GRANULOMA PERIPIKAL

Granuloma periapikal merupakan lesi

yang berbentuk bulat dengan perkembangan

yang lambat yang berada dekat dengan apex

dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi

dari pulpitis. Terdiri dari massa jaringan

inflamasi kronik yang berprolifersi diantara

kapsul fibrous yang merupakan ekstensi dari

ligamen periodontal.

Gambaran radiografi yaitu Tampak gambaran

radiolucent dengan batas tepi yang kadang terlihat jelas pada periapikal.

Umumnya berbentuk bulat. Gigi yang bersangkutan akan menunjukkan

hilangnya gambaran lamina dura. Biasanya tidak disertai adanya resorbsi

akar, namun ada juga yang menunjukkan gambaran resorbsi akar.

Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang

berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan

periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh organisme seperti: bakteri dan virus; dan

non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal, dan kimia.

Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen periapikal granuloma, sebagian

besar merupakan bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah

Veillonella species (15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis

(11%), Actinomyces naeslundii (11%), Propionibacterium acnes (11%), dan

Bacteroides species (10%).3 Sedangkan faktor non-organisme adalah karena

iritan mekanis setelah root canal therapy, trauma langsung, trauma oklusi, dan

kelalaian prosedur endodontik; dan bahan kimia seperti larutan irigasi.

Secara klinis dental granuloma tidak dapat dibedakan dengan lesi

keradangan periapikal lainnya. Untuk membedakan dengan lesi periapikal

lainnya diperlukan pemeriksaan radiografi. Ukurannya bervariasi, mulai

dari diameter kecil yang hanya beberapa millimeter hingga 2 centimeter.

Dental granuloma terdiri dari jaringan granulasi yang dikelilingi oleh

dinding berupa jaringan ikat fibrous. Pada dental granuloma yang sudah

cukup lama, cenderung memberikan gambaran adanya sel plasma,

limfosit, neutrofil, histiosit, dan eusinofil, serta sel epithelial rests of

Malassez. Pada gigi dengan karies perforasi pada pemeriksaan

mikrobiologi akan didapatkan mikroaerofilik bacterium actynomices.

Disebabkan oleh kelainan patologis dari reaksi keradangan pulpa yang

berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks. Pulpitis itu sendiri dapat

disebabkan oleh infeksi karies sekunder, trauma, atau kegagalan

perawatan saluran akar. Nekrosis pulpa akan menstimulasi reaksi radang

pada jaringan periodontal gigi yang bersangkutan.

Patofisiologi dari Granuloma periapikal juga dapat disebabkan oleh

berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks

maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh

organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan

mekanis, thermal, dan kimia timbul akibat nekrosis pulpa, penyebaran

pertama dari inflamasi pulpa ke jaringan periradikuler. Granuloma

periapikal merupakan kelanjutan dari abses periapikal akut. Iritannya

meliputi mediator inflamasi dari pulpa yang terinflamasi irreversible atau

toksin bakteri dari pulpa yang nekrotik.

Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon system

imun untuk mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan

yang timbul melalui pulpa, yang telah menjalar menuju jaringan periapikal.

Terdapat berbagai macam iritan yang dapat menyebabkan peradangan

pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri, proses karies yang

berlanjut akan membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa

mengadakan pertahanan dengan respon inflamasi.

Terdapat tiga karakteristik utama pulpa yang mempengaruhi proses

inflamasi. Pertama, pulpa tidak dapat mengkompensasi reaksi inflamasi

secara adekuat karena dibatasi oleh dinding pulpa yang keras. Inflamasi

akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatnya volume

jaringan karena transudasi cairan. Kedua, meskipun pulpa memiliki

banyak vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu pembuluh darah

yang masuk melalui saluran sempit yang disebut foramen apikal, dan tidak

ada suplai cadangan lain. Edema dari jaringan pulpa akan menyebabkan

konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen apikal, sehingga jaringan

pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema

jaringan pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan

pulpa menjadi nekrosis. Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik

akan memudahkan kolonisasi bakteri. Ketiga, karena gigi berada pada

rahang, maka bakteri akan menyebar melalui foramen apikal menuju

jaringan periapikal.

Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit

dibedakan, biasanya pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, dan tes

perkusi negatif. Oleh karena berhubungan dengan pulpa yang telah

nekrosis, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif.

Gambaran radiografi akan menunjukkan adanya radiolusen dengan batas

yang jelas. Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci

diagnostik, satu satunya cara untuk dapat membedakan keduanya secara

akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan mikroskopik; gambaran

histopatologis granuloma periapikal telah dijelaskan sebelumnya,

sedangkan gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan

adanya suatu rongga yang berlapiskan epitel jenis non-keratinizing

stratified squamous dengan ketebalan yang bervariasi, dinding epitelium

tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan plexiform.

Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya

banyak sel radang, yaitu sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista

tersebut. Rousel body atau round eusinophilic globule banyak ditemukan

didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi peningkatan sintesis

imunoglobulin.

Granuloma periapikal merupakan reaksi inflamasi kronis yang berada di

sekitar apex gigi yang merupakan kelanjutan dari keradangan pada pulpa

yang disebabkan oleh berbagai macam iritan, seperti bakteri, trauma

mekanis, dan bahan kimia. Patogenesis yang mendasarinya adalah reaksi

dari sistem imun tubuh terhadap adanya iritan. Granuloma periapikal

biasanya tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada

pemeriksaan radiografi sebagai gambaran radiolusen, diagnosis

bandingnya termasuk kista periapikal dan abses periapikal, yang hanya

dapat dibedakan melalui pemeriksaan mikroskopis. terapi dapat dilakukan

dengan penanganan endodontik non pembedahan maupun pembedahan.

Prognosis dari granuloma periapikal adalah baik.

Dental granuloma umumnya tidak menimbulkan gejala-gejala yang pasti.

Gigi yang bersangkutan akan memberikan respon negative pada perkusi,

tes termal, dan tes elektrik pulpa. Pada dental granuloma yang terus

berlanjut dan dibiarkan tanpa perawatan dapat berubah menjadi kista

periapikal.

Lesi inflamasi apical umumnya disebabkan oleh adanya produk toksik

yang dihasilkan oleh bakteri yang ada di saluran akar, sehingga

keberhasilan perawatan tergantung pada eliminasi bakteri pada gigi yang

bersangkutan.

Pada gigi yang masih dapat dipertahankan dapat dilakukan perwatan

saluran akar. Sedangkan pada gigi yang tidak dapat dilakukan restorasi

maka harus dilakukan ekstraksi. Pada gigi yang dirawat saluran akar perlu

dilakukan evaluasi pada tahun pertama dan kedua untuk memastikan

apakah lesi bertambah besar atau telah sembuh.

Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja

selama pemeriksaan rutin. Karena granuloma periapikal merupakan

kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada pemeriksaan fisik akan

didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang negatif. Pada

gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan

secara klinis dan radiografi. Periapikal granuloma terlihat sebagai

gambaran radiolusen yang menempel pada apex dari akar gigi. Sebuah

gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus dengan berbagai ukuran

yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa

keterlibatan kondensasi tulang.

Kegagalan proses penyembuhan bisanya disebabkan oleh beberapa hal,

antara lain :

- Berubah menjadi bentukan kista

- Kegagalan perawatan saluran akar

- Fraktur akar vertical

- Adanya penyakit periodontal

Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit

dibedakan, biasanya pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, dan tes

perkusi negatif. Oleh karena berhubungan dengan pulpa yang telah

nekrosis, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif.

Gambaran radiografi akan menunjukkan adanya radiolusen dengan batas

yang jelas. Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci

diagnostik, satu satunya cara untuk dapat membedakan keduanya secara

akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan mikroskopik; gambaran

histopatologis granuloma periapikal telah dijelaskan sebelumnya,

sedangkan gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan

adanya suatu rongga yang berlapiskan epitel jenis non-keratinizing

stratified squamous dengan ketebalan yang bervariasi, dinding epitelium

tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan plexiform.

Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya

banyak sel radang, yaitu sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista

tersebut. Rousel body atau round eusinophilic globule banyak ditemukan

didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi peningkatan sintesis

imunoglobulin

Granuloma PERIPIKALPeriapical granuloma is a lesion that is round with a slow development which is close to the apex of the tooth root, usually a complication of pulpitis. Consists of a mass of chronic inflammatory tissue berprolifersi between fibrous capsule which is an extension of the periodontal ligament.It appears that radiographic radiolucent image with a border that is sometimes visible on periapical. Generally round. Tooth in question will show a loss of lamina dura picture. Usually not accompanied by resorbsi roots, but there is also a picture showing resorbsi roots.Periapical granuloma can be caused by a variety of irritants in the pulp which continues up to the apex and the tissues surrounding the periapical tissues. Irritants can be caused by organisms such as bacteria and viruses, and non-organisms such as mechanical irritants, thermal, and chemical.Research conducted on specimens of periapical granuloma, most are facultative anaerobic bacteria and Veillonella organisms are the most common species (15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis (11%), Actinomyces naeslundii (11%), Propionibacterium acnes ( 11%), and Bacteroides species (10%) .3 The organism is a non-factor due to mechanical irritants after root canal therapy, direct trauma, traumatic occlusion, and failure of endodontic procedures, and chemicals such as irrigation solution.Dental granuloma clinically indistinguishable from other periapical lesion Inflammation. To differentiate with other periapical lesions radiographic examination is required. Its size varies from small diameter of only a few millimeters to 2 centimeters.Dental granuloma composed of granulation tissue surrounded by a wall of fibrous connective tissue. In dental granuloma that is long enough, tend to give the picture of plasma cells, lymphocytes, neutrophils, histiocytes, and eusinofil, as well as epithelial cell rests of Malassez. In teeth with caries perforation of the microbiological examination will be obtained actynomices microaerophilic bacterium.Caused by pathological abnormalities Inflammation of pulp reaction to last into the surrounding tissue apex. Pulpitis itself can be caused by infection secondary caries, trauma, or failure of root canal treatment. Pulp necrosis stimulates inflammation in the periodontal tissues tooth in question.Pathophysiology of periapical granulomas can also be caused by a variety of irritants in the pulp which continues up to the apex and the tissues surrounding the periapical tissues. Irritants can be caused by organisms such as bacteria and viruses, and non-organisms such as mechanical irritants, thermal, and chemical properties arising pulp necrosis, the first deployment of the pulp to tissue inflammation periradikuler. Periapical granuloma is a continuation of an acute periapical abscess. Iritannya include inflammatory mediators from the inflamed pulp or irreversible bacterial toxin from necrotic pulp.The underlying pathogenesis of periapical granuloma is an immune system response to maintain periapical tissues against various irritants that arise through the pulp, which has spread to the periapical tissues. There are various kinds of irritants that can cause inflammation of the pulp, the most common is because of

the bacteria, a process that continues caries will make way for bacteria to enter the pulp, the pulp defense held with the inflammatory response.There are three main characteristics that influence the inflammatory process pulp. First, the pulp can not adequately compensate for the inflammatory reaction is limited by the pulp wall hard. Inflammation will cause dilation of blood vessels and increased tissue volume due to transudation of fluid. Second, although the pulp has a lot of vascularization, but only one is supplied by blood vessels that go through a narrow channel called the apical foramen, and there is no other backup supply. Edema of the pulp tissue will cause constriction of the blood vessels through the apical foramen, so that the pulp tissue is inadequate in defense mechanisms, especially the pulp tissue edema will cause the blood flow is interrupted, causing the pulp becomes necrotic. The room pulp and necrotic pulp tissue will facilitate bacterial colonization. Third, because the teeth are in the jaw, then the bacteria will spread through the apical foramen into the periapical tissues.Clinical symptoms of periapical granulomas and periapical cysts are very difficult to distinguish, patients usually do not complain of pain, and the percussion test negative. Because that has been associated with pulp necrosis, thermal stimulation would indicate a negative value. Radiographs will indicate the presence of radiolucent with clear boundaries. Although the radiographic examination is a diagnostic key, the only way to be able to accurately distinguish them is by using microscopic examination; histopathologic picture periapical granulomas have been described previously, whereas the histopathologic picture characterized by periapical cyst cavity are covered with a kind of non-keratinizing epithelium stratified squamous with varying thickness, the wall can be highly proliferative epithelium and showed plexiform arrangement. Typically can be seen in the inflammatory process by finding many inflammatory cells, namely lymphocytes and plasma cells in the cyst wall. Rousel body or round eusinophilic globule are found within or outside the plasma cells resulting in increased synthesis of immunoglobulin.Periapical granuloma is a chronic inflammatory reaction around the apex of the tooth is an extension of Inflammation of the pulp caused by a variety of irritants, such as bacteria, mechanical trauma, and chemicals. The underlying pathogenesis is a reaction of the immune system to the presence of irritants. Periapical granulomas are usually asymptomatic and found incidentally on radiographs as a radiolucent image, including the differential diagnosis of periapical cysts and periapical abscesses, which can only be distinguished by microscopic examination. therapy can be done by non-surgical endodontic treatment or surgery. Prognosis of periapical granuloma is good.Dental granuloma generally do not cause symptoms for sure. Tooth in question would give negative response to percussion, thermal test and electric pulp test. In a continuing dental granuloma and left untreated can turn into a periapical cyst.Apical inflammatory lesions generally caused by the toxic products produced by bacteria in the root canal, so the success of the treatment depends on the elimination of bacteria on the teeth in question.In the teeth can still be retained to do a root canal curing. While in dental restoration can not be done then it should do the extraction. At the root canal-

treated teeth should be evaluated in the first year and the second to determine whether the lesions increase in size or has healed.Most of periapical granuloma was discovered by accident during a routine examination. Because periapical granuloma is a continuation of the pulp necrosis on physical examination will get a negative thermal test and EPT tests were negative. In radiographic lesions are small can not be separated clinically and radiographically. Periapical granuloma seen as a radiolucent image attached to the apex of the tooth root. A clear picture or diffuse radiolucency bounded with various sizes that can be observed with the loss of lamina dura, with or without involvement of bone condensation.The failure of the healing process usually caused by several things, among others:- Changed for the cyst formation- Failure of root canal treatment- Vertical root fracture- The presence of periodontal diseaseClinical symptoms of periapical granulomas and periapical cysts are very difficult to distinguish, patients usually do not complain of pain, and the percussion test negative. Because that has been associated with pulp necrosis, thermal stimulation would indicate a negative value. Radiographs will indicate the presence of radiolucent with clear boundaries. Although the radiographic examination is a diagnostic key, the only way to be able to accurately distinguish them is by using microscopic examination; histopathologic picture periapical granulomas have been described previously, whereas the histopathologic picture characterized by periapical cyst cavity are covered with a kind of non-keratinizing epithelium stratified squamous with varying thickness, the wall can be highly proliferative epithelium and showed plexiform arrangement. Typically can be seen in the inflammatory process by finding many inflammatory cells, namely lymphocytes and plasma cells in the cyst wall. Rousel body or round eusinophilic globule are found within or outside the plasma cells resulting in increased synthesis of immunoglobulin