Modul 2 Blok 9

Modul 2 Blok 9Kelompok 17Lesley DianaFransisca N.Helena GloriaCarla PramuditaPaulina KRizky H. P.Karina SonataKartika HKamajaya MulyanaAlfega X. S.

Heart Burn - GERDIstilahPyrosisHeartburn, sensasi hangat atau terbakar dimulai pada esophagus bawah, cenderung bergerak naik menuju leher, dan terjadi secara bergelombang

SingultusHiccup, kontraksi spasmodic involunter diafragma, menimbulkan permulaan inspirasi yang tiba-tiba terhenti oleh penutupan glottis, menyebabkan bunyi yang khas

Dysphagiakesulitan menelan

ANATOMIHISTOLOGIFISIOLOGIOESOPHAGUSBerupa pipa muscular panjangnya 25 cm, diameter 2cm3 daerah penyempitan esofagus :1/3 atas (C6) : Constrictio pars cervicalis : pharing oesophagus (UES) , a.thyroidea inferior, v.thyroidea inferior, nodi cervicales profundi 1/3 tengah (T1-T4) : Constrictio pars thoracica : arcus aorta brochus principalis sinister, a.rami oesophageales aorta thoracica, v.azygos, nodi mediastinales superiores posteriores1/3 bawah (L1): Constrictio diaphragmatica : otot diafragma (LES), a.gastrica sinistra, v.gastrica sinistra, nodi gastrici sinistri, nodicoeliciPersarafan :Simpatis : truncus sympaticusParasimpatis : n.vagusFungsinya : mengantarkan makanan/bolus dari mulut ke gasterProses menelan (deglutition) :Tahap volunteer : lidah menyapu makanan masuk pharynxTahap pharingeal : refleks trachea tertutup dan oesophagus terbukaTahap esophageal : bolus menuju gaster dengan peristaltikMotorik :Propulsive movement : mendorong makanan ke arah distalMixing movement : mencampur makanan dengan getah penceranaanGerakan peristaltik :Makanan berkumpul di suatu tempat dalam dinding ususPlexus nervosus myentericus terangsang untuk kontraksiGerakan peristaltik dimulai dari tempat teregangnya dinding usus ke tempat lain yang lebih distal/caudal

GASTER (VENTRICULUS)Gaster memiliki :Curvatura Gastrica Minor Curvatura Gastrica MajorOsthium CardiacaCardiacFundus GastricusCorpus GastricumPars Pyloricacanalis pyloricusostium pyloricum : m.sfingter pyloricumStruktur yang bersebelahan dengan gaster :Anterior : diaphragma, lobus hepatis sinister, dinding abdomen anteriorPosterior : bursa omentalis, pancreas

Suplai darahAnastomosis di curvatura major : a.gastroomentalis dextra , a.gastroomentalis sinistraAnastomosis di curvatura minor : a.gastrica dextra, a.gastrica sinistraAnastomosis fundus dan corpus atas : a.gastrica brevis, a.gastrica posterior Vena :v.gastrica dextra, v.gastrica sinistra -> v. Porta hepatisV.gastrica brevis, v.gastroomentalis -> v.lienalis + v.mesentrica superior -> v.porta hepatisv.prepylorica -> v.gastrica dextra -> v.porta hepatisPersarafan :Simpatis : n. Sphlanicus major (T5-T9)Parasimpatis : n. VagusLimfatik :2/3 superior gaster : nodi gastrici, fundus superior corpus : nodi pancreaticolienales2/3 kanan dari 1/3 inferior gaster : nodi pylorici1/3 curvatura major : nodi pancreaticolienales

Motorik :Storage : menyimpan makananMixing : mencampur makanan dengan getah pencernaan (getah lambung)Pengosongan lambung (kecepatan pengosongan lambung):Impuls umpan balik :Usus halus penuh oleh chymusChymus terlalu asamHormonal (CCK, GIP, sekretin)Pergerakan :Kontraksi pencampuran (segmentasi) : slow waveGerakan mendorong : peristaltikBiokimiaGetah LambungGetah lambung :Warna : kuning pucatpH : 1,6-1,8 (eukhlorhidria)Jumlah 1200-1500mL/hariterdiri dari : air (97-99%), musin (lendir), garam organic (HCl), enzim pencernaan (pepsin, rennin, lipase), factor intrinsicproses pengosongan lambung : 3-5 jam

Pembentukan asam lambung sesuai chloride shiftFungsi asam lambung :antisepticdenaturasi proteinfungsi enzimEnzim pencernaan di lambung :pepsin (hidrolisis ikatan peptide protein terutama AA aromatic : tirosin, fenilalanin, triptofan) pepsinogen pepsinrennin (hanya pada bayi)untuk koagulasi susu (kasein susu parakasein dicerna oleh pepsin)lipase gastric (hidrolisis triasilgliserol menjadi asam lemak bebas & 1,2-diasilgliserol)Dasar diagnosisAnamnesis:Heartburn yang menjalar epigastrium- dada tengahRegurgitasi +nyeri setelah makan terbangun saat mulai tidurRiwayat kebiasaan : kopi, merokok FR

Pemeriksaan fisikBMI : overweight FR Jantung/ paru normal DD kelainan jantung/paru disingkirkanNyeri tekan minimal epigastrium iritasi akibar hipersekresi asam lambung

Pemeriksaan penunjangRadiologi : oesophagogastroduodenoskopi- eritema mukosa oesophaagus distal- ulkus ()Anti helikobakter pylori IgG/igM (-)

Diferential diagnosis GERD : heartburn/pyrosisUlkus peptikum ec H. pylori : nyeri epigastrium

Diagnosis kerja : GERDGERD DEFINITION

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a condition in which the esophagus becomes irritated or inflamed because of acid backing up from the stomach.

GERD INCIDENCE & EPIDEMIOLOGY

GERD affects 25%-40% of the adult population of the United States to some degree at some point. About 10% of adults experience GERD weekly or daily. Not just adults are affected; even infants and children can have GERD.GERD ETIOLOGY & RISK FACTORNo one knows the exact cause of gastroesophageal reflux. The following are contributing factors that weaken or relax the lower esophageal sphincter, making reflux worse:

Lifestyle: Use of alcohol or cigarettes, obesity, poor posture (slouching) Medications: Calcium channel blockers, theophylline (Tedral, Hydrophed, Marax, Bronchial, Quibron), nitrates, antihistamines Diet: Fatty and fried foods, chocolate, garlic and onions, drinks with caffeine, acid foods such as citrus fruits and tomatoes, spicy foods, mint flavorings Eating habits: - Eating large meals, eating soon before bedtime Other medical conditions: Hiatal hernia, pregnancy, diabetes, rapid weight gain

PatogenesisPatofisiologisGERDLES pendekHiatus herniaobatHormon progesterontLES RTerlambat pengosongan lambungDistensi lambungPenurunan tonus LESPenurunan tonus LESReflux isi gasterGERDGangguan peristaltik & eksresi salivaWaktu transit bahan refluksat meningkatesophagitisLED meningkatRasa asam dan pahit di mulutRefluksat naik ke bagian atasbatukNikotin menghambat transport ion Na melalui epiteldysfagiKalo berulang reflux heartburn +sakit dadaGejala Klinik GERDHeart-burnDysphagiaNausea (diawali dengan regurgitation)Rasa pahit di lidahOdinofagiaNon-cardiac chest painSuara serakLaringitisBatukAsma

Esofagogastroduodenoskopi (EGD)EGD untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus (esofagitis refluks). EGD mengidentifikasi kemungkinan adanya keparahan dari komplikasi penyakit refluks (esofagitis, Barrett esofagus, striktur). EGD juga untuk menyingkirkan penyakit lain yang mirip GERD (contoh: ulkus peptikum). PEMERIKSAAN PENUNJANG

Manometri EsofagusTes ini untuk mengukur fungsi LES (Lower Esophageal Sphincter) dan fungsi motorik esofagus.

Pemantauan pH 24 jamMemonitor dan merekam dengan menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal esofagus. Pengukuran pH pada esofagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal.

Urea Breath TestPasien menelan urea yang mengandung isotop Carbon baik 13C ataupun 14C. Bila ada aktivitas urease kuman dari H. pylori akan dihasilkan isotop karbon dioksida yang diserap dan dikeluarkan melalui pernafasan. Hasilnya dinilai dengan membandingkan kenaikan ekskresi isotop dibandingkan dengan nilai dasar. Bila hasilnya positif berarti terdapat infeksi kuman H. pylori.

Barium Mealprosedur pemeriksaan sinar X khusus yang melibatkan pasien menelan zat radioopak, barium, setelah sinar X diambil

Imunoserologi ELISAsuatu teknik biokimia yang terutama digunakan dalam bidang imunologi untuk mendeteksi kehadiran antibodi atau antigen dalam suatu sampel

Rontgen Thoraxuntuk melihat apa ada kelainan pada jantung dan paru-paru

Penatalaksanaan GERDTujuan:1. Menyembuhkan lesi esofagus2. Menghilangkan gejala3. Memperbaiki kualitas hidup4. Mencegah kekambuhan5. Mencegah timbulnya komplikasiPrinsip:1. Modifikasi Gaya hidup (non Farko)2. Medikamentosa3. Terapi Bedah4. Terapi EndoskopiNon FarkoTujuan: Mengurangi frekuensi refluk dan mencegah kekambuhan

Meninggikan posisi kepala saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluk asam dari lambung ke esofagusBerhenti merokok dan mengonsumsi alkohol karena dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel sel epitel Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya dapat menyebabkan distensi lambung.Menurunkan berat badan pada pasien kegemukan serta menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intraabdominal Menghindari makanan yang dapat menstimulasi asam contoh: coklat, teh, kopiMenghindari obat obatan yang menurunkan LES (diazepam, antikolinergik, teofilin, opiat)

MedikamentosaPendekatan Step up pengobatan dilakukan dengan obat obatan yang kurang kuat dalam menekan sekresi asam(antagonis reseptor H2) Jika gagal diberi obat penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan masa terapi yang lebih lama.Pendekatan step down lebih ekonomis, pengobatan dimulai dengan PPI lalu setelah berhasil dengan dosis yang lebih rendah.

Antasid Efektif, aman,menghilangkan gejala, tapi tidak menyembuhkan lesi esofagus.Sebagai buffer HCL, memperkuat tekanan spincter esofagus bagian bawah.Kelemahan: rasa kurang enak, dapat diare, terbatas pada orang yang terkena gangguan ginjal. Dosis sehari 4x1sendok makan

Antagonis reseptor H2Sebagai penekan sekresi asam, untuk derajat ringan-sedang, tanpa komplikasiSimetidin: 2x800mg atau 4x400mgRanitidin: 4x150mgFamotidin: 2x20mgNizatidin: 2x150mgObat-obatan prokinetikPaling sesuai karna mengatasi gangguan motilitas Metoklopramid (3x10mg)Domperidon(3x10-20mg)Cisapride (3x10mg)SukralfatAman, secara topikal, meningkatkan pertahanan mukosa esofagus (4X1 gram)

PPIBekerja pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir pembentukan asam lambungMenghilangkan keluhan serta penyembuhan lesi esofagus.Omeprazole (2x20mg)Lansoprazole(2x30mg)Pantoprazole (2x40mg)Rabeprazole (2x10mg)Esomeprazole (2x 40 mg)

PencegahanModifikasi gaya hidup:Meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esofagusBerhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel.Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena dapat menimbulkan distensi lambung.Menurunkan berat badan pada pasien kegemukan serta menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intra abdomen.Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi, dan minurnan bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam.Menghindari obat-obat yang yang dapat menurunkan tonus LES seperti anti kolihergik,teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium, agonis beta-adrenergik, progesteron.Komplikasi Komplikasi yang sering ditumbulkan pada GERD, antara lain :Esofagitis dan sekuelenya striktur, Barret Esofagus, adenocarcinomaEsofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan,nyeri pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi hematemesis, anemia, atau sindrom Sandifer. Esofagitis yang berkepanjangan dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanyaberlokasi di distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan dilatasi esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yangberlangsung lama juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitelskuamosa yang disebut dengan Barret Esofagus, suatu precursor untukterjadinya adenocarcinoma esophagus.NutrisiEsofagitis dan regurgitasi bisa cukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuhkarena deficit kalori. Pemberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau nasoyeyunal atau perkutaneus gastric atau yeyunal) atau pemberian melaluiparenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi deficit tersebut.Extra esophagusGERD dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsungterhadap refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi ataumikroaspirasi). Seringnya, terjadi interaksi antara GERD dan penyakit primersaluran pernapasan, dan terciptalah lingkaran setan yang semakin memperburuk kedua kondisi tersebut. Terapi untuk GERD harus lebih intens(biasanya melibatkan PPI) dan lama (biasanya 3 sampai 6 bulan).Prognosis Quo ad vitam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonamQuo ad fungsionam: ad bonam