REFLEKSI KASUS NYERI KEPALA · Menutup mata normal Normal Meringis normal Normal Menggembungkan...
Transcript of REFLEKSI KASUS NYERI KEPALA · Menutup mata normal Normal Meringis normal Normal Menggembungkan...
REFLEKSI KASUS
NYERI KEPALA
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Syaraf
Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada
Disusun oleh:
Hana Anindya Indana
15/380874/KU/17755
Pembimbing:
dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
DESKRIPSI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 13-48-xx
Nama : Tn. AW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 30 September 1978
Usia : 41 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tempel, Yogyakarta
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 3 Oktober 2019
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
2TSMRS: Pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti ditekan dengan intensitas ringan-sedang
yang dirasakan setiap hari. Intensitas nyeri kadang meningkat pada malam hari dan bangun
tidur.
6BSMRS: Keluhan nyeri kepala pasien memberat sehingga pasien berhenti bekerja. Intensitas
nyeri kepala menjadi sedang-berat dengan nyeri sedang yang dirasakan setiap hari hingga
nyeri berat pada waktu tertentu terutama pada malam hari dan bangun tidur. Nyeri dimulai
dari bagian kiri dekat telinga hingga leher. Pasien juga mengeluhkan tangan kanannya terasa
gemetar yang dirasakan saat keluhan nyeri kepala meningkat. Selain itu, pasien mengeluhkan
pandangan kabur serta sering merasa mual dan terkadang hingga muntah. Keluarga pasien
juga mengeluhkan bahwa pasien sering pingsan dengan durasi ± 30 menit yang tidak disadari
pasien. Pasien sudah berobat dan diberikan paracetamol dan clonazepam tetapi belum
membaik
HMRS: pasien datang ke poliklinik saraf RSA UGM atas rujukan dari RSU Queen Latifa
dengan keluhan nyeri kepala berat serta keluhan-keluhan lain yang masih dirasakan sejak 2
tahun terakhir. Pasien menolak untuk dirawat inap dan dijadwalkan untuk dilakukan EEG.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat menggunakan NAPZA dan trauma kepala 10 tahun yang lalu. Riwayat keluhan
serupa disangkal. Riwayat DM dan hipertensi disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga/sekitar pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat
hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.
5. Anamnesis Sistem
a. Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), pingsan (+), tangan gemetar (+)
b. Sistem Visual : mapenglihatan kabur (+)
c. Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
d. Sistem Respirasi : tidak ada keluhan
e. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
f. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
g. Sistem Integumental : tidak ada keluhan
h. Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
6. Resume Anamnesis
Pasien laki-laki usia 41 tahun datang ke poliklinik saraf RSA UGM dengan keluhan nyeri
kepala seperti ditekan dengan intensitas sedang-berat pada kepala kiri hingga leher sejak 2
tahun yang lalu dan meningkat pada 6 bulan terakhir sehingga pasien berhenti bekerja. Pasien
juga mengeluhkan tangannya gemetar saat merasakan nyeri kepala berat, sering merasa mual
hingga terkadang muntah, pingsan, dan pandangan kabur. Sudah minum paracetamol dan
clonazepam tetapi gejala belum membaik.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Kondisi umum : Baik, tampak sakit
b. Status nutrisi : gizi cukup
c. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
d. Status psikologis : tenang
e. Tanda Vital :
BP : 130/87 mmHg
HR : 20 x/min
RR : 91 x/min
Suhu : 36,5 C
SpO2 : 99%
Berat badan : 84 kg
f. Kepala : CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RC (+/+)
g. Leher : Lnn dbn, JVP dbn
h. Thoraks : vesicular (+/+), suara tambahan (-/-)
i. Abdomen : BU (+), dbn
j. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2
2. Status Neurologis
a. Kepala : Pupil isokor (⌀ 3mm/3mm), RC (+/+), RK (+/+), Nystagmus (-)
b. Nn. craniales : dbn
c. Leher : Kaku Kuduk (-), Meningeal Sign (-)
d. Nystagmus : Negatif
e. Ekstremitas : Gerakan abnormal (-)
G
K
Rf
Rp
Tn
Tr
Cl
B B 5 5 +2 +2 + - N N Eu Eu - -
B B 5 5 +2 +2 + - N N Eu Eu
f. Sensibilitas : hipoestesi pada ekstremitas kiri
g. Vegetatif : dbn
h. Pemeriksaan nervus cranialis:
i. Saraf Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Daya penghidu normal normal
N. II Optikus
Daya penglihatan berkurang berkurang
Lapang penglihatan normal normal
Melihat Warna normal normal
N. III Okulomotorius
Ptosis tidak ada tidak ada
Gerak mata ke medial normal normal
Gerak mata ke atas normal normal
Gerak mata ke bawah normal normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil bulat bulat
Reflek cahaya langsung normal normal
Reflek cahaya konsensual normal normal
N. IV Trochlearis
Gerak mata ke lateral bawah normal normal
N. V Trigeminus
Mengigit normal normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas muka atas normal berkurang
Sensibilitas muka tengah normal berkurang
Sensibilitas muka bawah normal berkurang
N. VI Abdusen
Gerak mata ke lateral normal normal
N. VII Fasialis
Kerutan kulit dahi normal normal
Kedipan mata normal normal
Lipatan naso labial normal normal
Sudut mulut normal Normal
Mengerutkan dahi normal Normal
Mengerutkan alis normal Normal
Menutup mata normal Normal
Meringis normal Normal
Menggembungkan pipi normal Normal
N. VIII Akustikus
Mendengar suara berbisik normal Normal
N. IX Glosofaringeus
Arkus faring normal normal
N. X Vagus
Denyut nadi / menit 98x/menit 98xmenit
Bersuara normal normal
Menelan normal normal
N. XI Aksesorius
Memalingkan ke depan normal normal
Sikap bahu normal normal
Mengangkat bahu normal normal
N. XII Hipoglossus
Sikap lidah normal
Artikulasi normal
Menjulurkan lidah normal
Kekuatan lidah normal normal
Trofi otot lidah normal normal
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan lab belum dilakukan
2. EEG sudah dijadwalkan pada akhir bulan Oktober
3. Pasien menolak dirawat inap untuk dilakukannya MSCT Head non kontras
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : nyeri kepala unilateral kronis progresif disertai mual dan muntah
Diagnosis Topis : intracerebral
Diagnosis Etiologis : migraine kronis
Diagnosis Banding : Tension type headache, New daily persistent headache
F. TATALAKSANA
Parasetamol 2 x 500mg
Ketoprofen 2 x 50mg
Lorazepam 2 x 2mg
Vitamin B6 3 x 10mg
G. PROGNOSIS
Death : ad bonam
Disease : ad bonam
Disability : ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : ad bonam
Destitution : ad bonam
PEMBAHASAN
Berdasarkan International Headache Society, nyeri kepala diklasifikasikan menjadi tiga
yaitu nyeri kepala primer, nyeri kepala sekunder dan neuropati, nyeri wajah dan nyeri kepala
lainnya.
Nyeri kepala primer sendiri dibagi menjadi 4 yaitu migraine, tension type headache,
trigeminal autonomic cephalalgias, dan other primary headache disorders.
1. Migraine
Migraine adalah suatu istilah yang digunakan untuk nyeri kepala primer. Nyeri kepala
berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral,
berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan
diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.
Migraine bila tidak diterapi akan berlangsung antara 4-72 jam dan yang klasik terdiri
atas 4 fase yaitu fase prodromal (kurang lebih 25 % kasus), fase aura (kurang lebih 15%
kasus), fase nyeri kepala dan fase postdromal.
Gambar 1. Fase-fase pada Migraine
Beberapa faktor pencetus yang dapat menyebabkan migraine antara lain adalah:
menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal, puasa
dan terlambat makan, makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan, dan yang
mengandung MSG, cahaya kilat atau berkelip, banyak tidur atau kurang tidur, faktor herediter,
faktor psikologis: cemas, marah, sedih.
Migraine dibagi menjadi 2 tipe yaitu migraine tanpa aura dan migraine dengan aura
dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:
A. Kriteria diagnosis Migraine tanpa Aura
a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria b-d
b. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4 – 72 jam (tidak diobati atau tidak
berhasil diobati).
c. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut :
1. Lokasi unilateral
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita
menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).
d. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :
1. Nausea dan atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
e. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3 dan transient
ischemic attack harus dieksklusi
B. Kriteria diagnosis migraine dengan Aura (paling sedikit dua dari karakteristik dibawah
ini):
a. Sekurangnya satu gejala aura menyebar secara bertahap ≥5 menit, dan/atau dua
atau lebih gejala terjadi secara berurutan.
b. Masing-masing gejala aura berlangsung antara 5-60 menit
c. Setidaknya satu gejala aura unilateral
d. Aura disertai dengan, atau diikuti oleh gejala nyeri kepala dalam waktu 60 menit.
C. Migraine kronis
a. Sekurang-kurangya terjadi >15 nyeri kepala per bulan pada periode 3 bulan
dengan >8x migren tanpa penggunaan obat.
Tatalaksana pada migraine meliputi terapi abortif dan terapi profilaksis. Terapi abortif
bekerja sebagai terapi kausatif sedangkan terapi profilaksis bekerja sebagai terapi preventif.
Terapi abortif dibagi menjadi non spesifik dan spesifik. Terapi abortif non spesifik dapat
menggunakan aspirin 500-1000mg per 4-6 jam, ibuprofen 400-800mg per 6 jam, dan juga
paracetamol 500-1000mg per 6-8 jam dapat digunakan untuk migraine akut ringan-sedang.
Untuk terapi abortif spesifik dapat menggunakan sumatriptan 30mg, eletriptan 40-80mg atau
rizatriptan 10mg, dan ergotamine dapat juga digunakan tetapi tidak direkomendasikan untuk
migraine akut. Selain itu, pasien juga dapat diberikan edukasi untuk mencari factor pencetus
dan mengelola factor pencetus tersebut.
2. Tension type-headache
Tension Type Headache (TTH) atau nyeri kepala tipe tegang adalah bentuk sakit kepala
yang paling sering dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan peningkatan
stres. Nyeri kepala ini memiliki karakteristik bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan
intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak
didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia. Mekanisme perifer sangat berperan
pada patofisologi Episodik TTH (ETTH), sedangkan mekanisme sentral berperan dalam
kronik TTH (KTTH).
Tension type headache dibagi menjadi 3 tipe yaitu TTH episodic infrekuen, TTH
episodic frekuen, dan TTH kronik dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:
A. Kriteria diagnosis TTH Episodik Infrekuen:
a. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata rata<1hr/bln (<12hr/thn),
dan memenuhi kriteria b-d.
b. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.
c. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas:
1. Lokasi bilateral.
2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
3. Intensitasnya ringan atau sedang.
4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.
d. Tidak didapatkan:
1. Mual atau muntah (bisa anoreksia).
2. Lebih dari satu keluhan: foto fobia atau fonofobia.
e. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3.
B. Kriteria diagnosis TTH Episodik frekuen:
a. Terjadi sedikitnya 10 episode yang timbul selama 1–14 hari/bulan selama paling
tidak 3 bulan (12– 180 hari/tahun)
b. Dengan kriteria b-e yang sama pada TTH episodik infrekuen
C. Kriteria diagnosis TTH kronik:
a. bila nyeri kepala timbul > 15 hari per bulan, berlangsung > 3 bulan (≥180
hari/tahun).
b. Nyeri kepala berlangsung dari jam hingga hari atau nyeri kepala yang tidak
menghilang
c. Dengan kriteria c-e yang sama pada TTH episodik infrekuen
Dapat disertai/tidak adanya nyeri tekan perikranial yaitu nyeri tekan pada otot
perikranial (otot frontal, temporal, masseter, pteryangoid, sternokleidomastoid, splenius dan
trapezius) pada waktu palpasi manual
Tatalaksana pada tension type headache dapat dibagi berdasarkan akut atau kronisnya
nyeri kepala tersebut. Pada serangan akut (tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu) dapat
diberikan analgetik berupa aspirin 1000mg per hari, asetaminofen 1000mg per hari, NSAIDs
(naproxen 660-750mg per hari, ketoprofen 25-50mg per hari, asam mefenamat, ibuprofen
800mg per hari, dan diklofenak 50-100mg per hari), kafein 65mg, atau kombinasi: 325 aspirin,
asetaminofen + 40mg kafein. Pada tipe kronis dapat diberikan antidepresan jenis trisiklik
seperti amitriptilin sebagai obat terapetik maupun sebagai pencegahan tension type headache,
selain itu dapat diberikan juga anti ansietas golongan benzodiapin dan butalbutal. Selain terapi
farmakologis, terapi nonfarmakologis juga dapat dilakukan seperti mengontrol diet, terapi
fisik, menghindari pemakaian harian obat analgetik, sedative dan ergotamine serta behavior
treatment.
3. Trigeminal Autonomic Cephalalgias
Trigeminal autonomic cephalalgias terbagi menjadi lima tipe yaitu cluster headache,
paroxysmal hemicranias, short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks, hemicranias
continua, dan probable trigeminal autonomic cephalgia dengan kriteria diagnosis sebagai
berikut:
A. Cluster headache
a. Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan yang memenuhi kriteria b-d.
b. Nyeri hebat pada daerah orbita, supraorbita dan/atau temporal yang berlangsung
antara 15-180 menit jika tidak ditangani.
c. Nyeri kepala disertai setidaknya satu gejala berikut:
Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi pada mata ipsilateral
Kongesti nasal dan/atau rhinorrhea ipsilateral
Edema palpebra ipsilateral
Berkeringat pada daerah dahi dan wajah ipsilateral
Miosis dan/atau ptosis ipsilateral
Gelisah atau agitasi
d. Frekuensi serangan 1-8 kali/hari
e. Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya
i. Kriteria Diagnosis Nyeri Kepala cluster Episodik:
a. Serangan-serangan yang memenuhi kriteria A-E untuk nyeri kepala klaster.
b. Paling sedikit dua periode klaster yang berlangsung 7–365 hari dan dipisahkan
oleh periode remisi bebas nyeri > 1 bulan.
ii. Kriteria Diagnosis Nyeri Kepala cluster Kronis:
a. Serangan-serangan yang memenuhi kriteria A-E untuk nyeri kepala klaster
b. Serangan berulang lebih dari 1 tahun tanpa periode remisi atau denganperiode
remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan.
B. Paroxysmal hemicrania
a. Sekurang-kurangnya terdapat 20 serangan yang memenuhi kriteria b-e.
b. Nyeri hebat pada daerah orbita, supraorbita dan/atau temporal yang berlangsung
antara 2-30 menit.
c. Nyeri kepala disertai setidaknya satu gejala berikut:
Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi pada mata ipsilateral
Kongesti nasal dan/atau rhinorrhea ipsilateral
Edema palpebra ipsilateral
Berkeringat pada daerah dahi dan wajah ipsilateral
Miosis dan/atau ptosis ipsilateral
Gelisah atau agitasi
d. Frekuensi serangan >5kali/hari
e. Dicegah dengan dosis terapi indomethacin
f. Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya
C. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
a. Sekurang-kurangnya terdapat 20 serangan yang memenuhi kriteria b-d.
b. Nyeri sedang atau berat pada daerah orbita, supraorbita dan/atau temporal yang
berlangsung antara 1-600 menit dan berlangsung selama 1 stab, series of stabs
atau in a saw-tooth pattern
c. Nyeri kepala disertai setidaknya satu gejala berikut:
Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi pada mata ipsilateral
Kongesti nasal dan/atau rhinorrhea ipsilateral
Edema palpebra ipsilateral
Berkeringat pada daerah dahi dan wajah ipsilateral
Flushing pada daerah dahi dan wajah ipsilateral
Sensasi penuh pada telinga
Miosis dan/atau ptosis ipsilateral
d. Frekuensi serangan setidaknya 1x sehari
e. Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya
D. Hemicrania continua
a. Nyeri kepala unilaterial yang memenuhi kriteria b-d
b. Nyeri kepala >3 bulan dengan eksaserbasi sedang atau intensitas yang lebih
besar
c. Nyeri kepala disertai setidaknya satu gejala berikut:
Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi pada mata ipsilateral
Kongesti nasal dan/atau rhinorrhea ipsilateral
Edema palpebra ipsilateral
Berkeringat pada daerah dahi dan wajah ipsilateral
Miosis dan/atau ptosis ipsilateral
Gelisah atau agitasi
d. Respon terhadap dosis terapi indomethacin
e. Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya
E. Probable trigeminal autonomic cephalalgia
a. Nyeri kepala yang memenuhi semua kecuali satu kriteria a-d untuk cluster
headache, kriteria a-e paroxysmal hemicrania, kriteria a-d short-lasting
unilateral neuralgiform headache attacks, atau kriteria A-D hemicrania continua
b. Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya
4. Other Primary Headache Disorders
Dibagi menjadi 4 klasifikasi sebagai berikut:
A. Headache yang berhubungan dengan physical exertion
a. Primary cough headache
b. Primary exercise headache
c. Primary headache associated with sexual activity
d. Primary thunderclap headache
B. Headache yang disebabkan oleh direct physical stimuli
a. Cold-stimulus headache
b. External-pressure headache
C. Epicranial headache
a. Primary stabbing headache
b. Nummular headache
D. Other
a. Hypnic headache
b. New daily persistent headache (NDPH)
Tatalaksana untuk trigeminal autonomic cephalalgias berbeda-beda tergantung klasifikasi
nyeri kepala. Pada cluster headache, dapat diberikan injeksi subkutan sumatriptan saat serangan,
inhalasi oksigen 100% dengan aliran cepat (12L/min) melalui non-rebreather mask, dapat
diberikan profilaksis jangka pendek seperti prednisolone 100mg/hari untuk 5-7 hari diikuti dengan
penurunan dosis 20mg/hari atau pemberian triptan. Untuk profilaksis jangka panjang dapat
diberikan verapamil 360-480 mg/hari. Pada paroxysmal hemicranias dapat diberikan NSAID yaitu
indomethacin 20mg secara oral 3x per hari atau 40mg oral 2-3x per hari. Pada short lasting
uniletaral neuralgiform headache attacks dapat dilakukan pemberian lamotigrine 600mg per hari
dan juga pemberian indomethacin pada hemicranias continua.
Selain nyeri kepala primer, terdapat pula nyeri kepala sekunder yang dapat disebabkan oleh
kelainan struktural, metabolik, atau infeksi yang didapat. Nyeri kepala sekunder lebih umum pada
penderita nyeri kepala primer yang memiliki ambang batas lebih rendah untuk mendapatkan nyeri
kepala, terutama secara herediter. Nyeri kepala sekunder dibagi menjadi 8 klasifikasi yaitu antara
lain:
1. Nyeri kepala yang disebabkan oleh trauma atau cedera pada kepala dan/atau leher
2. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kekelainan pada cranial dan/atau cervical vascular
3. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kelainan pada non-vascular intracranial
4. Nyeri kepala yang disebabkan oleh disebabkan oleh substance atau withdrawal
5. Nyeri kepala yang disebabkan oleh infeksi
6. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kelainan pada homeostasis
7. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kelainan pada cranium, leher, mata, telinga, hidung,
sinuses, gigi, mulut atau struktur wajah atau cervical lainnya
8. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kelainan psikiatri
Selain nyeri kepala primer dan sekunder, terdapat juga neuropati, nyeri wajah dan nyeri
kepala lainnya yang juga dapat menimbulkan nyeri kepala sebagai berikut:
Nyeri pada lesi di nervus cranialis dan nyeri wajah lainnya:
1. Nyeri yang berhubungan dengan lesi atau gangguan pada nervus trigeminus
2. Nyeri yang berhubungan dengan lesi atau gangguan pada nervus glossopharyngeus
3. Nyeri yang berhubungan dengan lesi atau gangguan pada nervus intermedius
4. Occipital neuralgia
5. Neck-tongue syndrome
6. Painful optic neuritis
7. Nyeri yang berhubungan dengan iskemi okular motor nerve palsy
8. Tolosa-hunt syndrome
9. Paratrigeminal oculosympathetic (Raeder’s) syndrome)
10. Nyeri rekuren oftalmologi neuropati
11. Burning mouth syndrome (BMS)
12. Persistent idiopathic facial pain
13. Nyeri central neuropati
Nyeri kepala lainnya:
1. Headache not elsewhere classified
2. Headache unspecified
REFERENSI
• Brust, J. (2012). CURRENT Diagnosis & Treatment Neurology, Second Edition. New
York: McGraw-Hill Publishing.
• Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.
• Pengurus besar Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan primer Edisi I 2017.
• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi 2016
• Prakash S, Patel P. Hemicrania continua: clinical review, diagnosis and management. J
Pain Res. 2017;10:1493–1509. Published 2017 Jun 29. doi:10.2147/JPR.S128472