Gemelli

1. Definisi

Gemelli atau kehamilan kembar adalah kehamilam dengan janin lebih dari

satu. Insidensi persalinan kembar telah meningkat dalam satu dekade terakhir. Di

USA, telah terjadi kenaikan sebesar 3 % dari seluruh kelahiran hidup (Martin et a,

2002). Kenaikan ini memerlukan perhatian khusus dalam manajemen kehamilan

kembar baik dalam hal antepartum, intrapartum maupun post partum.

2. Etiologi

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang

terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar “fraternal”). Sekitar sepertiga di

antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya

membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing – masing dengan

kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan

monozigot ataukembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam

pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat

atau kuadruplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum.

3. Proses Terjadinya Kembar Monozigot

Hipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses pembentukan janin-kembar

dengan ovum-tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar monozigot timbul

dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal

sebagai berikut :

Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar

blastokist belum berubah menjadi korion –yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah

fertilisasi- maka dua embrio, dua amnion dan dua korion akan terbentuk. Keadaan

ini kan menghasilkan kehamilan kembar monozigot, diamnion, dikorion. Pada

keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berda atau satu plasenta yang

menyatu.

1

Jika pembelahan terjadi anatara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner

cell mass dibentuk dan sel- sel yang akan menjadi korion sudah mengalami

diferensiasi namun sel – sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan

terbentuk dua buah emrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah.

Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama,

sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion.

Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah fertilisasi,

pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban

bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot, monokorion.

Jika pembelahan terjadi setelah diskus embrionik terbentuk, akan terbentuk bayi

kembar siam

4. Faktor Predisposisi

1. Ras

Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata di antara

berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) menemukan kehamilan bayi

kembar pada satu dari setiap 100 kehamilan diantara wanita kulit putih dan satu

dari 79 kehamilan wanita kulit hitam. Kehamilan diantara orang timur atau

oriental tidak begitu sering terjadi.

2. Hereditas

Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting

daripada genotip ayah.

3. Usia maternal dan paritas

Kehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas.

4. Nutrisi

Ibu dengan postur tubuh besr dan tinggi, lebih besar kemungkinan untuk

mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan postur pendek dan kecil.

5. Gonadotropin endogen

2

Angka kehamilan kembar dizigot yang lebih tingggi pernah dikemukakan untuk

wanita yanng hamil dalam waktu 1 bulan sesudah menghentikan pemakaian

kontrasepsi oral, naum ini tidak berlaku untuk bulan – bulan berikutnya

(Rothman, 1977). Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang

nampak nyata adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih

besar daripada lazimnya selama siklus spontan yang pertama setelah penghentian

kontrasepsi.

6. Preparat kesuburan

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating

hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara

nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.

5. Diagnosis

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat kehamilan dalam keluarga, dengan sendirinya hanya memberikan

suatu bukti yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen atau

gonadotropin yang baru saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang kuat.

Dari pemeriksaaan fisik didapatkan :

Perut lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan.

Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah

kepala dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan

tangan).

Meraba dua bagian besar berdampingan.

Meraba banyak bagian – bagian kecil.

Mendengar bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya dan

dengan perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranya; USG, radiografi

dan pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong

3

kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar.

Pemeriksaan radiografi, pada rontgen foto didapatkan dua kerangka janin.

Pemeriksaan biokimiawi, jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin rata –

rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan dalam kehamilan tunggal. Kadar α-

fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan

janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.

6. Diagnosis Banding

Pada kehamilan multifetus, selama trisemester kedua terdapat perbedaan

antara usia kehamilan yang ditentukan dari data – data menstruasi dengan data yang

diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin atau

lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal. Pada

kasus dengan uterus yang tampak besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilannya,

harus dipikirkan kemungkinan hal berikut :

1. Multifetus atau janin lebih dari satu.

2. Peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria.

3. Riwayat haid yang kurang cermat.

4. Hidramnion.

5. Mola hidatidosa.

6. Mioma uteri atau adenomiosis uteri.

7. Massa adneksa yang melekat erat.

8. Makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

7. Manajemen

Untuk menurukan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam

kehamilan nyang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah :

1. Persalinan bayi prematur harus dicegah

2. Kegagalan salah satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui.

3. Trauma janin selama persalilnan harus dikurangi

4

4. Perawatan neonatal yang memadai harus tersedia sejak bayi lahir.

Tahap utama yang harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah mengetahui

secara dini kehamilan yang dipersulit dengan multifetus.

Diet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asma lemak essensial

mengalami peningkatan pada wanita dengan hamil multifetus. Konsumsi energi harus

ditingkatkan sebesar 300 kalori per hari. Suplementasi zat merupakan terapi yang

penting; direkomendasikan pemberian 60 hingga 100 mg zat besi per hari. Asam folat

dengan takaran 1 mg per hari terbukti bermanfaat.

Hipertensi Maternal

Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar

kemungkinannya terjadi pada kehamilan dengan multifetus. Hipertensi bukan saja

terjadi lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat. Pada kehamilan janin

tunggal, hipertensi karena kehamilan terjadi lebih jarang di antara wanita multipara

daripada nulipara. Namun demikian, keadaan tersebut tidak terjadi pada kehamilan

multifetus.

Surveilans Antepartum terhadap Pertumbuhan Janin

Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan multifetus

daripada kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian pertumbuhan janin

dengan USG adalah untuk menilai ketidaksesuian pertumbuhan antar janin dalam

kehamilan kembar. Sebagian peneliti menyatakan bahwa ketidaksesuaian dapat

dikenali lewat disparitas antara diameter biparietal pada pasangan janin kembar, bukti

terakhir ternyata pengukuran lingkar perut dianggap lebih sensitif. Dengan

menggunakan perbedaan lingkaran perut 20 mm atau lebih untuk meramalakan

ketidaksesuaian pertumbuhan sebesar 20 %, Storlazzi dkk. (1987) melaporkan

sensitivitas sebesar 80 %, spesifitas sebesar 85 %

5

Velosimetri Doppler

Perbedaan resistensi vaskuler yang dinilai dengan pengukuran kecepatan

aliran darah menggunakan alat ultrasonografi Doppler gelombang-kontinyu, telah

dipakai untuk menilai keadaan pada janin kembar

Pencegahan Persalinan Prematur

Beberapa langkah telah dgunakan untuk memperpanjang lama gestasi pada

kehamilan kembar. Teknikini mencakup tirah baring yang intensif, khususnya dengan

perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat – obat β mimetik, cervical

cerclage, pemberian progestin.

Tirah Baring

Beberapa penulis menyebutkan bahwa tirah baring merupakan tindakan yang

menguntungkan bagi janin kembar, mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan

perfusi darah serta penurunan gaya kekuatan fisik yang dapat merugikan serviks

untuk mempercepat penipisan dan dilatasi. Sayangnya, keuntungan dari tirah baring

sulit untuk dievaluasi.

Β-mimetik

Seperti pada kehamilan tunggal, tidak ada bukti yang valid bahwa terapi

tokolitik meningkatkan outcome neonatus pada kehamilan multipel.

Cerclage

Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun

kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage.

Pemberian Progestin

Penyuntikan secara seri 17-hidroksiprogesteron kaproat (Delalutin) untuk

mencegah persalinan prematur, telah dianjurkan oleh sebagian dokter. Namun

demikian, Hartikainnen-Sorri dkk. (1980) tidak menemukan manfaat pemberian

preparat ini sepanjang trisemester ketiga kehamilan pada kehamilan kembar.

Maturasi Pulmoner

Maturasi pulmonal secara sinkron dapat diukur dari rasio Lecithin-

Sphingomyelin.

6

Persalinan janin Lebih dari Satu

Banyak komplikasi pada persalinan, mencakup persalinan prematur, disfungsi

uteri, presentasi abnormal, prolapsus funikuli, pelepasan plasenta dini, perdarahan

post partum segera, ditemukan jauh lebih sering pada kehamilan multifetus.

Presentasi dan Posisi

Pada multifetus, semua kemungkinan presentasi janin dapat ditemukan.

Presentasi yang paling sering ditemukan diantaranya adalah ; kepala-kepala, kepala-

sungsang, kepala-lintang. Presentasi ini, khususnya kepala-kepala, bisa menjadi tidak

stabil pada persalinan. Apalagi kalau janinnya kecil, air ketuban yang berlebih,

ataupun pada ibu multiparitas.

Induksi atau Stimulasi Persalinan

Walaupun proses persalinan dapat lebih cepat pada kehamilan kembar, namun

induksi oksitosin dapat digunakan pada kondisi – kondisi tertentu dengan melihat

keadaan ibu dan janin.

Persalinan pervaginam

Secar khas, bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama

yang menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir.

Kadang kala pada preentasi kepala terdapat permasalahan yang tidak lazim dengan

persalinan pertama. Setelah episiotomi yang tepat dilakukan, persalinan spontan atau

persalinan yang dibantu forsep, biasanya terbukti cukup memuaskan.

Seperti pada kehamilan tunggal, pada presentasi bokong bayi pertama, akan

mengalamibeberapa kesulitan.

1. Janin secara abnormal berukuran besar dan aftercominghead melampaui

kemampuan jalan lahir.

2. Janin terlalu kecil, sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat kanalis

serviks yang penipisan dan silatasi serviknya kurang memadai

3. Prolaps tali pusat

7

Fenomena janin kembar yang saling mengunci merupakan keadaan yang jarang

ditemukan. Agar penguncian dapat terjadi, janin pertama harus dalam presentasi

bokong dan janin kedua presentasi verteks. Pada penurunan bokong lewat jalan lahir,

dagu janin pertama akan terkait dan mengunci pada leher serta dagu janin kedua

dengan presentasi sefalik. Bila penguncian ini tidak bisa dilepaskan, maka harus

dilaksanakan seksio secaria sebelum badan bayi dilahirkan atau dekapitasi.

Persalinan Bayi Kembar Kedua

Setelah bayi kembar yang pertama sudah dilahirkan, bagian presentasi bayi

kedua,bagian presentasi bayi kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir

harus cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan abdominal, vaginal,

kadangakala intrauteri yang dilakukan secara hati – hati. Jika verteks atau bokong

mace di dalam jalan lahir, kita dapat memberikan tekanan pada fundus uteri dan

memcahkan selaput ketuban. Segera sesudah itu, pemeriksaan dilakukan ulang untuk

menilai adanya prolapsus funikuli atau abnormalitas lainnya.

Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta

yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. Jika kontraksi rahim tidak timbul

kembali dalam waktu 10 menit, infus larutan oksitosisn yang diencerkan dapat

dilakukan untuk menstimulasi aktivitas miometrium yng tepat, sehingga terjadi

persalinan spontan atau dibantu dengan forsep.

Jika oksiputa atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas

panggukl tertapin belum terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian presentasi seringkali

dibantu kedalam rongga panggul dengan satu tangan pada vaginal sedangkan tangan

yang lain berada pada fundus uteri.

Versi Podalik Interna

Selaput ketuban dipecahkan, kedua tungkai ditentukan kemudian dipegang

secara akurat, tungkai bayi ditarik secara hati – hati ke dalam jalan lahir. Dengan

tangan lain pada abdomen, verteks bayi secara bersamaan diangkat dengan hati – hati

ke arah sternum ibu. Epiosiotomi dilakukan untuk memperluas ruangan yang

diperlukan bagi manipulasi intravaginal dan intra uterin. Kedua tungkai secar

8

perlahan – lahan ditarik lewat jalan lahir hingga bokong terlihat di sebelah anterior

tepat di bawah simfisis maternal. Sehelai handuk basah dan hangat diletakkan pada

bokong bayi dn traksi dilanjutkan kembali secara hati – hati sampai sepertiga bawah

kedua skapula terlihat. Selanjutnya, badan bayi diputar secara perlahan dengan traksi

yang hati – hati sampai lengan dan bahu masuk ke dalam vagina. Kepala yang

menyusul kemudiankini dapat dilahirkan dengan tekanan eksternal suprapubik yang

dilakukan untuk memfleksikan kepala bayi bersamaan dengan traksi bagian badannya

secara hati – hati, atau dengan menggunakan forsep.

Seksio Sesaria

Indikasi seksio sesaria pada persalinan kembar :

1. Presentasi yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi.

2. Disfungsi uterus hipotonik.

3. Hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan.

4. Gawat janin.

5. Prolaps funikuli

6. Tiga janin atau lebih

Post Partum

Bentuk – bentuk komplikasi masa setelah kelahiran bayi yang jumlahnya

lebih dari satu, tidak berbeda dengan kelahiran bayi tunggal; kendati demikian,

frekuensi dan intensitas komplikasi ini sering meningkat. Ibu dapat dipersulit dengan

keletihan jasmani yang cukup berat kadangkala depresi emosional akibat peningkatan

bebab kerja fisisk serta tnggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua

bayi atau lebih.

8. Prognosis

Rata – rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal

karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini

meninggikan angka kematian di antara bayi – bayi yang kembar. Walaupun demikian,

9

prognosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak

tunggal yang sama beratnya.

Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan di antara anak kembar.

Juga prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit – penyulit yang mungkin

timbul pada kehamilan kembar, terutama gestosis dan perdarahan.

Daftar Pustaka

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap L.C, Houth J.C, Wenstrom

K.D. Multifetal gestation in William Obstetrics. 22nd ed.London: McGraw-

10

Hill,2005: 911-945.

2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. 2001. High Risk Pregnancy :

Management Options. 2nd ed. London : WB Sounders Company. 146

3. Malone, Fergal D and Mary E. D’Alton. Multiple Gestation in Maternal – Fetal

Medicine. 5th Ed. London : Saunders. 513 - 533.

4. Sastrawinata, Sulaiman, et al. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri

Patologi. Jakarta : EGC: 52 - 58.

11