GASTROESOPHAGEAL REFLUX (Presentasi)Prof Lukman.ppt2.ppt
-
Upload
yeni-chie-aneuk-tuleut -
Category
Documents
-
view
156 -
download
33
description
Transcript of GASTROESOPHAGEAL REFLUX (Presentasi)Prof Lukman.ppt2.ppt
Lukman Hakim ZainLukman Hakim Zain
Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Penyakit Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Penyakit Dalam Dalam
FK-USU / RSU H Adam Malik MedanFK-USU / RSU H Adam Malik Medan
PENDAHULUANPENDAHULUAN
1900
2000 KANKER LAMBUNG
TUKAK PEPTIK
DF GERD
DISPEPSIA ABAD 21 (MILENIUM III)
HP NSAID
DEFINISI
GERD adalah adanya lesi mukosa esofagus atau komplikasi fisik non esofageal yang menyertai refluks. Terjadinya refluks menyebabkan simptom yang cukup
berat sehingga mengganggu kualitas hidup
Genval workshop report,1999
GERD (Gastroesophageal reflux diseases)
REFLUX ESOFAGITIS
NON EROSIVE ESOPHAGITIS(NERD)
BARRET’S ESOPHAGUS
CHRONIC LARYNGITIS LARYNX SPASM
CHRONIC ASTHMA
SLEEPING APNEU
NON CARDIAC CHEST PAIN
DENTAL EROSION
ESOPHAGEALEXTRA ESOPHAGEAL
EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI
Prevalensi GERD berbeda tergantung dasar analisis yang dipakaiPrevalensi GERD berbeda tergantung dasar analisis yang dipakai
7% populasi mengalami simtom heartburn tiap hari. 7% populasi mengalami simtom heartburn tiap hari.
Insidensi GERD meningkat setelah usia 40 tahun. Insidensi GERD meningkat setelah usia 40 tahun.
GERD terjadi sama sering pada laki-laki dan wanita.GERD terjadi sama sering pada laki-laki dan wanita.
laki-laki:perempuan 2:1-3:1 untuk esofagitis, 10:1 untuk Barret esofagus. laki-laki:perempuan 2:1-3:1 untuk esofagitis, 10:1 untuk Barret esofagus.
Di Indonesia belum ada data epidemiologi mengenai penyakit ini, namun di Di Indonesia belum ada data epidemiologi mengenai penyakit ini, namun di Divisi Gastroenterologi Departemen I Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Cipto Divisi Gastroenterologi Departemen I Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Cipto mangunkusumo didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua mangunkusumo didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dispepsia. pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dispepsia.
UsiaUsia TertuaTertua
80 80 TermudaTermuda
2929
Jenis Jenis KelaminKelamin
Laki-lakiLaki-laki
178178PerempuaPerempua
nn
130130
DiagnosaDiagnosa GERDGERD
6 (1,9 %)6 (1,9 %)CampuraCampura
nn
24 (7,7%)24 (7,7%)
Jumlah tindakan endoskopi Di Klinik ZAIN selama Januari –Desember 2005
= 308
UsiaUsia TertuaTertua
83 83 TermudaTermuda
2020
Jenis Jenis KelaminKelamin
Laki-lakiLaki-laki
215215PerempuaPerempua
nn
116116
DiagnosaDiagnosa GERDGERD
14 (4,2 14 (4,2 %)%)
CampuraCampurann
35 (10,5 35 (10,5 %)%)
Jumlah tindakan endoskopi selama Januari –November 2006 = 331
PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI
Proses multifaktorial ,melibatkan Proses multifaktorial ,melibatkan disfungsi mekanisme yang pada disfungsi mekanisme yang pada
keadaan normal mencegah terjadinya keadaan normal mencegah terjadinya refluks yang berlebihan dan refluks yang berlebihan dan
disfungsi mekanisme yang pada disfungsi mekanisme yang pada keadaan normal membersihkan keadaan normal membersihkan esofagus dari material secara cepat.esofagus dari material secara cepat.
Beberapa mekanisme yang mendasari Beberapa mekanisme yang mendasari terjadinya GERDterjadinya GERD
1.1. transient lower esophageal relaxationtransient lower esophageal relaxation (tLESR) saat ini dianggap (tLESR) saat ini dianggap patofisiologi mayor penyebab GERD, terutama bentuk yg lbh ringan patofisiologi mayor penyebab GERD, terutama bentuk yg lbh ringan dari esofagitis scr endoskopik.dari esofagitis scr endoskopik.
2.2. Hiatal hernia. Konsep baru, walaupun tidak ada hiatal hernia, ada area Hiatal hernia. Konsep baru, walaupun tidak ada hiatal hernia, ada area kecil di sekitar kardia lambung yang berisi pH rendah pada pasien kecil di sekitar kardia lambung yang berisi pH rendah pada pasien GERD.GERD.
3.3. Hypotensive LES, tekanan LES istirahat atau < 4-10 mmHg. Hypotensive LES, tekanan LES istirahat atau < 4-10 mmHg.
4.4. Gangguan bersihan asam dari lumen esofagus. Gangguan bersihan asam dari lumen esofagus.
5.5. Hipersensitif esofageal.Hipersensitif esofageal.
6.6. Duodenogastroesophageal refluxDuodenogastroesophageal reflux ( DGER) ( DGER)
7.7. Helicobacter pyloriHelicobacter pylori . Literatur hubungan H pylori dgn GERD masih . Literatur hubungan H pylori dgn GERD masih kontroversialkontroversial
8.8. mekanisme lain terdiri dari gangguan sekresi kelenjar ludah, gangguan mekanisme lain terdiri dari gangguan sekresi kelenjar ludah, gangguan pengosongan lambung, dan abnormalitas motilitas esofagus. pengosongan lambung, dan abnormalitas motilitas esofagus.
Gambar 1. Patogenesa GERD
Gambar 2. mekanisme anti refluks
Saliva &Esoph.motility
Diaphragma Cruz
Intra Abd.press.
Mucosal aposition LES tone
Angle of His
Prompt Gastric emptying
Gambar 3. mekanisme refluks
Negative intra Thoracic pressure
Positive intra Abdominal pressure
Positive intra Gastric pressure
ENVIROMENT RISK FACTORS FOR GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
RISK FACTOR MECHANISM OF RISK
Smoking Weakened LES ? (small risk)
Alcohol Mucosal damage ? (small risk)
Medications Weakening of LES, mucosal damage( nitrat, nifedipin, morfin, diazepam, teofilin) ( domperidon, cisapride, PG)
Meals & specific foods Gastric distension, weakening of LES, irritation of esophageal mucosa
( fat, cholcolate, etanol,pepermint)
( protein)
Helicobacter pylori Beneficial influence as corpus gastritis reduces acid output
Naso-gastric tubes Conduit for acid reflux in supinepatients
Abdominal trauma disruption of diaphragm ?
Tabel 1. Faktor resiko lingkungan untuk GERD
GEJALA KLINISGEJALA KLINIS
RANGE OF PRESENTATIONS OF GERD
TYPICAL SYMPTOMS (HEARTBURN/
REGURGITATION)
ATYPICAL
SYMPTOM
COMPLICATION
WITHOUT ESOPHAGITIS
CHEST PAIN (VISCERAL
HYPERALGESIA)
HOARSENESS (REFLUX
LARYNGITIS)
ASTHMA CHRONIC COUGH, WHEEZING
DENTAL EROSIONS
ESOPHAGEAL EROSIONS
AND/OR ULCERS
STRICTURE
Gambar 4.Range tampilan GERD
WITH ESOPHAGITIS
BARRET’S ESOPHAGUS
ESOPHAGEAL ADENOCARCINOMA
GERD dapat menyebabkan gangguan pada saluran GERD dapat menyebabkan gangguan pada saluran pernafasan, jantung & otolaring melalui mekanisme: pernafasan, jantung & otolaring melalui mekanisme: • refluks gastrofaringeal (teori refluks Crausaz) refluks gastrofaringeal (teori refluks Crausaz)
• stimulasi dari refleks esofagopulmonal atau refleks stimulasi dari refleks esofagopulmonal atau refleks esofagolaringeal (teori refleks) esofagolaringeal (teori refleks)
• mekanisme protektif lainnya untuk mencegah refluks mekanisme protektif lainnya untuk mencegah refluks masuk ke laring faring , mekanisme protektif ini dapat masuk ke laring faring , mekanisme protektif ini dapat menyerupai gejala ekstra esofageal sama seperti yang menyerupai gejala ekstra esofageal sama seperti yang ditemukan pada GERD. ditemukan pada GERD.
• Asam pada eofagus bagian bawah akan merangsang Asam pada eofagus bagian bawah akan merangsang reseptor asam yang sensitif,timbul reaksi saraf bagian reseptor asam yang sensitif,timbul reaksi saraf bagian atas. atas.
Tabel 3. Manifestasi GERD Tabel 3. Manifestasi GERD ekstraesofagealekstraesofageal
Pulmonary presentationsPulmonary presentations Otolaryngologic Otolaryngologic presentationpresentation
Asthma Asthma Hoarseness , chronic Hoarseness , chronic cough, cough,
throat clearing, vocal cor throat clearing, vocal cor ulcers ulcers
and granulomasand granulomas
Aspiration pneumoniaAspiration pneumonia Chronic laryngitis, lobus Chronic laryngitis, lobus sensation, sensation,
Interstitial pulmonary Interstitial pulmonary fibrosis, fibrosis,
chronic bronchitis, chronic bronchitis, bronchiectasis,bronchiectasis,
Laryngeal and tracheal Laryngeal and tracheal stenosis, stenosis,
laryngeal cancer, laryngeal cancer, pharyngitis, pharyngitis,
mouth sorenessmouth soreness
Neonatal Neonatal bronchopulmonary bronchopulmonary
dysplasia, suddent infant dysplasia, suddent infant death death
SyndromeSyndrome
Halitosis, otalgia, chronic Halitosis, otalgia, chronic sinusitis, croup, stridor, sinusitis, croup, stridor, dysponia, abnormal taste, dysponia, abnormal taste,
dental dental erosionerosion
DIAGNOSISDIAGNOSISTabel 5.Tabel 5. Pemeriksaan pada GERD Pemeriksaan pada GERD
Tes untuk refluksTes untuk refluksSerial endoskopi SCBASerial endoskopi SCBATes refluks StandardTes refluks StandardMonitor pHMonitor pHScintiscan dengan radionuklid 99mTcScintiscan dengan radionuklid 99mTc
Tes untuk mengkaji gejalaTes untuk mengkaji gejalaTes BernsteinTes BernsteinMonitor pHMonitor pHTes supresi asamTes supresi asam
Tes untuk mengkaji kerusakan esofagusTes untuk mengkaji kerusakan esofagusSerial barium mealSerial barium mealEndoskopi atasEndoskopi atasBiopsi esofagusBiopsi esofagusPengukuran perbedaan potensial esofagusPengukuran perbedaan potensial esofagus
Tes untuk mengkaji patogenesis esofagitisTes untuk mengkaji patogenesis esofagitisTes bersihan asamTes bersihan asamScintiscan Scintiscan dengan radionuklid 99mTcdengan radionuklid 99mTcManometri esofagusManometri esofagusAnalisis cairan gasterAnalisis cairan gaster
Tabel 6 . Klasifikasi Los Angeles Tabel 6 . Klasifikasi Los Angeles
Derajat Derajat KerusakanKerusakan
G a m b a r a n E n d o s k o p iG a m b a r a n E n d o s k o p i
AA Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5mmErosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5mm
BB Erosi pada mukosa / lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa Erosi pada mukosa / lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungansaling berhubungan
CC Lesi yang konfluen tapi tidak mengenai / mengelilingi seluruh lumenLesi yang konfluen tapi tidak mengenai / mengelilingi seluruh lumen
DD Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial ( mengelilingi Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial ( mengelilingi seluruh lumen esofagus)seluruh lumen esofagus)
Tabel 7. Klasifikasi Savary-Miller Tabel 7. Klasifikasi Savary-Miller
Grade 1Grade 1 1 atau lebih supravestibular 1 atau lebih supravestibular reddish spotreddish spot, dengan atau tanpa eksudat, dengan atau tanpa eksudat
Grade 2Grade 2 Lesi erosif dan eksudatif di distal esofagus yang mungkin konfluen tapi Lesi erosif dan eksudatif di distal esofagus yang mungkin konfluen tapi tidak sirkumferensialtidak sirkumferensial
Grade 3Grade 3 Erosi sirkumferensial di distal esofagus ditutupi perdarahan dan eksudat Erosi sirkumferensial di distal esofagus ditutupi perdarahan dan eksudat pseudomembranouspseudomembranous
Grade 4Grade 4 Adanya komplikasi kronik seperti ulkus dalam, stenosis, atau parut dengan Adanya komplikasi kronik seperti ulkus dalam, stenosis, atau parut dengan Barret metaplasiaBarret metaplasia
Tabel 8. Keadaan dimana tes diagnostik digunakan untuk evaluasi Tabel 8. Keadaan dimana tes diagnostik digunakan untuk evaluasi GERDGERD
Indikasi untuk endoskopiIndikasi untuk endoskopi adanya alarm signadanya alarm sign evaluasi untuk esofagitis atau striktur esofagus pada pasien terseleksievaluasi untuk esofagitis atau striktur esofagus pada pasien terseleksi evaluasi untuk Barret esofagus pada pasien terseleksievaluasi untuk Barret esofagus pada pasien terseleksi
Indikasi monitoring pH 24 jamIndikasi monitoring pH 24 jam evaluasi simtom GERD yang tidak respon terhadap terapievaluasi simtom GERD yang tidak respon terhadap terapi pada pasien terseleksi, terutama untuk bedah antirefluks untuk pada pasien terseleksi, terutama untuk bedah antirefluks untuk
verifikasi diagnosis GERDverifikasi diagnosis GERD
Indikasi Barium SwallowIndikasi Barium Swallow evaluasi anomali anatomi, seperti striktur atau cincin esofagus,yang evaluasi anomali anatomi, seperti striktur atau cincin esofagus,yang
tidak nampak pada endoskopitidak nampak pada endoskopi evaluasi untuk esofagus pendekevaluasi untuk esofagus pendek evaluasi evaluasi fixed hiatal herniafixed hiatal hernia
Indikasi esofageal manometriIndikasi esofageal manometri Sebelum fundoplikasi, untuk membimbing seleksi operasi fundoplikasiSebelum fundoplikasi, untuk membimbing seleksi operasi fundoplikasi Menilai sindrom dismotilitas atau akalasiaMenilai sindrom dismotilitas atau akalasia
PENGOBATAN GERD: Menghilangkan gejala / keluhanMenghilangkan gejala / keluhan Menyembuhkan lesi esofagusMenyembuhkan lesi esofagus Mencegah kekambuhanMencegah kekambuhan Memperbaiki kualitas hidupMemperbaiki kualitas hidup Mencegah timbulnya komplikasiMencegah timbulnya komplikasi
Terapi GERD dengan PPI: Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis
ganda selama 8 minggu dengan dosis ganda selama 8 minggu dengan dosis ganda. ganda.
Selanjutnya tergantung perbaikan klinik Selanjutnya tergantung perbaikan klinik dan endoskopi, dalam bentuk terapi dan endoskopi, dalam bentuk terapi on on demanddemand atau atau maintenance therapy maintenance therapy sampai sampai 6 bulan6 bulan
PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat memberikan memberikan healing ratehealing rate lebih dari 80% lebih dari 80%
Pemilihan PPI tergantung polimorfisme Pemilihan PPI tergantung polimorfisme genetik genetik
Penatalaksanaan GERDTERDUGA KASUS REFLUKS
UNINVESTIGATED INVESTIGATED
PENGOBATAN EMPIRIK 2 minggu ( PPI test ? )
TERAPI AWAL / INITIAL
Esofagitis ringan
NERD
Esofagitis sedang & berat Gejala berulang
TERAPI PEMELIHARAAN
TERAPI “BILA PERLU”
Gejala Alarm/
Usia > 40 tahun
Keluhan berulang
PPI test : 1-2 minggu Dosis ganda (Sensitivitas 68-80%)
Indonesia GERD study group
Gejala khas GERD•Heartburn•Regurgitasi
Gejala Alarm/Umur > 40 tahun
Tanpa gejala Alarm
Respon menetap Respon baik
Terapi minimal 4 minggu
On demand therapykekambuhan
Endoskopi
ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA
PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA
GERD+
Indonesia GERD study group
PPI Pengobatan awal
4-8 minggu
Algorithm Pengobatan Yang dianjurkan untuk Pasien GERD
PPIOn-Demand
PPIMaintenance
Severe EE , Serangan Yang sering
Atau Respons PPI lambat
Uninvestigated,
Mild EE
Atau NERD
Indonesia GERD study group
PPI : Cepat dalam menghilangkan keseluruhan gejala
Cepat dalam penyembuhan
Pendekatan Step-down
Pilih :
Cepat dalam penghambatan asam
Konsisten mengontrol asam pada pH>4
Sedikit interaksi dengan obat lain
Sedikit efek pada cytochrome P450
Omeprazole ? Rabeprazole ?Lanzoprazole ? Esomeprazole ? Pantoprazole ?
Pertimbangan terapi GERD
Nervus Vagus
ECL-cell
G-cell
GastrinH+
K+
Cl¯
H+
H+
HCl
H2R
A
Mechanism of Acid Secretion
Cephalic phaseGastric phase
Asetilcholine
Histamine
Food in Gaster Parietal Cell
Nervus Vagus
ECL-cell
G-cell
GastrinH+
K+
Cl¯
H+
H+
HCl
PPI (P
roso
gan)
Mechanism of Acid Secretion
Cephalic phaseGastric phase
Asetilcholine
Histamine
Food in Gaster Parietal Cell
Rabeprazole
Lansoprazole
Omeprazole
Pantoprazole
10 30 40 500 20
20
40
60
80
100
0
% in
hib
isi
Waktu (menit)
Besancon et al., 1997
Kecepatan Inhibisi Pompa Kecepatan Inhibisi Pompa ProtonProton
Author Author DrugDrug
(mg)(mg)WeeWeekk
SensSens
(%)(%)SpecSpec
(%)(%)DORDOR
Fass Fass O40+2O40+200
11 7878 8686 1919
XiaXia L 30L 30 44 9292 6767 1818
FassFass R 40R 40 11 8383 7575 1313
FassFass L60+3L60+300
11 7878 8282 1414
SquillaSquillacece
O 80O 80 -- 6969 7575 77
Meta-analisis tes PPI
Terapi endoskopiTerapi endoskopi
Walaupun laporannya masih terbatas serta masih dalam konteks Walaupun laporannya masih terbatas serta masih dalam konteks penelitian, akhir-akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi penelitian, akhir-akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi endoskopi pada pasien GERD, yaitu:endoskopi pada pasien GERD, yaitu:1. Penggunaan energi radiofrekuansi. 1. Penggunaan energi radiofrekuansi. Stretta procedurStretta procedur, dimana , dimana
dihantarkan gelombang ultrasound frekuensi tinggi ke LES, yang dihantarkan gelombang ultrasound frekuensi tinggi ke LES, yang meningkatkan kontraktilitasnya.meningkatkan kontraktilitasnya.
2. Plikasi gastrik endoluminal2. Plikasi gastrik endoluminal3. Implantasi endoskopis, yaitu dengan menyuntikkan zat implan 3. Implantasi endoskopis, yaitu dengan menyuntikkan zat implan
biopolymers di bawah mucosa esofagus bagian distal, sehingga biopolymers di bawah mucosa esofagus bagian distal, sehingga lumen esofagus bagian distal menjadi lebih kecil. Atau lumen esofagus bagian distal menjadi lebih kecil. Atau mempotensiasi resistensinyamempotensiasi resistensinya
KOMPLIKASIKOMPLIKASI
EsofagitisEsofagitis, suatu inflamasi dari esofagus, dapat menyebabkan , suatu inflamasi dari esofagus, dapat menyebabkan perdarahan & ulkus, terjadi pada paparan asam berulang&lama. 4 perdarahan & ulkus, terjadi pada paparan asam berulang&lama. 4 derajat : grade 1 eritema, 2 erosi non konfluen linear, 3 erosi derajat : grade 1 eritema, 2 erosi non konfluen linear, 3 erosi konfluen sirkuler,4 striktur atau Barret esofagus. konfluen sirkuler,4 striktur atau Barret esofagus.
Striktur EsofagealStriktur Esofageal: penyempitan esofagus bagian dalam, disbbkan : penyempitan esofagus bagian dalam, disbbkan jaringan parut yang terutama berlokasi di distal esofagus.jaringan parut yang terutama berlokasi di distal esofagus.
Barret esofagusBarret esofagus terjadi bila squamous yang luka digantikan oleh terjadi bila squamous yang luka digantikan oleh metaplasia barret, suatu j. prekanker dimana adenoCa dpt terbentuk. metaplasia barret, suatu j. prekanker dimana adenoCa dpt terbentuk.
Adenokarsinoma esofagusAdenokarsinoma esofagus :kondisi yang jarang yang berkembang :kondisi yang jarang yang berkembang dari Barret esofagus. dari Barret esofagus. Kurangnya simtom adalah karakteristik yang Kurangnya simtom adalah karakteristik yang membedakan penyakit ini dari GERD. membedakan penyakit ini dari GERD.
KESIMPULANKESIMPULAN
GERD adalah adanya lesi mukosa esofagus atau komplikasi fisik non GERD adalah adanya lesi mukosa esofagus atau komplikasi fisik non esophageal yang menyertai refluks.esophageal yang menyertai refluks. GERD merupakan proses multifaktorial GERD merupakan proses multifaktorial yang melibatkan disfungsi mekanisme pencegahan terjadinya refluks yang melibatkan disfungsi mekanisme pencegahan terjadinya refluks berlebihan & disfungsi mekanisme pembersihan esofagus berlebihan & disfungsi mekanisme pembersihan esofagus
Disamping anamnesis &pemeriksaan klinis, untuk diagnosis GERD Disamping anamnesis &pemeriksaan klinis, untuk diagnosis GERD yaitu :endoskopi saluran cerna bagian atas, pengukuran Ph 24 yaitu :endoskopi saluran cerna bagian atas, pengukuran Ph 24 jam,Esofagografi dengan barium,Tes Bernstein, Manometri esofagus, jam,Esofagografi dengan barium,Tes Bernstein, Manometri esofagus, Scintigrafi gastroesofageal dan tes supresi asam. Scintigrafi gastroesofageal dan tes supresi asam.
GERD dapat menyebabkan gangguan pada saluran pernafasan, jantung GERD dapat menyebabkan gangguan pada saluran pernafasan, jantung &otolaring melalui mekanisme utama refluks gastrofaringeal &stimulasi dari &otolaring melalui mekanisme utama refluks gastrofaringeal &stimulasi dari refleks esofagopulmonal atau refleks esofagolaringeal.refleks esofagopulmonal atau refleks esofagolaringeal.
Terapi dgn modifikasi gaya hidup, medikamentosa,bedah,&endoskopikTerapi dgn modifikasi gaya hidup, medikamentosa,bedah,&endoskopik