Masuk RS tanggal : 11 Agustus 2015

No. Status / No. Reg :

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Wanita

Usia : 60 tahun

Status pernikahan : Menikah

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Bugis

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : URT

Alamat : Ds. Panau Taweli

Agama : Islam

Dokter Pembimbing : dr. Dewi Suriany A.,, Sp.KJ

LAPORAN PSIKIATRIK

1. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi : Tidak ada gaira untuk hidup

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan

Keluhan dan gejala :

Ny. S, datang ke Poli Jiwa RSUD Undata Palu, pasien datang

sendiri, pasien mengeluhkan badan terasa dingin tembus ke tulang-

tulang, mual, muntah sakit kepala, susah tidur keluhan dirasakan

sudah lama kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu.

Pasien kontrol poli jiwa sejak 3 tahun yang lalu, sebelumnya

pasien dirawat di bagian interna dengan keluhan sakit ulu hati, mual,

muntah, diare, dan sakit kepala, pasien ditangani oleh bagian interna

1

selama 1 tahun. Pasien mengeluhkan selama pengobatan pasien

merasa tidak ada perubahan. Pasien merasa ada perubahan setelah

berobat ke bagian jiwa dan sampai sekarang pasien rajin untuk control

ke poli jiwa.

Awalnya pasien mengalami keluhan-keluhan tersebut setelah anak

satu-satunya meninggal dunia, dimana pasien sering merasa sedih, dan

menangis jika teringat akan anaknya. 5 tahun setelah anaknya

meninggal, suami pasien meninggal dunia, pasien sangat sedih karena

orang-orang yang di cintainya meninggalkannya. Semenjak suaminya

meninggal pasien merasa lemas, tidak bersemangat/gairah untuk

hidup, pasien lebih banyak murung, dan menyendiri, sering merasa

sedih, susah tidur, tidak ada nafsu makan, dan pandangan hidup

kedepan kosong karena pasien tidak tau apa yang harus ia perbuat

lagi, pasien masih bisa melakukan aktifitasnya tetapi mudah lelah.

Hendaya / Disfungsi :

- Hendaya sosial (+)

- Hendaya pekerjaaan (+)

- Hendaya waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial : ada

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya : ada, semenjak mengalami keluhan pasien jadi

sering merasakan sakit pada ulu ati, mual, muntah, susah tidur, dan

pusing.

C. Riwayat penyakit sebelumnya :

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

NAPZA (-)

Alkohol (-)

2

rokok (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir di palu secara normal

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Riwayat minum ASI sampai umur 2 tahun

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Merupakan anak yang pandai bergaul, dekat dengan teman-temannya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Merupakan anak yang ceria

Riwayat Masa Dewasa (19-23)

Senang bergaul, dekat dengan keluarga dan tetangganya

E. Riwayat kehidupan keluarga : Pasien merupakan anak kedua dari 3

bersaudara (P,P,L). Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).

Hubungan dengan keluarga baik.

F. Situasi sekarang : Saat ini pasien tinggal bersama keponakannya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: Pasien ingin sembuh

dengan tidak lagi merasakan keluhan-keluhannya sekarang.

2. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan : Tampak seorang wanita wajah sesuai umur,

perawatan diri baik. Memakai baju berwarna pink dan celana panjang

warna hitam.

Kesadaran : Compos mentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor :Pasien tampak tenang

Pembicaraan : Spontan, intonasi sedang

Sikap terhadap pemeriksaan : Kooperatif

3

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

Mood : depresi

Afek : Apropriate

Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf

pendidikan

Daya konsentrasi : Baik

Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka Pendek : Baik

- Segera : Baik

Pikiran abstrak : Baik

Bakat kreatif : Tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi

Halusinasi : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir

Arus pikiran

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Relevan

Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi pikiran

Preokupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu

4

G. Daya Nilai

Normo sosial : Tidak terganggu

Uji daya nilai : Tidak terganggu

Penilaian realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)

Derajat 6 à pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan butuh

pengobatan dari dokter

I. Taraf dapat dipercaya

Pasien dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik

Status Internus : T = 130/80 mmHg, N = 76 x/menit, P = 18

x/menit, S = 36,5ºC

Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :

- GCS E4M6V5

- Kepala : pupil bulat dan isokor

- Pemeriksaan Thoraks :

Paru-paru : auskultasi paru vesikuler (+)

Jantung : BJ I/II reguler

- Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal, nyeri tekan

epigatrium (+)

- Ekstremitas : atrofi pada otot tangan dan kaki (+)

- gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign

(-)/(-),

- Refleks fisiologis (+)

- Refleks patologis (-)

4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

5

- Pasein mengeluh sakit ulu hati, mual, muntah, pusing

- Badan terasa dingin tembus ketulang

- Kesulitan untuk tidur

- Anak dan suami meninggal dunia

- Pasien merasa lemas

- Tidak bersemangat/gairah untuk hidup

- Pasien lebih banyak murung dan menyendiri

- Sering merasa sedih

- Tidak ada nafsu makan

- Pandangan hidup kedepan kosong karena pasien tidak tau apa yang

harus ia perbuat

- Mudah lelah jika melakukan aktifitas.

5. EVALUASI MULTIAKSIAL :

Aksis I : F32.1 Gangguan Afektif episode Depresi Sedang

Aksi II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : ada, meninggalnya anak dan suami

Aksis V : Berdasarkan Global Assessment of Functioning

(GAF) Scale pada 70-61.

6. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat

ketidak seimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan

psikofarmakoterapi.

Psikologik

Stresor yang menyakitkan dimana anak satu-satunya dan suami meninggal

dunia

Sosiologik

6

Terdapat hendaya dalam bidang sosial dan pekerjaan.

7. PROGNOSIS

Bonam

a. Faktor Pendukung

- Tidak ada kelainan organik

- Keluarga yang mendukung pasien sembuh

- Pasien patuh minum obat dan kontrol rutin

b. Faktor penghambat

- Stressor psikologis jelas

- Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama

8. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Mood adalah keadaan emosi internal “alam perasaan” atau “suasana

perasaan” yang meresap dari seseorang.

Etiologi1,3

- Faktor BiologikDiduga kuat bahwa norepinephrine dan serotonin adalah dua jenis

neurotransmitter yang bertanggung jawab mengendalikan patofisiologi

ganguan alam perasaan pada manusia.

- Masalah genetik

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) baik tipe bipolar

(adanya episode manik dan depresi) dan tipe unipolar (hanya depresi saja)

memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi

biologik. Gangguan bipolar lebih kuat menurun ketimbang unipolar. 50%

pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam

perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika

seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki

resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap

gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan

alam perasaan.

- Psikososial

7

Peristiwa traumatic kehidupan dan lingkungan sosial dengan suasana

yang menegangkan dapat menjadi kausa gangguan neurosa depresi. Sejumlah

data yang kuat menunjukkan kehilangan orangtua sebelum usia 11 tahun dan

kehilangan pasangan hidup harmoni dapat memacu serangan awal gangguan

neurosa depresi.

Gangguan Depresif2

*  Episode Depresi :

1. Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ) :

Afek depresif

Kehilangan minat dan kegembiraan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas.

2. Gejala lainnya :

Kosentrasi dan perhatian berkurang

Harga diri dan kepercayaan berkurang

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri.

Tidur terganggu

Nafsu makan berkurang

*  Episode Depresif Sedang

1. Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah

sekurang – kurangnya 3 ( dan sebaiknya 4 )  dari gejala lainnya.

2. Lamanya seluruh episode berlangsung minimunm sekitar 2 minggu

3. Menghadapi kesulitan nyata untuk menruskan kegiatan sosial, pekerjaan

dan urusan rumah tangga.

c. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka

- Kalxetin 10 mg

- Alprazolam 0,25mg

- Trifluoperazine 1mg

b. Non-psikofarmaka

8

- Terapi Berorientasi Keluarga

- Psikoterapi suportif

d. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek

samping obat yang diberikan.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FK

UI, Jakarta.

2. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,

Jakarta.

3. Kaplan & Shadock, Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2, EGC, Jakarta.

10