Pengukuran Tekanan Darah Bagi MasyarakatDalam Rangka Hari Kesehatan Sedunia Tahun 2013

Provinsi : (pilih dari daftar yang tersedia)

Kabupaten/Kota : (pilih dari daftar yang tersedia)

Tempat Pengukuran : (pilih dari daftar yang tersedia)

Penyelenggara : (harap diisi sendiri)

Tanggal Pelaksanaan : Tanggal Bulan Tahun

No Jenis Kelamin UmurHasil Pengukuran Tekanan Darah

Sistole Diastole

CARA PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN1 Provinsi

Pilihlah dari daftar yang tersedia untuk mengisi nama provinsi tempat pengukuran tekanan darah berlangsung2 Kabupaten/Kota

Pilihlah dari daftar yang tersedia untuk mengisi nama kabupaten/kota tempat pengukuran tekanan darah berlangsung3 Tempat Pengukuran

Pilihlah dari daftar yang tersedia untuk mengisi nama tempat pengukuran tekanan darah berlangsung, seperti puskesmas, praktek dokter umum, posbindu PTM, posyandu lansia, balai pengobatan, apotik, mal pusat perbelanjaan, dan lain-lain4 Penyelenggaraan

Isilah dengan nama organisasi/unit kerja (Contoh: Yayasan Jantung Sehat Indonesia, Poltekes Avicenna, rumah sakit Sehat Selalu, klinik Sehat dan lain-lain)5 Tanggal Pelaksanaan

Isilah dengan tanggal pengukuran dimulai dari tanggal, kemudian bulan, dan yang terakhir diisi dengan tahun.6 Kolom No

Isilah mulai dengan nomor urut 1 untuk data responden yang melakukan pengukuran tekanan darah7 Kolom Jenis Kelamin

Pilihlah dari daftar yang telah tersedia dan isilah dengan “Laki-laki” untuk jenis kelamin laki-laki dan “Perempuan” untuk jenis kelamin perempuan8 Kolom Umur

Isilah kolom ini sesuai dengan umur responden yang melakukan pengukuran tekanan darah9 Kolom Hasil Pengukuran Tekanan Darah

Isilah kolom dengan hasil pengukuran tekanan darah sistole dan diastole10 Kolom Keterangan

Kolom ini tidak perlu diisi secara manual, karena akan dihasilkan secara otomatis pada saat Anda mengisi kolom sistole dan diastole

Pilihlah dari daftar yang tersedia untuk mengisi nama provinsi tempat pengukuran tekanan darah berlangsung

Pilihlah dari daftar yang tersedia untuk mengisi nama kabupaten/kota tempat pengukuran tekanan darah berlangsung

Pilihlah dari daftar yang tersedia untuk mengisi nama tempat pengukuran tekanan darah berlangsung, seperti puskesmas, praktek dokter umum, posbindu PTM, posyandu lansia, balai pengobatan, apotik, mal pusat perbelanjaan, dan lain-lain

Isilah dengan nama organisasi/unit kerja (Contoh: Yayasan Jantung Sehat Indonesia, Poltekes Avicenna, rumah sakit Sehat Selalu, klinik Sehat dan lain-lain)

Isilah dengan tanggal pengukuran dimulai dari tanggal, kemudian bulan, dan yang terakhir diisi dengan tahun.

Pilihlah dari daftar yang telah tersedia dan isilah dengan “Laki-laki” untuk jenis kelamin laki-laki dan “Perempuan” untuk jenis kelamin perempuan

Kolom ini tidak perlu diisi secara manual, karena akan dihasilkan secara otomatis pada saat Anda mengisi kolom sistole dan diastole

Pilihlah dari daftar yang tersedia untuk mengisi nama tempat pengukuran tekanan darah berlangsung, seperti puskesmas, praktek dokter umum, posbindu PTM, posyandu lansia, balai pengobatan, apotik, mal pusat perbelanjaan, dan lain-lain