Gambaran Umum Pedoman Antiemetik yang Diperbarui untuk Mual dan

Muntah yang Diinduksi Kemoterapi

Mual dan muntah akibat kemoterapi kanker dialami oleh 70% -80% pasien yang menerima

kemoterapi dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan. Mual dan muntah yang

diinduksi oleh kemoterapi (CINV) mempengaruhi kualitas hidup pasien, yang sering

menimbulkan kepatuhan yang buruk dengan rejimen pengobatan dan komplikasi metabolisme

yang serius. Beberapa kelas obat antiemetik tersedia untuk mencegah atau mengobati CINV.

Agen lama termasuk fenotiazin, antihistamin, dan kortikosteroid. Antagonis reseptor serotonin

(5-HT3) tersedia pada tahun 1990-an untuk digunakan dalam mencegah CINV. Baru-baru ini

aprepitant antagonis reseptor NK1 diperkenalkan untuk digunakan dalam rejimen terapi

kombinasi. Meskipun pengenalan agen antiemetik ini baru dan lebih efektif, emesis tetap

menjadi komplikasi yang signifikan dari kemoterapi. Pedoman antiemetik yang diperbarui

diterbitkan pada tahun 2007 oleh National Comprehensive Cancer Network dan pada tahun 2006

oleh American Society of Clinical Oncology. Update untuk dokter yang mengobati pasien

dengan CINV sekarang tersedia dan ditinjau di sini.

Mual dan muntah yang diinduksi oleh kemoterapi (CINV) adalah efek buruk yang menimbulkan

stress dan sering terjadi yang terkait dengan pengobatan kanker. Tujuh puluh persen hingga

delapan puluh persen pasien yang menjalani kemoterapi mengalami emesis, dengan 10% -44%

mengalami antisipasi emesis.1, 2 CINV menghasilkan morbiditas yang signifikan dan berdampak

negatif terhadap kualitas hidup pasien.3-5 CINV dapat menyebabkan ketidakpatuhan terhadap

kemoterapi atau pengurangan dosis karena antisipasi mual dan muntah.6-8

Peningkatan risiko CINV dikaitkan dengan faktor-faktor berikut: usia <50 tahun, jenis

kelamin perempuan, muntah selama kemoterapi sebelumnya, mual / muntah yang diinduksi oleh

kehamilan, riwayat motion sickness, dan ansietas.9, 10 CINV dapat menyebabkan kelemahan,

penurunan berat badan, ketidakseimbangan elektrolit, dehidrasi, atau anoreksia dan berhubungan

dengan berbagai komplikasi, termasuk fraktur, cedera esofagus, penurunan status perilaku dan

mental, dan dehisensi luka.1, 11 Pasien yang mengalami dehidrasi, lemah, atau kurang gizi, serta

mereka yang mengalami ketidakseimbangan elektrolit atau mereka yang baru saja menjalani

operasi atau terapi radiasi, berada pada risiko yang lebih besar untuk mengalami komplikasi

serius dari CINV.11

Meskipun terdapat pengenalan agen antiemetik baru dan lebih efektif, emesis tetap

menjadi komplikasi yang signifikan dari kemoterapi. Pedoman antiemetik yang diperbarui

diterbitkan pada tahun 2007 oleh National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dan pada

tahun 2006 oleh American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Patofisiologi mual dan muntah

Sensasi mual dan muntah adalah tindakan refleks pelindung yang membersihkan usus dan

lambung dari zat beracun. Pengalaman mual adalah subyektif, dan mual dapat dianggap sebagai

fase prodromal dari tindakan muntah.12 Muntah terdiri dari tahap pra-ejeksi, retching, dan ejeksi

dan disertai dengan menggigil dan salivasi. Muntah dipicu ketika impuls aferen dari korteks

serebral, chemoreceptor trigger zone (CTZ), faring, dan serat aferen vagus dari saluran

gastrointestinal (GI) berjalan ke pusat muntah, yang terletak di medula. Impuls eferen kemudian

berjalan dari pusat muntah ke otot-otot abdomen, pusat salivasi, saraf kranial, dan pusat

pernapasan, yang menyebabkan muntah.

Diperkirakan bahwa agen kemoterapi menyebabkan muntah dengan mengaktifkan

reseptor neurotransmitter yang terletak di CTZ, saluran GI, dan pusat muntah. Reseptor serotonin

(5-hydroxytryptamine [5-HT3]) dan dopamin adalah neuroreseptor utama yang terlibat dalam

respon muntah, terutama reseptor 5-HT3.1,12-14

Jenis, penyebab, dan kategori risiko CINV

Lima kategori yang digunakan untuk mengklasifikasikan CINV: akut, tertunda, antisipatif,

breakthrough, dan refrakter. CINV onset akut mengacu pada mual dan / atau muntah yang terjadi

dalam waktu 24 jam setelah pemberian obat.9 Insiden emesis akut mencerminkan beberapa faktor

terkait pengobatan, termasuk lingkungan di mana kemoterapi diberikan, efikasi terapi antiemetik,

dan dosis dari agen emetogenik. Faktor terkait pasien termasuk usia dan jenis kelamin, riwayat

motion sickness, episode mual dan muntah sebelumnya, dan riwayat alkoholisme (yang

mengurangi kemungkinan emesis akut).1,15

Mual dan / atau muntah yang berkembang lebih dari 24 jam setelah pemberian

kemoterapi dikenal sebagai emesis tertunda. Biasanya terjadi dengan pemberian carboplatin,

doxorubicin, siklofosfamid atau, emesis tertunda lebih sering terjadi pada mereka yang

mengalami emesis akut. Faktor prediktif lainnya termasuk dosis agen kemoterapi, jenis kelamin

dan usia pasien, dan perlindungan terhadap mual dan muntah pada siklus kemoterapi

sebelumnya.4,16 Untuk cisplatin, yang paling ekstensif dipelajari, emesis tertunda mencapai

puncak intensitas 2-3 hari setelah pemberian kemoterapi dan dapat bertahan hingga satu

minggu.1,4,17

Jika pasien mengalami CINV, mereka dapat mengalami respon yang dikondisikan yang

dikenal sebagai mual dan / atau muntah antisipatif selama siklus kemoterapi di masa depan.

Respon ini mengacu pada mual atau muntah yang terjadi sebelum pengobatan dengan

kemoterapi. Angka insidensi untuk mual dan muntah jenis ini berkisar dari 18% hingga 57%,1

dengan mual terjadi lebih sering. Faktor prediktif termasuk CINV sebelumnya dan usia pasien.

Pasien yang lebih muda lebih sering mengalami CINV, ini dianggap terkait dengan kemoterapi

yang lebih agresif yang digunakan dalam populasi ini serta kontrol emesis yang buruk dengan

agen farmakologis.1,18

Muntah yang terjadi setelah penggunaan profilaksis agen antiemetik atau membutuhkan

"penyelamatan" disebut breakthrough emesis. Muntah yang terjadi dalam siklus kemoterapi

berikutnya ketika profilaksis antiemetik dan / atau penyelamatan telah gagal dalam siklus

sebelumnya dikenal sebagai emesis refrakter.1

Beberapa sistem telah dirancang untuk mengklasifikasikan agen berdasarkan tingkat

emetogenisitas, karena frekuensi dimana pasien mengalami CINV berkaitan dengan

emetogenisitas yang melekat pada agen kemoterapi yang terdapat dalam rejimen pengobatan

(Tabel 1).1,17-19 Pada tahun 1997, Hesketh dan rekannya menerbitkan skema klasifikasi dimana

agen dibagi menjadi lima tingkatan sesuai dengan persentase pasien yang mengalami emesis akut

tanpa terapi profilaksis antiemetik dalam uji klinis: Tingkat 1 (<10%), tingkat 2 (10% -30%),

tingkat 3 ( 30% -60%), tingkat 4 (60% -90%), dan tingkat 5 (> 90%).19 Rejimen Kombinasi

diklasifikasikan menurut algoritma. Sistem Hesketh di-update oleh Grunberg dan rekannya pada

tahun 2005, mereka menggunakan empat tingkatan dan juga termasuk klasifikasi terpisah dari

agen antineoplastik oral.10 Kategori sesuai dengan klasifikasi yang digunakan dalam ASCO saat

ini dan pedoman NCCN.1,18 Klasifikasi ini dan risiko emesis terkait dengan berbagai agen

kemoterapi muncul pada Tabel 1 dan 2.1,17-19

Hyperfractionated total body irradiation (TBI) juga memiliki potensi emetogenik, yang

sebanding dengan dosis per fraksi dan volume dari abdomen yang diekspos.20 Mual dan muntah

terjadi ketika sel-sel enterokromafin di mukosa GI melepaskan serotonin, yang berinteraksi

dengan reseptor 5-HT3 di CTZ dan neuron aferen vagus.21 Mmual dan muntah yang dihasilkan

dapat mengikis kualitas hidup pasien dan menyebabkan stres, pasien usia lanjut (> 65 tahun)

sangat beresiko untuk komplikasi GI, termasuk dehidrasi dan malnutrisi.22 Potensi emetogenik

dari TBI-serta regimen antiemetik yang optimal untuk mengendalikan mual dan muntah akibat

TBI-tetap kurang bermakna dari pada yang terkait dengan kemoterapi, karena TBI sering

digunakan dalam kombinasi dengan atau setelah kemoterapi emetogenik.20, 21

Prinsip dalam manajemen CINV

Pedoman antiemetik yang diperbarui telah diterbitkan oleh NCCN pada tahun 20071 dan oleh

ASCO pada tahun 2006.18 Pembaruan sebagian berdasarkan pada 2004 Perugia Internasional

Antiemetic Consensus Conference of the Multinational Association of Supportive Cancer Care.17

Perwakilan dari sembilan organisasi kanker (termasuk ASCO dan NCCN) berpartisipasi,

menggunakan kajian literatur dan pernyataan konsensus untuk menciptakan pedoman organisasi

spesifik. Pedoman NCCN antiemetik didasarkan pada konsensus klinis, dengan rekomendasi

yang mencerminkan kesepakatan seragam berdasarkan bukti tingkat yang lebih rendah, seperti

pengalaman klinis, kecuali pernyataan secara khusus.1,17 Pedoman ASCO yang diperbarui tahun

2006 sebelumnya diterbitkan pada tahun 1999.18,23

NCCN Antiemesis Panel menetapkan beberapa prinsip terapi antiemetik yang efektif1:

Tujuan dari terapi antiemetik adalah untuk mencegah mual dan muntah sepanjang periode

risiko muntah (risiko emesis bertahan sampai 4 hari untuk pasien yang menerima kemoterapi

yang sangat emetogenik atau moderat).

Formula oral dan intravena (IV) memiliki efikasi yang setara.

Penggunaan dosis terendah secara maksimal dari antiemetik yang efektif dianjurkan sebelum

kemoterapi atau terapi radiasi.

Toksisitas agen antiemetik harus dipertimbangkan.

Pilihan agen antiemetik harus didasarkan pada potensi emetogenik dari rejimen kemoterapi,

selain faktor risiko untuk pasien tertentu.

Agen antiemetik

Agen yang digunakan untuk mengobati CINV termasuk antagonis 5-HT3, antagonis reseptor

NK1, kortikosteroid, analog benzamide, turunan fenotiazin, butyrophenones, dan

benzodiazepin.1,13,17,18 Pedoman yang diperbarui dari ASCO dan NCCN menyatakan bahwa

pasien yang menerima kemoterapi harus secara khusus diobati dengan rejimen antiemetik

dengan indeks terapeutik tertinggi. Agen ini meliputi antagonis reseptor5-HT3, kortikosteroid,

dan antagonis reseptor NK1, yang efektif, yang memiliki profil keamanan yang baik bila

digunakan dengan tepat, dan dapat diberikan dengan aman dalam kombinasi.

Antagonis reseptor 5-HT3

Kelas agen ini meliputi dolasetron (Anzemet), granisetron (Kytril), ondansetron (Zofran), dan

palonosetron (Aloxi, tersedia untuk pemberian IV saja; Tabel 3).18 Diperkenalkan pada 1990-an,

antagonis reseptor5-HT3 adalah obat yang paling banyak digunakan untuk CINV. Mereka

bekerja untuk menekan mual dan muntah melalui antagonisme reseptor 5-HT3 yang terletak

pada aferen vagal, nukleus traktus soliter dari nervus vagus, dan CTZ dari area postrema.

Agen ini berbeda dalam afinitas 5-HT3 mereka, profil farmakokinetik, dan struktur

kimia.13 Antagonis reseptor 5-HT3 diserap dengan baik dari saluran pencernaan. Ondansetron

dimetabolisme di hati oleh CYP1A2, CYP2D6, dan CYP3A4. Pembersihan berkurang pada

orang tua dan pada mereka dengan disfungsi hati.13 Granisetron dimetabolisme oleh hati, sebuah

proses yang melibatkan subfamili CYP3A, serta enzim CYP1A1.24 Dolasetron, sebuah prodrug,

diubah oleh reduktase karbonil plasma menjadi metabolit aktifnya, hidrodolasetron, yang

mengalami biotransformasi oleh CYP2D6 dan CYP3A4.13 Setelah diberikan secara intravena,

palonosetron dimetabolisme terutama oleh CYP2D6.13

Dari catatan, isoenzim CYP2D6 terlibat dalam metabolisme semua antagonis reseptor 5-

HT3 kecuali granisetron.25 Ini dapat mempengaruhi distribusi dosis terapi antiemetik, seperti

yang disarankan dalam studi yang menyelidiki respon antiemetik dalam hubungannya dengan

genotipe 2D6 pada 270 pasien kanker yang menerima kemoterapi sedang atau sangat

emetogenik.26 Dalam studi ini, pasien menerima 5 mg sekali sehari dari tropisetron (antagonis 5-

HT3 saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat) 27 atau 8 mg dua kali sehari dari ondansetron (rute

tidak ditentukan) sebelum kemoterapi.26

Genotip untuk CYP2D6 menemukan bahwa metabolisme yang luas memiliki intensitas

muntah atau mual tertinggi dan metabolisme yang buruk memiliki intensitas muntah atau mual

yang paling sedikit. Metabolisme ultrafast CYP2D6 menunjukkan insiden dan tingkat keparahan

emesis dan mual tertinggi setelah kemoterapi saat ondansetron atau tropisetron diberikan sebagai

pengobatan antiemetik. Granisetron tidak dimetabolisme oleh jalur CYP2D6. Dengan demikian,

metabolisme obat mungkin memainkan peran dalam dosis obat antiemetik untuk pasien kanker.26

Untuk saat ini, bagaimanapun, antagonis reseptor 5-HT3 generasi pertama yang tersedia

di Amerika Serikat (dolasetron, granisetron, ondansetron) tampaknya setara dalam efikasi dan

toksisitas bila digunakan dalam dosis yang direkomendasikan.28

Antagonis reseptor NK1

Terletak di saluran pencernaan dan pusat muntah di batang otak, reseptor NK1 adalah lokasi

pengikatan substansi P takhikinin, yang telah ditunjukkan menghasilkan emesis bila diberikan ke

hewan. Aprepitant (Emend) adalah antagonis reseptor NK1 yang pertama kali tersedia secara

komersial. Ia ini terutama dimetabolisme melalui CYP3A4, dengan waktu paruh 9-13 jam.

Penyesuaian dosis substrat CYP3A4 lain, termasuk deksametason dan warfarin, mungkin

diperlukan ketika pemberian aprepitant. Administrasi bersamaan dengan cisapride (Propulsid)

dapat menyebabkan perpanjangan interval QT yang mengancam nyawa.13

Kortikosteroid

Diperkirakan bahwa kortikosteroid seperti deksametason dan metilprednisolon bekerja untuk

menekan CINV dengan membatasi inflamasi peritumoral dan produksi prostaglandin.13

Kortikosteroid adalah salah satu antiemetik yang paling sering digunakan dan sering diberikan

dalam kombinasi dengan antagonis 5-HT3.1,17,18

Analog benzamide

Dopamin menstimulasi CTZ medula, yang menghasilkan mual dan muntah. Metoclopramide

tampaknya memiliki efek antiemetik karena antagonisme reseptor dopamin sentral dan perifer.

Pada dosis yang lebih tinggi, metoclopramide bertindak sebagai antagonis5-HT3, namun

keberhasilan antiemetik lebih kurang dari yang diamati dengan antagonis reseptor5-HT3. Efek

samping dari analog benzamide termasuk sedasi, reaksi distonik akut, dan akathisia.23

Butirofenon

Butirofenon seperti haloperidol juga memiliki aktivitas antiemetik yang dimediasi oleh aksi

antidopaminergik, keberhasilan lebih kurang dari yang diamati dengan metoclopramide.29 Efek

samping butirofenon termasuk sedasi, reaksi distonik, akatisia, dan hipotensi postural.23,29

Benzodiazepin

Dengan aktivitas antiemetik yang terbatas, benzodiazepin seperti lorazepam biasanya diberikan

sebagai terapi tambahan untuk efek antiansietasnya.23, 30 Meskipun tidak disetujui oleh US Food

and Drug Administration (FDA) untuk manajemen mual dan muntah, olanzapine (Zyprexa),

agen antipsikotik dari kelas tienobenzodiazepin,31 baru-baru ini telah terbukti memiliki aktivitas

antiemetik, yang kemungkinan besar karena kemampuannya untuk memblokir reseptor

neurotransmitter dopaminergik, serotonergik, adrenergik, histaminik, dan muskarinik.32,33

Efikasi dan keamanan agen antiemetik dalam uji klinis

Agen antiemetik yang diklasifikasikan berdasarkan indeks terapeutik tertinggi yaitu antagonis 5-

HT3, kortikosteroid, dan antagonis reseptor NK1. Deksametason adalah kortikosteroid yang

disukai, dan aprepitant adalah satu-satunya reseptor antagonist NK1 yang tersedia saat ini.1,18 Uji

klinis yang meneliti efikasi dan keamanan antagonis reseptor 5-HT3 menunjukkan profil

keamanan dan efikasi yang konsisten.6,21,34-41

Granisetron dan ondansetron

Efikasi komparatif granisetron dan ondansetron telah banyak diteliti.21,36,40,42 Dalam satu

penelitian multicenter, acak, dan tersamar ganda, 1.054 pasien diacak untuk menerima baik 2 mg

granisetron oral maupun ondansetron 32 mg IV sebelum pemberian kemoterapi berbasis

platinum.36 Kontrol total dari emesis akut adalah setara antara kelompok granisetron dan

ondansetron (masing-masing 54,7% dan 58,3%). Efek samping yang umum termasuk konstipasi,

nyeri kepala, dan diare.36

Dalam penelitian tersamar ganda, acak, bertingkat, dan kelompok paralel, efikasi dan

keamanan dari granisetron infus IV tunggal (0,01 mg / kg atau 0,04 mg / kg) dan 3 dosis

ondansetron (0,15 mg / kg) dibandingkan pada 987 pasien kemoterapi yang menerima cisplatin

dosis ≥ 60 mg/m2. Hasil penelitian menunjukkan efikasi yang sebanding antara 0,01 dan 0,04 mg

/ kg granisetron dan menunjukkan bahwa dosis tunggal granisetron (0,01 mg / kg) sama

efektifnya dengan 3 dosis ondansetron (0,15 mg / kg) dalam pencegahan mual dan muntah yang

diinduksi oleh cisplatin.42

Dalam sebuah penelitian tersamar ganda dan kelompok paralel yang melibatkan 1.085

pasien, efikasi antiemetik oral granisetron dibandingkan dengan ondansetron IV pada pasien

yang menerima kemoterapi emetogenik moderat.40 Granisetron oral dosis tunggal (2 mg)

mengakibatkan tingkat yang setara dari kontrol total emesis dibandingkan dengan 32 mg IV

ondansetron. Selama 24 jam pertama setelah kemoterapi, kontrol total dicapai pada 59% pasien

yang diobati dengan granisetron dan sebesar 58% pada pasien yang diobati dengan ondansetron.

Setelah 48 jam, 46,7% pasien yang diobati dengan granisetron dan 43,8% pasien yang diobati

dengan ondansetron mencapai kontrol total. Kedua agen ditoleransi dengan baik, dengan nyeri

kepala, asthenia, dan konstipasi menjadi efek samping yang paling umum.40

Granisetron oral (2 mg sekali sehari) dan ondansetron (8 mg tiga kali sehari) juga

dipelajari pada pasien yang menerima hyperfractionated TBI.21 Dalam penelitian tersamar ganda

ini, secara signifikan lebih banyak pasien yang menerima granisetron oral (33,3%) atau

ondansetron (26,7%) yang tidak mengalami episode muntah selama 4 hari dibandingkan dengan

kelompok kontrol historik (0%, P <0,01). Kelompok kontrol historik terdiri dari 90 pasien yang

menerima TBI yang sama tetapi tidak antagonis 5-HT3.21

Dolasetron dan ondansetron

Sebuah penelitian tersamar ganda dan perbandingan acak dari efikasi antiemetik dolasetron IV

dan ondansetron IV dalam pencegahan emesis akut yang diinduksi oleh cisplatin menunjukkan

bahwa dosis tunggal dolasetron (1,8 mg / kg atau 2,4 mg / kg) memiliki keamanan dan efikasi

yang sebanding dengan ondansetron 32 mg dosis tunggal.43 Hasil ini mendukung penggunaan 1,8

mg / kg sebagai dosis yang tepat dari dolasetron untuk pencegahan mual dan muntah yang

berhubungan dengan kemoterapi yang sangat emetogenik.43 Keamanan dan efikasi antiemetik

dolasetron oral juga telah dibuktikan pada pasien yang menerima kemoterapi emetogenik

moderat.44

Palonosetron

Palonosetron, dengan waktu paruh yang panjang, afinitas pengikatan 5-HT3 yang lebih tinggi,

dan rute administrasi IV, adalah antagonis 5-HT3 terbaru.45 Dalam uji coba registrasi

noninferioritas, titik akhir primer noninferioritas yang dibandingkan dengan antagonis reseptor 5

- HT3 generasi pertama memenuhi untuk emesis akut setelah kemoterapi risiko emetogenik

moderat18,46,47 dan tinggi.48 Uji coba ini menghasilkan indikasi yang disetujui FDA bagi

palonosetron untuk pengobatan emesis tertunda untuk pasien yang menerima kemoterapi

emetogenik moderat.45

Sebuah ulasan grafik retrospektif dilakukan untuk mengevaluasi efikasi relatif dari

ondansetron, granisetron, dolasetron, dan palonosetron yang diberikan dengan deksametason

dalam mengontrol mual dan muntah akut yang disebabkan oleh kemoterapi berbasis platinum.37

Sebanyak 181 pasien dinilai; dolasetron, granisetron , ondansetron, dan palonosetron mencapai

kontrol penuh terhadap mual dan muntah masing-masing pada 89,8%, 95,5%, 92,3%, dan 88,1%

dari siklus. Para penulis menyimpulkan bahwa empat agen ini memiliki tingkat efikasi yang

sebanding.37

Aprepitant

Aprepitant secara signifikan meningkatkan kontrol CINV akut ketika ditambahkan pada

antagonis 5-HT3 dan deksametason untuk pasien yang menerima kemoterapi sangat

emetogenik.49,50 Aprepitant saja tidak muncul untuk mengontrol emesis akut begitu juga dengan

antagonis reseptor 5-HT3, juga tidak dalam kombinasi dengan deksametason saja, dibandingkan

dengan antagonis reseptor 5-HT3 dan deksametason.49,50 Aprepitant tidak meningkatkan kontrol

CINV tertunda pada pasien yang menerima kemoterapi yang sangat emetogenik bila

dibandingkan dengan plasebo dan dalam kombinasi dengan deksametason bila dibandingkan

dengan deksametason saja.49,51 Efikasi aprepitant tampaknya dipertahankan selama siklus

ulangan kemoterapi cisplatin. Semua penelitian awal yang diterbitkan mengenai aprepitant telah

dilakukan dengan kemoterapi cisplatin.50

Data dari penelitian tahun 2005 pada pasien yang menerima kemoterapi emetogenik

moderat menyarankan bahwa penambahan aprepitant pada ondansetron dan deksametason

meningkatkan respon lengkap dalam 24 jam pasca kemoterapi, namun, tidak ada perbedaan

dalam respon lengkap dari hari ke-2 hingga hari ke-5 pasca kemoterapi ketika aprepitant saja

dibandingkan dengan ondansetron saja.52 Aprepitant tidak memperbaiki mual dalam penelitian

ini.

Manajemen farmakologis dengan potensi emetogenik

Pedoman saat ini menyarankan bahwa manajemen pra-kemoterapi dari CINV didasarkan pada

potensi emetogenik dari agen kemoterapi yang dipilih. Untuk pasien yang menerima rejimen

dengan potensi emetogenik yang tinggi, kombinasi dari antagonis reseptor 5-HT3, aprepitant,

dan deksametason dianjurkan sebelum kemoterapi, lorazepam juga dapat digunakan. Aprepitant

dan deksametason dianjurkan kemoterapi pasca untuk pencegahan emesis tertunda.

Bagi pasien yang menerima kemoterapi emetogenik moderat, kombinasi dari antagonis

reseptor 5-HT3 dan deksametason harus digunakan sebelum kemoterapi, dengan atau tanpa

lorazepam. Pasien yang menerima kombinasi antrasilin dan siklofosfamid, dan pasien tertentu

yang menerima agen lain dengan risiko emetik moderat, seperti cisplatin (<50 mg/m2) atau

doxorubicin, juga harus menerima aprepitant. Pasca kemoterapi, antagonis reseptor 5-HT3 dan /

atau deksametason dianjurkan untuk pencegahan emesis tertunda.

Untuk rejimen dengan potensi emetogenik yang rendah, deksametason dianjurkan dengan

atau tanpa lorazepam. Untuk rejimen dengan risiko emetogenik minimal, tidak ada profilaksis

yang disarankan.1,18

Rekomendasi pra-dan pasca kemoterapi oleh potensi emetogenik dirangkum dalam Tabel

2.1,18

Regimen obat untuk kategori khusus mual dan muntah

Mual dan muntah antisipatif berhubungan dengan pengalaman mual dan muntah akibat

kemoterapi sebelumnya, kecemasan pasien, dan emetogenisitas yang melekat pada regimen

kemoterapi.53 Pencegahan yang paling efektif adalah dengan menggunakan rejimen antiemetik

sebelum kemoterapi.1,18,23 Pedoman ASCO dan NCCN menyarankan penggunaan metode non

farmakologis (misalnya, relaksasi, desensitisasi sistematis, hipnosis, guided imagery, terapi

musik, akupunktur, atau acupressure)54-56 untuk mengendalikan mual dan muntah antisipatif.1,18,23

Untuk mual dan emesis breakthrough atau refrakter, pedoman ASCO merekomendasikan

langkah-langkah berikut:

mengevaluasi risiko muntah dan mengevaluasi antiemetik, kemoterapi, penyakit, dan faktor

obat-obatan;

memastikan bahwa rejimen antiemetik yang direkomendasikan digunakan;

mempertimbangkan untuk menambahkan lorazepam atau alprazolam, dan

mempertimbangkan untuk mengganti metoclopramide IV dosis tinggi menjadi antagonis 5-

HT3 atau menambahkan antagonis dopamin.18,23

Pedoman NCCN menyarankan untuk menambahkan agen dari kelas yang berbeda,

seperti metoclopramide atau antagonis dopamin, pemberian dalam jam daripada jika diperlukan,

dan efektif mengobati dispepsia, yang dapat dikelirukan dengan mual yang diinduksi

kemoterapi.1 antiemetik tambahan, termasuk butirofenon (misalnya, haloperidol), cannabinoid,

kortikosteroid, dan agen seperti lorazepam, mungkin diperlukan.1

Untuk pencegahan mual dan muntah akibat radiasi pada pasien yang menerima TBI,

antagonis reseptor 5-HT3 (pedoman NCCN menentukan granisetron atau ondansetron), dengan

atau tanpa deksametason, direkomendasikan.1,18,23

Kesimpulan

Mual dan muntah yang berhubungan dengan kemoterapi kanker dapat menyebabkan morbiditas

yang signifikan, mempengaruhi kualitas hidup pasien, dan mengarah pada kepatuhan yang buruk

dengan regimen terapi.7,8,11 CINV juga dapat menyebabkan gangguan metabolisme, penurunan

kinerja dan status mental , deplesi nutrisi, cedera esofagus, dan penarikan dari regimen

pengobatan kanker yang berpotensi menguntungkan / kuratif.11 Pengobatan CINV tetap menjadi

aspek yang menantang dalam manajemen kemoterapi.

Pedoman yang diperbarui dari ASCO dan NCCN merekomendasikan bahwa semua

pasien yang menerima kemoterapi harus diterapi secara khusus dengan rejimen yang

mengandung agen antiemetik dengan indeks terapeutik tertinggi dari tiga kelas: antagonis

reseptor 5-HT3, kortikosteroid, dan antagonis reseptor NK1. Agen ini efektif, memiliki sedikit

efek samping yang signifikan, dan dapat diberikan dengan aman dalam kombinasi.18 Untuk

pengobatan mual dan muntah yang berhubungan dengan program awal dan berulang dari terapi

kanker emetogenik, agen dari tiga kelas tersebut harus digunakan sesuai dengan dosis yang

dianjurkan (Tabel 3) baik sebelum dan sesudah kemoterapi. Agen oral sama efektif dan amannya

dengan dosis setara dari agen IV.