8/10/2019 GIT sk3

1/22

Haya Farah K

1102012110

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Cerna Bawah1.1. Anatomi MakroskopisIntestinum jejunum & Intestinum ileum

Intestinum jejunum : ususkosong; jejunus = kosong

Intestinum ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar

Panjangnya sekitar 6 meter

Selain duodenum, 2/5 proximalusus intestinum tenuemerupakan bagian jejunum, 3/5distal sisanya merupakan ileum

Dalam intestinum ileum terdapatkumpulan noduli solitarii sehingga terbentuk laminae disebut noduli agregat atauplaques peyeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alatpenggantung ileum.

Kadang-kadang satu meter dari akhir ileum terdapat suatu tonjolan sisa ductusomphaloenterius disebut diverticulum ilie, yaitu saluran yang menghubungkanumbilicus dengan ileum. Bila setelah lahir masih ada disebut fistula umbilicalis.

Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum

Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal dari pada ileum

Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang cabangnya membentukanyaman yaitu arcade jejunalis da ilei A.ileocolica menuju bagian bawah ileum

Vena : senama dengan arteri

Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexus mesentricussuperior.

Intestinum Crassum (Usus Besar)

Intestinum Crassum (crasum =tebal) , dibagi dalam colon danintestinum rextum Colon dapatdibagi dalam :

8/10/2019 GIT sk3

2/22

8/10/2019 GIT sk3

3/22

Haya Farah K

1102012110

d.Cara pemeriksaan appendix verniformisdengan sepertiga titick MC. Burney

5.Letak taenia pada colon transversum :

a. Perlekatan alat penggantungdibelakang disebut taenia mesocolica

b. Perletakatan omentum majusdimuka disebut taenia omentalis

c. Diding caudal tidak ada alatyang melekat disebut taenia libera

6.Taenia ini, berkas longitudinale, karena lebih pendek dari stratum circulare,mengakibatkan stratum circulare melipat- lipat. Lipatan keluar disebut haustra danlipatan kedalam disebut plica semilunaris.

a.Lekuk diantara haustra disebut incisura

b.Pada caecum dilengkapi valvula ileocolica (valvula ileocaecalis) yang terdiri darilabium superios dan labium inferior. Labium ini dibentuk oleng lipatan stratumcircular eke ventral dan dorsal membentuk frenulum.

1.2. Anatomi MikroskopisIntestinum Tenue

Panjang: 23kaki(7m)

Terdiri dari : duodenum, jejunum dan ileum

Dinding terdiri dari 4 lapisan, sesuai pola saluran cerna

Susunan intestinum tenue dibuat khusus untuk mencerna absorbsi

Untuk memperluas permukaan absorbsi terdapat struktur :

1. Plica semicircularis Kerkringi

Lipatan tunica mucosa dan submucosa berbentuk bulan sabit mengelilingi 12 - 23lingkaran lumen 2. Villi intestinalis

Penonjolan pada mukosa, 12 - 112 mm yangterdiri dari l. propria dan dibatasi epithel pada permukaannya epithel pada

8/10/2019 GIT sk3

4/22

Haya Farah K

1102012110

permukaannya

Pada duodenum, lebar spt daun

Pada jejunum, lbh halus mirip jari

Di dasar villi terdapat muara-muara kelenjar berbentuk sumur-sumur disebut CryptiL ieberkuhn

Kelenjar ini merupakan tubulosa simplex, terbentang sampai mencapai muscularismucosa

Lamina propria villi :

Jar reticular halus, dgn sedikit serat elastin & collagen

Terdapat sel-sel lymphosit, netrophyl, plasmocyte &macrophag

Di tengah villi tdpt pembuluh lymph, besar, tunggal,ujung buntu, disebut pembu luh lacteal

Juga terdapat jala kapiler darah plexus saraf danserat- serat mus cular polos berasal dari permukaandalam muscularis mucosa

3. Microvilli Tonjolan-tonjolan dinding sel kepermukaan lumen merupakan brushborder

Tunica mucosa

Epithel usus halus epithel selapis, silindris terdiri dari : - Sel absorbtif

Bentuk silindris. Pada permukaan terdapat microvilli (brushborder)

- Sel Goblet Tersebar diantara sel-selabsorbtif, makin ke distal usus halus makinbanyak. Kelenjar Unicellular.Mensekresikan mucus. Memberikan reaksiPAS +

- Sel enteroendocrine

Mengeluarkanpeptida pengatur aktif yang berhubungandengan sekresi lambung, motilitasintestinal, sekresi pankreas, dan kontraksikandung empedu.

Tersebar diantara sel-sel absortif dan sel goblet:

Sel gastrinintestinal pada vili dan kriptus

8/10/2019 GIT sk3

5/22

Haya Farah K

1102012110

Sel penghasil somastatin (sel D) sepanjang usus halus

Sel penghasil cholecystokinine (sel I)

Sel penghasil enteroglucagon/glycentine (sel L)

sepanjang mukosa usus halus , penghasilserotonin dan substan P

Sel Kgastric inhibitory peptide.

- Sel Paneth

Terdapat pada dasar crypti Lieberkuhn. Berbentuk piramid, inti di basaldengan granula sekretorik sangat eosinophyl yang terdapat supranuclear. Fungsidan mekanisme pelepasan granula belum diketahui

Lamina propria

Jaringan ikat reticular jarang

Terdapat sel limphocyte kecil, lymphonodulus soliter, dengan atau tanpa sentrumgerminativum

Makin kedistal nodulus bertambah besar dan bertambah banyak. Membentukagregat besar terdiri dari 20/lebih lymphonodulus disebut plaques Peyeri

Tunica muscularis mucosa

Dua lapis tipis, sebelah dalam sirkular, sebelah luar longitudinal Diterobos pembuluh darah dan limf, duktus, saraf otonom, plexus Meissneri

Tunica submucosa

Jaringan ikat jarang, pembuluh darah, pembuluh lymph

Plexus Meissneri

Kelenjar Brunner : - Kelenjar tubulosa bercabang complex - Berkembang palingbaik pada duodenum - Sel-sel mukosa, mensekresi lendir

Tunica muscularis externa

Ada 2 lapisan :

Lapisan dalam, circular

Lapisan luar, longitudinal Diantara keduanya sering terdapat ganglion parasimpatis,plexus myentericus Auerbach motor inervasi peristaltik

Tunica serosa

Terdiri dari anyaman peny jarang yang dilapisi oleh mesothelium, kecuali bagianretroperitoneal duodenum ditutupi tunica adventitia

8/10/2019 GIT sk3

6/22

Haya Farah K

1102012110

Duodenum

Usus 12 jari, panjang 25 cm

Tidak mempunyai mesenterium

Tempat muara ductus empedu dan pancreas

Villus berbentuk daun, 40/mm2

Bagian depan diliputi serosa dan bagian belakangdiliputi adnventitia

Submucosa mgd kel Brunner, Tubulosabercabang-cabang berkelok- kelok. Tersusun dalam

lobuli. Ductus menembus m. mucosa bermuara kedalam cryptus Lieberkuhn

Jejunum

Paling panjang, 2,53 mm

Mesenterium menggantung pada bgn posteriorrongga abdomen

Di proximal villi, bentuk spt lidah, makin ke distal bentuk seperti jari dan lebih

panjang

Tidak ada kel Brunner dan plaque Peyeri

Plica semicircularis tinggi mudah dikenal

Ileum

Panjang 44,5 m

Villi intestinalis kurus-kurus

Sel Goblet amat banyak

Plica semicircularis pendek

Seperti jejunum juga digantung kan pada mesenterium

Ciri : banyak mgd lymphonoduli agregati (plaque Peyeri) di dalam l. propriamenembus sampai submucosa. Letaknya pada arah berlawanan dgn mesenterium.Lymphonoduli berbentuk buah pir, kubah menonjol ke arah Lumen. Bila nodulus

mencapai lumen, biasanya tidak diliputi villi, tetapi oleh epithel selapis yang disebutepithel kubah. Epitel kubah terdiri dari sel khusus yang berfungsi untuk transport

8/10/2019 GIT sk3

7/22

Haya Farah K

1102012110

antigen dari lumen usus ke lapisan bawah lymphonodulus, disebut AssociatedFollicle epithelium (M cell), berbentuk cuboid. Colon (Usus besar) Tunicamucosa Tidak mempunyai villi, permukaan relatif rata Sel epithel : - Selabsorbtif, silindris, brushborder lbh pendek dari usus halus - Sel Goblet jauh lbhbanyak, makin ke distal makin banyak

Colon (Usus Besar)

Tunica mucosa

Lamina propria

Nodulus soliter, lbh besar, lbh banyak sering menonjol kedalam

submucosa. Crypti Lieberkuhn lebih panjang dan lebih lurus

Muscularis mucosa 2 lapis : Lap dalam sirc, lap luar long

Tunica submucosa

Terdiri dari any peny jarang tanpa kelenjar

Pada lapisan lebih dalam terdapat plexus Meisner

Tunica muscularis

Lap dalam circular

Lap luar longitudinal, membentuk penebalan berbentuk pita di 3 tempat (Taeniacoli) selebar 1 cm

Taenia lbh pendek dari lapisan lapisan sebelah dalamnya terbentuk lipatan2

kearah lumen dan kantong2

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Ileus2.1. Definisi Ileus

Ileus adynamic atau paralitic yaitu obstruksi usus akibat hambatan motilitas usus,yang ditimbulkan oleh beberapa sebab, paling sering peritonitis.

Ileus mekanik atau occlusive yaitu obstruksi usus akibat penyebab mekanis sepertihernia, perlekatan, volvulus, dll..

Ileus meconium yaitu obstuksi usus ileus pada neonates yang disebabkan olehsumbatan usus dengan meconium yang kental; suatu manifestasi penyakit fibrokistik(mukoviskidosis).

Ileus spastic yaitu obstruksi usus yang disebabkan oleh kontraktur persisten segmenusus.

Ileus subsparta yaitu obstruksi yang disebabkan oleh tekanan uterus gravid pada

kolon pelvic.(Dorland, 2008)

8/10/2019 GIT sk3

8/22

Haya Farah K

1102012110

2.2. Klasifikasi IleusAda dua tipe obstruksi yaitu :

1. Mekanis(IleusObstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileusobstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinomayang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis,obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogenik/fungsional(IleusParalitik) Obstruksi yang terjadi karena suplai sarafototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampumendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguanendokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakitParkinson.

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok(Bailey,2002):

a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.

b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.

c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi. Ileusobstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005;Sabiston,1995) :

1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnyapembuluh darah. 2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertaiadanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhirdengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang

disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluarsuatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua (Stone, 2004): 1. Ileus obstruktifusus halus, termasuk duodenum 2. Ileus obstruktif usus besar

2.3. Etiologi IleusIleus obstruktif dapat disebabkan oleh (Doherty et al 2002) :

1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif,

sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasiintraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yangdisebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasiabdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileusobstruktif di dalam masa anak-anak.

2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal)merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , danmerupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasiabdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan herniaforamen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.

3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen,sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan

obstruksi melalui kompresi ekstrinsik.

8/10/2019 GIT sk3

9/22

8/10/2019 GIT sk3

10/22

Haya Farah K

1102012110

terbentukkan tonjolan peritoneum mirip kantong yang dilapisi serosa Gbr. KantungHernia

Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumordiluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

6.Inkarserasi (terperangkap) massa visera yang meningkat di dalam herniasehingga massa tersebut terperangkap akibat adanya stasis dan edema secarapermanen.

7. Strangulasi gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainasemenyebabkan infark segmen yang terperangkap

Faktor RisikoFaktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena ileus meliputi:

Pembedahan perut , infeksi , atau cedera

Operasi sendi atau tulang belakang

Sebuah riwayat ileus

Penggunaan nyeri atau tekanan darah tinggi obat-obatan tertentu

Kondisi tertentu kesehatan atau penyakit, seperti :

Lobus pneumonia lebih rendahserangan jantung

(Medicine.med.nyu.edu, 2014)2.4. Epidemiologi IleusSetiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson,2006). Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiaptahunnya (Jeekel, 2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik danobstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun

2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia.

2.5. Patofisiologi IleusPerubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di lihat pada bagan 1.Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas(70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yangmenurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanyaabsorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntahdan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilanganutama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruangcairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah

jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan ususyang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatansekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibatdistensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untukmenyebabkan bakteriemia.

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileusobstruktif sederhana, distensi timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntahrefleks. Setelah mereda, peristaltik melawan obstruksi dalam usaha mendorongisi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatiftanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering timbul setiap 3sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitasperistaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan

gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnyaobstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak

8/10/2019 GIT sk3

11/22

Haya Farah K

1102012110

ada. Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbulmuntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halusmenyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertaikehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengankonsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik.Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jikaada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairanekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular,hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalamperjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung,hipotensi dan syok. Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkanterancamnya sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dandistensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksisederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalamlumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dindingusus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindaksebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya,

merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalamaliran darah. Dengan strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dansawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masukmelalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Disamping itu, kehilangandarah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok.Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat menyebabkan kematian.

Ileusobstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelungusus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya dibandingkan ileusobstruksi yang lainnya, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelumterbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelungtertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensisederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat

menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkanobstruksi aliran keluar ke vena. Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut(kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolonbukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiaphari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat.Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungandengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itukarena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapatdidekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolonterobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkanruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkanatas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ

tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diametertabung itu. Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka areaini yang biasanya pecah pertama.

2.6. Manifestasi Klinis Ileus Obstruksi sederhana

Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yangjarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomenbervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagianatas. Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah

periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul denganadanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasitergantung sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan

8/10/2019 GIT sk3

12/22

Haya Farah K

1102012110

semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit. Tandavital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibatkehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensiabdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelaspada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapatdilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metabolic sounddapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal

Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyerihebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi atau hernia. Biladijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangathebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untukmencegah terjadinya nekrosis usus.

Obstruksi pada kolon

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibatsumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerusmenunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbulsesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksikomplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbulkemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibatrefluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usushalus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yangpaten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karenatekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisisakan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada

pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yangterlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

2.7. Diagnosis Ileus Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup

kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihatadanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapatdilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan mulainyanyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliatsewaktu serangan kolik (Sabiston, 1995; Sabara, 2007)

Palpasi

Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeritekan, yang mencakup defance musculair involunter atau rebound danpembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston, 1995; Sabara, 2007).

3. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincinglogam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelahbeberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, makaaktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah.Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus

8/10/2019 GIT sk3

13/22

8/10/2019 GIT sk3

14/22

Haya Farah K

1102012110

3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus), dengan arah horizontal, proyeksiAP. Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapatmencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu dipersiapkan ukurankaset dan film ukuran 35x 45cm.Untuk radiologi ileus perlu diperhatikan beberapa hal :

1. Posisi terlentang (supine). Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus diproksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duriikan (Herring Bone Appearance). Gambaran ini didapat dari pengumpulangas dalam lumen usus yang melebar.

2. Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis didapatkan adanyaair fluid level dan step ladder appearance.

3. Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. Dariair fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendekberarti ada ileus letak tinggi, sedangkan jika panjang-panjang kemungkinangangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebasinfra diafragma dan air fluid level. Pada foto polos abdomen, 60-70% dapatdilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air

fluid level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja,pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untukdapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah.

Pemeriksaancolokdubur

- Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma- Feses yang mengeras : skibala- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi- Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi- Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

2.8. Diagnosis Banding Ileusleus obstruksi harus dibedakan dengan:

Carcinoid gastrointestinal.

Penyakit Crohn.

Intussuscepsi pada anak.

Divertikulum Meckel.

Ileus meconium.

Volvulus.

Infark Myocardial Akut.

Malignansi, Tumor Ovarium.

TBC Usus.

8/10/2019 GIT sk3

15/22

Haya Farah K

1102012110

2.9. KomplikasiPada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhirdengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibatperitonitis umum. Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosisusus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek denganmalabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguanelektrolit, meninggal.

2.10. Tatalaksana IleusPasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekuranganNatrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravenadengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus di monitor denganpemasangan Foley Kateter. Setelah urin adekuat, KCl harus ditambahkan padacairan intravena bila diperlukan. Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnyahematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan. Antibiotik

spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasibakteri pada ostruksi intestinal. (Evers, 2004)

Dekompresi

Pada pemberian resusitasi cairan intravena, hal lain yang juga penting untukdilakukan ialah pemasangan nasogastric tube. Pemasangan tube ini bertujuan untukmengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karenamuntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen. Pasien dengan obstruksiparsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi saja.Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 85% padaobstruksi parsial. (Evers, 2004)

Terapi Operatif

Secara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapioperatif. Pendekatan non operatif pada beberapa pasien dengan obstruksiintestinal komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasiyang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau leukositosis. Namun harus disadari bahwaterapi non operatif ini dilakulkan dengan berbagai resikonya seperti resiko terjadinyastrangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada strangulasi hinggasetelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi ireversibel. Penelitianretrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi 12 24 jam masih dalam batas

aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi.

Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapatditerapi dengan melepaskan adhesi tersebut. Penatalaksanaan secara hati hatidalam pelepasan adhesi tresebut untuk mencegah terjadinya trauma pada serosadan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. Hernia incarcerata dapatdilakukan secara manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupandefek.

Penatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayatkeganasan akan lebih rumit. Pada keadaan terminal dimana metastase telahmenyebar, terapi non-operatif, bila berhasil, merupakan jalan yang terbaik; walaupunhanya sebagian kecil kasus obstruksi komplit dapat berhasil di terapi dengan non-

operatif. Pada kasus ini, by pass sederhana dapat memberikan hasil yang lebih baikbaik daripada by pass yang panjang dengan operasi yang rumit yang mungkinmembutuhkan reseksi usus.

Pada saat dilakukan eksplorasi, terkadang susah untuk

8/10/2019 GIT sk3

16/22

Haya Farah K

1102012110

menilai viabilitas dari segmen usus setelah strangulasi dilepaskan. Bila viabilitasusus masih meragukan, segmen tersebut harus dilepaskan dan ditempatkan padakondisi hangat, salin moistened sponge selama 15-20 menit dan kemudian dilakukanpenilaian kembali. Bila warna normalnya telah kembali dan didapatkan adanyaperistaltik, berarti segmen usus tersebut aman untuk dikembalikan. Ke depannyadapat digunakan Doppler atau kontras intraoperatif untuk menilai viabilitas usus.

Beberapa tindakan bedah tergantung dari etiologi masing-masing :

AdhesiPada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulihkembali.

Hernia inkarserataDapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan.

Neoplasma

Operasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harusdipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukanreseksi radikal.

AskariasisJika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapatdilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabilausus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yangbersangkutan.

Carsinoma ColonOperasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila

obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atauSekostomi. DivertikelReseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektifsetelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomyserendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum.Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebihlanjut pada tempat absesReseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomysementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhanluka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauhlebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan

bedah bebas kontaminasi dan randang.

VolvulusPada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yangterpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang jugaberefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dantidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisadicapai.Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisisigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnyaflatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelungsigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel ataucoloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus

8/10/2019 GIT sk3

17/22

Haya Farah K

1102012110

dilakukan.

IntusussepsiSebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksibarium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupaeksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah.Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dariintusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidakdapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

Terapi umum1.IstirahatDirawat di ruangan gawat darurat

Segera pasang sonde lambung (NGT)

Selang rectal

Pasang kateter 2.Diet

Pasien puasa

Nutrisi perenteral total sampai ada bising usus atau mulai flatus

3.MedikamentosaObat pertama :

Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas ususAntibiotik

OBAT ANTIEMETIK

Antagonis reseptor H1

Antagonis reseptormuskarinik

Antagonis reseptor dopamin

Antagonis reseptor serotonin

Cannabinoid

Steroid

Antagonis reseptor H1

Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine

Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada CTZ

Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung

Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah

Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam

KI : wanita hamil trimester I

8/10/2019 GIT sk3

18/22

Haya Farah K

1102012110

(kec. Promethazine)

Antagonis reseptor muskarinik

Hyoscine

Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung

Tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada CTZ

Puncak antiemetik : 1-2 jam

ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin

Antagonis reseptor dopamin

Metoklopramid

Domperidone

Phenothiazine

Metoklopramid

Bekerja di CTZ

P.o., T1/2 4 jam, ekskresi via urine

ES : krn blokade reseptor dopamin di SSP gangguan pergerakan pada anak2dan dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah

Stimulasi release prolaktin galaktore dan gangguan menstruasi

Efek pada motilitas usus diare

Domperidone

Antagonis reseptor D2

Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat kemoterapi kanker

ES : diare

Phenothiazine

Neuroleptik : chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine dpt sebagaiantiemetik

Triethylperazine hny sbg antiemetic

Dapat digunakan utk vomitting krn rangsangan pada CTZ

Tidak efektif utk muntah krn rangsangan di lambung

8/10/2019 GIT sk3

19/22

Haya Farah K

1102012110

Cara kerja antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat reseptor histamin danmuskarinik

Pemberian p.o., rektal, atau parenteralAntagonis serotonin

Serotonin (5-hidroksitriptamin) a direlease oleh CNS ataulambung a transmitter emesis Antagonis serotonin : ondansetron, granisetron Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik

Pemberian p.o, injeksiIV pelan, infus T1/2 5 jam ES : sakit kepala, gangguan GITCannabinoid Nabilone derivat cannabinol sintetik menurunkan muntah krnrangsangan pada CTZ Pemberian : p.o, absorpsi baik T1/2 120 menit, ekskresivia urine dan feses ES : jarang, a. l. drowsiness, dizziness, mulut kering,perubahanmood, hipotensi postural, halusinasi, dan reaksi psikotikSteroid Dosis tinggi, dpt digunakan sendiri atau kombinasi dgn obat lain Glukokortikoid deksametason dan metilprednisolon

Mekanisme kerja blmdiketahui Sinergisme dg ondansetronMOTILITAS GIT1. MENINGKATKAN PERGERAKAN :

PENCAHAR TANPA EFEK PENCAHAR

PENCAHARBULK LAXATIVE meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi

OSMOTIC LAXATIVE meningkatkan jumlah air FAECAL SOFTENER mengubah konsistensi faeces

STIMULANTPURGATIVE meningkatkan motilitas dan sekresi Bulk Laxative

Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk

Polimer polisakarida a tidak dapat dipecah Mekanisme kerja a menahan air di lumen usus merangsang peristaltisa beberapahari

ES : ringan

Osmotic Laxative Pencahar salin dan laktulosa cairan yg absorpsinya jelek meningkatkanvolume cairan di lumen bowel mempercepat transfer makanan ke usus halusmassa yg sangat besar masuk kolon distensi ekspulsi faeces

Pencahar salin garam MgSO4 dan Mg(OH)2 Laktulosa disakarida semisintetik fruktosa dan galaktosa bakteri di kolon fermentasi asam laktat dan asam asetat osmotik laksatif Efek baru timbul 1 2 hari

Faecal Softener Docusate sodium

Menghasilkan feses yg lebih lumen Efek stimulan laksatif

lemah

Stimulant Purgative

Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna

Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus ES : kram abdomen,jangka panjang atonia colon

Bisacodyl p.o. atau suppositoria efek laksan15-30 menit Sodium picosulfat p.o. Preparat senna dosis tunggal efeklaksan dalam 8 jam

OBAT YG MENINGKATKAN MOTILITAS GIT DOMPERIDONEAntagonis reseptor D2 a antiemeticMemblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek relaksannya

a menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah a meningkatkan motilitas GIT Tidak menstimulasi sekresi asam lambung

Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan refluks esofagitis kronis

ES : hiperprolaktinemia

METOKLOPRAMID

Efek sentral antiemetik

Efeklokal percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi asamlambung

8/10/2019 GIT sk3

20/22

Haya Farah K

1102012110

Efeknya kecil pada motilitas usus bag. bawah Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan gangguan pengosongan lambung

Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitikCISAPRIDE

Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik di GIT bag. AtasDigunakan utk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambungTidak mempunyai efek antiemetik

ES : diare, kram abdomen, takikardi (jarang)

2.11. PrgognosisMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkanoperasi dapatsegera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukanpembedahanatau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkanmortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosisdantindakan dilakukan dengan cepat (Nobie, 2009).

2.12. Pencegahan

LI.3. Memahami dan Menjelaskan Tindakan Bedah Menurut Agama Islam

A. OPERASI MEDISTerkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuhdari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapipenyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepadakesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Pertanyaannya bagaimanapandangan syariat terhadap operasi medis yang umumnya adalah tindakanpembedahan?Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis

dengan syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslimmelakukannya untuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanyadengan izin Allah.Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut:Firman Allah, Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia,makaseolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. (Al-Maidah: 32).Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan danmenyelamatkan jiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasusoperasi medis menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampirdipastikan.Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada

operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk danmembahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izinAllah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatanyang dipuji oleh ayat di atas.Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalammenetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya

1. Hadits hijamah (berbekam)Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari).Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak meninggalkantempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah sawbersabda,Padanya terdapat kesembuhan. (HR. Al-Bukhari).Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi

8/10/2019 GIT sk3

21/22

Haya Farah K

1102012110

bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu padatubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamahmerupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit ataupenyebab penyakit.2.Hadits Jabir bin AbdullahJabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada UbaybinKaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya denganbesipanas. (HR. Muslim).Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebutterhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salahsatu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu.Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidaklepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan,pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidakada alasan yang rajih menolak operasi medis.

Snell, R S. (1997), Clinical Anatomi for Medical Student, 3th

edition Indonesia, EGC,Jakarta.

Dorland, W. (2008). Dorland's illustrated medical dictionary. Philadelphia, PA:Saunders.Medicine.med.nyu.edu, (2014). Ileus. [online] Available at:http://medicine.med.nyu.edu/conditions-we-treat/conditions/ileus [Accessed 21 May.2014].Nobie, B. A. (2009, November 12). Obstruction, Small Bowel. Retrieved June 6th,2011, from emedicine: http://emedicine.medscape.com/article/774140- overview

Ganiswara, SG, Setiabudy, R, Suyatna, FD, dkk, (2006), Farmakologi Dan Terapi,Edisi 5, Gaya Baru, Jakarta.

Junquiera L.C., Carneiro J, (2007), Histologi Dasar, Text dan Atlas, edisi 10, Penerbitbuku kedokteran EGC

Siti Boedina Kresno,(2005), Imunologi, Diagnosis dan Prosedur Laboratorim ed FKUI

http://ilmubedah.info/ileus-obstruksi-definisi-etiologi-gambaran-klinik-diagnosis- terapi-prognosis

www.fk.uwks.ac.id/elib/.../TRAKTUS%20GASTROINTESTINAL

http://www.infokedokteran.com

8/10/2019 GIT sk3

22/22

Haya Farah K

1102012110