Perbandingan color doppler USG dan Direct radionuclide pada kasus vesicoureter reflux
description
Transcript of Perbandingan color doppler USG dan Direct radionuclide pada kasus vesicoureter reflux
STUDI KOMPARATIF ANTARA COLOR DOPPLER UROSONOGRAPHY TANPA
PENAMBAHAN KONTRAS DAN CYSTOGRAFI RADIONUKLIDA UNTUK MENDIAGNOSIS
REFLUKS VESIKOURETER PADA ANAK-ANAK
Mohammadreza Mohammadi Fallah, MD, Mehdi Falahati, MD, Afshin Mohammadi, MD,
Mansour Alizadeh, MD, Nikol Mladkova-Suchy, MD, Mohammad Ghasemi-Rad, MD
Tujuan – Studi yang tersedia lebih banyak meneliti akurasi Color Doppler Urosonografi untuk
mendeteksi refluks vesikoureter menggunakan bahan kontras echo. Tidak diketahui apakah
bahan echo kontras diperlukan untuk mendiagnosis ataupun untuk tindak lanjut refluks
vesikoureter. Kami membandingkan Color Doppler Urosonografi tanpa penambahan kontras
dan Cystografi Radionuklida dalam mendeteksi dan menentukan tingkatan rekflus vesikoureter
berdasarkan jenis kelamin, usia pasien dan derajat keparahan dari refluks yang terjadi.
Metode – Dari 66 pasien yang terdaftar (56 anak perempuan dan 10 anak laki-laki), 132 unit
renoureteral yang digunakan. Dalam waktu 3 jam, semua pasien menjalani Color Doppler
Urosonografi dan Cystografi Radionuklida. Cystografi Radionuklida digunakan sebagai referensi
standar.
Hasil – Hasil yang kami dapatkan secara keseluruhan adalah tingkat sensitifitas sebesar 83%
dan tingkat spesifisitas sebesar 77% untuk penggunaan Color Doppler Urosonografi tanpa
penambahan kontras dibandingkan Cystografi Radionuklida. Semakin muda usia pasien,
semakin tinggi pula sensitifitas urosonografi, mencapai 100% pada pasien anak-anak yang
berusia dibawah 1tahun. Jika refluks yang derajat keparahannya semakin tinggi,maka kami
mendapatkan hasil bahwa tingkat sensitifitas dan spesifisitas juga mengalami peningkatan
(mencapai 100% pada kasus paling parah). Penilaian derajat keparahan yang terjadi
mempunyai nilai yang sama bagi 2 metode tersebut.
Kesimpulan – kami telah menunjukan bahwa Color Doppler Urosonografi tanpa penambahan
kontras merupakan metode pilihan dibandingkan dengan Cystografi Radionuklida dalam
mendeteksi dan menentukan derajat keparahan refluks vesikoureter, terutama pada anak yang
berumur dibawah 1 tahun.
Kata Kunci – Color Doppler Urosonografi, Cystografi Radionuklida, Refluks Vesikoureter
Refluks vesikoureter adalah kelainan congenital sistem urinarius yang paling sering terjadi. Hal
ini didefinisikan sebagai aliran balik dari urin yang berasal dari kandung kemih menuju ureter
dan system kolektifus ginjal. Tingkat kejadian pada anak berkisar antara 0,5% - 1,5% dalam
suatu populasi. Persisnya, kepentingan secara klinis dari vesicoureter masih belum dapat
ditentukan, dan korelasi antara vesicoureter reflux, infeksi saluran urin, jaringan parut pada
ginjal, dan gagal ginjal kronik secara umum sulit untuk diprediksi. Bagaimanapun vesikoureter
reflux merupakan predisposisinya terjadinya pyelonephritis pada anak-anak, dimana penyebab
tersering disebabkan oleh kerusakan ginjal pada populasi pediatri, dan diagnosis dan
pengobatan yang sesuai dapat mencegah terjadinya suatu komplikasi.
Metode awal secara rutin dapat diterapkan untuk mendeteksi vesikoureter reflux yang terdiri
dari x-ray voiding cystouretrography dan direct nucleotide voiding cystography. Beberapa studi
banding telah menunjukkan bahwa direct radionuclide voiding cystography berdasarkan
pengalaman ini lebih sensitif untuk mendeteksi vesicoureter reflux dibanding dengan x-ray
voiding csytouretrography. Bagaimanapun kedua teknnik ini memiliki paparan terhadap suatu
radiasi, namun paparanya lebih rendah pada direct radionuclide voiding cystography. Hal ini
memberikan resiko yang berhubungan dengan paparan radiasi, dimana kebutuhannya
meningkat untuk mengawali metode radiasi dalam beberapa tahun, yang tidak hanya digunakan
untuk mendiagnosis tetapi juga dipakai dalam mengikuti perkembangan pasien dengan reflux
vesicoureter. Penggunaan Doppler voiding urosonography kini telah dipertimbangkan karena
praktis, aman, dan bebas radiasi. Menanggapi respon American Urological Association
terhadap penurunan paparan radiasi pada pasien dengan reflux vesikoureter, banyak penelitian
telah dilakukan untuk mengukur sensivitas dan spesifitas yang disebutkan di atas methods 7-
10. Temuan ini menunjukkan bahwa sensitivitas dari Doppler voiding cystography sebanding
atau lebih tinggi dibandingkan direct radionuclide voiding cystography dan x-ray voiding
cystouretrography.
Kesimpulan dari beberapa penelitian dan beberapa penulis menyarankan bahwa sonography
harus dibandingkan dengan direct radionuclide voiding cystography dari pada x-ray voiding
cystourethrography. Baru-baru ini Bosio dan Manzoni melaporkan tentang penilaian posterior
urethra laki-laki dengan kontras yang ditingkatkan pada voiding cystouretrosonography dan
teknik ini direkomendasikan untuk deteksi awal dari reflux vesicoureter baik pada laki-laki
maupun perempuan. Giordano et al juga menyarankan penggunaan Doppler voiding
urosonography sebagai tahap awal dalam mendiagnosis reflux vesikoureter baik pada laki-laki
maupun perempuan.
Kebanyakan penelitian sebelumnya menerapkan agent kontras untuk mendeteksi reflux
vesikoureter dengan menggunakan gray scale atau color doppler voiding urosonography.
Penemuan sebelumnya mengindikasikan bahwa terdapat peningkatan yang signifikan dalam
akurasi diagnostik dari voiding urosonography dan dapat dicapai dengan menggunakan color
doppler imaging yang dibandingkan dengan gray scale imaging. Namun peningkatan agent
dapat ditunjukkan dengan adanya respon yang baik yang dapat ditoleransi oleh pasien. Tidak
diketahui apakah aplikasi mereka dibutuhkan pada semua kasus dengan diagnosis reflux
vesikoureter. Oleh karena itu dalam penelitian kami ini bertujuan untuk membandingkan color
doppler urosonography tanpa peningkatan kontras dengan direct radionuclide voiding
cystography dalam mendeteksi serta menilai reflux vesikoureter baik dari segi jenis kelamin,
usia dan keparahan reflux.
MATERIAL DAN METODE
Pasien terdaftar antara April dan Desember 2010 dalam studi cross-sectional. Anak-anak
dikeluarkan jika terdapat infeksi aktif, kateterisasi urin tidak mungkin karena cacat anatomi; satu
atau kedua ginjal tidak dapat dinilai dengan sonografi, dan orang tua tidak memberikan formulir
persetujuan. Selanjutnya, 4 anak dikeluarkan karena tidak patuh. Sebanyak 66 pasien
menyelesaikan studi (56 perempuan dan 10 anak laki-laki, rentang usia, 3 bulan-11 tahun,
median, 3,75 tahun). Semua pasien yang dirujuk oleh nephrologist pediatrik atau ahli urologi
untuk pencitraan diagnostik karena dicurigai vesikoureter refluks. Review Kelembagaan Dewan
dan Komite Etika menyetujui penelitian ini. Tujuan dan prosedur penyelidikan sepenuhnya
dijelaskan, dan ditulis formulir persetujuan diperoleh dari orang tua atau wali peserta studi.
Katerisasi transurethra dilakukan oleh residen urologi secara steril dengan menggunakan
kateter Foley sesuai dengan usia pasien. Perempuan diposisikan secara lithotomy sedangkan
laki-laki pada posisi supine. Kunci paha dan bersihkan area genetalia dengan menggunakan
povidine iodine 2% lidocaine gel yang telah dinjeksikan ke dalam urethra selama 10 menit
sebelum dikaterisasi, balon kateter diisi dengan 3 ml – 5 ml salin.
Prosedur sonography telah dilakukan pada semua pasien. Pertama, konvensional (skala abu-
abu) sonografi dari ginjal dan saluran kemih dilakukan untuk mendiagnosis ukuran, bentuk,
adanya hidronefrosis, bekas luka, dan tebal parenkim dan struktur, diikuti oleh Doppler voiding
urosonography. Kemudian kandung kemih dipenuhi dengan normal saline injeksi 30 sampai 40
cmH20 atau ketika pasien merasa perlu untuk mengosongkan kandung kemih.
Pemeriksaan konvensional dan doppler sonography telah dilakukan oleh sonografer tunggal
menggunakan sistem Nemio 30. (Toshiba Co, Ltd, Tokyo, Japan) dengan 3.5-5 MHz tranduser
kurva linier. Pengaturan tenaga dan warna, frekuensi pengulangan nadi, dan filter dinding yang
telah diatur untuk mendeteksi aliran dengan kecepatan rendah. Pertama pada posisi melintang,
persimpangan antara ureter dan kandung kemih telah diperoleh ( gambar 1 ). Kemudian
masing-masing tempat dipelajari setidaknya selama 5 menit dengan rotasi probe secara oblique
transversal untuk mengakses versikoureteral junction dan untuk mengobservasi apaka terdapat
aliran urine balik dari vesika urine ke dalam ureter atau tidak.
Gambar 1. Sonogram transversal UVJ bilateral pada basis VU
Setelah dilakukannya doppler voiding urosonografi, pasien ditransfer ke pusat pengobatan
nuklir dengan kateter urine terpasang. Sebanyak 0,5 sampai 1 MCi technetium Tc 99m phytate
diinjeksikan kedalam kandung kemih bersamaan dengan sejumlah normal saline, sesuai
dengan umur pasien. Gambaran dinamik didapatkan pada fase pengisian dan pengosongan
(dengan kateter dihubungkan dengan urine bag) dengan jeda 10 detik dalam 100 detik,
menggunakan kamera analog single-head ADAC genesys. Semua pasien menjalani Doppler
voiding urosonografi dan direct radionuclide voiding cystografi selama 3 jam. Baik sonografer
dan radiologis sama-sama tidak mengetahui masing-masing hasil.
Analisis statistik dilakukan dengan SPSS versi 16 dan paket statistikal R. Sensitivitas,
spesifisitas, positive predictive value (PPV), dan negative predictive value (NPV) untuk ukuran
kelamin, umur, dan keparahan refluks diukur.Direct radionuclide voiding custyografi digunakan
sebagai referensi standar. Untuk analisis multivarian, kami melakukan regresi logistik untuk
memeriksa kekakuratan doppler voiding urosonografi dengan menggunakan umur, jenis
kelamin, dan keparahan refluks sebagai faktor keakuratannya. P< 0,5 dianggap signifikan
secara statistik.
HASIL
Dari 66 pasien yang mendaftar, sebanyak 132 renouretal unit diperiksa. Anak-anak dibagi
menjadi 3 kelompok berdasarkan umur: kurang dari 1 tahun (13 pasien), 1 sampai 5 tahun (29
pasien), dan lebih dari 5 tahun (24 pasien). Sebagai dasar untuk pemeriksaan doppler voiding
urosonografi, refluks vesikoureter dibagi derajatnya sebagai ringan (low-grade refluks tanpa
hidroureteronefrosis), sedang (refluks dengan hidroureteronefrosis ringan sampai sedang;
gambar 2), dan berat (refluks dengan hidroureteronefrosis berat; gambar 3)
Gambar 2 A. Color doppler sonogram pada UVJ menunjukkan adanya refluks urine ke dalam uereter
sinistra (biru) B. Sonogram traktus bagian atas menunjukkan adanya hidronefrosis sedang pada renal
sinistra.
Refluks vesikoureter ditemukan pada 56 dari 132 renoureteral unit (42%) dengan menggunakan
doppler voiding urosonografi (7 anak laki-laki dan 49 anak perempuan), sedangkan dengan
menggunakan direct radionuclide voiding cystography, ditemukan pada 42 renoureteral unit
(32%; 5 anak laki-laki dan 37 anak perempuan). Pada 104 dari 132 renoureteral unit (79%),
doppler voiding urosonografi dan direct radionuclide voiding cystography menunjukkan hasil
yang identik (baik positif maupun negatif untuk refluks); 35 renoureteral unit memiliki diagnosis
refluks yang positif baik menggunakan doppler voiding urosonografi dan direct radionuclide
voiding cystography, sedangkan 69 unit memiliki diagnosis refluks negatif pada kedua metode.
Sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV untuk doppler voiding urosonography untuk
mendiagnosis refluks vesikoureter adalah 83%, 77%, 63%, dan 91%. Jika membandingkan
hasil doppler voiding urosonography dengan direct radionuclide voiding cystography
berdasarkan jenis kelamin, sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV dari doppler voiding
urosonography adalah 80%, 80%, 58=7%, dan 92% pada anak laki-laki dan 84%, 76%, 63%,
dan 91% pada anak perempuan.
Sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV dari doppler voiding urosonography, dihubungkan
dengna umur dari pasien adalah 100%, 75%, 55%, dan 100% untuk anak-anak dibawah umur 1
tahun; 80%, 81%, 62%, dan 92% untuk yang berumur 1 sampai 5 tahun, dan 80%, 71%, 67%,
dan 83% untuk anak-anak umur di atas 5 tahun. Stratifikasi lebih lanjut untuk keakuratan
doppler voiding urosonographyberdasarlam umur ditunjukkan pada tabel 1. Ketika
membandingkan doppler voiding urosonographydengan direct radionuclide voiding cystography
dalam hal keparahan refluks, sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV, adalah 81%, 78%, 56%,
dan 89% untuk refluks ringan; 89%, 99%, 89%, dan 99% untuk refluks sedang; dan 100% untuk
refluks berat. Keparahan grading adalah sama untuk kedua metode (tabel 1)
Gambar 3. A. Color doppler sonogram menunjukkan adanya dilatasi pada ureter sinistra distal (panah hitam)
dan adanya refluks urine (tanda merah); B. Color doppler sonogram menunjukkan refluks vesikoureter ke dalam
ureter distal sinistra (tanda biru) C. Traktus bag atas menunjukkan hidroureter yang berat (tanda segitiga) dan
dilatasi pelvis renalis (tanda panah) diikuti dengan renal scaring; D. Direct radionuclide voiding cystogram
selama fase pengisian menunjukkan adanya aliran balik materi isotop dari vesika urine ke dalam ureter dan
pelvis renalis.
Analisis regresi linear menunjukkan bahwa keakuratan doppler voiding urosonography bersifat
tergantung terhadap umur (P < .0001) dan keparahan refluks (P < .0001). Akan tetapi,
keakuratannya tidak bergantung pada jenis kelamin pasien (P=.43). Terdapat korelasi positif
antara keparahan refluks dengan keakuratan diagnosis menggunakan doppler voiding
urosonography. Gambar 4 menunjukkan peta dari keparahan refluks yang diukur dengan
doppler voiding urosonography dan direct radionuclide voiding cystography.
Diskusi
Kami memiliki tujuan untuk menilai efikasi dari color doppler voiding urosonography tanpa
pemberian kontras. Meskipun echo-enhancing agents tanoaknya mampu ditoleransi oleh
pasien, namun keberadaan agen-agen ini bersifat terbatas, dan tidak diketahui apakah
pemberian kontras ini diperlukan untuk diagnosis dan follow-up refluks vesikoureter.
Kedua - dua direct radionuclide voiding cystography dan Doppler voiding urosonography
memiliki kemampuan diagnostik dan kekurangan yang hampir sama. Keduanya mempunyai
resolusi anatomi yang rendah dan visualisasi uretra yang rendah. Oleh karena itu, diagnosis
awal dari refluks vesikoureter pada anak laki-laki di mana pemeriksaan uretra adalah sangat
penting biasanya masih memerlukan x-ray voiding cystourethrography.
Hasil penelitian menunjukkan keseluruhan yang baik di mana nilai sensitivitas (83%) dan
spesifisitas (77%) untuk color Doppler voiding urosonography tanpa penambahan kontras
dibandingkan dengan direct radionuclide cystography. NPV yang ditemukan relatif tinggi (91%)
dalam studi kami.
Perbedaan sehubungan dengan parameter ini tidak memberi perrbedaan secara signifikan
antara jenis kelamin, dan regresi linier menunjukkan bahwa Doppler voiding urosonography
secara ekuivalen lebih akurat pada kedua jenis kelamin. Namun, ketika peneliti
membandingkan kelompok usia yang berbeda dalam penelitian, terdapat perbedaan penting
yang ditemukan. Semakin usia pasien menurun, sensitivitas dan NPV Doppler voiding
urosonography meningkat, hingga bisa mencapai 100% di antara pasien yang lebih muda dari 1
tahun. Temuan ini menunjukkan bahwa Doppler voiding urosonography memiliki akurasi
diagnostik yang sama seperti radionuclide voiding cystography pada bayi di bawah satu tahun
dan bisa dioptimalkan untuk digunakan pada populasi ini.
Pada saat yang sama, PPV meningkat seiring usia pasien meningkat. Temuan ini kemungkinan
dapat dijelaskan dengan kepatuhan yang lebih baik dari pasien yang lebih tua. Dalam
perbandingan tingkat dari keparahan refluks, peneliti menemukan bahwa semua parameter
(sensitivitas, spesifisitas, PPV, dan NPV) meningkat seiring tingkat keparahan meningkat
(mencapai 100% dalam semua aspek dalam kasus yang paling parah), secara jelas
menunjukkan bahwa diagnosis yang sangat akurat dapat diperoleh pada pasien dengan tingkat
keparahan yang lebih berat. Tabel 1 dan Gambar 3 juga menunjukkan korelasi antara dua
metode sehubungan dengan tingkat keparahan.
Penggunaan echo-enhanced renal sonography untuk mendeteksi refluks vesikoureter pada
anak-anak telah berhasil diteliti dalam suatu uji klinis. Kenda et al menyelidiki 99 anak-anak
dengan 198 unit berpotensi refluks serentak oleh radionuclide voiding cystography dan echo-
enhanced gray scale sonography. Hasilnya telah dibandingkan dengan radionuclide voiding
cystography sebagai referensi dalam uji diagnostik. Penelitian oleh Kenda tersebut memperoleh
secara keseluruhan kemiripan pada sensitivitas (79%), namun spesifisitas yang lebih tinggi
(92%) dibandingkan dengan hasil kami. Mereka juga menyimpulkan bahwa sonografi
merupakan alat diagnostik yang dapat diandalkan untuk mendeteksi dan tindak lanjut dari
refluks vesikoureter. Dalam sebuah studi oleh Ascenti et al, yang memilih menggunakan color
Doppler daripada gray scale sonography, direct radionuclide voiding cystography menunjukkan
refluks dalam 54 dari 128 unit renoureteral, dan urosonography menunjukkan refluks pada 44
unit (81%). Mereka juga memperoleh spesifisitas yang lebih tinggi (97%) dibandingkan dengan
penelitian ini dan juga melaporkan spesifisitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi tingkat
keparahan refluks yang lebih berat, sensitivitas Doppler urosonography mencapai 100%, yang
sesuai dengan temuan kami.
Mereka juga memperoleh spesifisitas lebih tinggi (97%) dibandingkan dengan data kami dan
juga untuk mendeteksi kadar reflux yang tinggi dengan menggunakan Doppler voiding
urosonography mencapai 100% sensitivitasnya, sesuai dengan data kajian kami. Kajian mereka
menyarankan supaya menggunakan akurasi diagnosis urosonography yang lebih tinggi dan
dibandingkan langsung dengan radionuclide voiding cystography untuk menentukan kelas
reflux. Sebuah studi perbandingan oleh Piscitelli et al9 yang menggunakan tiga modalitas
umum untuk penilaian refluks vesikoureter (yaitu,x-ray voiding cystourethrography, direct
radionuclide voiding cystography, dan Doppler voiding urosonography) menunjukkan
sensitivitas dan spesifisitas yang lebih besar untuk Doppler voiding urosonography
dibandingkan dengan x-ray voiding cystourethrography dalam mendeteksi refluks dan hasilnya
hampir sama dengan tingkat menggunakan direct radionuclide voiding cystography, meskipun
penelitian sonografi menggunakan media kontras.
Perbandingan hasil data penelitian kami dengan penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa
penggunaan kontras media menunjukkan sensitivitas tinggi untuk mendeteksi vesikoureteric
refluks kelas rendah pada penyakit ini. Namun, kemanjuran diagnostik color Doppler voiding
urosonography tanpa kontras dan direct radionuclide voiding cystography menunjukkan hasil
yang hampir sama untuk mendeteksi reflux kelas tinggi dan saat ini dianggap sebagai metode
yang paling sensitif untuk penilaian reflux. Pada penelitian kami menunjukkan usia pasien yang
rendah, sensitivitas dan NPV pada Doppler voiding urosonography meningkat mencapai 100%
(untuk pasien yang lebih muda dari 1 tahun).
Oleh itu, atas dasar pertimbangan ini, kami menyarankan bahwa teknik color Doppler voiding
urosonography adalah teknik diagnostik yang efektif terutama pada anak-anak kecil walaupun
digunakan tanpa penerapan kontras untuk follow-up untuk menentukan kelas reflux sedang
sampai tinggi. Hampir setengah dari kasus anak-anak yang dirujuk untuk pemeriksaan refluks
kemungkinan akan mendapatkan hasil diagnosis negatif, oleh itu lebih penting untuk
menggunakan metode bebas radiasi untuk mendiagnosis pasien-pasien tersebut. Dengan
menggunakan nilai NPV yang tinggi untuk Doppler voiding urosonography yang telah dijelaskan
dalam studi sebelumnya dan juga pada penelitian kami menunjukkan keandalan metode ini,
terutama pada anak-anak kecil.
Total durasi pemeriksaan yang menerapkan kedua teknik yaitu direct radionuclide voiding
cystography dan Doppler voiding urosonography adalah sekitar 20 sampai 30 menit untuk
setiap pasien. Meskipun proses ini mungkin dianggap sebagai memakan waktu pemeriksaan
yang panjang ,namun hasil pemeriksaan sonografi yang lama ini dapat meningkatkan
kemunkinan untuk mendeteksi refluks intermitten.
Sebagai kesimpulan, penelitian ini membuktikan bahwa Doppler voiding urosonography adalah
metode yang handal dibandingkan dengan direct radionuclide voiding cystography dalam
mendeteksi dan menetukan kelas refluks vesikoureteric pada anak-anak kecil dari umur 1 tahun
dan juga pada anak-anak yang lebih tua terutama pada kasus kelas refluks yang lebih tinggi,
bahkan tanpa menggunakan kontras echo. Jika penelitian lanjut lain membuktikan penelitian
ini , kami sarankan teknik Doppler voiding urosonography tanpa kontras sebagai alat yang ideal
untuk diagnosis refluks vesikoureteric pada anak-anak berusia kurang dari 1 tahun dan untuk
digunakan dalam follow up reflux kelas 2 dan kelas lebih tinggi pada anak-anak kecil.
REFERENSI
1. Alon U, Pery M, Davidai G, Berant M. Ultrasonography in the radiologic evaluation of children
with urinary tract infection. Pediatrics1986; 78:58–64.
2. Kenda R, Kenig T, Silc M, Zupancic Z. Renal ultrasound and excretory urography in infants
and young children with urinary tract infection. PediatrRadiol 1989; 19:299–301.
3. Kljucevsek D, Kljucevsek T, Kersnik Levart T, Novljan G, Kenda RB. Catheter-free methods
for vesicoureteric reflux detection: our experience and a critical appraisal of existing data.
Pediatr Nephrol 2010; 25:1201–1206.
4. Fettich JJ, Kenda RB. Cyclic direct radionuclide voiding cystography: increasing reliability in
detecting vesicoureteral reflux in children. Pediatr Radiol1992; 22:337–338.
5. Polito C, Rambaldi PF, La Manna A, Mansi L, Di Toro R. Enhanced detection of
vesicoureteric reflux with isotopic cystography. Pediatr Nephrol2000; 14:827–830.
6. Darge K. Voiding urosonography with US contrast agent for the diagnosis of vesicoureteric
reflux in children: an update. Pediatr Radiol 2010;40:956–962.
Kenda RB, Novljan G, Kenig A, Hojker S, Fettich JJ. Echo-enhanced ultrasound voiding
cystography in children : a new approach. Pediatr Nephrol2000; 14:297–300.
8. Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti S, Chimenz R, Baldari S, Fede C. Vesicoureteral reflux:
comparison between urosonography and radionuclide cystography. Pediatr Nephrol 2003;
18:768–771.
9. Piscitelli A, Galiano R, Serrao F, et al. Which cystography in the diagnosis and grading of
vesicoureteral reflux? Pediatr Nephrol 2008; 23:107–110.
10. Koşar A, Yeşildağ A, Oyar O, Perk H, Gülsoy U. Detection of vesicoureteric reflux in children
by colour-flow Doppler ultrasonography. BJUInt 2003; 91:856–859.
11. Bosio M, Manzoni GA. Detection of posterior urethral valves with voiding
cystourethrosonography with echo contrast. J Urol 2002; 168:1711–1715.
12. Giordano M, Marzolla R, Puteo F, Scianaro L, Caringella DA, Depalo T.Voiding
urosonography as first step in the diagnosis of vesicoureteral reflux in children: a clinical
experience. Pediatr Radiol 2007; 37:674–677.Fallah et al—Urosonography and Cystography for
Vesicoureteric Reflux60 J UltrasoundMed 2012; 31:55–61
13. ValentiniAL, SalvaggioE, ManzoniC, etal. Contrast-enhanced gray-scale and color Doppler
voiding urosonography versus voiding cystourethrography in the diagnosis and grading of
vesicoureteral reflux.J Clin Ultrasound 2001; 29:65–71.
14. Darge K, Troeger J, Duetting T, et al. Reflux in young patients: comparison of voiding US of
the bladder and retrovesical space with echo enhancement versus voiding cystourethrography
for diagnosis.Radiology1999; 210:201–207.
15. Darge K, Dütting T, Zieger B, Möhring K, Rohrschneider W, Tröger J.Diagnosis of
vesicoureteral reflux with echo-enhanced micturition urosonography [in German]. Radiologe
1998; 38:405–409.
16. Bosio M. Cystosonography with echo contrast: a new imaging modality to detect
vesicoureteric reflux in children. Pediatr Radiol 1998; 28:250–255.