gkmbmnbmfdfggfjh
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FOLLOW UP S O A P Keluhan Status Assesment Penatalaksanaan 28/8/15 Pkl.13.00 Demam (-); Sesak (+) intercosta e; Retraksi (+) NCH (+} Batuk (+) Dahak (+); Muntah (-); BAB (+) tidak cair; BAK (+); KU : Tampak Sakit Sedang KS : Compos Mentis HR : 125 x/menit RR : 62x/menit T : 36,7 °C BBS : 4,1 Kg TB : 53 cm SaO2 : 81% Kepala Muka : Simetris , tampak seperti seusianya Mata : anemis (-), Edema palpebra (-) Hidung : Septum deviasi (-), NCH (+) Mulut : Candida (-) Paru I : Simetris, retraksi subcosta (+) P : Ekspansi Simetris A : Vesikuler, Ronkhi +/+ Wheezing -/- Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba A : BJ I/II Reguler, Murmur (-) Abdomen I : Cembung, tampak tonjolan di umbilikal A : Bising usus (+) P : Organomegali (-), P : Timpani (+) Ekstremitas : Susp. Bronkopneumon ia - IVFD D5 ¼ NS 6 tpm mikro - Inj Ampicilin 100mg/8jam - Inj Gentamisin 8mg/12jam - Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
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FOLLOW UP
S O A PKeluhan Status Assesment Penatalaksanaan
28/8/15Pkl.13.00
Demam (-);Sesak (+) intercostae;Retraksi (+)NCH (+}Batuk (+) Dahak (+);Muntah (-);BAB (+) tidak cair;BAK (+);
KU : Tampak Sakit SedangKS : Compos MentisHR : 125 x/menitRR : 62x/menitT : 36,7 °CBBS : 4,1 KgTB : 53 cmSaO2 : 81%KepalaMuka : Simetris , tampak seperti
seusianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-), NCH (+)Mulut : Candida (-)
ParuI : Simetris, retraksi subcosta (+)P : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+
Wheezing -/-JantungI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-)
AbdomenI : Cembung, tampak tonjolan di
umbilikalA : Bising usus (+)P : Organomegali (-),P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/-Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Status gizi :BB/U : <-3 SD (Gzi Buruk)TB/U : -2 SD (Normal)BB/TB : -3 SD (kurus)(Z-score kurva WHO)Kesan :
1 BB/U : 60,8 % Gizi Kurang2 PB/U : 93 % Gizi Kurang3 BB/PB : 75,6 % KEP II
Susp. Bronkopneumonia
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
29/8/2015Pkl. 06.00
Sesak (+);Retraksi (+)NCH (+) Batuk (+), BAB (+) tidak cair warna kecoklatan, BAK (+), Minum (+)
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 130 x/menitRR : 60 x/menitT : 37,2°CBBS : 4,1 KgTB : 53 cmSaO2 : 84%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Hasil Lab:Hematologi- Hb : 11,4 gr/dl- Hematokrit : 34%- Eritrosit : 4,0 juta/uL- LED : 20 mm/jam- Leukosit : 12.700/uL- Trombosit : 957.000/ uL- MCV : 83 fl- MCH : 28 pg- MCHC : 34 g/dl
Susp.Bronkopneumonia
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Cek lab: DL,
31/08/2015Pkl. 06.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)NCH (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+) kuning kehijauan,BAK (+), Riwayat keluarga batuk lama (-)
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 136 x/menitRR : 62 x/menitT : 36,8°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSpO2 : 81 %
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- Sianosis inferior -/-
Susp. Bronkopneumonia
- IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Rencana :Konsul dr. Sp. A
Visit dr. Sp.AAdvise:- RO Thorax
1/9/2015Pkl. 06.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)Sesak (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+) kuning kehijauan,BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 58 x/menitT : 36,5°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSpO2 : 88 %
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Susp. Bronkopneumonia
- IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- inferior -/-
2/9/2015Pkl. 06.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)NCH (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 144 x/menitRR : 56 x/menitT : 37,0°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 84%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); Retraksi
(+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis supeior -/- sianosis inferior -/-
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Rencana :Konsul dr. Sp. A
Visit dr. Sp. AAdvice- Chest Terapi
RadiologiHasil Pembacaan :Thorak AP- Tampak Infiltrat dengan
airbronchogram di perihillair bilateral dan paracardial bilateral
- Fissura minor prominent- Cor : CTR = 52%
Kesan- Brochopneumonia- Besar cor normal
3/09/15Pk 07.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+) NCH (+)Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 52 x/menitT : 36,9°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 89%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
- Rencana Chest terapi ke 1
04/09/15Pk 07.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+) NCH (+)Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 162 x/menitRR : 58 x/menitT : 37,3°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 87%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
- Rencana Chest terapi
05/09/15Pk 07.00
Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy, Retraksi (+) minimalBatuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 140 x/menitRR : 42 x/menitT : 37,0°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 90%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (-)Mulut : Candida (-)
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-
Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
7/09/15Pk 7.00
Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy,Retraksi (+) minimalBatuk berdahak (+) berkurang, Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 42 x/menitT : 36,8°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 93%KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
- Chest therapy ke 2
8/09/15Pk 7.00
Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy ke 2, Batuk masih berdahak tetapi sudah berkurang,Retraksi (-) Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 47 x/menitT : 37,1°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 95%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
09/09/15Pk 07.00
Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy ke 2, Batuk masih berdahak tetapi sudah berkurang, Retraksi (-) Muntah (-),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 164 x/menitRR : 58 x/menitT : 36,4°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cm
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi Simetris
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
- Chest terapi- Boleh pulang dengan
anjuran kontrol 1 minggu
BAB (+)BAK (+),
A : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-
