Gastroesophageal Gastroesophageal RReflux eflux DDisease( GERD) isease( GERD)

Dr. SAPTINO MIRO, SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK-UNAND/RS.M.DJAMILPADANG

PendahuluanPendahuluan

• GER ( refluks gastroesofageal ) adalah GER ( refluks gastroesofageal ) adalah

fenomena yang dapat timbul sewaktu-waktu fenomena yang dapat timbul sewaktu-waktu

pada populasi umum , terutama sehabis pada populasi umum , terutama sehabis

makan dan kemudian kembali seperti normal makan dan kemudian kembali seperti normal

refluks fisiologis.refluks fisiologis.• Dikatakan patologis (GERD) bila terjadi refluks Dikatakan patologis (GERD) bila terjadi refluks

berulang dalam waktu lama sehingga menimberulang dalam waktu lama sehingga menim

bulkan keluhan/kerusakan mukosa esofagusbulkan keluhan/kerusakan mukosa esofagus

• Terdapat peningkatan prevalensi GERDTerdapat peningkatan prevalensi GERD

EpidemiologiEpidemiologi

• Di AS , 33% mengalami GERD

• Swedia ,12% mengalami heartburn

• Singapura ( 1998) 1.6 % ,Taiwan 6%

• Indonesia ( ?),

• M.Djamil GERD 66.4%, BRG 24.5%

Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.

Heartburn: – Burning retrosternal pain radiating upward due

to exposure of the oesophagus to acid

Esophagitis :– Endoscopically demonstrated damage to

the oesophageal mucosaGastro-esophageal reflux disease (GERD):

– Pathological reflux ranges from simple to erosive to Barrett’s

Non-erosive reflux disease (NERD):– Reflux disease in which erosion does not occur

DefinitionsDefinitions

Pathophysiology of GERDPathophysiology of GERD• The pathophysiology of reflux disease is The pathophysiology of reflux disease is

multifactorialmultifactorial• Gastroduodenal factors :Gastroduodenal factors :• - Acid and pepsin- Acid and pepsin• - Duodenal agents- Duodenal agents• - Gastric emptying- Gastric emptying• - Helicobacter pylori- Helicobacter pylori ? ?• Gastroesophageal junction factors :Gastroesophageal junction factors :• - Transient lower esophageal sphincter- Transient lower esophageal sphincter• relaxation relaxation • - Hypotensive lower esophageal sphincters- Hypotensive lower esophageal sphincters• - Hiatal hernia- Hiatal hernia• Esophageal factors :Esophageal factors :• - Esophageal clearance- Esophageal clearance• Genetic factorsGenetic factors Fass R. GERD .2004

Impaired mucosal defence

de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.

salivary HCO3

Hiatus hernia

Impaired LOS (smoking, fat, alcohol)

– transient LOS relaxations

– basal toneH+

PepsinBile and

pancreatic enzymes

oesophageal clearance of acid (lying flat, alcohol, coffee)

acid output (smoking, coffee)

intragastric pressure (obesity, lying flat)

bile reflux gastric emptying (fat)

Pathophysiology of GERDPathophysiology of GERD

PATOGENESIS GERD(1):

Refluks isi lambung kedalam esofagus merupakan hal yang normal.

Patologis bila terjadi gangguan bersihan lumen esofagus terhadap isi lambung

Proses berlangsung lama dan berulang

PATOGENESIS GERD(2):

Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esophagus

Pola hidup tertentu, pola makan, merokok, berat badan

Infeksi H pylori?Penurunan tonus sfingter esofagus

bawah ?

GERD dan motilitas :

Kelainan motorik/motilitas esofagus akan berakibat gangguan terhadap bersihan lumen dari refluksat.

Lamanya kontak refluksat dengan mukosa esofagus disertai dengan frekuensi refluks akan dapat berakibat terjadinya GERD

Tonus LES juga dapat berakibat lebih beratnya kelainan

GERD & Infeksi H pylori:

Peranan infeksi H.pylori dalam patogenesis GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh data yang ada.

Ada hubungan terbalik antara infeksi H.pylori dengan strain yang virulens (Cag A Positif) dengan kejadian esofagitis, Barrett’s esophagus & adenokarsinoma esofagus

Pola hidup & GERD:

Peranan alkohol, diet serta faktor psikis tidak signifikan dalam patogenesis GERD.

Beberapa studi observasional telah menunjukkan pengaruh merokok dan berat badan lebih sebagai faktor risiko terjadinya GERD

DIAGNOSIS GERD:• Standar baku diagnosis GERD adalah

endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA) dengan ditemukannya mucosal break di esophagus

• Anamnesis yang cermat merupakan alat utama untuk menegakkan diagnosis GERD

Diagnosis NERD:

Gejala klinik tipikal GERD Tidak ditemukannya mucosal break pada

pemeriksaan endoskopi SCBA Pemeriksaan pH esofagus dengan hasil positif Terapi empiris yang banyak dikenal dengan

Proton Pump Inhibitor (PPI) Test dengan hasil positif.

DiagnosisDiagnosisGERD Endoscopi sal. cerna bgn atas kerusakan jaringan.6

NERD

o Tidak ada kerusakan jaringan (endoskopi)

o Pemeriksaan pH esophagus hasil (+)

o Terapi empiris (PPI test) hasil (+)

Anamnesis.7 dan pemeriksan penunjang lainnya

Pemeriksaan penunjang GERD:

EndoskopiPemeriksaan histopatologiPemeriksaan pH metri 24 jamPenunjang diagnostik lain:

Esofagografi dengan barium, Manometri esofagus

One or more mucosal breaks, no longer than 5 mm, that do not extend between the tops of two mucosal folds

Grade AOne or more mucosal breaks, more than 5 mm long, that do not extend between the tops of two mucosal folds

Grade B

One or more mucosal breaks, that are continuous between the tops of two or more mucosal folds, but which involve less than 75% of the circumference

Grade COne or more mucosal breaks, that involve at least 75% ofthe oesophageal circumference

Grade D

Lundell et al., Gut 1999; 45: 172–80.

Los Angeles classification system for esophagitis

Los Angeles classification system for esophagitis

Savary & Miller. The Esophagus. In: Handbook & Atlas of Endoscopy. Solothurn, Switzerland: Verlag Gassman AG, 1978: 119–205.

Savary-Miller classification of esophagitis

Savary-Miller classification of esophagitis

Grade I One or several erosions in one mucosal fold

Grade II Several erosions in several mucosal folds,

the erosions can merge

Grade III Erosions surrounding the oesophageal circumference

Grade IV Ulcer(s), strictures, shortening of the oesophagus

Grade V Barrett’s epithelium

Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

www.gastrolab.net

Savary-Miller classification

One or several erosions in one mucosal fold

Grade I esophagitisGrade I esophagitis

www.gastrolab.net

Savary-Miller classification

Several erosions in several mucosal folds, the erosions can merge

Grade II esophagitisGrade II esophagitis

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Savary-Miller classification

Erosions surrounding the oesophageal circumference

Grade III esophagitisGrade III esophagitis

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Savary-Miller classification

Ulcer(s), shortening of the oesophagus

Grade IV esophagitisGrade IV esophagitis

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Savary-Miller classification

Moderate Barrett’s oesophagus

Grade V esophagitisGrade V esophagitis

Nadel, UCHC.

Savary-Miller classification

Stricture

Grade IV esophagitisGrade IV esophagitis

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Savary-Miller classification

Moderate Barrett’s oesophagus

Grade V esophagitisGrade V esophagitis

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Savary-Miller classification

Severe Barrett’s oesophagus

Grade V esophagitisGrade V esophagitis

Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96–100.

Adenocarcinoma of the esophagus

Adenocarcinoma of the esophagus

Odynophagia

Dysphagia

Vomiting

Bleeding

Weight loss

Alarm features

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Alarm features for GERDAlarm features for GERD

ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

GEJALA KHAS GERD

Gejala alarmUmur > 40 th Tanpa gejala alarm

Terapi empirikTes PPI

Respon menetap Respon baik

Terapi min-4 minggu

On demand therapy

kambuh

Endoskopi

Konsensus Gerd ,2004

Hiatus hernia

Esophageal stricture

Esophageal cancer

Chest pain of cardiac origin

Functional dyspepsia

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Differential diagnosis of GERDDifferential diagnosis of GERDDifferential diagnosis of GERDDifferential diagnosis of GERD

PPIs H2RAs

Lifestyle modifications

Prokinetic motility agents

Antacids and alginates

Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.

Approaches

GERD treatment optionsGERD treatment optionsGERD treatment optionsGERD treatment options

Reduce weight

Stop smoking

Avoid reflux-promoting agents (e.g. alcohol, coffee, some foods) (not evidence based)

Elevate headof bed

Modifications

Eat small meals,no late meals,

reduce fat

Lifestyle modifications for the Lifestyle modifications for the management of GERDmanagement of GERD

Lifestyle modifications for the Lifestyle modifications for the management of GERDmanagement of GERD

PRINSIP TERAPI

• PENGENDALIAN pH asam lambungPENGENDALIAN pH asam lambung

enzim pepsin bekerja pada pH ideal = 2-2.5enzim pepsin bekerja pada pH ideal = 2-2.5

pada pH > 4 aktivitas pepsin menurun pada pH > 4 aktivitas pepsin menurun

drastisdrastis• Enzim pepsin bekerja mencerna dinding Enzim pepsin bekerja mencerna dinding

protein lambungprotein lambung

PENGOBATAN GERD:

Menghilangkan gejala / keluhanMenyembuhkan lesi esofagusMencegah kekambuhanMemperbaiki kualitas hidupMencegah timbulnya komplikasi

Obat-Obat Untuk GERD

PPI paling efektif dalam menghilangkan gejala serta

menyembuhkan lesi esofagitis pada GERD.17

Antasid dan H2Blocker hanya untuk menghilangkan

gejala ringan sampai sedang.18

PPI terbukti lebih cepat menyembuhkan lesi esofagitis

serta menghilangkan gejala GERD dibandingkan H2

Blocker dan prokinetik.19

Mengingat efektivitas dan cepatnya menghilangkan

gejala, pengobatan GERD harus dimulai dengan PPI

KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL

REFLUX DISEASE/GERD)REFLUX DISEASE/GERD) INDONESIA 2004INDONESIA 2004

Terapi GERD dengan PPI:

Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis ganda selama 8 minggu dengan dosis ganda.

Selanjutnya tergantung perbaikan klinik dan endoskopi, dalam bentuk terapi on demand atau maintenance therapy sampai 6 bulan

PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat memberikan healing rate lebih dari 80%

Penatalaksanaan GERDTERDUGA KASUS REFLUKS

UNINVESTIGATED INVESTIGATED

PENGOBATAN EMPIRIK 2 minggu ( PPI test ? )

TERAPI AWAL / INITIAL

Esofagitis ringan

NERD

Esofagitis sedang & berat Gejala

berulang

TERAPI PEMELIHARAAN

TERAPI “BILA PERLU”

Gejala Alarm/

Usia > 40 tahun

Keluhan berulang

PPI test : 1-2 minggu Dosis ganda (Sensitivitas 68-80%)

Indonesia GERD study group

Gejala khas GERD•Heartburn•Regurgitasi

Gejala Alarm/Umur > 40 tahun

Tanpa gejala Alarm

Respon menetap Respon baik

Terapi minimal 4 minggu

On demand therapykekambuhan

Endoskopi

ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

GERD+

Indonesia GERD study group

PPI Pengobatan awal

4-8 minggu

Algorithm Pengobatan Yang dianjurkan untuk Pasien GERD

PPIOn-Demand

PPIMaintenance

Severe EE , Serangan Yang sering

Atau Respons PPI lambat

Uninvestigated,

Mild EE

Atau NERD

Indonesia GERD study group

PPI : Cepat dalam menghilangkan keseluruhan gejala

Cepat dalam penyembuhan

Pendekatan Step-down

Yang dipilih :

Cepat dalam penghambatan asam

Konsisten mengontrol asam pada pH>4

Sedikit interaksi dengan obat lain

Sedikit efek pada cytochrome P450

Omeprazole ? Rabeprazole ?Lanzoprazole ? Esomeprazole ? Pantoprazole ?

Pertimbangan terapi GERD

KESIMPULANKESIMPULAN

• Terdapat peningkatan prevalensi GERDTerdapat peningkatan prevalensi GERD• Patofisiolgi multifaktor akibat peningkat Patofisiolgi multifaktor akibat peningkat an asam lambung, gangguan motilitas,dllan asam lambung, gangguan motilitas,dll• Keluhan berupa heartburn , noncardiac Keluhan berupa heartburn , noncardiac

chest-painchest-pain• Terapi life styleTerapi life style

MINAL AIDIN WAL FAIDZINMINAL AIDIN WAL FAIDZINMAAF LAHIR DAN BATHINMAAF LAHIR DAN BATHIN

TERIMA KASIHTERIMA KASIH