1. FUNGSI NORMAL TULANG

Tulang memiliki 2 fungsi utama, yaitu :

1. Penyangga dan pelindung organ tubuh.

2. Penyimpanan/cadangan kalsium dan mineral lain.

Kadar kalsium dalam plasma harus selalu konstan untuk menjaga homeostasis tubuh, akan tetapi

pada kenyataannya kadar kalsium tersebut dapat berubah setiap waktu dan tubuh akan selalu

berusaha agar kadar kalsium dalam plasma selalu konstan. Jadi apabila terjadi kekurangan kalsium

dalam plasma, maka kekurangan tersebut akan dipenuhi dengan jalan Mengambil kalsium dari

tulang.

2. KEKUATAN TULANG

Nilai BMD berkorelasi dengan bone strength. Bone strength tergantung pada struktur dan material

tulang. Jaringan tulang terus menerus mengalami perubah-an melalui proses remodelling atau bone

turnover. Proses ini mempengaruhi struktur dan material tulang serta berperan pada bone strength.

Bone strength merupakan kombinasi dari 3 faktor, yaitu :

1. struktur tulang

2. material tulang

3. kecepatan bone turnover

Struktur tulang yang mempengaruhi bone strength ditentukan oleh bentuk dan ukuran tulang, dan

juga mikroarsitektur tulang seperti struktur tulang trabekular dan ketebalan / porositas tulang

kortikal. Material tulang terdiri dari mineral tulang terdiri dari mineral dan kolagen dan sangat

mempengaruhi bone strength. Derajat mineralisasi tulang dapat ditentukan dengan pemeriksaan

BMD. Kecepatan bone turnover berpengaruh pada geometri (struktur tulang) dan BMD (material

tulang). Apabila bone turnover rate-nya tinggi maka akan berpengaruh langsung terhadap

penurunan bone strength.

3. REMODELING TULANG

Secara normal di tubuh kita terjadi suatu tahapan yang disebut remodeling tulang, yaitu

suatu proses pergantian tulang yang sudah tua untuk diganti dengan tulang yang baru. Hal ini sudah

terjadi pada saat pembentukan tulang mulai berlangsung sampai selama kita hidup.

Setiap saat terjadi remodeling tulang di tulang manusia. Siklus remodeling tulang terdiri atas

aktifasi, resorsi dan formasi. Proses remodeling ini dimulai dengan terjadinya resorpsi atau

penyerapan atau penarikan tulang oleh sel tulang yaitu osteoklas, kemudian tulang yang sudah

diserap itu tadi akan diisi oleh tulang yang baru dengan bantuan sel tulang yang bernama osteoblas.

Matriks yang baru ini akan mengalami mineralisasi( formasi).

Kejadian ini adalah suatu keadaan yang normal, dimana pada saat proses pembentukan

tulang sampai umur 30 – 35 tahun, jumlah tulang yang diserap atau diresorpsi sama dengan jumlah

tulang baru yang mengisi atau menggantikan sehingga terbentuk puncak massa tulang, tetapi setelah

berumur 35 tahun keadaan ini tidak berjalan dengan seimbang lagi dimana jumlah tulang yang

diserap lebih besar dari jumlah tulang baru yang menggantikan. Hal inilah yang mengakibatkan

terjadinya penurunan massa tulang yang berakibat pada osteoporosis.

4. DEFINISI OSTEOPOROSIS

Osteoporosis adalah suatu keadaan yang ditandai dengan massa tulang yang rendah dan

kerusakan pada jaringan tulang. Pada Osteoporosis, terjadi penurunan kualitas tulang dan kuantitas

kepadatan tulang, padahal keduanya sangat menentukan kekuatan tulang.

5. ETIOLOGI OSTEOPOROSIS

- Osteoporosis Postmenopausal.

Karena kekurangan hormon estrogen yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam

tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun,

tetapi bisa muncul lebih cepat atau lambat.

- Osteoporosis Senilis.

Akibat kekurangan kalsium yang berhubungan dengan makin bertambahnya usia dan

ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan regenerasi sel tulang

yang baru terjadi pada usia diatas 70 tahun.

- Osteoporosis Sekunder.

Disebabkan oleh kondisi medis seperti gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (tiroid,

paratiroid, adrenal) dan obat-obatan (kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang, hormon tiroid yang

berlebihan). Pemakaian alkohol dan merokok bisa memperburuk keadaan osteoporosis.

- Osteoporosis juvenil idiopatik.

Penyebabnya tidak diketahui, terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar

dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal

dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

Faktor resiko osteoporosis :

- Wanita. Disebabkan pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh

sejak usia 35 tahun.

- Usia. Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun.

- Ras/Suku. Ras kulit putih atau asia memiliki risiko terbesar karena konsumsi kalsium rendah

karena sekitar 90% intoleransi laktosa.

- Keturunan Penderita osteoporosis. Osteoporosis menyerang penderita dengan karakteristik

tulang tertentu, artinya dalam garis keluarga pasti mempunyai struktur genetik tulang yang

sama.

- Gaya Hidup Kurang Baik. Seperti konsumsi daging merah, minuman bersoda, berkafein,

berakohol, jarang berolahraga, merokok.

- Mengkonsumsi Obat. Obat kortikosteroid yang sering digunakan sebagai anti peradangan pada

penyakit asma dan alergi ternyata menyebabkan risiko penyakit osteoporosis, karena

kortikosteroid menghambat proses osteoblas. Obat heparin dan antikejang juga menyebabkan

penyakit osteoporosis.

- Bentuk Tubuh Kurus dan Mungil. Perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh

cenderung ringan padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot yang berat.

Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna.

6. KLASIFIKASI OSTEOPOROSIS

- Osteoporosis Primer.

Osteoporosis primer merupakan sindrom osteoporosis yang terjadi pada wanita paska menopause

(post menopause osteoporosis) juga pada pria berusia lanjut (senile osteoporosis). Post menopause

osteoporosis terjadi karena berkurangnya hormon estrogen yang bertugas membantu mengatur

pengangkutan kalsium ke dalam tulang. Gejalanya bisa timbul pada usia 51-75 tahun. Sedangkan

senile osteoporosis terjadi akibat berkurangnya kalsium dan ketidakseimbangan antara kecepatan

hancurnya tulang dan pembentukan tulang baru.

- Osteoporosis skunder.

Osteoporosis sekunder merupakan sindrom pengeroposan tulang yang terjadi akibat kondisi medis

dan penggunaan obat-obatan.

Kondisi medis yang ada banyak dipicu oleh kondisi kelainan endokrin, gangguan fungsi hati, ginjal,

defisiensi vitamin D, gangguan hematologi, kelainan saluran cerna dan berbagai macam obat-

obatan. Juga penderita gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal, seperti halnya: tiroid dan adrenal,

atau pada mereka yang mengonsumsi obat-obatan jenis tertentu.

Salah satu faktor penyebab yang paling sering pada osteoporosis sekunder adalah produksi sel

hormon glukokortikoid berlebihan karena dapat menyebabkan penghambatan proses regenerasi sel

tulang. Glukokortikoid juga berperan banyak dalam proses menghambat penyerapan kalsium ke sel

tulang.

7. PATHOLOGI OSTEOPOROSIS

Fase-fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses-proses lokal yang

terjadi dalam tulang sendiri. Tulang mengalami “remodeling” terus menerus dalam

pertumbuhannya. Proses ini terjadi di dalam massa tulang yang dikenal sebagai “bone remodelling

units”. Tulang secara umum terdiri dari zat organik dan anorganik. Zat organik sebanyak 30 %

terdiri dari matriks kolagen dan kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan

mukopolisakarida yang bersama-sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari

total volume, sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel-sel osteoblas.

Siklus “remodeling” dimulai oleh osteoklas, timbul pada permukaan tulang yang

sebelumnya inaktif dan mengabsorpsi jaringan tulang dengan melepaskan asam dan enzim-enzim

proteolitik, mengakibatkan terbentuknya rongga mikroskopik (lakuna howship). Osteoklas

menghilang dan sel-sel pembentuk tulang (osteoblas), mengadakan migrasi ke daerah ini dan

mengganti kekurangan dengan matriks organik yang telah mengalami mineralisasi. Sebagian

osteoblas menjadi bagian dari matriks dan dikenal sebagai osteosit, sedangkan sisa-sisanya

berangsur-angsur berubah bentuk, menjadi sel pembatas. Tulang yang baru terbentuk masih terus

mengalami mineralisasi. Untuk satu proses “remodeling” sempurna melalui waktu 4 – 6 bulan.

Pada masa pertumbuhan proses “remodeling” berlangsung cepat dan tulang yang terbentuk

lebih besar dari tulang yang hilang. Proses “remodeling” berlangsung lebih cepat pada tulang

trabekular bila dibandingkan dengan tulang kortikal. Pada seorang dewasa muda yang tidak tumbuh

lagi jumlah matriks 12 yang hilang seimbang dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun

mekanisme hilangnya tulang yang tepat belum diketahui, osteoporosis terjadi karena terdapat

gangguan proses “remodeling” sehingga resorpsi jaringan tulang melebihi pembentukannya,

sehingga secara keseluruhan terjadi kehilangan tulang.

8. MANIFESTASI KLINIS OSTEOPOROSIS

Penyakit osteoporosis sering disebut sebagai silent disease karena proses kepadatan tulang

berkurang secara perlahan (terutama pada penderita osteoporosis senilis) dan berlangsung secara

progresif selama bertahun-tahun tanpa kita sadari dan tanpa disertai adanya gejala.

Gejal-gejala baru timbul pada tahap osteoporosis lanjut, seperti patah tulang, punggung yang

semakin membungkuk, hilangnya tinggi badan, nyeri punggung.

Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi hancur, maka akan timbul

nyeri tulang dan kelainan bentuk. Hancurnya tulang belakang menyebabkan nyeri punggung

menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami hancur secara spontan atau karena cedera

ringan.

Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang

akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa

sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau

beberapa bulan.

Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal

dari tulang belakang (punuk Dowager), menyebabkan ketegangan otot dan sakit. Tulang lain bisa

patah, disebabkan oleh tekanan ringan atau jatuh. Salah satu patah tulang yang paling serius adalah

patah tulang panggul.

Hal yang juga sering terjadi adalah patah tulang lengan (radius) di daerah persambungannya

dengan pergelangan tangan, yang disebut fraktur Colles. Selain itu, pada penderita, patah tulang

cenderung menyembuh secara perlahan.

9. PENEGAKAN DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS

- Anamnesis :

Riwayat kesehatan, usia, jenis kelamin, ras, status haid, fraktur pada trauma minimal,

imobilisasi lama, penurunan tinggi badan pada orang tua, kurangnya paparan sinar matahari,

asupan kalsium, fosfat dan vitamin D, latihan yang teratur dan bersifat weight bearing, obat-

obatan yang diminum pada jangka panjang. Penyakit lain yang harus dipertanyakan dan

berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin, dan

insufiensi pankreas. Riwayat haid, usia menarke dan menopause, penggunaan obat kontrasepsi,

riwayat keluarga osteoporosis harus diperhatikan.

- Pemeriksaan fisik :

a. Pernapasan :

Inspeksi : ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang belakang.

Palpasi : taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.

Perkusi: cuaca resonan pada seluruh lapang paru.

Auskultasi: pada kasus lanjut usia, biasanya didapatkan suara ronki.

b. Sirkulasi :

Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan pusing. Adanya pulsus

perifer memberi makna terjadi gangguan pembuluh darah atau edema yang berkaitan dengan efek

obat.

c. Otak :

Pada kasus yang lebih parah, pasien dapat mengeluh pusing dan gelisah. Kepala dan wajah ada

sianosis. Mata terdapat sclera, biasanya tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Leher, biasanya

JVP dalam normal. Nyeri punggung yang disertai pembatasan pergerakan spinal yang disadari dan

halus merupakan indikasi adanya satu fraktur atau lebih, fraktur kompresi vertebra.

d. Tulang :

Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis, pasien sering menunjukan kifosis atau gibbus

(dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan dan berat badan. Ada perubahan gaya berjalan,

deformitas tulang, leg-length inequality dan nyeri spinal. Lokasi fraktur yang sering terjadi adalah

antara vertebra torakalis 8 dan lumbalis 3.

- Pemeriksaan penunjang :

a. Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-ray absorptiometry).

Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang ini

aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit.

DXA sangat berguna untuk wanita yang memiliki risiko tinggi menderita

osteoporosis, penderita yang diagnosisnya belum pasti, penderita yang hasil pengobatan

osteoporosisnya harus dinilai secara akurat.

b. Densitometer-USG. Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit

osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan

tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari -

2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga

pemeriksaannya yang lebih murah.

c. Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin, CTx. Proses

pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-

Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi

darahsehingga spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx

juga sangat berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral.

10. DIAGNOSIS BANDING OSTEOPOROSIS

DD Nyeri Fraktur PenyebabOsteoporosis Nyeri pada

punggung/tulang belakang, kadang-kadang nyeri radiculopathic, biasa terjadi pada vertebral column, hip and wrist

Beresiko terjadi fraktur karena berkurangnya kepadatan tulang, spinal cord compression atau cauda equina syndrome

Berkurangnya kepadatan tulang, Menopause

Multiple Myeloma

Nyeri pada spine dan rusuk

Fraktur patologis, spinal cord compression

S.pneumoniae, S.aureus, K.pneumoniae, E.coli

Neoplasma Nyeri pada spine Fraktur patologis InfeksiOsteogenesis imperfecta tarda type 1

Nyeri pada otot dan sendi

Ada fraktur tulang Genetic disorder autosomal dominan

Hyperparatiroidsm

Terdapat nyeri pada tulang/ rangka

Memungkinkan terjadi fraktur karena berkurangnya massa tulang sebagai penipisan tulang di falang distal dan klavikula serta hilangnya lamina dura di sekitar lubang gigi.

Hipersekresi autonom parathormon (PTH)

Chushing’s Terdapat nyeri Mungkin terjadi fraktur Pemberian glukokortikoid eksogen, terjadi hipersekresi ACTH hipofisis

MastositosisOsteomalasia Tidak terdapat nyaei,

hanya ketidakmampuan tulang yang parah

Dapat terjadi fraktur bila ada riwayar injury

Defisiensi vitamin D

Osteoarthritis Nyeri pada otot dan tendon (tangan,kaki, spine,paha)

Tidak ada fraktur tulang kecuali jika pernah mengalami benturan keras (injury)

Penyakit degenerative, alergi, infeksi, fungi

11. PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS

- Tindakan Umum :

Tindakan yang dilakukan pada keadaan dengan nyeri dan kecacatan, misalnya kompres hangat,

analgetik, dan terapi fisik.

- Aktivitas :

Aktivitas jalan-jalan tetap dipertahankan. Penderita dapat melakukan jalan-jalan sepanjang 1 mil

dua kali sehari, dan jika mungkin, berenang. Penderita harus menghindari latihan fisik dan

manuever yang meningkatkan gaya kompresif dan stres mekanis pada vertebra dan tempat tulang

perifer. Prosedur rehabilitasi untuk spasme otot punggung dan dorongan berjalan-ja1an.

- Diet :

Diet penurun berat badan jika penderita mempunyai berat badan yang berlebihan. Kalsium 1.500

mg/hari dan semua sumber, jika penderita tidak menderita hiperkalsiuria atau tanpa riwayat baru

kalsium. Hindari masukan fosfat atau protein yang berlebihan, yaitu hindari minuman yang

mengandung asam fosfor

dan masukan daging yang berlebihan. Vitamin D 400-800 UI setiap hari.

12. PENGOBATAN OSTEOPOROSIS

- Kalsitonin sintetik dan ikan salem (Osteocalcin, Calcimar, Miacalcin) 100 UI setiap hari atau

lebih baik qod, 50 UI setiap hari atau 3 kali seminggu dapat efektif pada tipe pergantian yang

tinggi. Sebaiknya tidak digunakan bersamaan dengan kalsium dan vitamin D.

- Synthetic hu,nan calcitonin (Cibacalcin), 0,5 mg setiap hari sampai tiga kali seminggu.Namun

indikasi ini belum disetujui oleh FDA, dapat digunakan terdapat alergi atau resistensi terhadap

kalsitonin sintetik ikan salem.

- Terapi penggantian hormon (estrogen/progesteron). Estrogen masih efektif dalani memperbaiki

massa tulang dan menurunkan angka fraktur vertebra pada wanita dengan osteoporosis. Namun,

belum ada bukti yang meyakinkan bahwa estrogen bermanfaat pada wanita yang berusia lebih

dari 75 tahun.

13. PROGNOSIS OSTEOPOROSIS

Ketepatan untuk menilai prognosis adalah kemampuan dari hasil pengukuran tersebut untuk

memprediksi terjadinya fraktur dikemudian hari. Umumnya dalam menentukan prognosis, teknik

absorptiometrik mempunyai spesifisitas yang tinggi akan tetapi sensitivitasnya rendah, dimana

untuk menentukan kelompok risiko tinggi nilai batas ambang sangat bervariasi. Ketepatan dalam

menentukan prognosis akan meningkat apabila mempertimbangkan pula faktor risiko lainnya.

Ketepatan akan bertambah baik apabila pengukurannya dilakukan pada tempat khusus, misalnya

untuk meramalkan kemungkinan terjadinya fraktur Colles yang diukur sebaiknya daerah

pergelangan tangan dan kemungkinan terjadinya fraktur pada panggul pengukuran dilakukan pada

panggul. Meskipun demikian harus diketahui dan disadari bahwa pada seseorang dengan densitas

tulang yang normal tidak ada jaminan bahwa fraktur tidak akan terjadi, hanya risikonya sangat

rendah.

14. KOMPLKASI OSTEOPOROSIS

Patah tulang sering terjadi dan merupakan komplikasi serius dari osteoporosis. Seringkali

dialami tulang punggung dan pinggul yang langsung mendukung berat tubuh. Walau biasanya bisa

disembuhkan dengan tindakan operasi modern, patah tulang punggung atau pinggul dapat

menyebabkan kelumpuhan dan bahkan kematian khususnya pada usia lanjut. Patah pergelangan

tangan biasanya dapat terjadi akibat terjatuh. Terkadang, patah tulang punggung atau pinggul dapat

terjadi tanpa sebab karena tulang tersebut sudah terlalu lemah.

15. Peencegahan

1.Mengatur pola makan: Pola makan yang baik serta mengkonsumsi makanan bergizi akan memenuhi sbagian besar kebutuhan tubuh,

 2.Lakukan olahraga: Selain menyehatkan tubuh olahraga juga dapat menambah massa tulang sehingga tulang menjadi kuat,

 3. Konsumsi makanan / minuman yang mengandung kalsium: Makanan dan minuman yang mengandung kalsium akan mencukupi kebutuhan kalsium anda tiap hari dimana rata-rata kebutuhan kalsium di indonesia 500 mg-600mg per hari,

 4. Berjemur: Sinar matahari pagi juga membantu memulihkan kondisi tulang sebab matahari mengandung vitamin D yang baik untuk kesehatan tulang.

16. Hubungan Hipokalsemia dengan penyakit eyang Neli

        Pada usia mulai 40 tahun masa tulang akan mulai berkurang sebagai akibat dari mulai berkurangnya fungsi osteoblast. Penurunan massa tulang inilah yang menyebabkan osteoporosis pada        lansia.

        Massa tulang amat dipengaruhi oleh kalsium karena 98 %  dari kalsium tersimpan dalam tulang.        Kalsium yang berperan disini adalah Kalsium ion yang dipengaruhi oleh 3 hormon yaitu : hormon Paratiroid , 1,25 dihidroksi vitamin dan Kalsitonin.        Hormon Paratiroid berperan dalam proses resorpsi tulang dengan mengaktifkan Osteoklast dan akan mengakibatkan meningkatnya kadar kalsium dalam darah.                1,25 dihidroksi vitamin D akan merangsang osteoblast baru kemudian merangsang osteoklast.         Sedangkan Kalsitonin berperan sebagai pencegah osteoklast.         Dari penelitian lebih lanjut juga diketahui bahwa hormon Estrogen berperan dalam penekanan  proses resorpsi tulang.

18. Mengapa nyeri bertambah ketika istirahat dan malam hari

gejala awal osteoporosis adalah sakit punggung pada bagian tulang belakang lumbar atauthorak. Banyak pasien yang tidak mengenali ini sebagai awal penyakit. Rasa sakit ditimbulkanoleh aktivitas biasa yang dulunya tidak menjadi tekanan. Pergerakan tulang belakang jaditerbatas. Pasien dapat memperhatikan kehilangan tinggi beberapa inchi atau dapatdiidentifikasi selama pemeriksaan fisik tahunan. Kyphosis yang semakin memburuk ataupembungkukan tulang belakang dapat berkembang sebagai tekanan patah tulang yangsemakin memburuk. Ini terjadi pada bungkuk dowager’s klasik. Tulang rusuk akhirnya adapada puncak sambungan antara tulang kelangkang dan usus dari pinggul yang menyebabkanperut menonjol ke luar dari daerah truncal yang seharusnya.

19. Mengapa eyang neli merasakan nyeri pada vertebrae dan hip jointnya?

Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh

bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan. Biasanya nyeri timbul secara

tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika

penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya

rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan.

Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari

tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit.

20. Gambaran fraktur colles dan fraktur compresi