PERSETUJUAN UMUMLebel pasien

URAIAN PERSETUJUAN UMUMParaf

A. PERSETUJUAN PELAYANAN UMUM:1. Bersedia mematuhi peraturan, tata tertib, waktu berkunjung, anak-anak dibawah usia 12 tahun tidak diijinkan masuk ke ruang perawatan untuk menjaga kesehatan anak-anak dan kenyamanan pasien di RSJPDHK.2. Tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga (perhiasan, handphone, laptop), serta barang-barang berbahaya seperti senjata api atau senjata tajam.

3. Penunggu pasien diwajibkan menjaga ketertiban, keamanan dan kenyamanan selama berada di lingkungan Rumah Sakit, dan tidak meninggalkan barang-barang berharga di dalam ruang perawatan

4. Penunggu harus mempunyai kartu tunggu pasien yang diberikan oleh perawat, pasien hanya boleh ditunggu oleh 1 orang.

5. Menjaga barang milik RSJPDHK, dan mengganti bila terjadi kerusakan / kehilangan atas barang milik rumah sakit yang disebabkan kelalaian pasien / keluarga / tamu pasien.6. Pasien / keluarga / penanggung jawab pasien tidak diperkenankan meninggalkan RSJPDHK tanpa izin DPJP.7. Pasien / keluarga / penanggung jawab pasien yang meminta meninggalkan ruangan perawatan RSJPDHK harus membuat surat pernyataan meninggalkan ruangan dan memikul semua tanggungjawab atas segala risiko yang terjadi saat meninggalkan RSJPDHK atau akibat yang berhubungan.

B. PERSETUJUAN KEUANGAN:1. Membayar biaya rumah sakit, dokter dan profesional lain yang terlibat perawatan, tindakan, alat kesehatan, obat, serta pelayanan lainnya2. Melunasi biaya perawatan dengan tunai, kartu kredit/kartu debet, Surat Jaminan dari pihak penjamin (JKN, Perusahaan, dll)3. Menyerahkan surat jaminan pada saat pendaftaran rawat inap, bersedia membayar biaya perawatan yang tidak dijamin, dan bersedia menyelesaikan biaya apabila terdapat koreksi perhitungan.4. Pasien yang ingin pindah ke kelas yang lebih tinggi harus melunasi seluruh biaya perawatan di kelas sebelumnya dan membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku5. Pasien jaminan pribadi dengan tindakan wajib membayar uang muka saat pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut :Kelas III: minimal 50% dari tarif tindakan

Kelas II : minimal 50% dari tarif tindakan

Kelas I/VIP/Super VIP : sebesar 100% dari tarif tindakan6. Setiap pasien pulang harus mendapat persetujuan dari dokter yang merawat, dan harus memiliki surat ijin pulang yang diperoleh setelah pasien / keluarga / penanggung jawab sudah melunasi seluruh biaya perawatan untuk diserahkan kepada

7. Jam perhitungan pasien masuk rawat inap adalah jam 00.00 WIB. Dihitung sesuai dengan tanggal dan jam yang ada pada data pasien saat pasien / keluarga pasien mendaftar pada petugas administrasi rawat inap.

C. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN:1. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan, sesuai dengan mekanisme pengaduan/komplain yang berlaku2. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di RSJPDHK.

3. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.

4. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

5. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.

6. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya.

7. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.

8. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.

9. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit.

Demikian saya telah membaca dan menyetujui untuk mematuhi pada persetujuan diatas, menerima 1 (satu) buah salinannya dan mengakui terikat di bawahnya.

Jakarta, tgl. ....................................Perekam Medis,

Disetujui oleh Pasien / Kelurga pasien

Hubungan pasien : ..........................................( ___________________________ )

( ___________________________ )

Nama jelas

Nama jelas1. Lembar putih : Rekam Medis

2. Lembar merah muda : Pasien/keluarga pasienPAGE i