BAB III

LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal / jam MRS : 20 Oktober 2013 / 08.00 WIB

Ruang / nomor kamar : Pav.V / 4

No. Register : 08.08.07.xxx

Diagnosa Medis : Pre op Glomerulonefritis

Tanggal / jam pengkajian : 20 Oktober 2013 / 08.30 WIB

1. Identitas Klien

Nama : An.M

Umur : 10 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Bahasa : Indonesia

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SD

Status : Belum Kawin

Alamat : Bojonegoro

Penanggung jawab : Askes

1.1 Riwayat Sakit dan Kesehatan

1.1.1 Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pinggang bagian kiri

1.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD pada jam 07.30 dengan keluhan nyeri pinggang

bagian kiri. Pasien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu ketika kencing

hanya keluar sedikit, dan berwarna merah selama 3 hari.

1.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pada 1 bulan yang lalu, pasien pernah mengalami faringitis dan demam.

1

1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

1.1.5 Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

1.2 Pola Fungsi Kesehatan

1.2.1 Persepsi terhadap Kesehatan (Keyakinan terhadap Sehat dan Sakitnya)

Pasien yakin akan sembuh dari penyakit yang dideritanya.

1.2.2 Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kemampuan Perawatan Diri

AktivitasSMRS MRS

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi V V

Berpakaian/Berdandan V V

Eliminasi/Toileting V V

Mobilitas di tempat tidur V V

Berpindah V V

Berjalan V V

Naik Tangga V V

Skor 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang

lain&alat, 4: tergantung/tidak mampu

Selama di rumah sakit pasien tidak menggunakan alat bantu.

b. Kebersihan Diri

Di rumah

Mandi 2x/hari

Gosok gigi 3x/hari

Keramas 2x/minggu

Potong Kuku 1x/minggu

Di rumah sakit

Mandi 1x/hari

Gosok gigi -

Keramas -

Potong Kuku -

c. Aktivitas Sehari-hari

Pelajar

d. Rekreasi

2

Bersepeda dan menonton TV

e. Olahraga

Tidak pernah

1.2.3 Pola Istirahat dan Tidur

Di rumah

Waktu tidur: Siang 12.00-15.00

Malam 21.00-05.00

Jumlah jam tidur: 11 jam

Di rumah sakit

Waktu tidur: Siang 13.00-15.00

Malam 21.00-05.00

Jumlah jam tidur: 10 jam

Masalah di RS: tidak ada

1.2.4 Pola Nutrisi-Metabolik

a. Pola Makan

Di rumah

Frekuensi: 3x/hari

Jenis: Nasi

Porsi: 1 porsi

Pantangan: Makanan manis

Di rumah sakit

Frekuensi: 3x/hari

Jenis: Nasi DM

Porsi: 1 porsi

Diit khusus: Nasi DM

Makanan disukai: Lontong bakso, nasi soto daging, nasi gule kambing

Nafsu makan di RS: normal

Kesulitan menelan: tidak

Gigi palsu: tidak

b. Pola Minum

Di rumah

Frekuensi: 10x/hari

Jenis: Air putih es

Jumlah: 5000-6000 cc/hari

Pantangan: Minuman manis

Di rumah sakit

Frekuensi: 2x/hari

Jenis: Air putih

Jumlah: 500-1000 cc/hari

1.2.5 Pola Eliminasi

a. Pola Makan

Di rumah

Frekuensi: 5-6 hari sekali

Konsistensi: Normal

Warna: Kuning

Di rumah sakit

Frekuensi: 5 hari sekali

Konsistensi: Keras

Warna: Coklat

3

Masalah di RS: Konstipasi

b. Pola Minum

Di rumah

Frekuensi: 10x/hari

Konsistensi: Cair

Warna: Kuning bening

Di rumah sakit

Frekuensi: 2x/hari

Konsistensi: Cair

Warna: Kuning bening

Kateter: tidak

1.2.6 Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : Normal

Bahasa sehari-hari : Jawa

Kemampuan membaca: Bisa

Tingkat ansietas : Ringan

Kemampuan interaksi : Sesuai

Vertigo : Tidak

Nyeri : Ya, P: Nyeri saat duduk lama, Q: Nyeri seperti

ditusuk-tusuk dan panas, R: Nyeri tengkuk sebelah

kanan, S: Nyeri hebat (7-9), T: Saat duduk lama

1.2.7 Pola Konsep Diri

Identitas diri : Pasien seorang ibu rumah tangga berumur 46 tahun

Harga diri : Pasien sabar dan menerima atas kondisinya

Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh

Gambaran diri : Pasien tetap semangat untuk sembuh

Peran : Semenjak sakit pasien tidak bias melakukan perannya

sebagai ibu rumah tangga

1.2.8 Pola Koping

a. Masalah Utama selama MRS (Penyakit, Biaya, Perawatan diri)

Tidak ada masalah

b. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

Pasien menerima keadaan tubuhnya yang sekarang

c. Kemampuan adaptasi

Baik

1.2.9 Pola Seksual-Reproduksi

4

Tidak terkaji

1.2.10 Pola Peran-Hubungan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Kualitas bekerja : -

Hubungan dengan orang lain : Baik

Sistem pendukung : Suami dan Keluarga

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS: tidak ada masalah

1.2.11 Pola Nilai-Kepercayaan

Agama : Islam

Pelaksanaan ibadah : -

Pantangan agama : Tidak

Meminta kunjungan rohaniawan: Tidak

1.3 Pengkajian Per Sistem

1.3.1 Tanda-tanda Vital

a. Suhu : 36oC

b. Nadi : 96x/menit, reguler

c. Tekanan Darah : 160/120 mmHg

d. Frekuensi Nafas : 21x/menit

1.3.2 Sistem Pernafasan (Breath)

a. Inspeksi

Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak memakai alat

bantu pernafasan

b. Palpasi

Vokal fremitus normal

c. Perkusi

Suara yang timbul sonor

d. Auskultasi

Suara nafas vesikuler

1.3.3 Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Nadi 96x/menit, TD 160/120 mmHg, akral dingin, CRT< 2 detik.

1.3.4 Sistem Persarafan (Brain)

5

GCS 4,5,6

Reflek Fisiologis

a. Bisep +1/+1

b. Trisep +3/+2

c. Patella +1/+1

d. Achiles +1/+1

Reflek Patologis

a. Babinsky (-)

b. Hoffman (-)

c. Chadock (-)

d. Trommer (-)

N I : Fungsi penciuman normal

N II : Pasien menggunakan kacamata, lapang pandang normal

N III : Pasien mampu menggerakkan bola mata, membuka kelopak mata

N IV : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah

N V : Pasien mampu mengunyah dengan baik

N VI : Pasien mampu melihat ke arah lateral

N VII : Pasien mampu berekspresi dengan baik

N VIII : Fungsi pendengaran normal

N IX : Pasien mampu menelan dengan baik

N X : Pasien mampu menelan dengan baik

N XI : Fungsi persarafan dalam batas normal

N XII : Fungsi persarafan dalam batas normal

1.3.5 Sistem Perkemihan (Bladder)

Tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak terpasang kateter

1.3.6 Sistem Pencernaan (Bowel)

a. Inspeksi

Bibir normal, mukosa lembab, bentuk perut simetris

b. Auskultasi

Peristaltik usus lambat 10x/menit

c. Palpasi

Tidak ada nyeri abdomen

1.3.7 Sistem Muskuloskeletal (Bone)

a. Ekstremitas atas dekstra : 5,5,5,4

b. Ekstremitas bawah dekstra : 5,5,5,5

c. Ekstremitas atas sinistra : 5,5,5,5

d. Ekstremitas bawah sinistra : 5,5,5,5

6

e. Pasien dapat melakukan ROM secara aktif

1.3.8 Sistem Integumen

Akral hangat, CRT <2detik

1.3.9 Sistem Reproduksi dan Genetalia

Tidak ada kelainan

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Laboratorium

Gula darah puasa : 58 mg/dL (N: 76-110 mg/dL)

Gula darah 2 jam/pp : 104 mg/dL (N: 80-125 mg/dL)

1.4.2 Photo Rontgen

Spondylosis uncorvertebralis C margo inferior C5 dan margo superior C6

kanan dengan penyempitan foramen intervertebralis setinggi Cv 5-6

kanan.

1.5 Terapi

Meticolbal 2x500 gr tablet

Amitriptylin 3x1 tablet

Epsonal 3x1 tablet

Diklofal SR 1x1 tablet

Glukodex 1x1 tablet

Metmorfin 3x1 tablet

Paracetamol 3x1 tablet

Injeksi Ranitidine 2x1 ampul

Vitaneuron 1x1 tablet

1.6 Analisa Data

Nama : Ny. M No. RM : 40-xx-xx

Umur : 46 tahun Ruangan : Pav VIIA

No. Data Penyebab Masalah

1. DS: -

DO:

Kekuatan otot 5 5 5 4 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Tek.darah : 110/80 mmhg

Nadi : 64x/menit

RR : 24x/menit

Penurunan aliran

darah ke diskus

Gangguan perfusi

jaringan

7

Suhu : 35,60C

2. DS: Pasien mengeluh nyeri pada

leher dan tengkuk sebelah kanan

DO: P: Nyeri saat duduk-duduk

lama, Q: Nyeri seperti ditusuk-

tusuk dan terasa panas, R: Nyeri

tengkuk sebelah kanan, S: Nyeri

hebat (7-9), T: Saat duduk lama

Penjepitan saraf

pada diskus

intervertebralis

Gangguan rasa

nyaman nyeri

3. DS: Pasien mengatakan susah

BAB, selama MRS pasien BAB

1 kali dalam 5 hari

DO: Pasien mengatakan

konsistensi feses keras,

berbentuk bulat, kecil

Imobilisasi fisik Gangguan

eliminasi alvi

1.7 Diagnosa Keperawatan

1.7.1 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke

diskus

1.7.2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada

diskus intervertebralis

1.7.3 Gangguan eliminasi alvi berhubungan dengan imobilisasi fisik

1.8 Prioritas Masalah

No. Masalah KeperawatanTanggal

ParafDitemukan Teratasi

1. Gangguan perfusi

jaringan berhubungan

dengan penurunan aliran

darah ke diskus

15 Maret 2012

2. Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan

dengan penjepitan saraf

pada diskus

15 Maret 2012

8

intervertebralis

3. Gangguan eliminasi alvi

berhubungan dengan

imobilisasi fisik

16 Maret 2012

9

1.9 Rencana Keperawatan

No. Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1. Gangguan

perfusi jaringan

berhubungan

dengan

penurunan

aliran darah ke

diskus

Tujuan:

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 1x24

jam

diharapkan

aliran darah

menjadi

normal dengan

kriteria hasil :

a. Aliran

darah

pasien

menjadi

normal.

b. Pasien

dapat

merasakan

sensasi

dengan

normal

dan dapat

bergerak

dengan

tepat.

1. Observasi TTV

tiap 5 jam

2. Lakukan

penilaian

terhadap fungsi

neurologis

secara periodik

dan bandingkan

dengan nilai

normalnya.

Kaji

pergerakan/sens

asi dari

ekstremitas

bawah dan kaki

(lumbal) dan

tangan/lengan

(pada

pembedahan

servikal).

3. Pertahankan

pasien dalam

posisi telentang

sempurna

selama

beberapa jam.

1. Menjaga kestabilan

kondisi pasien

selama proses

perawatan.

2. Walaupun beberapa

derajat gangguan

sensori awal

biasanya muncul,

penurunan/perubah

an mungkin

mencerminkan

perkembangan/reso

lusi edema,

inflamasi sekunder

dari jaringan

sekunder akibat

kerusakan saraf

motorik,

memerlukan

evaluasi medis

dengan segera.

3. Posisi yang nyaman

dan tepat dapat

membuat pasien

merasa lebih baik,

sehingga

membantu

melancarkan aliran

darah.

2. Gangguan rasa

nyaman nyeri

Tujuan:

Setelah

1. Observasi TTV 1. Menjaga kestabilan

kondisi pasien

10

berhubungan

dengan

penjepitan saraf

pada diskus

intervertebralis

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 1x24

jam

diharapkan

nyeri

terkontrol atau

berkurang

dengan kriteria

hasil:

P: Saat

digerakkan

tidak nyeri

atau

terkontrol

Q: Tidak

seperti

ditusuk-

tusuk lagi

R: Tengkuk

sebelah

kanan saat

digerakkan

tidak nyeri

S: Skala nyeri

menunjukk

an nyeri

ringan (1-

3)

T: Saat duduk

lama tidak

terasa

tiap 5 jam.

2. Ajarkan ROM

aktif.

3. Berikan

informasi

tentang cara

mengatasi

nyeri: teknik

relaksasi.

4. Lakukan

kolaborasi

dengan dokter

berupa

pemberian

analgetik.

5. Lakukan

kolaborasi

dengan tim

medis lain

untuk

pemasangan

colar brace.

selama proses

perawatan.

2. Latihan ROM dapat

menghindarkan

pasien dari

kekakuan

persendian.

3. Pasien mengerti

tentang cara

mengatasi nyeri

dengan

menggunakan

teknik relaksasi

sehingga nyeri

berkurang.

4. Obat analgetik

mampu

mengurangi rasa

nyeri.

5. Colar brace

digunakan untuk

mengurangi resiko

nyeri yang lebih

dalam dan juga

mengurangi resiko

penjepitan diskus

intervertebralis

yang lebih parah.

11

myeri

3. Gangguan

eliminasi alvi

berhubungan

dengan

imobilisasi fisik

Tujuan:

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 1x24

jam

diharapkan

pasien tidak

mengalami

konstipasi

dengan kriteria

hasil:

a. Pasien

dapat

melakukan

BAB

secara

normal

b. Pasien

mengataka

n lega

1. Observasi TTV

tiap 5 jam.

2. Auskultasi

bising usus.

3. Anjurkan

pasien untuk

diit makanan

tinggi serat dan

mengonsumsi

cairan yang

cukup.

4. Lakukan

mobilisasi

sesuai dengan

keadaan pasien.

5. Lakukan

pemberian

gliserin/huknah

.

6. Lakukan

kolaborasi

dengan dokter

dalam

pemberian

laxadine.

1. Menjaga kestabilan

kondisi pasien

selama proses

perawatan.

2. Bising usus

menandakan sifat

aktivitas peristaltik.

3. Diit seimbang

tinggi kandungan

serat dan konsumsi

cairan yang cukup

dapat merangsang

peristaltik dan

eliminasi reguler.

4. Aktivitas fisik

reguler membantu

eliminasi dengan

memperbaiki tonus

otot abdomen dan

merangsang nafsu

makan dan

peristaltik.

5. Tindakan huknah

dapat membantu

untuk merangsang

eliminasi alvi.

6. Laxadine dapat

meningkatkan

efisiensi

pembasahan air

usus yang

melunakkan massa

feses dan

12

membantu

eliminasi.

13