BAB I

PENDAHULUAN

Ada beberapa tehnik pemeriksaan anatomi dan fungsi dari

dinamika akuos humor yang direkomendasikan. Salah satu dari

pemeriksaan tersebut yang direkomendasikan dengan alat gonioskopi.

Pada tahun 1907, Trantas memvisualisasikan sudut dari mata,

sudut kamera okuli anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer

dengan iris, yang diantaranya terdapat jaringan trabekula. Konfigurasi

sudut ini, yakni apakah lebar (terbuka), sempit, atau tertutup –

menimbulkan dampak penting pada aliran keluar humor akueus. Lebar

sudut kamera anterior dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

kamera anterior dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan

kedalaman kamera anterior perifer dengan slit lamp, tetapi sebaiknya

ditentukan dengan gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung

dengan struktur struktur sudut. Apabila keseluruhan jaringan trabekular,

taji sklera, dan prosesus iris dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka.

Apabila hanya garis schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat, sudut dikatakan sempit. Apabila garis schwalbe tidak

terlihat sudut tertutup.1,2,3

Gonioskopi merupakan alat pemeriksaan yang penting untuk

diagnostik dan merupakan teknik pemeriksaan untuk memvisualisasikan

gambaran kamera okuli anterior. Dengan menguasai berbagai variasi

teknik pemeriksaan gonioskopi penting untuk mengevaluasi pasien

glaukoma.

Untuk memperkirakan kedalaman kamera okuli anterior, pemeriksa

menjatuhkan cahaya slit pada daerah anterior limbus dengan sudut 60o

(metode van herick ). Jika jarak dari permukaan anterior iris sampai

dengan bagian posterior kornea kurang dari seperempat ketebalan

kornea maka kita menilai sudut kamera okuli anterior sempit.4,5

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Identifikasi struktur sudut COA

a. Schwalbe Line merupakan struktur sudut yang paling depan,

berupa garis berwarna opak. Secara anatomi daerah ini

merupakan batas antara membrana descemet perifer dan batas

anterior trabekula.

b. Pangka kornea merupakan daerah yang berguna untuk

menentukan schwalne line, sebagai berikut :

Menggunakan sinar slit yang lebar akan terlihat dua

bayangan yang sejajar, satu dari permukaan

eksternal kornea dan perlengketannya dengan

sklera. Garis lain dibentuk oleh permukaan dalam

kornea.

Kedua bentuk sinar tersebut bertemu di apek

pangkal kornea yang sejajar dengan schwalne line.

c. Trabekukum berada antara schwalbe line dengan scleral spur dan

mempunyai lebar 600 um. Secara gonioskopi tampak seperti

dasar kaca dan seolah mempunyai kedalaman. Bagian anterior

yang tidak berfungsi berada dekat schwalbe line dan berwarna

keputih-putihan, sedangkan bagian fungsional posterior berpigmen.

Bagian yang berpigmen berada di sclera spur berwarna biru keabu

– abuan. Pada saat laser trabekulektomi bagian yang dibakar

adalah pada daerah sambungan trabekula pigmen dengan yang

non pigmen. Pada mata orang tua, pigmentasi trabekula

melibatkan trabekula posterior dengan luas yang bemacam –

macam sebagian besar berada di inferior dan kadang – kadang

mempunyai meridian hotizontal.

d. Kanal schlem, dapat terlihat pada sudut non pigmented. Berupa

garis yang sidikit gelap yang berada di posterior trabekula.

2

e. Darah kadang juga terlihat dalam saluran ini jika lensa gonioskopi

menekan vena episklera sehingga tekanan episklera meningkatkan

tekanan intra okuler.1,5

f. Sclera spur adalah projeksi bagian sclera yang paling anterior dan

merupakan tempat melekatnya otot - otot longitudinal gonioskopi

badan siliar. Secara gonioskopi scleral spur berada dibelakang

trabekula, terlihat sebagai suatu pita yang bewarna sempit yang

berwarna keputihan dan padat mengkilat. Scleral spur merupakan

daerah penanda yang sangat penting karena relatif sama pada

setiap mata. Pada laser trabekuloplasti sangat penting untuk

mengidentifikasi scleral spur karena jika proses pembakaran

mengenai bagian belakang scleral spur akan menimbulkan

inflamasi yang besar sehingga meningkatkan terjadinya resiko

peningkatan tekanan intra okuker paska laser karena pembentukan

peripheral anterior sinekia.

g. Badan siliar, berada tepat dibelakang scleral spur berupa pita

berwarna merah muda kecoklatan, gelap keabu – abuan. Lebarnya

tergantung pada posisi insersi iris dan cendrung lebih sempit pada

mata hipermetrop dan lebih lebar pada mata miop. Angle resess

terlihat sebagai terbentuknya iris ke posterior seolah – olah

berinsersi pada corpus siliare.

h. Prosesus iris, adalah perluasan permukaan anterior iris yang

masuk hingga kedaerah scleral spur dan menutupi corpus siliaris.

Prosesus iris ini dapat ditemukan pada sepertiga mata normal

terutama pada anak – anak dan pada mata orang berwarna coklat.

Prosesus iris ini meningkat dengan pertambahan umur, cendrung

untuk mengecil dan putus atau hilangnya kontunitasnya.

Prosesus iris harus dibedakan dengan PAS (Periferal Anterior

Sinekia ) dimana PAS lebih lebar dan terdapat perlengketan iris

dengan struktur sudutnya. Namun PAS stelata yang halus diinduksi

oleh laser trabekuloplasti yang kurang tepat sering salah

dianggap sebagai prosesus iris.

3

i. Pembuluh darah berjalan dalam pola melingkar didasar angle

resess dan sering terlihat pada mata orang normal. Kelainan

pembuluh darah yang bejalan secara acak dapat ditemukan pada

keadaan sebagai berikut :

Glaukoma neovaskular, sindroma fuchs uveitis dan uveitis

anterior kronik.1,2,3,6,7

2.2. Gonioskopi

Untuk menegakkan diagnosa suatu glaukoma diperlukan

beberapa pemeriksaan, salah satunya yaitu gonioskopi, digunakan untuk :

1. Diagnostik : Gonioskopi memfasilitasi kita mengidentifikasikan

struktur sudut yang abnormal dan menilai lebar sudut COA.

Khususnya penting pada penatalaksanaan mata sudut sempit.

2. Bedah : Gonioskopi membantu kita melihat sudut pada saat

dilakukan laser trabekuloplasti dan goniotomi.

Prinisip optikal gonioskopi

1. Lensa Gonioskopi indirek (goniomirrors) memberikan pantulan

bayangan sudut yang berseberangan dan hanya dapat

digunakan bersamaan dengan slit lamp.

2. Lensa Gonioskopi direk ( gonioprisms) menghasilkan

gambaran sudut secara langsung. Tidak membutuhkan slit

lamp dan biasanya digunakan untuk pasien dengan posisi

supine (telentang ).

2.3. Lensa – lensa Gonioskopi

1. Goldman three mirror.

Gonioskopi ini merupakan salah satu lensa gonioskopi indirek

dengan diameter permukaan kontak lebih kurang 12 mm.

Gonioskopi ini relatif mudah digunakan dan memberikan gambaran

sudut yang bagus. Lensa ini stabil dan lengket pada bola mata dan

dapat digunakan pada laser trabekuloplasti argon. Karena

kelengkungannya lebih cembung diperlukan cairan viskous yang

4

mempunyai indeks bias yang sama untuk mengisi celah antrara

lensa dan kornea. Setelah penggunaan zat ini menyebabkan

pandangan pasien menjadi kabur dan viskus sukar dinilai. Jadi

pemeriksaan perimetri, oftalmoskop, foto fundus harus dilakukan

sebelum pemeriksaan gonioskopi ini. Modifikasi lensa Goldman

dengan 1 atau 2 kaca cermin dan dilapisi anti reflektif dibuat untuk

digunakan pada laser trabekuloplasti. Memberikan gambaran

simultan yang luas pada sudut COA.

Gambar.1. Jalannya cahaya pada lensa Goldman7,8,9,10

2. Zeiss

Sama dengan lensa posner dan sussman merupakan lensa kontak

gonioskopi indirek yang memiliki 4 cermin dengan pegangan.

Permukaan kontak lensa lebih kurang 9 mm dan memiliki

kelengkungan lebih datar dibandingkan kornea dan tidak

membutuhkan zat tambahan. Air mata cukup sebagai zat kontrol

dan lubrikan lensa. Sehingga pemeriksaan lebih cepat dan

nyaman, yang penting tidak mempengaruhi pemeriksaan fundus.

Dengan adanya keempat cermin ini kita bisa memeriksa sekeliling

sudut dengan putaran yang minimal. Lensa ini penting untuk

gonioskopi indentasi namun karena tidak stabil di permukaan bola

mata, lensa ini tidak dapat digunakan pada laser trabekulektomi.

5

Gambar.2. Jalannya cahaya pada lensa Zeiss. 7,8,9,10

3. Koeppe

Merupakan lensa gonioskopi direk yang berbentuk kubah dengan

ukuran yang bermacam – macam. Mudah digunakan dan

memberikan gambaran sudut yang lebih luas. Lensa ini berguna

khususnya untuk membandingkan gambaran sudut yang lainnya.

Dengan posisi pasien telentang COA akan lebih dalam dan sudut

lebih mudah terlihat. Jika digunakan bersama dengan mikroskop

akan memberikan gambaran yang detail, baik dengan penyinaran

langsung maupun tidak langsung. Lensa ini dapat digunakan

dengan slit lamp.

Gambar. 3. Jalannya cahaya pada lensa Koepe. 7,8,9,10

6

4. Swan Jacob

Merupakan lensa gonioskopi direct untuk operasi yang memiliki

pegangan diletakkan dipermukaan kornea. 4,5,8,9

2.Klasifikasi teknik gonioskopi

a. Kedalamanan COA sentral (CAC)

1. Kedalaman COA sentral dibanding dengan ketebalan

kornea ( CT = Corneal Thickness ).

2. Grade :

Dalam : 6 CT (3,0 mm)

Moderate : 4 -5 CT ( 2,0 – 2,5 mm)

Dangkal : 3 CT ( 1,5 mm)

b. Tehnik Van Herick, kedalaman COA perifer :

1. Kedalaman COA perifer (PAC) dibandingkan ketebalan

kornea (CT) pada limbus kornea temporal dengan sudut

sinar 60 0.

2. Grade :

Grade 4 : PAC > 1 CT

Grade 3 : PAC > ¼ - ½ CT

Grade 2 : PAC = ¼ CT

Grade 1 : PAC ¼ CT.

3. PAC = ¼ CT : Sudut sempit (kedalaman sudut 20 o).

4. Pemeriksaan grade ini bukan merupakan pengganti

Gonioskopi.

c. Sistem Scheide ( 1957 ) :

7

Berdasarkan pada struktur sudut COA yang dapat dilihat.

Klasifikasi Struktur yang terlihat

Terbuka lebar Semua struktur terlihat

Grade I Susah untuk melihat akar iris

Grade II Pita pada badan siliar tertutup

Grade III Trabekula posterior tertutup

Grade IV Hanya Schwalbe’s line yang terlihat

d. Sistem shaffer ( 1960 ) : berdasarkan kedalaman sudut

Klasifikasi Tertutup Interprestasi

Grade O Tertutup

Grade slit Hanya terbuka beberapa derajat Kemungkinan beresiko tertutup

Grade I 10o Beresiko tertutup

Grade II 20o Observasi

Grade III 30o Tidak ada resiko sudut tertutup

Grade IV 40o atau lebih Tidak ada resiko sudut tertutup

e. Sistem Spacth (1971)

Dibedakan atas 3 variabel : Lokasi insersi iris, kedalaman sudut ,

kelengkungan iris perifer.

1. Tempat insersi iris :

Kode A : Berada dianterior trabekula meshwork

schwalbe line

Kode B : Berada pada schwalbe line, trabekula

meshwork

Kode C : Scleral spur

Kode D : Angle resess dalam, pita korpus siliare

anterior

Kode E : Sangat dalam dibelakang korpus siliare.

2. Kedalaman sudut.

8

Derajat sudut 0O - 40 o.

Menunjukkan sudut yang mungkin menimbulkan recess.

Garis tangential permukaan iris anterior kira – kira 1/3 dari

bagian iris perifer.1,10,11,12

3. Kelengkungan iris Perifer :

Kode q : concove / gambaran lengkung

Kode r : reguler/ gambaran flat/ datar

Kode s : konvek/ gambaran steep / curam

Derajat kelengkungan iris (IB) : 0 ke 4 +

4. Pigmentasi dari Trabekula Meshwork (PTM).

a. Pada posisi : inferior > nasal > temporal >

superior

b. Grade :

Kabur

Rata – rata

Berat

Sangat berat

Sistem Shaffer pada Glaukoma Primer Sudut Tertutup

Berdasarkan deskripsi anatominya, derajat kedalaman sudut dan

interprestasi kliniknya :

1. Grade 2 (20 0)

Merupakan sudut yang sempit dimana trabekula dapat terlihat

2. Grade 1 (10 0)

Sudut yang sangat sempit dimana schwalbe line terlihat dan

mungkin juga terlihat puncak trabekula dan merupakan suatu

resiko tinggi tertutup.

3. Sudut Slip.

9

Tidak terlihatnya kontak iridocorneal sehingga tidak satupun sudut

dapat diidentifikasi. Sudut ini memiliki resiko tinggi untuk ancaman

tertutup.

4. Grade 0 ( 0 0 )

Merupakan sudut tertutup akibat kontak antara iridocornea dan

dapat dikenali dengan tidak terlihatnya puncak pangkal kornea.

2.4.Kegunaan Klinis dari Gonioskopi

a. Menegakkan tipe dari glaukoma.

b. Mengevaluasi gejala dari pasien

c. Pemeriksaan pre – operasi

d. Pemeriksaan sedang operasi

e. Pemeriksaan setelah operasi.

f. Pemeriksaan kelainan klinis selain glaukoma.1,6,13,14

BAB III

KESIMPULAN

10

1. Pemeriksaan sudut kamera okuli anterior bisa dengan

menggunakan gonioskopi.

2. Gonioskopi digunakan untuk diagnostik dan bedah

3. Lensa – lensa gonioskopi adalah lensa Goldman three –

mirror, Zeiss, Koppe dan Swan Jacob.

4. Klasifikasi teknik gonioskopi berdasarkan kepada :

Kedalaman COA sentral

Teknik Van Herrick, kedalaman COA perifer.

Sistem Scheide

Sistem Shaffer

Sistem Spatch

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy Of Ophthalmology, Glaucoma, United States

Of America, 2007 – 2008 . p.36 – 44.

11

2. Allingham, R.R. Shields , Glaucoma, Lippincot, Williams & Wilkins,

Philadelphia, 2005, p. 59 – 60.

3. Higginbothman, EJ, Clinical Guide To Glaucoma Management,

Butterworth – Heineman, United States Of America, 2004. p. 28 –

36.

4. Vaughan D, Eva PR ; Glaucoma in General Ophthalmology, 17 th,

Appleton & Lange, Prentice Hall, London, 1995, p.220 – 234.

5. Campbell DG, Primary Angel Closure Of Glaucoma In : Principles

and Practice Of Ophthalmology, Albert DM, Jakobie, FA, Clinical

Practice, Vol. 3. WB Saunders.co Philadelphia, 1994.p.1365 –

1387.

6. Kansky JJ, 2003. The Glaucomas in ; Clinical Ophthalmology, 5 Th

ed, Philadelphia, Butterworth Hainemann, p. 192 – 269.

7. Simmon RJ, Belcher CD, Callow RL, Primary Angle Closure Of

Glaucoma in Duane’s Clinical Ophthalmology, Volume 3, Chapter

53, Williams Tasman, Erdwar A Jaeger, Lippincot Reaven,

Philadelphia, 1997, p. 1 – 22.

8. Stamper LR et al, Becker – Shaffer’s, Diagnosis and Therapy of

Glaucomas 7 th edition, Mosby, St Louis Missouri, 1994, p. 84 – 91.

9. J.Rhee.D, Graw.me, Color Atlas & Synopsis Clinical

Ophthalmology, Mc Graw Hill. Companies, USA, 1976, p.24 -38.

10. Kolker A.E, Becker Shaffers, Diagnosis and Therapy Of The

Glaucomas, Mosby Company, Saint Louis, 1976, p.11 – 55.

11. Ming ALS, Lowe- Lim’s Primary Closed Angle Glaucoma, Elsevier,

Singapore, 2004, p.75 – 82.

12. Milss RP, Glaucoma Surgical Techniques, AAO, Mexico,

1991,p.133 -140.

13. Quaranta L, Gonioscopic Findings In Patients With Type I

Neurofibromatosis ( Van Reckling Hausen Deaeses ), Lippincot

and Wilkins in Journal Of Glaucoma, Philadelphia, Vol.13, No.2

Aprill 2004.

14. Willensky J, Optic Of Gonioscopy in Duane’s (Tasman W, Jaeger

EA), Lippincot, Raven, Philadelphia, New York, 1997, p.1 -62.

12

13

14