GANGGUAN MOBILITAS FISIK1.Definisia.MobilisasiMobilitas adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan kemandirian bagi seseorang (Ansari, 2011).

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Aziz AA, 2006)

Gangguan Mobilitas fisik yaitu keadaan keika tseseorang mengalami atau bahkan beresiko mengalami keterbatasan fisik dan bukan merupakan immobile (Doenges, M.E, 2000)

Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American NursingDiagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yangmengalami atau beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu denganpenyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gipsatau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005).

2.Tujuan MobilisasiMemenuhi kebutuhan dasar manusia

Mencegah terjadinya trauma

Mempertahankan tingkat kesehatan

Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari - hari

Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh

3.Batasan karakteristika.Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan, termasuk mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi.

b.Keengganan untuk melakukan pergerakan.

c.Keterbatasan rentang gerak.

d.Penurunan kekuatan, pengendalian, atau masa otot.

e.Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protocol-protokol mekanis dan medis

f.Gangguan koordinasi

4.Jenis Mobilitasa.Jenis Mobilitas :

1)Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2)Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sesnsorik pada area tubuhnya. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a)Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada system musculoskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

b)Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya system saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik.

b.Rentang Gerak dalam mobilisasi

Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :

1)Rentang gerak pasif

Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

2)Rentang gerak aktif

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya.

3)Rentang gerak fungsional

Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan

5.Etiologia.Penyebab

Kelainan posturGangguan perkembangan ototKerusakan system saraf pusatTrauma lanngsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscularKekakuan otot6.PatofisiologiMobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.

Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.

7.Tanda Dan Gejala8.Komplikasi

9.Pemeriksaan Penunjangb.Pemeriksaan Penunjang

Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.

CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.

MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraankhusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombangradio, dan computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.

Pemeriksaan Laboratorium:

Hb pada trauma, Ca pada imobilisasi lama, Alkali Fospat , kreatinin dan SGOT pada kerusakan otot.

11.Penatalaksanaan Medisa.Terapi

1)Penatalaksana Umum

a)Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan pramuwerdha.

b)Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien.

c)Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi.

d)Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/ kondisi penyetara lainnya.

e)Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau dihentkan bila memungkinkan.

f)Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.

g)Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi terbatas.

h)Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu berdiri dan ambulasi.

i)Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.

b.Penatalaksanaan lain yaitu:

1)Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien

Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu :

a)Posisi fowler (setengah duduk)

b)Posisi litotomi

c)Posisi dorsal recumbent

d)Posisi supinasi (terlentang)

e)Posisi pronasi (tengkurap)

f)Posisi lateral (miring)

g)Posisi sim

h)Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)

2)Ambulasi dini

Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain.

3)Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.

4)Latihan isotonik dan isometrik

Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.

5)Latihan ROM Pasif dan Aktif

Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.

Latihan-latihan itu, yaitu :

a)Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

b)Fleksi dan ekstensi siku

c)Pronasi dan supinasi lengan bawah

d)Pronasi fleksi bahu

e)Abduksi dan adduksi

f)Rotasi bahu

g)Fleksi dan ekstensi jari-jari

h)Infersi dan efersi kaki

i)Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki

j)Fleksi dan ekstensi lutut

k)Rotasi pangkal paha

l)Abduksi dan adduksi pangkal paha

6)Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif

Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak terjadinya imobilitas.

7)Melakukan Postural Drainase

Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi respirasi. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase lebih efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada.

8)Melakukan komunikasi terapeutik

Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-lain.

12.Pengkajian Keperawatana.Aspek biologis

1)Usia.

Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap pekembangan individu.

2)Riwayat keperawatan.

Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah riwayat adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal, ketergantungan terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis latihan atau olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain.

3)Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh, dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh.

b.Aspek psikologis

Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain.

c.Aspek sosial kultural

Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan sosialnya, misalnya bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain

d.Aspek spiritual

Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang, seperti apakah klien menunjukan keputusasaannya? Bagaimana pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan lain-lain (Asmadi, 2008).

e.Kemunduran musculoskeletal

Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan intervensi.

f.Kemunduran kardiovaskuler

Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyaknkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostic yang dapat diandalkan pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop

g.Kemunduran Respirasi

Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi.

h.Perubahan-perubahan integument

Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan dihilangkan

i.Perubahan-perubahan fungsi urinaria

Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah

j.Perubahan-perubahan Gastrointestinal

Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.

k.Faktor-faktor lingkungan

Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga yang tinggi, lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang, tempat tidudan posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang potensial dapat meningkatakan mobilitas

13.Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncula.Gangguan mobilitas fisik

b.Nyeri akut

c.Intoleransi aktivitas

d.Defisit perawatan diri (Tarwoto & Wartonah, 2003)

RENCANA KEPERAWATAN

NO DXDIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASITUJUAN (NOC)INTERVENSI (NIC)

1Gangguan mobilitas fisik berhubungan denganKerusakan sensori persepsi.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam klien menunjukkan:Mampu mandiri totalMembutuhkan alat bantuMembutuhkan bantuan orang lainMembutuhkan bantuan orang lain dan alatTergantung totalDalam hal :Penampilan posisi tubuh yang benarPergerakan sendi dan ototMelakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi rodaLatihan KekuatanAjarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan secara rutin

Latihan untuk ambulasiAjarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga.

Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker

Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.

Latihan mobilisasi dengan kursi rodaAjarkan pada klien & keluargatentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.

Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh

Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda

Latihan KeseimbanganAjarkan pada klien & keluargauntuk dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang BenarAjarkan pada klien/ keluargauntuk mem perhatikan postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.

Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

2Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisikSetelah dilakukan Asuhan keperawatan selama . x 24 jam:

Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Kriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normal

Pain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKurangi faktor presipitasi nyeri

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

3Intoleransi aktivitas berhubungan denganKelemahan umumSetelah dilakukan Asuhan keperawatan selama . x 24 jam :

Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.

Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan perubahan ECG

Klien mengungkapkan secara verbal, pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan dan atau alat yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas.

Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri tanpa bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukkan kelelahanManagemen EnergiTentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan

Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.

Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas.Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi.

Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri.

Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau

Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi.

Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.Terapi AktivitasBantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal, sesuai kebutuhan.Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat

Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi

4Defisit perawatan diri berhubungan denganKerusakan neurovaskulerSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama... x24 jm

Klien mampu :

Melakukan ADL mandiri : mandi, hygiene mulut ,kuku, penis/vulva, rambut, berpakaian, toileting, makan-minum, ambulasi

Mandi sendiri atau dengan bantuan tanpa kecemasan

Terbebas dari bau badan dan mempertahankan kulit utuh

Mempertahankan kebersihan area perineal dan anus

Berpakaian dan melepaskan pakaian sendiri

Melakukan keramas, bersisir, bercukur, membersihkan kuku, berdandan

Makan dan minum sendiri, meminta bantuan bila perlu

Mengosongkan kandung kemih dan bowelBantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, penil/vulva, rambut, kulitKajikebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anusBantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku, rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisiAnjurkan klien dan keluargauntuk melakukan oral hygiene sesudah makan dan bila perlu

Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan mukosa mulut, dan gangguan integritas kulit.Bantuan perawatan diri : berpakaianKajidan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri

Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit/ terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang longgar

Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas berpakaian sesuai indikasi

Bantuan perawatan diri : Makan-minumKaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan

Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan klienDampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makanBantuan Perawatan Diri: ToiletingKaji kemampuan toileting: defisit sensorik (inkontinensia),kognitif(menahan untuk toileting), fisik (kelemahan fungsi/ aktivitas)Ciptakan lingkungan yang aman(tersedia pegangan dinding/ bel), nyaman dan jaga privasi selama toiletingSediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkauAjarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara teratur

DAFTAR PUSTAKAAsmadi. 2008.Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba Medika.

Perry & Potter. 2006.Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik.Edisi 4. Jakarta : EGC.

Tarwoto & Wartonah, 2003.Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007.Buku saku diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC.

Kushariyadi. 2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika

Mc Closkey, C.J.,et all. 1996.Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

ASKEP LANSIA DENGAN MASALAH MOBILISASI, RESIKO JATUH

A. Pengkajian1. Aktivitas/Istirahat:

Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada sendi; kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris.Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan, keletihan.

Tanda :Malaise, keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/ kelaianan pada sendi.

2. Kardiovaskular:

Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis, kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).

3. Integritas Ego:

Gejala :Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan, keputusan dan ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan ), ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain).

4. Makanan/Cairan:

Gejala ;Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan adekuat: mual, anoreksia, kesulitan untuk mengunyah.

Tanda :Penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa.

5. Hygiene:

Gejala :Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi, ketergantungan.

6. Neurosensori:

Gejala :Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan.

Tanda :Pembengkakan sendi simetris.

7. Nyeri/Kenyamanan:

Gejala :Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak pada sendi ).

8. Keamanan:

Gejala :Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus kaki. Kesulitan dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan menetap Kekeringan pada mata dan membran mukosa.

9.Interaksi Sosial:

Gejala :Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran; isolasi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas

2.Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang.

3.Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik.

C. INTERVENSI1. Diagnosa keperawatan; Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas, resiko tinggi sindrom disuse

Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:

1.Klien mampertahankan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal dan fleksibilitas sendi-sendi

2.Klien mampu mempertahankan posisi fungsi, dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur

Intervensi keperawatanRasional

Observasi tanda dan gejala penurunan mobilitas sendi, dan kehilangan ketahanan

Observasi status respirasi dan fungsi jantung klien

Observasi lingkungan terhadap bahaya-bahaya keamanan yang potensial. Ubah lingkungan untuk menurunkan bahaya-bahaya keamanan

Ajarkan tentang tujuan dan pentingnya latiha

Ajarkan penggunaan alat-alat bantu yang tepatMemberikan informasi( sebagai dasar dan pengawasan keefektifan intervensi

Memberikan informasi( tentang status respirasi dan fungsi jantung klien

Mencegah risiko cedera pada( lansia

Meningkatkan harga diri: meningkatkan( rasa kontrol dan kemandirian klien

Membantu perawatan( diri dan kemandirian pasien

1. Diagnosa keperawatan: Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang.

Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:

1. Klien menyatakan nyeri terkontrol

2. Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur

3. Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi kompensasi tubuh

4.Klien mampu mendemonstrasikan tehnik atau prilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas

Interfensi keperawatanRasional

1.Evaluasi atau lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi atau rasa sakit pada sendi.

2.Bantu dan ajari keluarga klien untuk pertahankan istirahat tirah baring atau duduk jika diperlukan, jadwal aktifitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur dimalam hari yang tidak terganggu.

3.Bantu dan ajari keluarga dengan rentang gerak aktifatau pasif, demikian juga latihan resistif dan isometric jika memungkinkan.

4.Ajari klien dan keluarga ubah posisi dengan sering dengan personel cukup serta demonstrasikan atau bantu tehnik pemindahan dan penggunaan bantuan mobilitas, mis: trapeze

5.Dorong klien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, berjalan.

6.Ajarkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang aman, mis: menaikkan kursi atau kloset, menggunakan pegangan tangga pada bak atau pancuran dan toilet, penggunaan alat bantu mobilitas atau kursi roda Tingkat aktifitas( atau latihan tergantung dari perkembangan atau resolusi dari proses inflamasi

Istirahat( sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan dan mempertahankan kekuatan

Mempertahankan( atau menigkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum. Catatan: latihan yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekakuan sendi

Menghilangkan( tekanan pada jaringan dan meningkatkan sirkulasi, tehnik pemindahan yang tepat dapat mencegah robekan abrasi kulit

Memaksimalkan( fungsi sendi, mempertahankan mobilitas

Menghindari( cedera akibat kecelakaan atau jatuh

2. Diagnosa keperawatan: Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik

Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:

1. Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang

2.Klien menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit atau memudahkan penyembuhan sesuai indikasi

3. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu atau penyembuhan lesi terjadi

Intervensi keperawatanRasional

1. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan , perdarahan, perubahan warna, kelabu, memutih.

2.Ajarkan keluarga lansia agar mengubah posisi sesering mungkin.

3.Ajarkan keluarga lansia agar sesering mungkin membersihkan kulit dengan air sabun hangat.

4. Tekuk ujung kawat atau tutup ujung kawat atau pen dengan karett atau gabus pelindung atau tutup jarum

5. Ajarkan keluarga agar memberikan bantalan atau pelindung dari kulit domba atau busa. Memberikan informasi( tentang sirkulasi kulit dan pembentukan edema yang membutuhkan intervensi medik lanjut

Mengurangi( tekanan konstan pada area yang sama dam meminimalkan ressiko kerusakan kulit Menurunkan kadar kontaminasi kulit

Mencegah cedera pada( bagian tubuh lain

Mencegah tekanan berlebihan( pada kulit, meningkatkan eaporasi kelembapan yang menurunkan resiko ekskoriasi

a.Pemeriksaan Fisik

1)Mengkaji skelet tubuh

Adanya deformitas dan kesejajaran.Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.2)Mengkaji tulang belakangSkoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)3)Mengkaji system persendianLuas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi4)Mengkaji system ototKemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.5)MengkajicaraberjalanAdanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih pendek dari yanglain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar penyakit Parkinson).6)Mengkaji kulit dan sirkulasi periferPalpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.7)Mengkajifungsional klienKategori tingkat kemampuan aktivitas

TINGKAT AKTIVITAS/MOBILITASKATEGORI

0Mampu merawat sendiri secara penuh

1Memerlukan penggunaan alat

2Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

3Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan

4Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

Rentang gerak (range of motion-ROM)

GERAK SENDIDERAJAT RENTANG NORMAL

BahuAdduksi: gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh.180

SikuFleksi: angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu.150

Pergelangan tanganFleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.80-90

Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi80-90

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin70-90

Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.0-20

Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking telapak tangan menghadap ke atas.30-50

Tangan dan jariFleksi: buat kepalan tangan

Ekstensi: luruskan jari90

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin30

Abduksi: kembangkan jari tangan20

Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi20

Derajat kekuatan otot

SKALAPERSENTASE KEKUATAN NORMAL (%)KARAKTERISTIK

00Paralisis sempurna

110Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

225Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan

350Gerakan yang normal melawan gravitasi

475Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

5100Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

KATZ INDEXAKTIVITAS

KEMANDIRIAN(1 poin)TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun didampingiKETERGANTUNGAN(0 poin)Denganpemantauan, perintah, pendampingan personal atau perawatan total

MANDI

(1 poin)Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau hanya memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu (punggung, genital, atau ekstermitas lumpuh)(0 poin)Mandi dengan bantuan lebih dari satu bagian tuguh, masuk dan keluar kamar mandi. Dimandikan dengan bantuan total

BERPAKAIAN

(1 poin)Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan bantuan unutk memakai sepatu(0 poin)Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju secara keseluruhan

TOILETING

(1 poin)Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, membersihkan genital tanpa bantuan(0 poin)Butuh bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau menggunakan telepon

PINDAH POSISI

(1 poin)Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi bisa diterima(0 poin)Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau dibantu total

KONTINENSIA

(1 poin)Mampu mengontrol secara baik perkemihan dan buang air besar(0 poin)Sebagian atau total inkontinensia bowel dan bladder

MAKAN

(1 poin)Mampu memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi dilakukan oleh orang lain.(0 poin)Membutuhkan bantuan sebagian atau total dalam makan, atau memerlukan makanan parenteral

Total Poin :6 =Tinggi (Mandiri);4 = Sedang;