GNAPS

BAB II

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama

: An. RATanggal Lahir : 26 Januari 2005Umur

: 8 tahun 11 bulanJenis kelamin

: Laki-laki Alamat : Jatimulya, 11/03, Klari, Karawang

Agama : Islam

Suku bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SD Kelas 4Tanggal masuk RS : 29 Oktober 2014 pukul 12:15 WIBII. IDENTITAS ORANG TUA Ayah

IbuNama

: Tn. M

Nama

: Ny. NUmur

: 32 tahun

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan : SMK

Pendidikan : SMAPekerjaan: Karyawan

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

III. ANAMNESISAlloanamnesis (dengan ibu pasien) pada tanggal 31 Oktober 2014 jam 12:00 WIBKeluhan Utama

: Sesak napas Keluhan Tambahan : Demam, batuk, dan bengkak pada mataRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS. Sesak dikatakan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba dan tidak dipicu oleh dingin atau aktivitas. Sesak tidak disertai dengan mengi. Pasien demam naik turun sejak 4 hari SMRS. Batuk dikeluhkan sejak 1 hari SMRS. Tidak disertai dahak. Tidak disertai pilek. Bengkak pada mata dikeluhkan sejak 4 hari SMRS dan bengkak pada seluruh wajah sejak 1 hari SMRS. Bengkak pada tungkai atas dan bawah disangkal pasien. BAK lancar, warna kuning keruh tidak disertai nyeri terakhir -/+ 5jam SMRSRiwayat Penyakit Dahulu:

Pasien demam naik turun selama 1 hari 3 minggu SMRS. Tidak disertai batuk dan pilek. Pasien mengeluhkan gigi berlubang dan gusi bengkak +/- 2 bulan SMRS. Sudah berobat ke dokter gigi diberikan paracetamol dan antibiotik serta sudah ditambal. Pasien dikatakan sering ada keluhan sakit gigi sebelumnya. Pasien pernah kejang < 5 menit/24 jam saat umur 1 tahun. Kejang pasien disifatkan dengan tungkai atas dan bawah kelonjotan. Penyakit asma, tonsilitis, kelainan ginjal, dan kelainan kulit disangkal ibu pasien. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien adalah anak pertama dari dua beradik kembar. Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini saat ini. Penyakit asma dan kelainan ginjal di keluarga pasien disangkal.Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :Kehamilan

Perawatan antenatal : Teratur, trimester I 1x, trimester II 1x, trimester III 3x

Penyakit selama kehamilan : Tidak ada Kelahiran

Tempat kelahiran

: Klinik BersalinPenolong persalinan: BidanCara persalinan

: SpontanMasa gestasi

: 35 mingguKeadaan bayi

:

Berat badan lahir: 2100 gram

Panjang badan lahir: 50 cm

Sianosis

: ( - )

Ikterik

: ( - )

Kejang

: ( - )

Kelainan bawaan: Tidak ada

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Tengkurap : 3 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan: 12 bulanRiwayat Imunisasi:

No.VaksinDasar (Usia)

1BCG1 bulan

2Hepatitis B0 bulan 2 bulan 3 bulan4 bulan

3Polio1 bulan2 bulan3 bulan4 bulan

4DPT2 bulan3 bulan 4 bulan

5Campak9 bulan

6HiB2 bulan 3 bulan 4 bulan

7MMRBelum

8TifoidBelum

9Hepatitis ABelum

10VariselaBelum

Kesimpulan : Imunisasi dasar sudah lengkap Riwayat Nutrisi :0-3minggu : ASI>3 minggu -6 bulan : Susu formula

> 6 bulan 1 tahun : Susu formula dan bubur saring

>1 tahun -5 tahun : Susu formula dan nasi keluarga

> 5 tahun sekarang : Nasi keluarga, bervariasiKesan : kuantitas baik, kualitas cukup

IV. PEMERIKSAAN FISIS Pada tangggal 29 Oktober 2014 jam 12 : 00 WIBStatus Generalis

Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran

: compos mentis Tanda vital

: - Frekuensi nadi: 88 x / menit - Frekuensi napas: 24 x / menit - Suhu aksila

: 37,6 0C

Data Antropometri

Berat badan

: 23 kg Panjang badan

: 130 cm Lingkar kepala: 50 cmKesan :

BB/U : 0SD ( gizi baikPB/U : -1SD ( normalBB/PB : -1SD ( normal Kesan : status gizi baik

Pemeriksaan Sistematis

Kepala

: Bentuk normal ; rambut hitam terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut, tidak mudah patah. Ubun-ubun besar sudah menutup. Mata

: Bentuk normal, palpebra superior dan inferior cekung (-),

kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva

tidak pucat, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat

dan isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+. Edema +/+ Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada. Hidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret -/-. Mulut : Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir kering, mukosa bibir lembabperioral cyanosis tidak ada, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

: Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Toraks:

Paru-paru

- Inspeksi: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis- Palpasi : tidak tampak gerakan napas tertinggal- Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru.

- Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki basah kasar -/-, wheezing -/-.

Jantung

- Inspeksi: tampak pulsasi iktus kordis pada ICS 4, 1 jari ke lateral dari midclav- Palpasi: Tidak dilakukan- Perkusi: Tidak dilakukan

- Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen

- Inspeksi: Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena

- Auskultasi: Bising usus (+) normal- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit menurun (-), asites (-)- Perkusi : Timpani

Ekstremitas: Tonus : normotonusKekuatan :

+5 +5

+5 +5

Edema :

- -

- -Cyanosis :

-

-

Akral hangat :

+

+

+

+

Kulit : Warna sawo matang, ruam (-)V. PEMERIKSAAN LABORATORIUMLaboratorium RS Bayukarta tanggal 29 Oktober 2014 pukul 09:40 WIB Hematologi :

a. Hb : 10,6 g/dL

b. Leukosit : 13.700 L

c. Trombosit : 318.000 L

d. Ht : 31 %

e. Hitung Jenis : 1. Basofil : 02. Eosinofil : 03. Batang : 0

4. Segmen : 695. Limfosit : 236. Monosit : 6Pemeriksaan Albumin : 3.41 g/dLGlobulin : (-)

Cholesterol : 179 mg/dL

Pemeriksaan urin rutin:

Warna : Kuning

Kekeruhan : Keruh

Berat Jenis : 1.015

pH: 6.0

Protein : (++)POS2

Reduksi : (-)

Urobilinogen : (-)

Bilirubin : (-)

Nitrit : (-)

Keton : (-)

Sedimen :

Epitel : 3-6/lpk

Leukosit : 10-15 /lpk

Eritrosit : 25-30 /lpk

Kristal : Ca Oxalat 0-2

Cylinder : Granula 1-2

Lain-lain : bakteri (+) POS

Laboratorium tanggal 31 Oktober 2014 Pemeriksaan urin rutin:

Warna : Kuning muda

Kekeruhan : Jernih

Berat Jenis : 1.000

pH: 6.0

Protein : (-)

Reduksi : (-)

Urobilinogen : (-)

Bilirubin : (-)

Nitrit : (-)

Keton : (-)

Sedimen :

Epitel : 0-1/lpk

Leukosit : 0-2/lpk


Kristal : (-)

Cylinder : (-)

Lain-lain : (-)

Imunoserologi :

a. Salmonela thypi O 1/160

b. Salmonela thypi H (-)c. Salmonela parathypi A-O (-)d. Salmonela parathypi B-O 1/40e. Salmonela parathypi C-O (-)

f. Salmonela parathypi A-H (-)

g. Salmonela parathypi B-H (-)

h. Salmonela parathypi C-H (-)

VI. DIAGNOSIS KERJAGlomerulonefrtitis akut post streptokokus

Dasar diagnosis :

Anamnesis : Riwayat infeksi dari gigi 2 bulan SMRS Mata pasien bengkak

Pemeriksaan fisik : Hipertensi Mata edema +/+ Pemeriksaan penunjang : Proteinuria : (++)POS2

Sedimen :




Lain-lain : bakteri (+) POSDemam tifoid Dasar : demam naik turun selama 5 hari, mual, nyeri tekan epigastrium. Salmonela thypi O 1/160

Salmonela parathypi C-O 1/40VII`. DIAGNOSIS BANDINGi) Sindroma nefrotikDasar diagnosis : edema pada mata, hipertensi, protenuriaDasar disangkal : pasien mempunyai riwayat infeksi dari gigi, tidak ada hipoalbuminemia.ii) IgA-IgG nefropati Dasar diagnosa : hematuria mikroskopik

Dasar disangkal : pasien mempunyai edema pada mata dan wajah serta hipertensiiii) Henoch-Schenlein purpura Dasar diagnosa : gejala-gejala sindroma nefrotik ; hematuria, proteinuria, ca oxalat dan granula pada urin, nyeri abdomen.

Dasar disangkal : pasien tidak ditemukan purpura dan athralgia. Nyeri abdomen mungkin disebabkan oleh demam tifoid. Riwayat infeksi dari gigi 2 bulan SMRS

iv) Glomerulonefritis akut et causa infeksi selain Group A -hemolytic streptococciVIII. RESUME Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun 11 bulan datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS. Sesak dikatakan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak tidak disertai dengan mengi. Pasien demam naik turun sejak 4 hari SMRS. Batuk dikeluhkan sejak 1 hari SMRS tidak disertai pilek. Batuk tidak disertai dahak. Bengkak pada mata dikeluhkan sejak 4 hari SMRS dan bengkak pada seluruh wajah sejak 1 hari SMRS. BAK lancar, warna kuning keruh tidak disertai nyeri terakhir -/+ 5jam SMRSRiwayat penyakit dahulu : Pasien demam naik turun selama 1 hari 3 minggu SMRS. Tidak disertai batuk dan dahak. Pasien berobat ke dokter gigi karena keluhan gusi bengkak dan gigi berlubang 2 bulan SMRS. Pasien pernah kejang satu kali kurang dari 5 menit saat usia 1 tahun. Riwayat kehamilan dan persalinan : tidak ada gangguanRiwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak ada gangguanRiwayat imunisasi : imunisasi dasar cukup baik.Riwayat makan : kualitas dan kuantitas cukup baikPEMERIKSAAN FISISStatus Generalis

Keadaan umum: Tampak sakit sedang Tanda vital

- Frekuensi nadi: 88 x / menit - Frekuensi napas: 24 x / menit - Suhu aksila

: 37.6 0C

- Berat badan : 23 kg - Tekanan darah : 145/105 mmHg Mata : edema +/+ Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) Laboratorium tanggal 29/10/14Hb : 10.3 g/dL

Leukosit : 13.700 L

Ht : 31 %Albumin : 3.41 g/dL

Urin rutin tanggal 29/10/14

Warna : Kuning

Kekeruhan : Keruh

Protein : (++)POS2Sedimen :

Epitel : 3-6/lpk






Immuniserologi

Salmonela thypi O 1/160 Salmonela parathypi C-O 1/40IX. PERJALANAN PENYAKIT

S : Terasa sesak dan nyeri dada, batuk (+), mual (+), minum banyak, BAK lancar

O : KU : TSS, Kes: CM, S: 37.6oC, RR : 22x/menit, N : 90x/menit, Mata : edema +/+ Laboratorium tanggal 29/10/14Hb : 10.3 g/dL

Leukosit : 13.700 L

Ht : 31 %Albumin : 3.41 g/dLImmuniserologi

Salmonela thypi O 1/160

Salmonela parathypi C-O 1/40Urin rutin tanggal 29/10/14

Warna : Kuning

Kekeruhan : Keruh

Protein : (++)POS2

Sedimen :

Epitel : 3-6/lpk






A: Typhoid

Glomerulonefrtitis akut post streptokokus

P : Infus futrolit 16 tpm

Terfacef 2x500mg

Sanmol infus 4x250mg

Sanmol syrup 3x1/2 cth

Furosemide inj 1x1

Tampung urin /24 jam

Tanggal 30/10/14 jam 06:15 WIB

S: dada masih terasa sakit, sesak, mual

O : KU : TSS, Kes: CM, S: 37.3 oC, RR : 32x/menit, N : 92x/menit, Mata : edema +/+

A: Typhoid


P : Gizi dan diet nefritik

Infus futrolit 16 tpm

Terfacef 2x500mg



Furosemide inj 1x1


Tanggal 31/10/14 jam 06:00S: dada masih terasa sakit, sesak, mual

O : KU : TSS, Kes: CM, S: 37.3 oC, RR : 28x/menit, N : 96x/mnt, TD : 145/105 mmHG

Mata : edema -/-

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Urin 24 jam : 2 liter

Pemeriksaan urin rutin:

Warna : Kuning muda

Kekeruhan : Jernih

Berat Jenis : 1.000

pH: 6.0

Protein : (-)

Reduksi : (-)

Urobilinogen : (-)

Bilirubin : (-)

Nitrit : (-)

Keton : (-)

Sedimen :

Epitel : 0-1/lpk

Leukosit : 0-2/lpk


Kristal : (-)

Cylinder : (-)

Lain-lain : (-)A: Typhoid


P : Gizi dan diet nefritik

Infus futrolit 16 tpm

Terfacef 2x500mg



Furosemide inj 1x1


X. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Serum ureum dan creatinine Urin rutin setiap 24 jam Periksa elektrolit Pemeriksaan anti streptolysin (ASTO)XI. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Istirahat Diet nefritik ; diet rendah protein dan sodium

Monitor urine output setiap 2 jamMonitor tekanan darah

Medikamentosa

IVFD Futrolit 16 tpm

Amoksisilin syr 3x 3cth (Amoxan syr 385mg) Furosemide inj 1x1 (10mg) Sanmol infus 4x250mg


Ambroxol syr 3x 2cth (Mucos syr 30mg)Edukasi

hindari makanan tinggi protein dan garam kontrol ke dokter gigi secara teratur segera berobat ke dokter jika ada gejala batuk pilek, amandel (tonsilitis) yang lamaXII. PROGNOSISAd vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

GNAPS

Documents

Transcript of GNAPS