Laporan jaga bangsal14 januari 2014

Residen jaga : dr. IreneDokter Jaga : dr. HarryKoas jaga : Dian dan Nindya

REKAPITULASI PASIEN

LANTAI VI

Pasien baru : 2

LANTAI IV

Pasien baru : 1

IDENTITAS• Nama : Tn. A. H• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 64 tahun• Pekerjaan : Pensiunan Swasta• Agama : Islam• Status : Sudah menikah• Alamat : Jl. Pramuka Jaya RT 06 RW

01

ANAMNESA• Auto dan alloanamnesa pada tanggal 14/01/14 pukul

12.00 di lantai VI bangsal perawatan umum RSPAD Gatot Soebroto.

• Keluhan utama : Sesak nafas 1 jam SMRS

• Keluhan tambahan : batuk kering

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Sejak 3 hari SMRS, kedua telapak kaki pasien bengkak.

Pasien mengkonsumsi lasik bengkak hilang.• Sejak 1 jam SMRS pasien mengeluh sesak nafas secara tiba-

tiba, batuk kering (+), demam (-), mual (-), muntah(-), nafsu makan menurun. Keluhan sesak dirasakan terus menerus dan keluhan tidak berkurang setelah beristirahat. Nyeri dada (-), DOE(-), OP (-), PND (-).

• BAB hitam (-) dan BAK tidak ada keluhan, 4 – 5x/hari sebanyak orang normal ( cc ?), urine kuning, keruh (-).

• Hipertensi (-) Pasien menderita DM sejak tahun 2008 (6 tahun y.l) dengan gula darah tidak terkontrol. Pasien berobat ke dokter, diberikan Glibenclamid 1x1 namun tidak diminum secara teratur.

• Pasien menyangkal riwayat kesemutan dan penurunan visus.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Riwayat cuci darah (-)• Riwayat sesak (-)• Riwayat nyeri dada (-)• Riwayat alergi (-)

• DM tipe II dan hipertensi tidak diketahui• Penyakit jantung tidak diketahui• Keganasan tidak diketahui

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN FISIKTANDA-TANDA VITAL•Keadan umum : Tampak sakit sedang•Kesadaran : Compos mentis•Tensi darah : 150/100 mmHg•Nadi : 92 x/menit•Laju pernafasan : 28 x/menit•Suhu : 36 oC•Berat badan : 60 kg•Tinggi badan : 165 cm•BMI : 23,4 (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS•Kepala : normocephal

• Mata : konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)• Telinga : normotia, discharge (-)• Hidung : deviasi septum nasi (-), discharge (-)• Mulut : oral trush (-), leukoplakia (-)

•Leher : pembesaran KGB (-) JVP meningkat ga? Penting u/ dx overload•Thorax : simetris, retraksi intercostal (-), pectus carinatum

• Cor : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-) • Pulmo : SN vesikuler, ronchi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)

•Abdomen : datar, supel, BU (+) N, timpani, NT (-), hepar &lien tak teraba

•Ekstremitas : pitting oedem (-), akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi rutin:

Hb 9.7 13 - 18 g/dl

Ht 28 40 – 52 %

Eritrosit 3.2 4.3 - 6.0 juta /ul

Leukosit 12.700 4800 - 10800/ul

Trombosit 290.000 150000 - 400000/ul

MCV 86 80 – 96 fL

MCH 30 27 - 32 pg

MCHC 35 32 – 36 g/dL

LABORATORIUM 13/01/2014

JENIS PEMERIKSAAN

13/01/2014 14/01/2014 NILAI RUJUKAN

Kimia klinik:

Ureum 133 20 - 50 mg/dl

Kreatinin 11.6 0.5 – 1.5 mg/dl

Gula Darah Sewaktu

<30 151 < 140 mg/dl

Natrium 149 135 – 147 mmol/L

Kalium 3,4 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida 104 95 – 105 mmol/L

Aseton -/Negatif -/Negatif

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Analisa Gas Darah

pH 7.461 7.37 – 7.45

pCO2 27,4 33 – 44 mg/dl

pO2 128 71 – 104 mmHg

Bicarbonate (HCO3) 19,7 22-29 mmol/L

Base Excess -2.0 (-2)-3) mmol/L

O2 Saturation 99,1 94-98%

EKG : SR, Rate 119x/m, RR dur 0.505, PR interval 0.150, QRS dur 0.128, ST changes (-), T inv di V1-4, RBBB (+), LBBB (-). Kesan : Sinus tachycardia, non specific intraventricular block

X-ray Thorax AP : Terdapat infiltrat pada kedua lapang paru. Cardiomegali.

RESUMEPasien rujukan dari RS Carolus dengan keluhan

sesak nafas disertai batuk kering. Terdapat riwayat kedua telapak kaki pasien bengkak, hilang setelah pasien mengkonsumsi lasik. Pasien menderita DM tipe II sejak tahun 2008 dengan gula darah tidak terkontrol.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/100 mmHg, konjungtiva anemis dan rhonki basah kasar pada kedua hemithorax.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan pasien dalam keadaan anemis normositik normokrom, alkalosis respiratorik, dengan riwayat hipoglikemi. Peningkatan ureum dan kreatinin, hipokalemi. Pada pemeriksaan foto thorax didapat infiltrat pada kedua lapang paru dan cardiomegali.

Daftar Masalah• CAP• CKD st V• DM tipe II• HT grade II• CAD antero-septal

PENGKAJIAN

Community Acquired Pneumonia• Anamnesa : 1 jam SMRS pasien datang dengan keluhan

sesak nafas, batuk kering (+)• PF : RR 28 x/m, SN vesikuler, rhonki basah kasar +/+• Pemeriksaan penunjang :

• Leukositosis : 12.700 / ul• AGD :

• pH : 7,461 ()• pCO2 : 27,4 mg/dl ()• pO2 : 128 mmHg ()• HCO3 : 19,7 mmol/L ()• Kesan : alkalosis respiratory

• X-ray Thorax : infiltrat pada kedua lapang paruMaka dipikirkan CAP

• Maka dipikirkan CAP• Rdx

• Pewarnaan gram• Kultur sputum• Pemeriksaan resistensi antibiotik

• Rth• O2• Ceftriaxon 2x1gr IV• Azithromycin 1 x 500 p.o

Acute on CKD dd/CKD stage VAnamnesis: pasien datang dengan keluhan sesak, riwayat bengkak, riwayat DM yang tidak terkontrol sejak 6 th y.l, BAK 1000cc/ 24 jam•PF : konjungtiva anemis +/+•Pemeriksaan penunjang

• GDS : < 30 mg/dl• Ureum/Creatinin : 133/11,6 mg/dl• GFR (Kockcroft-Gault) : 5,459 ()

CKD stage VKomplikasi•Anemia normositik normokrom

• Hb 9,1 ()• MCV 86 (N)

•Hipokalemi • Kalium : 3,4 mmol/L ()

• Maka dipikirkan CKD stage V dengan anemia normositik normokrom dan hipokalemi.

• RDX• USG abdomen• Magnesium, fosfat dan kalsium• Urinalisis

• RTH• HD cito jangan dulu.. Pasien ini kyknya lebih ke pneumonianya• KSR 3 x 600mg• Bicnat 3 x 500 mg p.o• B12 3 x 50 ug• Asam folat 1 x 15 mg

• RM• DPL, Ur/Cr, elektrolit post HD• Balance cairan seimbang 24 jam

Hipertensi stage II• PF : Tekanan darah 150/100 mmHg

• Pemeriksaan Penunjang• X-ray Thorax :

Cardiomegali

• Maka dipikirkan Hipertensi Stage II dengan HHD

• Rdx : -• Rth

• Amlodipin 1 x 10 mg

DM Tipe II Normoweight Dengan Riwayat Hipoglikemi

• Anamnesa: Pasien memiliki riwayat DM tipe II sejak 6 tahun yang lalu. Pasien berobat dan diberikan obat glibenclamid 1x1, namun tidak diminum dengan teratur.

• PF : BB 60 TB 165 IMT 23,4 (normoweight)• Pemeriksaan Penunjang

• GDS : < 30 mg/dl di IGD

• Terapi di IGD• Protab Hipoglikemi 6 jam GDS 60 mg/dl GDS 151

mg/dl• Bolus Dextrose 40% 2 fl.• Infus Dextrose 10%• Cek GDS / jam

• Maka dipikirkan DM tipe II normoweight dengan riwayat hipoglikemi

• RDx• KGDH • Profil Lipid

• Rth• Sliding scale dengan kelipatan 3 unit

• 201 – 250 : 3 unit• 251 – 300 : 6 unit• 301 – 350 : 9 unit• 351 – 400 : 12 unit

CAD iskemik antero-septal• EKG: T inverted di v1-v4, RBBB(+)

• Maka dipikirkan CAD iskemik antero-septal dengan RBBB• RDx:

• Profil Lipid• Rth:

• Aspilet 1x80 mg PO

RENCANA TATALAKSANA• RENCANA DIAGNOSTIK

• Pewarnaan gram• Kultur sputum• Pemeriksaan resistensi antibiotik• KGDH • Profil Lipid• USG Abdomen• Urinalisis

• RENCANA TERAPI• O2• Ceftriaxon 1x2gr IV• Azithromycin 1 x 500 p.o• HD cito• KSR 3 x 600mg• Bicnat 3 x 500 mg p.o• B12 3 x 50 ug• Asam folat 1 x 15 mg• Amlodipin 1 x 10 mg• Aspilet 1x80 mg PO

• RENCANA MONITORING• DPL, Ur/Cr, elektrolit post HD• Balance cairan seimbang 24 jam

PROGNOSIS• Qua ad vitam : Dubia ad bonam• Qua ad functionam : Dubia ad malam• Qua ad sanationam : Dubia ad malam

TERIMA KASIH