk menilai fungsi ginjal untuk dosis carboplatin adalah berat badan,

yang relevan ketika menggunakan persamaan Cockcrof-Gault. Dalam praktek klinis,

penyesuaian dibuat untuk obesitas sangat bervariasi. Ofen, ketika berat badan pasien sebenarnya

adalah 20% sampai 30% di atas berat badan ideal (atau lebih baru-baru ini untuk indeks massa

tubuh lebih besar dari 30 kg / m2), berat badan disesuaikan digunakan untuk memperkirakan

fungsi ginjal. Te penggunaan yang tepat dari persamaan Cockcrof-Gault untuk estimasi fungsi

ginjal untuk dosis obat masih kontroversial.

Perawatan Pendukung

Untuk mencegah toksisitas hematologi, penggunaan filgrastim adalah sebuah alternatif

untuk dosis pengurangan atau meningkatkan interval perawatan. Karena faktor-penyakit yang

terkait, jenis kelamin perempuan, dan pengobatan kumulatif, pasien dengan keganasan

ginekologi rentan terhadap kemoterapi induksi mual / muntah. Akibatnya, antiemetik mungkin

diperlukan dengan rejimen tidak biasanya terkait dengan emesis. Akhirnya, penyakit

berlangsung, pasien dengan keganasan ginekologi, terutama kanker ovarium, mungkin memiliki

asites signifcant. Untuk agen tertutup oleh luas permukaan tubuh atau berat total tubuh, berat

kering atau sekitar berat badan disesuaikan harus digunakan untuk perhitungan dosis.

Reaksi hipersensitivitas yang umum dalam pengobatan kanker ginekologi dan memiliki

insiden lebih besar dari 12% sampai 15% karena penggunaan taxanes dan analog platinum.

Paclitaxel dikaitkan dengan reaksi terkait infus yang dapat atributed ke polyethoxylated

pengencer minyak jarak. Premedications termasuk histamin-1 atau histamin-2 blocker dan

kortikosteroid harus diberikan sebelum setiap dosis untuk mencegah reaksi hipersensitivitas. Jika

patientstill memiliki reaksi terkait infus, meningkatkan durasi infus atau premedicating dengan

kortikosteroid malam sebelum pengobatan akan ofen mencegah gejala. Jika pasien

mengembangkan alergi sejati, ia harus peka seperti yang dijelaskan berikut ini.

Reaksi hipersensitivitas Platinum dapat merupakan jenis reaksi hipersensitivitas IV;

mereka dapat terjadi setiap saat, tetapi lebih sering terjadi setelah tujuh atau delapan siklus

seumur hidup carboplatin atau cisplatin. Semua pasien yang menerima agen platinum harus

diinstruksikan untuk melaporkan tanda-tanda ruam (salah satu tanda-tanda awal dari

hipersensitivitas platinum) antara siklus. Reaksi hipersensitivitas platinum dapat parah dan

kadang-kadang fatal. Sensitivitas silang ada antara carboplatin dan cisplatin. Jika pasien

memiliki reaksi terhadap satu agen platinum, desensitisasi diperlukan untuk menerima agen

platinum di masa depan. Desensitisasi Platinum dapat atempted dengan 24 jam premedikasi

termasuk-histamin 1 atau histamin-2 blocker dan kortikosteroid, diikuti oleh agen platinum

diberikan sebagai infus dititrasi (1: 1000, maka 1: 100, maka 01:10, kemudian penuh dosis) lebih

dari 4 jam. Jika pasien mengalami tanda-tanda hipersensitivitas pada setiap saat selama infus

dititrasi atau selama siklus antara dosis, itu dianggap sebagai kegagalan desensitisasi dan

alternatif kemoterapi atau pengobatan pilihan harus dipertimbangkan.

PENDIDIKAN PASIEN

Sampai alat skrining terbaik yang tersedia, pendidikan pasien tetap intervensi yang paling

penting untuk pencegahan kanker ginekologi. Perempuan dan penyedia layanan kesehatan harus

dididik tentang tanda-tanda dan gejala kanker ovarium dini. Tanda-tanda tersebut termasuk

perubahan dalam usus atau kandung kemih kebiasaan, gangguan pencernaan, berat badan, perut

kembung, dan cepat kenyang. Wanita harus mencari perhatian medis jika mereka mengalami

gejala-gejala tersebut selama lebih dari 6 minggu.

Kanker ovarium dilambangkan silent killer; wanita kadang mengabaikan tanda-tanda dan

gejala awal karena mereka begitu jelas dan biasanya datang dengan penyakit lanjut dan

prognosis keseluruhan jelek. Perempuan juga harus tahu riwayat kesehatan keluarga mereka,

khususnya dalam hal kanker, untuk menentukan apakah intervensi bedah skrining genetik

tambahan dan profilaksis sesuai. Akhirnya, dengan pengenalan baru-baru ini vaksin HPV,

perempuan (dan ibu) harus diingatkan bahwa mereka hanya melindungi terhadap 2 dari 15

subtipe HPV yang terkait dengan perkembangan kanker serviks. Selain itu, pemeriksaan Pap

smear rutin masih dianjurkan pada wanita muda yang aktif secara seksual meskipun vaksinasi.

Kanker serviks dapat dicegah dengan mempertahankan gaya hidup seksual yang sehat serta

vaksinasi HPV yang sesuai. Dewasa muda harus dididik tentang pencegahan semua penyakit

ditransmisikan seksual, termasuk lahan HPV.

PERAN APOTEKER

Apoteker dapat membantu tim kesehatan dalam manajemen medis wanita dengan kanker

ginekologi. Pertama, semua apoteker dapat memberikan pendidikan pasien pada pilihan untuk

pencegahan kanker ginekologi, termasuk penggunaan vaksin HPV, membatasi penggunaan

terapi hormon menopause, dan kemungkinan resiko / benefts jangka panjang penggunaan

kontrasepsi oral. Pendidikan pasien dapat diberikan kepada pasien dengan apoteker untuk

mempromosikan deteksi dini keganasan ginekologi. Apoteker juga memiliki peran penting

dalam pencegahan dan pengelolaan toksisitas kemoterapi-induksi. Keracunan dapat dicegah

dengan penilaian proaktif fungsi organ dan merekomendasikan penyesuaian dosis, penggunaan

yang tepat dari faktor pertumbuhan granulosit-merangsang, dan regimen antiemetik. Apoteker

juga dapat berkontribusi untuk pengembangan rencana perawatan pendukung yang diperlukan

untuk memberikan kenyamanan selama pengobatan. Hal ini sangat penting ketika perempuan

sedang mempersiapkan untuk akhir kehidupan.

KESIMPULAN

Ada kemajuan yang signifikan selama 60 tahun terakhir dalam pengelolaan keganasan

ginekologi. Hal ini termasuk penambahan bevacizumab terhadap rejimen pengobatan untuk

penyakit berulang, adopsi kemoterapi intraperitoneal sebagai pengobatan lini pertama kanker

ovarium, dan pengenalan vaksin HPV untuk mencegah kanker serviks. Meskipun demikian,

tantangan besar tetap dalam pengelolaan kanker ginekologi. Pendidikan pasien sangat penting

untuk membantu diagnosis dini dan meningkatkan potensi untuk mencapai kesembuhan. Wanita

harus menyadari tanda-tanda dan gejala semua kanker ginekologi, terutama tanda-tanda dan

gejala yang berhubungan dengan kanker ovarium jelas. Sampai pilihan pengobatan beter yang

dibuat tersedia yang menghasilkan tingkat kesembuhan yang lebih tinggi, lembut, pendekatan

yang lebih konservatif untuk perawatan pasien akan membantu menjaga kualitas hidup pasien

yang hidup dengan kanker ginekologi.