YAYASAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG :RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM & HAK – KEWAJIBAN PASIENSaya yang bertanda tangan dibawah ini, Suami / Istri / Ayah / Anak dari penderita atau Penderita Sendiri :

Nama :

Tanggal lahir / Umur :

Jenis Kelamin : Pr / Lk

Agama :

Alamat :

Dengan ini telah diberikan kuasa untuk mendapatkan informasi dan memberikan persetujuan umum terhadap Suami /

Istri / Ayah / Ibu / Anak dari penderita atau Penderita Sendiri :

Nama :

Tanggal lahir / Umur :

Jenis Kelamin : Pr / Lk

Agama :

Alamat :

PERSETUJUAN UMUM1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa

pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Islam Malang telah mendapat informasi

tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk

mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Malang dan dengan ini saya meminta dan memberikan

kuasa kepada Rumah Sakit Islam Malang, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan

asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur

diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau

disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk

x-ray, pemberian dan / atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif

lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan

khusus / tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang

dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk

Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah

Sakit Islam Malang akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Islam

Malang untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk

memproses klaim atau pembiayaan kepada asuransi / perusahaan dan atau lembaga yang menjadi penjamin

pembiayaan. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Islam Malang untuk memberikan informasi tentang

diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :

1.

2.

3.

4. RAHASIA MEDIS. Saya setuju Rumah Sakit Islam Malang wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya

baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan

sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu.

5. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Islam Malang untuk menjaga privasi dan kerahasiaan

penyakit saya selama dalam perawatan.

6. BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:

perhiasan, elektronik, dll) Rumah Sakit Islam Malang dan jika saya membawanya maka Rumah Sakit Islam

Malang tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara

mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju

untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai

pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.

Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Islam Malang. Apabila asuransi

kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada

rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan

Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya

atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak

ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.

9. Saya mengetahui bahwa Rumah Sakit Islam Malang merupakan rumah sakit yang menjadi tempat praktek klinik

bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya. Karena itu, mereka mungkin berpartisipasi

dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan

lain berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pasien

(DPJP).

10. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan

rumah sakit untuk memberikan perawatn, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau

rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan

untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan

menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Malang, .................................................

Pasien / Keluarga /

Penanggung Jawab

(........................................)

Pemberi Informasi

(........................................)

Saksi 1

(..............................)

Saksi 2

(.............................)

YAYASAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG :RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT ISLAM UNISMA► HAK PASIEN

Hak pasien adalah hak – hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata

tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;

2. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan

kewajiban pasien;

3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,

adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang

bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar

prosedur operasional;

5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan

efisien;

6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas

pelayanan yang didapatkan;

7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan

sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang

berlaku di Rumah Sakit;

8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit

yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai

Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar

Rumah Sakit;

9. Pasien berhak menggugat dan / atau menuntut Rumah

Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan

pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik

secara perdata ataupun pidana; dan

10. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan

penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;

11. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi

diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan

tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan

komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis

terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan

biaya pengobatan;

12. Pasien berhak memberikan persetujuan atau

menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh

tenaga kesehatan terhadap penyakit yang

dideritanya;

13. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam

keadaan kritis;

14. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama

atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu

tidak mengganggu pasien lainnya;

15. Pasien berhak memperoleh keamanan dan

keselamatan dirinya selama dalam perawatan di

Rumah Sakit;

16. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan

atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;

17. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan

rohani yang tidak sesuai dengan agama dan

kepercayaan yang dianutnya;

18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah

Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan

melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

► KEWAJIBAN PASIEN1. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib Rumah Sakit.

2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatan.

3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita

kepada dokter yang merawat.

4. Pasien dan atau penanggung berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit /

dokter.

5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah

dibuatnya.