TUGAS KMB

REKA DIAN ASTARI

14200027

REG. 1 TK.2

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

TAHUN 2015

TINDAKAN GANGGUAN PERNAFASAN

1. Definisi:

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran

pernapasan guna empertahankan jalan napas yg bersih 

a. Batasan karakteristik 

1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah kasar) 

2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan 

3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk 

4) Sianosis 

5) Sulit bersuara 

6) Penurunan bunyi napas 

7) Gelisah 

b. Faktor yang berubungan 

1) Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan sekresi,

mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing,

sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli. 

2) Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial,

PPOK, infeksi, asma, alergi jalan napas dan trauma.

c. NOC 

1) Status pernapasan: pertukaran gas: SaO2 dalam batas normal, mudah

bernapas, tidak ada dispnea/sianosis/gelisah, temuan sinar X dada

dalam rentang yang diharapkan, pertukaran CO2 atau O2 alveolar

untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri. 

2) Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru 

Contoh penulisan tujuan berdasar Nursing Outcome Classification: 

2. Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan: 

1) Mempunyai jalan napas paten 

2) Dapat mengeluarkan sekret secara efektif 

3) Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal

4) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal 

5) Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah 

a. NIC prioritas 

1) Pengelolaan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara 

2) Pengisapan jalan napas: memindahkan sekresi jalan napas dengan

memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan

atau trakea. 

b. Aktivitas: 

1) Kaji dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen, pengobatan

yang diresepkan dan kaji kecenderungan pada gas darah arteri 

2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui

adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi

tambahan 

3) Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea 

4) Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat Mean

Arterial Pressure dan irama jantung) segera sebelum, selama dan

setelah pengisapan 

5) Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan. 

c. Pendidikan untuk pasien/keluarga: 

1) Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya

oksigen, pengisapan, spirometer, inhaler) 

2) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan

kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan 

3) Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di

rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase

postural, tanda dan gejala komplikasi) 

4) Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas

dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi

5) Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum

seperti: warna, karakter, jumlah dan bau

6) Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan

pengisapan sesuai denan kebutuhan. 

d. Aktivitas Kolaborasi 

1) Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang kebutuhan

untuk perkusi dan atau alat pendukung 

2) Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai protap 

3) Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan perawatan paru lain

sesuai kebijakan institusi

4) Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal 

e. Aktivitas Lain 

1) Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi 

2) Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu

3) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk

menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri. 

4) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekret 

f. Ketidakefektifan pola napas 

1. Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

yang adekuat. 

2. Batasan karakteristik 

a) Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek 

b) Perubahan gerakan dada 

c) Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi 

d) Penurunan kapasitas vital paru 

e) Napas dalam 

f) Peningkatan diameter anterior-posterior paru 

g) Napas cuping hidung 

h) Ortopnea

i) Fase ekspirasi lama 

j) Pernapasan purse lip 

k) Pengunaan otot-otot bantu napas 

3. Faktor yang berubungan 

a) Ansietas 

b) Posisi tubuh 

c) Deformitas tulang 

d) Deformitas dinding dada 

e) Penurunan energi/terjadi kelelahan 

f) Hiperventilasi 

g) Sindrom hipoventilasi 

h) Kerusakan muskuloskeletal 

i) Imaturitas neurologis 

j) Disfungsi neuromuskular 

k) Obesitas 

l) Nyeri 

m) Kerusakan persepsi/kognitif 

n) Kelelahan otot-otot respirasi 

o) Cedera tulang belakang 

4. NOC 

a) Status Respirasi: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar

paru 

b) Status tanda vital: Suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam

rentang yang diharapkan dari individu 

Contoh: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,

pasien diharapkan menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak

terganggu ditandai dengan: 

1) Napas pendek tidak ada 

2) Tidak ada penggunaan otot bantu 

3) Bunyi napastambahan tidak ada 

4) Ekspansi dada simetris 

5. NIC prioritas 

a) Pengelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan jalan napas 

b) Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien

untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan

pertukaran gas. 

g. Aktivitas 

1) Pantau adanya pucat atau sianosis 

2) Pantau efek obat terhadap status respirasi 

3) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada 

4) Kaji kebutuhan insersi jalan napas 

5) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien

dengan ventilator 

h. Pemantauan pernapasan (NIC): 

1) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi 

2) Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot bantu

serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal 

3) Pantau respirasi yang berbunyi 

4) Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi,

pernapasan Kussmaul, pernapasan Cheyne-Stokes 

5) Perhatikan lokasi trakea 

6) Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan sampai tidak

adanya bunyi napas atau bunyi napas tambahan 

7) Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 

8) Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri 

i. Pendidikan Untuk Pesien Dan Keluarga 

1) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk

meningkatkan pola napas. Spesifikan teknik yang digunakan, misal:

napas dalam 

2) Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan, peralatan)

dan anjurkan untuk mengawasi dan melapor jika ada komplikasi yang

muncul. 

3) Ajarkan cara batuk efektif 

j. Aktivitas Kolaboratif 

1) Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan

ventilator mekanis 

2) Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan,

nilai AGD, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau protocol

3) Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program

terapi 

4) Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai program atau

protokol 

5) Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan, spesifikkan

jadwal 

k. Aktivitas Lain 

1) Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misal: bunyi

napas, pola napas, nilai AGD, sputum dan efek obat pada pasien) 

2) Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama periode

distres pernapasan 

3) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan

sekresi 

4) Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam 

5) Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk

menurunkan kecemasan 

6) Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker,

sungkup. Spesifikkan kecepatan aliran. 

7) Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan

posisi. 

8) Sinkronisasikan antara pola pernapasan pasien dan kecepatan

ventilasi. 

3. Masalah yang mendasari

Kebanyakan berbagai kondisi yang mempengaruhi pernafasan atau paru-

paru bisa menyebabkan kegagalan pernafasan. Gangguan tertentu, seperti

hypothyroidism atau sleep apnea, bisa mengurangi reflek kesadaran yang

menuntun orang untuk bernafas. Overdosis opioid atau alkohol juga bisa

menurunkan gerakan pernafasan karena menyebabkan sedasi berat. Halangan

pada jalur pernfasan, luka pada jaringan paru-paru, kerusakan tulang dan

jaringan sekitar paru-paru, dan kelemahan otot yang secara normal memompa

paru-paru juga menjadi penyebab umum. Kegagalan pernafasan terjadi jika

aliran darah melalui paru-paru menjadi abnormal, seperti yang terjadi pada

emboli pulmonary ( pulmonary embolism . Gangguan ini tidak menghentikan

udara yang bergerak keluar masuk ke paru-paru, tetapi tanpa aliran darah yang

menjadi bagian paru-paru, oksigen tidak diekstraks secara tepat dari udara.

Apa penyebab kegagalan pernafasan ?

Masalah yang

mendasari

Penyebab

Gangguan saluran

pernafasan

Penyakit paru-paru kronis bersifat menghalangi,

kista fibrosis, bronchiolitis, benda asing yang

terhirup.

Pernafasan yang buruk

(penurunan gerakan

nafas)

Kegemukan, sleep apnea, hypothyroidism, obat atau

keracunana alkohol.

Otot lemah Myasthenia gravis, muscular dystrophy, polio,

sindrom Guillain-Barré, polymyositis, stroke

tertentu, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), luka

tulang belakang.

Kelainan pada jaringan

paru-paru

Sindrom pernafasan akut yang mengganggu

(ARDS, Acute respiratory distress syndrome),

pneumonia, edema paru-paru (cairan berlebihan pada

paru-paru) dari gagal jantung atau gagal ginjal,

reaksi obat, fibrosis paru-paru, penyebaran tumor,

radiasi, sarcoidosis, luka bakar.

Kelainan pada dinding

dada

Scoliosis, luka dada, kegemukan yang ekstrim,

kelainan bentuk yang diakibatkan dari operasi dada. 

4. Tindakan Perawat Dalam Mengatur Posisi Pasien Dengan Gangguan

Sistem pernapasan

a. Fisioterapi Dada

Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk

mengembalikan fungsi suatu organ tubuh dengan memakai tenaga alam.

Dalam fisioterapi tenaga alam yang dipakai antara lain listrik, sinar, air,

panas, dingin, massage dan latihan yang mana penggunaannya disesuaikan

dengan batas toleransi penderita sehingga didapatkan efek pengobatan.

Fisioterapi dada adalah salah satu dari pada fisioterapi yang sangat

berguna bagi penderita penyakit respirasi baik yang bersifat akut maupun

kronis. Fisioterapi dada ini walaupun caranya kelihatan tidak istimewa

tetapi ini sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan

memperbaiki ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu.

Jadi tujuan pokok fisioterapi pada penyakit paru adalah mengembalikan

dan memelihara fungsi otot-otot pernafasan dan membantu membersihkan

sekret dari bronkus dan untuk mencegah penumpukan sekret, memperbaiki

pergerakan dan aliran sekret. Fisioterapi dada ini dapat digunakan untuk

pengobatan dan pencegahan pada penyakit paru obstruktif menahun,

penyakit pernafasan restriktif termasuk kelainan neuromuskuler dan

penyakit paru restriktif karena kelainan parenkim paru seperti fibrosis dan

pasien yang mendapat ventilasi mekanik. Fisioterapi dada ini meliputi

rangkaian : postural drainage, perkusi, dan vibrasi. Kontra indikasi

fisioterapi dada ada yang bersifat mutlak seperti kegagalan jantung, status

asmatikus, renjatan dan perdarahan masif, sedangkan kontra indikasi

relatif seperti infeksi paru berat, patah tulang iga atau luka baru bekas

operasi, tumor paru dengan kemungkinan adanya keganasan serta adanya

kejang rangsang.

5. Mengatur Posisi

A. Posisi Fowler

Posisi fowler dengan sandaran memperbaiki curah jantung dan ventilasi

serta membantu eliminasi urine dan usus.

1. Pengertian

tanpa fleksi lutut.Posisi fowler merupakan posisi bed dimana kepala

dan dada dinaikkan setinggi 45-60

2. Tujuan

1. Untuk membantu mengatasi masalah kesulitan pernafasan dan

cardiovaskuler

2. Untuk melakukan aktivitas tertentu (makan, membaca, menonton

televisi)

3. Peralatan

1. Tempat tidur

2. Bantal kecil

3. Gulungan handuk

4. Bantalan kaki

5. Sarung tangan (bila diperlukan)

4. Prosedur kerja

1. Cuci tangan dengan menggunakan sarung tangan bila

diperlukan. Menurunkan transmisi mikroorganisme.

2. Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala

dinaikkan. Mencegah klien melorot kebawah pada saat kepala

dianaikkan.

3. ), fowler tinggi 60 sesuai kebutuhan. (semi fowler 15-45

sampai 603. Naikkan kepala bed 45

4. Letakkan bantal kecil dibawah punggung pada kurva lumbal

jika ada celah disana. Bantal akan mencegah kurva lumbal dan

mencegah terjadinya fleksi lumbal.

5. Letakkan bantal kecil dibawah kepala klien. Bantal akan

menyangnya kurva cervikal dari columna vertebra. Sebagai

alternatif kepala klien dapat diletakkan diatas kasur tanpa

bantal. Terlalu banyak bantal dibawah kepala akan

menyebabkan fleksi kontraktur dari leher.

6. Letakkan bantal dibawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.

Memberikan landasan yang, lembut dan fleksibel, mencegah

ketidaknyamanan akibat dari adanya hiper ekstensi lutut,

membantu klien supaya tidak melorot ke bawah.

7. Pastikan tidak ada pada area popliteal dan lulut dalam keadaan

fleksi. Mencegah terjadinya kerusakan pada persyarafan dan

dinding vena. Fleksi lutut membantu supaya klien tidak

melorot kebawah.

8. Letakkan bantal atau gulungan handuk dibawah paha klien.

Bila ekstremitas bawah pasien mengalami paralisa atau tidak

mampu mengontrol ekstremitas bawah, gunakan gulungan

trokhanter selain tambahan bantal dibawah panggulnya.

Mencegah hiperekstensi dari lutut dan oklusi arteri popliteal

yang disebabkan oleh tekanan dari berat badan. Gulungan

trokhanter mencegah eksternal rotasi dari pinggul.

9. Topang telapak kaki dengan menggunakan footboart.

Mencegah plantar fleksi.

10. Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan,

bila klien memiliki kelemahan pada kedua lengan tersebut.

Mencegah dislokasi bahu kebawah karena tarikan gravitasi

dari lengan yang tidak disangga, meningkatkan sirkulasi

dengan mencegah pengumpulan darah dalam vena,

menurunkan edema pada lengan dan tangan, mencegah

kontraktur fleksi pergelangan tangan.

11. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

12. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

B. Posisi Orthopnea

Posisi orthopneu merupakan adaptasi dari posisi fowler tinggi

dimana klien duduk di bed atau pada tepi bed dengan meja yang

menyilang diatas bed.

Tujuan adalah untuk membantu mengatasi masalah pernafasan

dengan memberikan ekspansi dada yang maksimal dan membantu klien

yang mengalami masalah ekhalasi.

6. Pemberian Oksigen Melalui Masker Oksigen

A. Pengertian

Pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan masker

yang dialiri oksigen dengan posisi menutupi hidung dan mulut klien.

Masker oksigen umumnya berwarna bening dan mempunyai tali sehingga

dapat mengikat kuat mengelilingi wajah klien. Bentuk dari face mask

bermacam-macam. Perbedaan antara rebreathing dan non-rebreathing

mask terletak pada adanya vulve yang mencegah udara ekspirasi

terinhalasi kembali. (Aryani, 2009:54)

B. Macam Bentuk Masker :

a. Simple face mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 40-60%

dengan kecepatan aliran 5-8 liter/menit. 

b. Rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 60-80%

dengan kecepatan aliran 8-12 liter/menit. Memiliki kantong yang terus

mengembang baik, saat inspirasi maupun ekspirasi. Pada saat

inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup

dan kantung reservoir, ditambah oksigen dari kamar yang masuk

dalam lubang ekspirasi pada kantong. Udara inspirasi sebagian

tercampur dengan udara ekspirasi sehingga konsentrasi CO2 lebih

tinggi daripada simple face mask. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37)

Indikasi : klien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah. (Asmadi,

2009:33)

c. Non rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen

sampai 80-100% dengan kecepatan aliran 10-12 liter/menit. Pada

prinsipnya, udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi

karena mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan

tertutup saat pada saat ekspirasi, dan 1 katup yang fungsinya

mencegah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka

pada saat ekspirasi. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37)

Indikasi : klien dengan kadar tekanan CO2  yang tinggi. (Asmadi,

2009:34)

C. Tujuan 

    Memberikan tambahan oksigen dengan kadar sedang dengan

konsentrasi dan kelembaban yang lebih tinggi dibandingkan dengan

kanul. (Suparmi, 2008:68)

D. Prinsip

Mengalirkan oksigen tingkat sedang dari hidung ke mulut, dengan

aliran 5-6 liter/menit dengan konsentrasi 40 - 60%. (Suparmi, 2008:68)

7. Prosedur Fisioterapi Dada/Postural Drainage

A. Pengertian

Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan dengan melakukan

drainase postural, tepukan dan vibrasi pada pasien yang mengalami

gangguan sistem pernafasan.

B. Tujuan

Tindakan ini bertujuan meningkatkan efisiensi pola pernafasan dan

membersihkan jalan nafas.

Prosedur

Alat dan bahan:

1. Tempat duduk atau kursi

2. Handuk kecil 1 buah

3. Tempat sputum tertutup berisi cairan desinfektan

4. Bengkok

5. Kom berisi tissue 1 buah

6. Stetoskop dan spygnomanometer

7. Jam tangan

8. Perlak dan alas

9. Bantal 2 buah

10. Botol untuk bahan pemeriksaan sputum

Pelaksanaan:

1. Cuci tangan

2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

3. Ukur TTV

4. Lakukan auskultasi pada daerah dada dan punggung kiri dan kanan

untuk menentukan letak penumpukan secret (ronchi)

5. Anak diposisikan sesuai dengan bagian mana ronchi yang terdengar

6. Posisi postural drainage:

RUL (right upper lung = lobus kanan atas paru)

Posisi : duduk bersandar ke belakang dengan sudut 30

Clapping : tangan diletakkan pada clavikula dan scapula kanan

LUL (left upper lung = lobus kiri atas paru)

Posisi : duduk bersandar ke belakang bagian depan memeluk

bantal dengan sudut 30

Clapping : tangan diletakkan antara klavikula dan scapula kiri

RUL Anterior (right upper lung anterior = segmen kanan atas

anterior paru)

Posisi : tidur miring dengan telapak tangan kanan sedikit rotai

menjauh dari punggung kea rah dada kiri sehingga klavikula kanan

terangkat

Clapping : sebelah dada atas kanan di bawah klavikula antara iga

ke 2 dan ke 4 kiri

LLL Posterior basal (left lower lung posterior basal)

kedua paha diganjal dengan bantalPosisi : seperti tengkurap

kepala ke bawah 30

Clapping : hanya pada iga kiri belakang ke 11 dan 12

RLL Posterior basal (right left lung posterior basal)

kedua paha diganjal bantalPosisi : sedikit tengkurap turun kepala

30

Clapping : hanya pada iga kanan belakang ke 11 dan 12

RLL Superior (right left lung)

Posisi : seperti tengkurap kedua tangan di bawah dada kedua paha

di bawah bantal

Clapping : disudut scapula kanan bagian bawah

7. Pasang perlak dan alas

8. Pasang handuk di atas dada lateral kemudian tangan kanan pasien di ke

ataskan memegang tempat tidur

9. Perawat melakukan clapping dengan lembut di daerah dada lateral 1-2

menit

10. Lakukan vibrasi pada saat akhir inspirasi dan awal ekspirasi

1. Anjurkan anak untuk batuk efektif dengan cara menarik nafas 3

kali kemudian batukkan dan dahak ditampung, bila sputum akan

diperiksa masukkan ke botol yang telah disediakan

11. Setelah selesai posisikan anak senyaman mungkin

12. Cek tanda-tanda vital

13. Alat-alat dibereskan

14. Cuci tangan

15. Dokumentasikan jumlah sputum, warna, bau, dan konsistensi

8. Pemberian Obat Inhalasi (Nebulizer)

A. Nebulizer

Adalah suatu jenis cara inhalasi dengan menggunakan alat

pemecah obat untuk menjadi bagian-bagian seperti hujan/uap untuk

dihisap. Biasanya untuk pengobatan saluran pernafasan bagian lebih

bawah

B. Tujuan

- Mengobati peradangan saluran pernafasan bagian atas

- menghilangkan sesak selaput lendir saluran nafas bagian atas  sehingga

lendir menjadi encer dan mudah keluar

- menjaga selaput lendir dalam keadaan lembab

- melegakan pernafasan

- mengurangi pembekakan selaput lender

- mencegah pengeringan selaput lender

- mengendurkan otot dan penyembuhan batuk

- menghilangkan gatal pada kerongkongan

C. Indikasi

- pasien sesak nafas dan batuk

- broncho pneumonia

- ppom (bronchitis, emfisema)

- asma bronchial

- rhinitis dan sinusitis

- paska tracheostomi

- pilek dengan hidung sesak dan berlendir

- selaput lendir mongering

- iritasi kerongkongan, radang selaput lendir saluran pernafasan bagian

atas

D. Teknik

- micromist : menggunakan tenaga kompresor o2

- jet : tenaga dari udara yang dipadatkan

- ultrasonic : tenaga dari gelombang suara frek. Tinggi partikel dari

ultrasonic lebih halus dari jet atau micromist

Cairan yang direkomendasikan

- suspension

- solusion

- emulsion

Nebulizer menggunakan alat bantu

- mouthpiece utk intermintten

- masker utk terus menerus

Macam-macam obat inhalasi

1. Bronchodilator

- agonis :terbutalin, sabutamol fenoterol

- antikolinergik: ipratrogium bromide, tiotropium

2. Mukolitik

3. Anti inflamasi

- budesonide, flutikason, beklometason

4. Antibiotika

5. Anestesi lokal : lidokain, prokain

6. Larutan isotonis, hipertonis, hipotonis, aquadest

Obat-obat tersebut dpt diberikan secara kombinasi Sesuai kebutuhan

pasien

Prosedur kerja

Persiapan alat

- nebulizer 

- tissue

- selang/kanul udara 

- sarung tangan

- obat inhalasi 

- kapas alkohol 

- masker, nasal canule, mouthpiece 

- neirbeken

- kasa lembab

- nacl 0,9 %

Tahap pre interaksi

- siapkan alat

- baca status pasien

- cuci tangan

Tahap orientasi

- berikan salam, panggil klien dengan namanya

- jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarga

Tahap kerja

1. Alat didekatkan, pakai sarung tangan

2. Atur pisisi fowler

3. Jalan nafas dibersihkan, hidung dibersihkan dengan kapas lembab,

kapas yg kotor buang ke neirbeken

4. Obat dimasukkan dlm tempat penampungan obat

5. Hubungkan masker/nasal canule/mouthpiece pada klien sehingga uap

dan obat tidak keluar

6. Klien dianjurkan nafas dalam secara teratur

7. Bila klien merasa lelah, matikan nebulizer sebentar, berikan

kesempatan klien istirahat

8. Setelah obat sudah habis, matikan mesin nebulizer

9. Berikan 02 ½ liter/mnt atau sesuai instruksi

10. Perhatikan keadaan umum

11. Alat dibersihkan dan dirapikan, sarung tangan dilepas

12. Cuci tangan

Tahap terminasi

- evaluasi perasaan klien

- simpulkan hasil kegiatan

- lakukan kontak utk kegiatan selanjutnya

- akhiri kegiatan

Dokumentasi

- catat tindakan yang telah dilakukan

9. Latihan Nafas Dalam dan Batuk Efektif

A. Pengertian Latihan Nafas Dalam dan Batuk Efektif

Batuk efektif adalah suatu metode batuk dengan benar, dimana

klien dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah mengeluarkan

dahak secara maksimal. Batuk merupakan gerakan refleks yang bersifat

reaktif terhadap masuknya benda asing dalam saluran pernapasan. Gerakan

ini terjadi atau dilakukan tubuh sebagai mekanisme alamiah terutama

untuk melindungi paru paru.

Gerakan ini pula yang kemudian dimanfaatkan kalangan medis

sebagai terapi untuk menghilangkan lendir yang menyumbat saluran

pernapasan akibat sejumlah penyakit. Itulah yang dimaksud pengertian

batuk efektif.

Batuk efektif merupakan batuk yang dilakukan dengan sengaja.

Namun dibandingkan dengan batuk biasa yang bersifat refleks tubuh

terhadap masuknya benda asing dalam saluran pernapasan, batuk efektif

dilakukan melalui gerakan yang terencana atau dilatihkan terlebih dahulu.

Dengan batuk efektif, maka berbagai penghalang yang menghambat atau

menutup saluran pernapasan dapat dihilangkan .

Latihan nafas dalam adalah suatu cara yang dilakukan melatih

pernafasan untuk menggunakan otot-otot pernafasan dengan baik.

2. Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan

a. Hidung = Naso = Nasal

Hidung merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai dua

lubang ( cavum nasi), dipisahkan oleh sekat hidung (septum

nasi). Didalam terdapat bulu-bulu yang berguna untuk

menyaring udara, debu dan kotoran-kotoran yang masuk

kedalam lubang hidung.

Bagian luar dinding terdiri dari kulit

Lapisan tengah terdiri dari otot-otot dan tulang rawan.

Lapisan dalam terdiri dari selaput lendir yang berlipat-lipat

yang dinamakan karang hidung (konka nasalis), yang

berjumlah 3 buah:

a) konka nasalis inferior ( karang hidup bagian bawah)

b) konka nasalis media(karang hidung bagian tengah)

c) konka nasalis superior(karang hidung bagian atas).

Diantara konka-konka ini terdapat 3 buah lekukan meatus

yaitu meatus superior (lekukan bagian atas), meatus medialis

(lekukan bagian tengah dan meatus inferior (lekukan bagian

bawah). Meatus-meatus inilah yang dilewati oleh udara

pernafasan, sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan

dengan tekak, lubang ini disebut koana.

Dasar dari rongga hidung dibentuk oleh tulang rahang atas,

keatas rongga hidung berhubungan dengan beberapa rongga yang

disebut sinus paranasalis, yaitu sinus maksilaris pada rongga

rahang atas, sinus frontalis pada rongga tulang dahi, sinus

sfenoidalis pada rongga tulang baji dan sinus etmodialis pada

rongga tulang tapis.

Pada sinus etmodialis, keluar ujung-ujung saraf penciuman

yang menuju ke konka nasalis. Pada konka nasalis terdapat sel-sel

penciuman, sel tersebut terutama terdapat di bagianb atas. Pada

hidung di bagian mukosa terdapat serabut-serabut syaraf atau

respektor dari saraf penciuman disebut nervus olfaktorius.

Disebelah belakang konka bagian kiri kanan dan sebelah

atas dari langit-langit terdapat satu lubang pembuluh yang

menghubungkan rongga tekak dengan rongga pendengaran

tengah, saluran ini disebut tuba auditiva eustaki, yang

menghubungkan telinga tengah dengan faring dan laring. Hidung

juga berhubungan dengan saluran air mata disebut tuba

lakminaris.

Fungsi hidung, terdiri dari

bekerja sebagai saluran udara pernafasan

sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan

oleh bulu-bulu hidung

dapat menghangatkan udara pernafasan oleh

mukosa

membunuh kuman-kuman yang masuk, bersama-

sama udara pernafasan oleh leukosit yang terdapat dalam selaput

lendir (mukosa) atau hidung.

b. Tekak = Faring

Merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan

dan jalan makanan. Terdapat dibawah dasar tengkorak,

dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang

leher. Hubungan faring dengan organ-organ lain keatas

berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang

yang bernama koana. Ke depan berhubungan dengan rongga

mulut, tempat hubungan ini bernama istmus fausium. Ke bawah

terdapat dua lubang, ke depan lubang laring, ke belakang lubang

esofagus.

      Dibawah selaput lendir terdapat jaringan ikat, juga

dibeberapa tempat terdapat folikel getah bening. Perkumpulan

getah bening ini dinamakan adenoid. Disebelahnya terdapat 2

buah tonsilkiri dan kanan dari tekak. Di sebelah belakang terdapat

epiglotis( empang tenggorok) yang berfungsi menutup laring pada

waktu menelan makanan.

Rongga tekak dibagi dalam 3 bagian:

bagian sebelah atas yang sama tingginya dengan koana yang

disebut nasofaring.

Bagian tengah yang sama tingginya dengan istmus fausium

disebut orofaring

Bagian bawah sekali dinamakan laringgofaring.

c. Pangkal Tenggorokan (Laring)

Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai

pembentukan suara terletak di depan bagian faring sampai

ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea

dibawahnya. Pangkal tenggorokan itu dapat ditutup oleh sebuah

empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-

tulang rawan yang berfungsi pada waktu kita menelan makanan

menutupi laring.

Laring terdiri dari 5 tulang rawan antara lain:

1. Kartilago tiroid (1 buah) depan jakun sangat jelas terlihat

pada pria.

2. Kartilago ariteanoid (2 buah) yang berbentuk beker

3. Kartilago krikoid (1 buah) yang berbentuk cincin

4. Kartilago epiglotis (1 buah).

Laring dilapisi oleh selaput lendir, kecuali pita suara dan

bagian epiglotis yang dilapisi oleh sel epiteliumnberlapis. Proses

pembentukan suara merupakan hasil kerjasama antara rongga

mulut, rongga hidung, laring, lidah dan bibir. Perbedaan suara

seseorang tergsantung pada tebal dan panjangnya pita suara. Pita

suara pria jauh lebih tebal daripada pita suara wanita.

d. Batang Tenggorokan ( Trakea)

Merupakan lanjutan dari laring yang terbentuk oleh 16-20

cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk

seperti kuku kuda. Sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir yang

berbulu getar yang disebut sel bersilia,hanya bergerak kearah

luar. 

Panjang trakea 9-11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan

ikat yang dilapisi oleh otot polos. Sel-sel bersilia gunanya untuk

mengeluarkan benda-benda asing yang masuk bersama-sama

dengan udara pernafasan. Yang memisahkan trakea menjadi

bronkus kiri dan kanan disebut karina.

e. Cabang Tenggorokan ( Bronkus)

Bronkus terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri, bronkus

lobaris kanan ( 3 lobus) dan bronkus lobaris kiri ( 2

bronkus).bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus

segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus

segmental. Bronkus segmentalisini kemudian terbagi lagi menjadi

bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang

memiliki: arteri, limfatik dan saraf.

1) Bronkiolus

Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus.

Bronkiolus mengandung kelenjar submukosa yang

memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus

untuk melapisi bagian dalam jalan nafas.

2) Bronkiolus terminalis

Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus

terminalis( yang mempunyai kelenjar lendir dan silia)

3) Bronkiolus respiratori

Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus

respirstori. Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran

transisional antara lain jalan nafas konduksi dan jalan udara

pertukaran gas.

4) Duktus alveolar dan sakus alveolar

Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus

alveolar dan sakus alveolar. Dan kemudian menjadi alvioli.

f. Alveoli

Merupakan tempat pertukaran oksigen dan karbondioksida.

Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu

lembar akan seluas 70 m2. 

Terdiri atas 3 tipe:

Sel-sel alveolar tipe I : sel epitel yang membentuk dinding

alveoli

Sel-sel alveolar tipe II: sel yang aktif secara metabolik dan

nensekresikan surfaktan ( suatu fosfolifid yang melapisi

permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak

kolaps)ahanan

Sel-sel alveolar tipe III: makrofag yang merupakan sel-sel

fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan.

g. Paru – paru

Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. Terletak

dalam rongga dada atau toraks. Kedua paru dipisahkan oleh

mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh

dareah besar. Setiap paru mempunyai apeks dan basis, paru kanan

lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus dan fisura interlobaris.

Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. Lobus-lobus

tersebut terbagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen

bronkusnya.

3. Tujuan

a. Tujuan Latihan Nafas Dalam

Meningkatkan kapasitas paru

Menegah atelektasis

b. Tujuan Batuk Efektif

Membebaskan jalan nafas dari akumulasi secret

Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik

laboraturium

Mengurangi sesak nafas karena akumulasi secret

4. Indikasi

a. Latihan Nafas Dalam dilakukan pada :

Pasien dengan gangguan paru obstruktif maupun restriktif

Pasien pada tahap penyembuhan dari pembedahan thorax

Untuk metode relaxasi

b. Batuk Efektif dilakukan pada :

Pasien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret

Pasien yang akan di lakukan pemeriksaan diagnostik sputum

Pasien setelah menggunakan bronkodilator

5. Dasar Pemikiran

Latihan nafas dalam adalah suatu cara untuk melatih pernafasan

untuk menggunakan otot-otot pernafasan dengan baik, sedangkan

latihan batuk efektif adalah suatu metode atau cara untuk mengeluarkan

sputum yang ada di dalam saluran pernafasan.

6. Persiapan Alat

a) Sarung tangan

b) Bengkok

c) Antiseptik (jika perlu)

d) Sputum pot

e) Tisu habis pakai

f) Mekanisme Kerja

No Prosedur Kerja Rasional

1. Fase Prainteraksi

A.    Mengecek status pasien

B.     Mencuci tangan

C.     Menyiapkan alat

A.  Untuk mengetahui status penyakit

pasien

B.  Mencegah infeksi nasokomial

C.  Persiapan melakukan tindakan

2. Fase Orientasi

A.    Memberikan salam dan sapa nama pasien

B.     Menjelaskan tujuan  dan prosedur

pelaksanaan

C.     Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

A.    Menjalin keakraban antara perawat

dengan pasien

B.     Agar pasien memahami tujuan

tindakan yang di lakukan

C.     Adanya kerja sama antara perawat

dengan pasien

3. Fase Kerja

A.    Menjaga privacy pasien

B.     Mempersiapkan pasien

C.     Meminta pasien meletakkan satu tangan di

dada dan satu tangan di abdomen

D.    Melatih pasien melakukan nafas perut

(menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3

hitungan, jaga mulut tetap tertutup)

E.     Meminta pasien merasakan mengembangnya

A.    Agar pasien merasa privacinya di

hargai

B.     Untuk memulai suatu tindakan

C.     Pasien merasakan gerakan inhalasi

dan ekshalasi abodomen

D.    Untuk melatih kontraksi otot abdomen

E.     Untuk melancarkan proses ekspirasi

abdomen (cegah lengkung pada punggung)

F.      Meminta pasien menahan nafas hingga 3

hitungan

G.    Meminta menghembuskan nafas perlahan

dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti

meniup)

H.    Memasang perlak/alas dan bengkok (di

pangkuan pasien bila duduk atau di dekat mulut

bila tidur miring)

I.       Meminta pasien untuk melakukan nafas

dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan nafas

dan batukkan dengan kuat

J.       Menampung lendir dalam sputum pot

K.    Merapikan pasien

F.      Relaksasi otot abdomen

G.    Agar mengatur nafas saat ekshalasi

H.    Mempermudah pasien untuk

mengeluarkan sputum

I.       Untuk mengeluarkan secret pada area

jalan nafas

J.       Untuk menghindari bakteri

terkontaminasi dengan pasien dan

perawat lain .

K.    Mengakhiri sebuah tindakan

4. Fase Terminasi

A.    Melakukan evaluasi tindakan

B.     Berpamitan dengan klien

C.     Mencuci tangan

D.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan

keperawatan

A.    Pasien dapat memahami tindakan

yang dilakukan

B.     Agar pasien merasa dihargai

C.     Mencegah infeksi nasokomial

D.    Pendokumentasian

7. Format Evaluasi

No Prosedur Kerja

Nilai

0 1 2

1. Fase Prainteraksi

A.    Mengecek status pasien

B.     Mencuci tangan

C.     Menyiapkan alat

2. Fase Orientasi

A.    Memberikan salam dan sapa nama pasien

B.     Menjelaskan tujuan  dan prosedur

pelaksanaan

C.     Menanyakan persetujuan/kesiapan

pasien

                    

3. Fase Kerja

A.    Menjaga privacy pasien

B.     Mempersiapkan pasien

C.     Meminta pasien meletakkan satu tangan

di dada dan satu tangan di abdomen

D.    Melatih pasien melakukan nafas perut

(menarik nafas dalam melalui hidung

hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap

tertutup)

E.     Meminta pasien merasakan

mengembangnya abdomen (cegah

lengkung pada punggung)

F.      Meminta pasien menahan nafas hingga 3

hitungan

G.    Meminta menghembuskan nafas perlahan

dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir

seperti meniup)

H.    Memasang perlak/alas dan bengkok (di

pangkuan pasien bila duduk atau di dekat

mulut bila tidur miring)

I.       Meminta pasien untuk melakukan nafas

dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan

nafas dan batukkan dengan kuat

J.       Menampung lendir dalam sputum pot

K.    Merapikan pasien

4. Fase Terminasi

A.    Melakukan evaluasi tindakan

B.     Berpamitan dengan klien

C.     Mencuci tangan

D.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan

keperawatan

                                                                                                Manado ,

                        Jumlah Aspek

Nilai Akhir =                            X 100

                        Jumlah Nilai                                                                Evaluator

10. Penghisapan lendir (suction)

a. Pengertian

Penghisapan lendir (suction) merupakan tindakan keperawatan

yang dilakukan pada klien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau

lendir secara mandiri dengan menggunakan alat penghisap.

b. Tujuan

1. Membersihkan jalan napas.

2. Memenuhi kebutuhan oksigenasi.

c. Alat dan bahan

1. Alat penghisap lendir dengan botol berisi larutan desinfektan.

2. Kateter penghisap lendir steril.

3. Pinset steril.

4. Sarung tangan steril.

5. Dua kom berisi larutan aquades atau NaCl 0,9 % dan larutan

desinfektan.

6. Kasa steril.

7. Kertas tissue.

8. Stetoskop.

d. Prosedur

1. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan.

2. Cuci tangan

3. Tempatkan pasien pada posisi telentang dengan kepala miring ke arah

perawat.

4. Gunakan sarung tangan.

5. Hubungkan kateter penghisap dengan slang alat penghisap.

6. Mesin penghisap dihidupkan.

7. Lakukan penghiusapan lendir dengan memasukkan kateter penghisap

ke dalam kom berisi aquadest atau NaCl 0,9 % untuk

mempertahankan kesterilan.

8. Masukkan kateter penghisap dalam keadaan tidak menghisap.

9. Gunakan alat penghisap dengan tekanan 110 – 150 mm Hg untuk

dewasa, 95 – 110 mm Hg untuk anak-anak, dan 50 – 95 ,, Hg untuk

bayi (Potter dan Perry, 1995).

10. Tarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari 15 detik.

11. Bilas kateter dengan aquades atau NaCl 0,9%.

12. Lakuka penghisapan antara penghisapan pertama dengan berikutnya,

minta pasien untuk bernapas dalam dan batuk. Apabila pasien

mengalami distres pernapasan, biarkan istirahat 20 – 30 detik seblum

melakukan penghisapan berikutnya.

13. Setelah selesai, kaji jumlah, konsistensi, warna, bau sekret, dan respon

pasien terhadap prosedur yang dilakukan.

14. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.