GANGGUAN FOBIA (F40)

I. PENDAHULUANRasa takut (fear) tentunya pernah dirasakan oleh semua orang, biasanya berhubugan dengan suatu malapetaka atau bahaya yang mengancam dan menimbulkan rasa emosi yang tidak nyaman, kuatir, cemas, pucat, berkeringat, rambut berdiri, pupil yang membelalak, jantung berdebar, tekanan darah meninggi, aliran darah meningkat ke dalam otot, pernapasan memburuk, konduksi dikulit meningkat (skin conductance, psychogalvanic skin response), frekuensi dari buang air seni dan air besar meningkat, semua disebabkan oleh sekresi adrenalin didalam aliran darah. Keadaan takut ini bila melampaui ketahanan seorang dapat menimbulkan rasa akan pingsan dan sungguh terjadi pingsan dimana saja.4Rasa takut kadang berguna untuk memberi tanda bahaya bagi makhluk hidup dan keturunannya. Manusia yang sedang menghadapi suatu yang mendebarkan akan merasa takut juga, hal ini dicerminkan oleh seorang prajurit yang akan terjun dengan payung (parachute), pada saat persiapan akan terjun terdapat perasaan yang bercampur antara takut dan ingin (fear and enthusiasm) bila sampai saat mau terjun, rasa takut menurun dan rasa ingin bertambah, bila hampir mencapai tanah rasa takut bertambah pula, setelah mendarat rasa takut menghilang sama sekali, dan rasa ingin mencapai puncaknya.4Rasa takut perlu guna segera melaksanakan suatu aksi, dan juga memberi motivasi untuk belajar dan melaksanakan suatu tugas sosial. Namun, rasa takut yang berlebihan sangat mengganggu pelaksanaan tugas yang baik, sehingga hasilnya akan lebih rendah.4Fobia adalah rasa takut yang kuat dan menetap serta tidak sesuai dengan stimulus, tidak rasional bahkan bagi si penderita sendiri, yang menyebabkan penghindaran objek maupun situasi yang ditakuti tersebut. Apabila cukup menimbulkan penderitaan dan ketidakmampuan maka disebut sebagai Gangguan Fobia. Rasa takut yang umum, ringan, sering muncul, tetapi bersifat sementara (misal takut pada kegelapan, ketinggian, ular) tidak didiagnosis sebagai fobia. Fobia dapat menjadi lebih parah dan dapat berkurang hingga berbulan-bulan atau bertahun-tahun walaupun dapat menghilang secara tiba-tiba. Akan tetapi, pada kasus berat, fobia dapat terus berlanjut hingga puluhan tahun dan secara perlahan berubah menjadi gangguan depresi. Rasa takut pada fobia dapat menyeluruh pada tahap perkembangannya (misalnya, takut pada toko digeneralisasikan lagi menjadi takut pada jalan di depan toko, kemudian digeneralisasikan lagi menjadi takut pada seluruh area perbelanjaan).2II. DEFINISIFobia adalah sejenis rasa takut yang khas, berasal dari istilah Yunani phobos yang berarti lari (flight), takut dan panik (panic-fear), takut hebat (terror). Istilah ini memang telah dipakai sejak zaman Hippocrates.(4) Suatu fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Adanya atau diperkirakan akan adanya situasi fobik menimbulkan ketegangan parah pada orang yang terkena, yang mengetahui bahwa reaksi adalah berlebihan. Namun demikian, reaksi fobik menyebabkan suatu gangguan pada kemampuan seseorang untuk berfungsi di dalam kehidupannya.3Adapun gangguan fobia itu terbahagi kepada tiga kelompok besar berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV), yaitu Agoraphobia, Fobia Sosial dan Fobia Spesifik. Tiga subtipe fobia telah dikenali, semuanya memiliki komponen genetik yang bersifat sedang :i.Agorafobia (F40.0) Agorafobia merupakan jenis fobia yang tersering dan tersukar untuk diatasi oleh para dokter, juga paling sering membutuhkan suatu perawatan didalam rumah sakit bila terlalu hebat rasa takutnya sehingga membuat penderita invalid. Pasien agorafobia secara kaku menghindari situasi di mana akan sulit untuk mendapatkan bantuan. Mereka lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota keluarga di tempat-tempat tertentu seperti jalan yang sibuk, toko yang padat, ruang yang tertutup (seperti di terowongan, jembatan dan elevator), dan kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat udara). Pasien mungkin akan memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka keluar rumah. 3,4ii. Fobia Sosial (F40.1)Berdasarkan DSM-IV (hal. 416, 300.23), fobia sosial merupakan perasaan takut akan diperhatikan dengan seksama oleh orang lain ketika berbicara di depan umum, ketika menggunakan kamar mandi umum, wajah kemerahan, atau ketika makan di tempat umum, dan sebagainya. Beberapa pasien terganggu dengan aktivitas sosial yang spesifik dan terbatas, sedangkan yang lain menderita akibat pajanan sosial apapun. Cemas menyeluruh yang jelas, umumnya terdapat pada kasus yang parah. Pasien mengendalikan rasa takutnya dengan cara menghindar, yang akan menimbulkan hendaya sosial.2iii.Fobia Spesifik/Khas (F40.2)Berdasarkan DSM-IV (hal.410, 300.29), fobia spesifik merupakan jenis fobia yang tunggal (monofobia) atau monosymptomatic yang dapat timbul pada tiap usia dan menerus. Biasanya dimulai pada masa kecil, ditemukan pada 10% atau lebih pada populasi (lebih banyak pada wanita), dan memiliki beberapa gejala atau sindrom terkait. Antara contoh fobia spesifik adalah fobia terhadap hewan, badai, ketinggian, darah, jarum, dan sebagainya. 2,4III. EPIDEMIOLOGI & PREVALENSIStudi epidemiologis menunjukkan bahwa fobia adalah salah satu gangguan jiwa paling lazim di Amerika Serikat. Sekitar 5-10 % populasi diperkirakan terkena gangguan yang menyulitkan. Prevalensi seumur hidup fobia sosial sekitar 11 dan prevalensi seumur hidup fobia spesifik dilaporkan sekitar 3-13 %.3Agorafobia sering mulai terjadi terhadap wanita yang berumur di antara 20 hingga 40 tahun. Sebanyak 3,2 miliar penduduk atau kurang lebih 2,2% golongan anak muda yang berumur di antara 18 hingga 54 tahun di Amerika Serikat mengidap agoraphobia. Hampir 60% kasus fobia adalah agoraphobia. Penelitian menunjukkan terdapat dua kategori umur mulainya tanda-tanda agoraphobia pada pesakit yaitu pada umur awal hingga pertengahan 20-an dan juga awal 30-an. 3Fobia spesifik lebih lazim ditemukan dari pada fobia sosial. .Fobia spesifik lebih lazim pada perempuan dan paling lazim kedua pada laki-laki setelah gangguan terkait zat. Rasio perempuan banding laki-laki sekitar2:1. Objek dan situasi yang ditakuti pada fobia spesifik (disusun dalam frekuensi kemunculan yang berkurang) adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera dan kematian. 3Sedangkan fobia sosial lebih banyak pada perempuan di banding laki-laki. Usia puncak awitan fobia sosial adalah remaja walaupun awitannya lazim antara usia 5 tahun dan 35 tahun. 3

IV. ETIOLOGI Baik fobia spesifik dan fobia sosial memiliki tipe-tipe, dan penyebab tepat dari tipe tersebut kemungkinan berbeda. Bahkan di dalam tipe-tipe, seperti pada semua gangguan mental, ditemukan heterogenisitas penyebab. Patogenesis fobia, jika dimengerti, mungkin terbukti sebagai model yang jelas untuk interaksi antara faktor biologis dan genetika, pada satu pihak, dan peristiwa lingkungan, pada pihak lain. Pada fobia spesifik tipe darah, injeksi, cedera, orang yang terkena mungkin memiliki refleks vasovagal yang kuat yang diturunkan, yang menjadi berhubungan dengan emosi fobik. 3 Teori Psikoanalitik Secara historis, penyebab gangguan fobia ini biasanya dijelaskan dari perspektif psikoanalisis. Dalam kasus fobia, Freud mengusulkan bahwa "phobics" pengungsi kecemasan ke objek atau situasi yang kurang relevan (seperti anjing atau hewan lain), sehingga obyek atau situasi yang ditakuti digunakan untuk melambangkan sumber utama konflik. (1) Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik.1,3 Freud menghipotesiskan bahwa fungsi utama kecemasan adalah sebagai memberi sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan bawah sadar yang dilarang mendorong untuk mendapatkan ekspresi sadar, jadi mengubah ego untuk memperkuat dan menyusun pertahannya melawan dorongan instinktual yang mengancam. Selanjutnya, situasi atau objek biasanya adalah sesuatu yang mampu dijauhi oleh seseorang; dengan mekanisme pcrtahanan penghindaran tambahan tersebut, orang dapat lolos dari keccmasan yang serius. (2) Peneliti menyatakan bahwa penyebab serangan panik kemungkinan melibatkan arti bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis.3 Teori PerilakuKarya Kagan dan lain-lain telah menyarankan bahwa , pada awal usia 18 bulan, anak-anak berbeda sehubungan dengan kecenderungan mereka untuk berinteraksi dengan orang lain, mainan, dan benda-benda . Meskipun sekitar 70 % dari anak-anak agak eksplorasi dalam situasi ini , sekitar 15 % sangat eksplorasi dan 15 % sisanya cukup pemalu dan menarik diri . Perilaku yang ditunjukkan oleh anak-anak pemalu dan menarik diri telah disebut inhibisi prilaku dan telah diusulkan untuk menjadi faktor predisposisi dalam pengembangan fobia sosial dan gangguan kecemasan lainnya . Selain itu, pasien dengan fobia sosial menggambarkan orang tua mereka sebagai (1) tidak menggalakkan mereka dari bersosialisasi, (2) ditempatkan tidak semestinya penting pada pendapat orang lain , dan (3) digunakan malu sebagai sarana disiplin. Prediktor lain dari perkembangan fobia sosial termasuk sejarah masa pemisahan kecemasan , kesadaran diri atau rasa malu pada anak dan remaja , dan frekuensi rendah dari kencan di alam remaja.1,3 Teori GenetikaFobia spesifik dan sosial cenderung berada di dalam keluarga. Penelitian telah melaporkan bahwa duapertiga sampai tigaperempat penderita yang terkena memiliki sekurangnya satu sanak saudara derajat pertama dengan fobia spesifik dan sosial dari tipe yang sama. Beberapa data awal menyatakan bahwa kembar monozigotik adalah lebih sering bersesuaian dibandingkan kembar dizigotik, walaupun cukup penting untuk mempelajari kembar yang dibesarkan secara terpisah untuk membantu mengontrol faktor lingkungan. Tetapi, pemeriksaan kembar dan adopsi yang diperlukan belum dilakukan untuk menyingkirkan peranan bermakna transmisi non-genetik.3 Teori NeurokimiawiKeberhasilan farmakoterapi dalam mengobati fobia sosial telah menciptakan dua hipotesis neurokimiawi spesifik tentang dua jenis fobia sosial. Secara spesifik, penggunaan antagonis adrenergik-beta, sebagai contohnya, propranolol (Inderal) untuk fobia kinerja (performance phobia) (sebagai contohnya, berbicara di depan publik) telah mengembangkan teori adrenergik untuk fobia tersebut. Pasien dengan fobia kinerja mungkin melepaskan lebih banyak norepinefrin dan epinefrin, baik di sentral maupun perifer, dan juga penurunan GABA (Gamma-aminobutiric Acid), dopamine dan serotonin, dibandingkan orang nonfobik, atau pasien tersebut mungkin peka terhadap stimulasi adrenergik tingkat yang normal. Norepinefrin yang terletak di lokus serulens dalam pons, disekresi oleh badan sel yang terletak pada otak dan hipotalamus bagi membantu pengaturan seluruh aktivitas dan perasaan, misalnya peningkatan kewaspadaan. GABA pula bersifat inhibisi dan disekresikan oleh ujung saraf dalam spinal cord, cerebellum, basal ganglia dan korteks serebri. Dopamine juga bersifat inhibisi dan disekresikan oleh neuron di substansia nigra basal ganglia. Manakala serotonin penting dalam perasaan kesejahteraan, maka jika berlaku penurunan akan mengakibatkan kecemasan dan depresi. Pengamatan bahwa inhibitor monoamin oksidase (MAOI) mungkin lebih efektif dibandingkan obat trisiklik dalam pengobatan fobia sosial umum, dikombinasikan dengan data praklinis, telah menyebabkan beberapa peneliti menghipotesiskan bahwa aktivitas dopaminergik adalah berhubungan dengan patogenesis gangguan. Akhirnya, serotonin memainkan peranan didalam fobia karena SSRI terbukti efektifdalam mengobati gangguan ini. 1,3

V. GAMBARAN KLINISa. AgorafobiaPasien agorafobia secara kaku menghindari situasi di mana akan sulit untuk mendapatkan bantuan. Mereka lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota keluarga di tempat-tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang padat, ruang yang tertutup (seperti di terowongan, jembatan, dan elevator), dan kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat udara). Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka keluar rumah. Pasien yang menderita secara parah mungkin semata-mata menolak keluar dari rumah. Perilaku tersebut dapat menyebabkan pertengkaran dalam perkahwinan, yang dapat keliru didiagnosis sebagai masalah primer. Khususnya sebelum diagnosis yang benar dibuat, pasien mungkin ketakutan bahwa mereka akan gila. Gejala penyerta serangan agoraphobia dapat berupa depresif, kecemasan umum, panik, pusing, depersonalisasi, sesak nafas, rasa tercekik, ketakutan akan kematian dan obsesi. b. Fobia SosialGejala Emosional Sangat takut ketika sedang bersama-sama dengan orang asing Takut situasi sosial di mana ia / dia akan dievaluasi Khawati r mempermalukan dirinya / dirinya sendiri atau membuat adegan Takut ditemukan cemas Emosi cemas seperti telah mempengaruhi kehidupan sehari-hari dan pekerjaan Takut berbicara atau bekerja dengan orang lain, karena khawatir bahwa ia / dia mungkin akan mempermalukan dirinya sendiri / dirinya Hindari situasi di mana ia / dia mungkin menarik perhatian 7Gejala Fisik Blushing (kemerahan) Berkeringat Dengan gemetar, suara gemetar Mual Kesulitan dalam pidato Sakit perut Tangan dan kaki dingin Palpitasi 7c. Fobia SpesifikMonofobia terhadap binatang, badai, ketinggian darah, jarum dsb. Biasanya dimulai pada masa kecil, ditemukan pada 10% atau lebih pada populasi (lebih banyak pada wanita), dan memiliki beberapa gejala atau sindrom terkait.3Beberapa jenis fobia spesifik4 :- Acrophobia : Ketakutan terhadap ketinggian- ailurophobia: Ketakutan terhadap kucing- hydrophobia: Ketakutan terhadap air- claustrophobia: Ketakutan terhadap tempat sempit- cynophobia: Ketakutan terhadap anjing- mysophobia: Ketakutan terhadap kotoran dan kuman- pyrophobia: Ketakutan terhadap api- xenophobia: Ketakutan terhadap orang asing- zoophobia: Ketakutan terhadap hewanKetika menghadapi objek atau situasi, orang fobia mengalami perasaan panik, berkeringat, perilaku menghindar, kesulitan bernapas, dan detak jantung yang cepat. Kebanyakan orang dewasa fobia menyadari irasionalitas ketakutan mereka, dan banyak bertahan kecemasan intens daripada mengungkapkan gangguan mereka. 4

VI. DIAGNOSISa. AgorafobiaMenurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif.b) Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut; banyak orang/ keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri.c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi house-bound). 5Kriteria untuk agorafobia menurut DSM IV :a) Kecemasan berada didalam suatu tempat atau situasi darimana kemungkinan sulit meloloskan diri ( atau merasa malu ) atau dimana mungkin tidak terdapat pertolongan jika mendapatkan serangan panik yang tidak diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobia biasanya mengenai kumpulan situasi karekteristik seperti diluar rumah sendirian, berada ditempat ramai atau berdiri disebuah barisan, berada diatas jembatan atau bepergian dengan bus, kereta, mobil.b) Situasi dihindari ( misalnya, jarang bepergian ) atau jika dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan mendapatkan serangan panik sehingga perlu didampingi teman. 3b. Fobia SosialMenurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti : a) Gejala psikologis, peilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif.b) Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle).c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol.Bila terlalu sulit membedakan antara fobia sosial dengan agoraphobia, hendaknya diutamakan diagnosis agoraphobia (F40.0). 5Berdasarkan DSM-IV :a) Rasa takut yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau kinerja di mana orang bertemu dengan orang yang tidak dikenal atau dengan kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Individu merasa takut bahwa ia akan bertindak dalam cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan memalukan atau merendahkan. Catatan: pada anak-anak, harus terdapat bukti adanya kemampuan unluk melakukan hubungan sosial yang sesuai dengan usia dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan harus terjadi dalam lingkungan teman sebaya, dan tidak dalam interaksi dengan orang dewasa.b) Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, yang dapat berupa serangan panik yang berikatan dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: Pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, membeku, atau menarik diri dari situasi sosial dengan orang yang tidak dikenal.c) Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ditemukan.d) Situasi sosial atau kinerja yang ditakuti adalah dihindari, atau jika tidak dapat dihindari dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat.e) Penghindaran, antisipasi fobik, atau penderitaan dalam situas sosial atau kinerja secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan (akademik), atau aktivitas sosial dan hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas tentang menderita fobia.f) Pada individu di bawah usia 18 tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan.g) Rasa takut atau penghindaran adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum, dan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia, gangguan cemas perpisahan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan perkembangan pervasif, atau gangguan kepribadian skizoid).h) Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental lain, rasa takut dalam kriteria A adalah tidak berhubungan dengannya, misalnya, rasa takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan perilaku makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa.3c. Fobia SpesifikMenurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti : d) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif.a) Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly specific situations).b) Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.Pada fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatrik lain, tidak seperti halnya agoraphobia dan fobia sosial.5Berdasarkan DSM-IV :a) Rasa takut yang jelas dan menetap yangg berlebihan atau tidak beralasan, ditunjukkkan oleh adanya atau antisipasi suatu objek atau situasi tertentu (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapatkan suntikan, melihat darah).b) Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respons kecemasan yang segera, yang dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan oleh menangis, tantrum, membeku, atau menggendeng.c) Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ada.d) Situasi fobik dihindari, atau jika tidak dapat dihindari dihadap dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat.e) Penghindaran antisipasi kecemasan, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktiviti sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.f) Pada individu yang berusia di bawah 18 tahun, durasi sekurangnnya adalah 6 bulan.g) Kecemasan serangan panik atau penghindaran fobik berhubungan dengan objek atau situasi spesifik adalah tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti, gangguan obsesif- kompulsif (misalnya, takut kepada kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari sekolah), fobia sosial (misalnya, menghindari situasi sosial karena takut merasa malu), gangguan panik dengan agorafobia, atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panik. 3

VII. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding untuk agorafobia tanpa suatu riwayat gangguan panikadalah semua gangguan medis yang dapat menyebabkan kecemasan atau depresi. Diagnosis banding psikiatrik adalah gangguan depresif berat, skizofrenia, gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, di manapasien tidakingin keluar rumah dan gangguan kepribadian dependan karena pasien harus selalu ditemani setiap keluar rumah. 3Dua pertimbangan diagnosis banding tambahan untuk fobia sosial adalah gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian skizoid. Menghindari situasi sosial seringkali merupakan gejala depresi; tetapi, wawancara psikiatrik dengan pasien kemungkinan mengungkapkan berbagai kumpulan gejala depresif. Pada pasien dengan gangguan kepribadian skizoid, tidak adanya minat dalam hal sosialisasi, menyebabkan perilaku sosial menghindar. 3Diagnosis lain yang harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis adalah ketakutan akan menderita suatu penyakit, sedangkan fobia spesifik tipe penyakit adalah ketakutan akan tertular penyakit. Beberapa pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif memanifestasikan perilaku yang tidak dapat dibedakan dari perilaku seorang pasien dengan fobia spesifik. Sebagai contohnya, pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif mungkin menghindari pisau karena mereka memiliki pikiran kompulsif tentang membunuh anak-anaknya, sedangkan pasien dengan fobia spesifik yang melibatkan pisau mungkin menghindari pisau karena ketakutan dirinya akan terpotong. Gangguan kepribadian paranoid dapat dibedakan dari fobia spesifik oleh adanya ketakutan menyeluruh pada pasien dengan gangguan kepribadian paranoid. 3

VIII. PENATALAKSANAANFarmakoterapi1. Golongan Trisiklik ( Misalnya clomipramine dan imipramin)Mekanisme kerja: Obatobat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujung-ujung saraf. Klomipramin: Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. Imipramin: Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari.2. Monoamin Oxidase Inhibitors ( Misalnya fenelzin). Sebagian besar penelitian telah menggunakan phenelzine (Nardil), walaupun beberapa penelitian telah menggunakan tranylcypromine (Parnate). Beberapa penelitian telah menyatakan bahwa MAOIs adalah lebih efektif dibandingkan obat trisiklik, dan laporan anekdotal menyatakan bahwa pasien yang tidak berespons terhadap obat trisiklik kemungkinan berespons terhadap MAOIs. Jika mereka diobati dengan MAOIs, pasien gangguan panik tampaknya tidak mengalami efek samping awal over-stimulasi yang dapat terjadi pada obat trisiklik. Dosis MAOIs harus mencapai dosis yang digunakan untuk pengobatan depresi, dan uji coba terapeutik harus berlangsung 5 sampai 12 minggu.8,9,103. Selective Seratonin Reuptake Inhibitors/SSRIs (Misalnya fluoksetin, sertralin, citalopram, fluvoxamine, paroxetine). Digunakan terutama pada pasien gangguan panik yang disertai dengan depresi.SSRIs lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit dan tidak terlalu menyebabkan ketergantungan fisik. SSRIS dengan cepat menjadi first-line pengobatan yangbaku untuk fobia sosial. Paroxetine menerima pengakuan badan Makanan Dan Administrasi Obat/Racun (FDA) untuk indikasi ini pada tahun 1999 dan SSRI yang pertama memperolehnya. Penelitian menyatakan bahwa SSRIs juga mungkin efektif. Karena pasien fobia sosial tidak memperlihatkan supersensitivitas terhadap obat, seperti yang terlihat pada gangguan panik, dosis SSRIs dapat dimulai seperti dosis untuk antidepresan dan dititrasi berdasarkan respons klinik.7-94. Benzodiazepine, seperti alprazolam dan clonazepam juga efektif untuk fobia sosial. Bekerja lebih cepat daripada anti-depresi, tetapi bisa menyebabkan ketergantungan fisik dan menimbulkan beberapa efek samping (Misalnya rasa mengantuk, gangguan koordinasi dan perlambatan waktu reaksi). Efek samping benzodiazepin lebih ringan, mula kerjanya cepat tetapi responsnya kurang dan jika obat dihentikan kekambuhan cepat terjadi. Pada gangguan panik, pada dosis terapeutik toleransi jarang terjadi. Dosis awal dan terapeutik benzodiazepin untuk fobia sosial sama dengan untuk gangguan panik. Pengobatan alprazolam dapat dimulai dengan 0,5 mg empat kali sehari. Risiko utama pada pengobatan benzodiazepine adalah ketergantungan dan penyalahgunaan, jadi perlu diturunkan dosisnya secara perlahan-lahan bagi pasien yang telah diobati selama berbulan-bulan khususnya alprazolam. 3,4,75. Beta-blocker, seperti propranolol (Inderal ), yang digunakan untuk merawat kondisi jantung, dapat mencegah gejala-gejala fisik yang menyertai gangguan kecemasan tertentu, terutama fobia sosial. Ketika situasi takut dapat diprediksi (seperti memberikan pidato), dokter mungkin meresepkan beta-blocker untuk menjaga gejala fisik kecemasan di bawah kontrol. 3,7,8Terapi Kognitif dan PerilakuAdalah terapi yang efektif untuk gangguan panik maupun agorafobia. Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik adalah instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan panik. Instruksi tentang kepercayaan yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk keliru menginterpretasikan sensasi tubuh yang ringan sebagai tanda untuk ancaman serangan panik, kiamat atau kematian. Informasi tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa serangan panik jika terjadi tidak mengancam kehidupan. 1,3Terapi kognitif-perilaku (CBT) sangat berguna dalam pengobatan gangguan kecemasan. Bagian kognitif membantu orang mengubah pola pikir yang mendukung ketakutan mereka, dan bagian perilaku membantu orang mengubah cara mereka bereaksi terhadap situasi kecemasan-merangsang. 7,9Misalnya, CBT dapat membantu orang dengan gangguan panik belajar bahwa serangan panik mereka tidak benar-benar serangan jantung dan membantu orang dengan fobia sosial belajar bagaimana untuk mengatasi keyakinan bahwa orang lain selalu mengawasi dan menilai mereka. Ketika orang siap untuk menghadapi ketakutan mereka, mereka menunjukkan cara menggunakan teknik eksposur untuk menurunkan rasa mudah terpengaruh diri untuk situasi-situasi yang memicu kecemasan mereka. CBT terapis juga mengajarkan napas dalam-dalam dan jenis-jenis latihan untuk mengurangi kecemasan dan mendorong relaksasi. 7-9CBT atau terapi perilaku sering berlangsung sekitar 12 minggu. Ini dapat dilakukan secara individual atau dengan sekelompok orang yang memiliki masalah yang sama. Kelompok terapi sangat efektif untuk fobia sosial. Sering kali "PR" diberikan bagi peserta untuk menyelesaikan antara sesi.Terapi perilaku eksposur berbasis telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengobati fobia spesifik. Orang yang secara bertahap menemukan objek atau situasi yang ditakuti, mungkin pada awalnya hanya melalui gambar atau kaset, kemudian tatap muka. Seringkali terapis akan menemani seseorang ke situasi takut untuk memberikan dukungan dan bimbingan. Penerapan relaksasi, sebagai contoh, latihan relaksasi Herbert Benson untuk memasukkan rasa pengendalian pada pasien tentang tingkat kecemasan dan relaksasinya. Penggunaan teknik yang dibakukan untuk relaksasi otot dan membayangkan situasi yang menimbulkan relaksasi, pasien belajar teknik yang dapat membantu mereka melewati serangan panik. Latihan pernapasan, karena hiperventilasi yang bersamaan dengan serangan panik kemungkinan disertai dengan beberapa gejala, seperti rasa pening, satu pendekatan langsung untuk mengendalikan serangan panik adalah melatih pasien bagaimana mengendalikan dorongannya untuk melakukan hiperventilasi.Pemaparan in vivo digunakan sebagai terapi perilaku primer untuk gangguan panik. Teknik melibatkan pemaparan yang semakin besar terhadap stimulus yang ditakuti; dengan berjalannya waktu, pasien mengalami desensitisasi terhadap pengalaman. Sebelumnya, fokus adalah pada stimuli eksternal; sekarang ini, teknik telah termasuk pemaparan pasien dengan sensasi internal yang ditakuti (sebagai contoh, takipnea dan ketakutan mengalami serangan panik). 3Terapi Psikososial Terapi keluarga; keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia mungkin menjadi terganggu selama perjalanan serangan panik, sehingga keluarga perlu untuk diarahkan agar bisa menerima keadaan pasien.3Psikoterapi berorientasi tilikan dapat bermanfaat dalam pengobatan gangguan panik dan agorafobia. Pengobatan memusatkan pada membantu pasien mengerti arti bawah sadar dari kecemasan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk merepresi impuls, dan tujuan sekunder dari gejala. Suatu pemecahan konflik infantil awal dan oedipal dihipotesiskan berhubungan dengan resolusi stress sekarang.3

IX. PROGNOSISa. Agorafobia Sebagian besar kasus agorafobia diperkirakan disebabkan oleh gangguan panik. Jika gangguan panik diobati, agorafobia sering kali membaik dengan berjalannya waktu. Untuk mendapatkan reduksi agorafobia yang cepat dan lengkap, terapi perilaku kadang-kadang diperlukan. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik sering kali menyebabkan ketidakberdayaan dan kronis. Gangguan depresif dan ketergantungan alkohol sering kali mengkomplikasi perjalanan agorafobia. 3b. Fobia Sosial dan Fobia SpesifikTidak banyak yang diketahui tentang perjalanan penyakit dan prognosis fobia spesifik dan fobia sosial karena mereka relatif baru dikenali sebagai gangguan mental yang penting. Diperkenalkannya psikoterapi spesifik dan farmakoterapi untuk mengobati fobia akan juga mempengaruhi interpretasi data tentang perjalanan penyakit dan prognosis kecuali kontrol pemeriksaan untuk strategi pengobatan. Gangguan fobik mungkin disertai dengan lebih banyak morbiditas dibandingkan yang diketahui sebelumnya. Tergantung pada derajat mana perilaku fobik mengganggu kemampuan seseorang untuk berfungsi, pasien yang terkena mungkin memiliki ketergantungan finansial pada orang lain semasa dewasa dan memiliki berbagai derajat gangguan dalam kehidupan sosialnya, keberhasilan pekerjaan, dan, pada orang muda, prestasi sekolahnya. Perkembangan gangguan berhubungan zat yang menyertainya juga merugikan perjalanan penyakit dan prognosis gangguan. 3X. KESIMPULANFobia adalah sejenis rasa takut yang khas, berasal dari istilah Yunani phobos yang berarti lari (flight), takut dan panik (panic-fear), takut hebat (terror). Istilah ini memang telah dipakai sejak zaman Hippocrates. Suatu fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Gangguan fobia itu terbahagi kepada tiga kelompok besar berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV), yaitu Agoraphobia, Fobia Sosial dan Fobia Spesifik. Studi epidemiologis menunjukkan bahwa fobia adalah salah satu gangguan jiwa paling lazim di Amerika Serikat yakni sekitar 5-10 % populasi. Prevalensi seumur hidup fobia sosial sekitar 11 dan prevalensi seumur hidup fobia spesifik ialah sekitar 3-13 %. Beberapa etiologi terjadinya fobia : teori psikoanalitik, teori perilaku, teori genetika, teori neurokimia dan teori struktur otak.Gejala penyerta serangan agoraphobia dapat berupa depresif, kecemasan umum, panik, pusing, depersonalisasi, sesak nafas, rasa tercekik, ketakutan akan kematian dan obsesi. Gejala bagi fobia sosial antaranya ialah kemerahan, berkeringat, suara gemetar, mual, kesulitan dalam pidato, sakit perut, tangan dan kaki dingin, dan palpitasi. Ketika menghadapi objek atau situasi, orang fobia spesifik mengalami perasaan panik, berkeringat, perilaku menghindar, kesulitan bernapas, dan detak jantung yang cepat.Obat tidak akan menyembuhkan gangguan kecemasan, tetapi bisa tetap di bawah kontrol sedangkan orang yang menerima psikoterapi. Obat utama yang digunakan untuk gangguan kecemasan adalah antidepresan, obat antikecemasan, dan beta-blockers untuk mengendalikan beberapa gejala fisik. Dengan perawatan yang tepat, banyak orang dengan gangguan kecemasan dapat memimpin normal, memenuhi hidup. Psikofarmaka yang biasa digunakan pada pasien gangguan cemas, diantaranya Antidepresan, SSRIs, Tricyclics, MAOIs, obat Anti-Anxiety dan Beta-Blockers.Terapi kognitif-perilaku (CBT) sangat berguna dalam pengobatan gangguan kecemasan. Bagian kognitif membantu orang mengubah pola pikir yang mendukung ketakutan mereka, dan bagian perilaku membantu orang mengubah cara mereka bereaksi terhadap situasi yang merangsang kecemasan. Terapi keluarga juga penting supaya keluarga pasien dapat memahami keadaan pasien itu sendiri seterusnya memberi dukungan suportif demi kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kay, Jerald. Social and Spesifics Phobia in Psychiatry Behavioral Science and Clinical Essential. Second Edition. Philadelphia. W.B Saunders Company : Pp 368-772. Tomb, David A. Gangguan Ansietas dalam Buku Saku Psikiatri. Edisi Enam. 2002. Jakarta : EGC : Pp 97-1093. Kaplan, Harold I. Gangguan Kecemasan dalam Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Jilid Dua. Edisi Ketujuh. Jakarta : EGC : Pp 39-564. Roan, W.M. Neurosa Fobik dalam Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi Pertama. Jakarta : Wicaksana : Pp 236-475. Maslim, Rusdi. Gangguan Neurotik, Gangguan Somatoform dan Gangguan Terkait Stress dalam Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya : Pp 70-16. Rubin, Eugene H MD, PhD, Charles F Zomanski, MD. 2005. Adult Psychiatry 2nd edition. Blackwell Publishing. Victoria. Australia. 7. Budiman, Richard. 1987. Neurosis Fobik dan Cara Penanggulangannya in Indonesian Psychiatric Quarterly. Yayasan Kesehatan Jiwa Dharmawangsa. Jakarta.8. AM Barbara.Social Phobia NIMH. Bethesda;2000. p.1-3.9. Schneier, Franklin M.D. Social Anxiety Disorder. Department of Psychiatric, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston. The New England Journal of Medicine. 2006. p. 1029-36

14