*DISUSUN : INTAN SULISTIANI121.0211.068

Fisiologi Kehamilan*

Kehamilan dari mulai konsepsi sampai permulaan persalinanTrimester I 12 mg pertamaTrimester II, minggu ke 13 mg 27 ( 15 mg )Trimester III, minggu 28 40 ( 13 mg )

Pembuahan terjadi umumnya di ampula tuba.Ovum dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi, atau bila tidak akan segera mati dalam 24 jam.Dalam saluran reproduksi wanita, spermatozoa mengalami kapasitasi sebelum membuahi ovum dilepaskan enzim Corona Penetrating Enzyme (CPE) untuk mencerna korona radiata dan hialuronidase untuk mencerna zona pellusida.

*Fertilisasi

*

Perubahan dari fase proliferatif ke fase sekresi endometrium merupakan bagian yang penting dalam menyiapkan kondisi reseptif untuk terjadinya implantasi.Ketebalan endometrium pada fase midluteal berkisar 10-14 mm. Pada saat ini aktivitas sekresi mencapai puncaknya. Implantasi didefinisikan sebagai proses melekatnya embrio pada dinding uterus dan menembus epitel serta sistem sirkulasi ibu untuk membentuk plasenta.Implantasi terjadi 5-7 hari sesudah terjadinya fertilisasi.Tempat terjadinya implantasi biasanya pada fundus uteri bagian posterior. *Implantasi

*

*

*

Darah venosa (tanpa oksigen) meninggalkan janin melalui a umbilikalis dan masuk ke dalam plasentaDarah arteri (teroksigenasi) masuk ke dalam janin melalui v umbilikalis.Tidak terdapat percampuran darah antara darah ibu dan janin. Terdapat barrier plasenta yang terdiri dari 4 lapisan: sinsitiotrofoblas, sitotrofoblas, jaringan ikat dalam core, dan endothelium kapiler janin.

*Sirkulasi plasenta

Alat metabolisme pada kehamilan muda mensintesis glikogen, kolesterol, dan asam lemak sebagai persediaan nutrien dan energi embrio.*Fungsi plasenta

Adaptasi secara anatomi, fisiologi dan biokimia.Perubahan terjadi oleh karena perubahan fungsi endokrin maternal.Beberapa perubahan terjadi segera sesudah terjadinya fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan.1

*Adaptasi ibu terhadap kehamilan

*

Uterus Nonpregnant woman 70 g, cavity 10 ml or less.Pregnant 1000 g, cavity 5-20 L or more.During pregnancy, uterine enlargement involves strecthing and marked hypertrophy of muscle cell.During the 1st trimester, uterine hypertrophy is stimulated by estrogen. After this, uterine enlargement is most related to the effect of pressure of conception products.Piskaceks sign uterine enlargement is not symetrical, and it is marked in the fundus 5 weeksHegars sign a wider zona of softness and compressibility in the lower uterine segment 6 weeksBraxton Hicks contraction uterus usuallly contracts during pregnancy, unpredictably and sporadically.*Traktus genitalis

UterusTumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)- kehamilan 8 minggu : telur bebek*

- kehamilan 12 minggu : telur angsa- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid*

*

Peningkatan progresif terjadi pada aliran darah uteroplasenter, berkisar antara 450-650 mL/menit pada kehamilan akhir (kira-kira 10% cardiac output).

Uterus membesar memberikan penekanan terhadap alat-alat disekitarnya sehingga memberikan pula keluhan-keluhan gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, dan sistem urinaria.

*

Serviks terjadi pelunakan dan sianosis pada serviks. Kelenjar pada servik mengalami proliferasi. Segera setelah terjadi konsepsi mucus yang kental akan diproduksi dan menutup kanalis servikalis. Pada onset persalinan akan dihasilkan mucus plug yang ditandai dengan adanya bloody show.

Ovarium Biasanya hanya korpus luteum tunggal akan ditemukan pada ovarium ibu hamil. Berfungsi maksimal pada usia kehamilan 6-7 minggu (4-5 minggu pasca ovulasi), memberikan konstribusi terhadap produksi progesteron. korpus luteum mengalami regresi pada minggu ke-8.*

Vagina dan perineum terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia pada kulit dan otot pada perineum dan vulva. Jaringan ikat mengalami perlunakan. Chadwick sign disebabkan oleh hiperemia. adanya keputihan oleh karena sekresi serviks yang meningkat sebagai akibat stimulasi estrogen.Kulit Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea nigra), striae lividae pada perut, dsb.*

*Linea nigra

Breast:Early weeks tenderness and tingling.2nd months increase in size and delicate veina become visible just beneath the skin.Nipples larger, deeply pigmented, more erectile.After few months coloctrum.Pregnancy breast size and volume of milk production do not correlate.*

Sebagai respon terhadap pertumbuhan janin dan plasenta yang pesat. kenaikan berat badan rata-rata berkisar 12,5 kg, berasal dari pertambahan ukuran uterus dan isinya, payudara, volume darah, cairan ekstravaskuler ekstraseluler.Air Menjelang aterm akumulasi air dalam darah, uterus dan payudara sekitar 3 L. Janin, plasenta dan air ketuban mengandung 3,5 L air. Tekanan venosa yang meningkat menyebabkan terjadi pitting edema di kaki/tungkai bawah.*Perubahan metabolisme

Protein Penambahan protein sekitar 500 g dideposisikan di uterus sebagai miometrium, ke kelenjar susu, dan di dalam darah sebagai hemoglobin dan protein plasma. Janin dan plasenta aterm mengandung 500 g protein. Dalam darah ibu, albumin dan fibrinogen mengalami kenaikan tetapi IgG, IgA, IgM sedikit menurun.

Karbohidrat Kehamilan bersifat diabetogenik diabetes yang tadinya belum muncul menjadi manifes selama kehamilan. HPL melawan kerja insulin sehingga dibutuhkan lebih banyak insulin. Glukosuria dijumpai karena naiknya kecepatan filtrasi glomerulus dan menurunnya reabsorbsi oleh tubulus.*

Lemak Semua fraksi lemak mengalami kenaikan, yaitu lipid total, kolesterol, fosfolipid, lemak netral, lipoprotein, dan asam lemak bebas.Mineral kebutuhan besi meningkat banyak. Kebutuhan total selama kehamilan 1 g, dan paling banyak pada separoh akhir kehamilan, yakni 6-17 mg/hari.*

Peningkatan volume darah maternal mulai terjadi pada trimester I, meningkat dengan cepat pada trimester II, dan mendatar pada akhir kehamilan. Manfaatnya:memenuhi kebutuhan pembesaran uterus dengan adanya hipertrofi sistem vaskuler Menyediakan nutrisi untuk menunjang pertumbuhan pesat placenta dan janinmelindungi ibu dan janin dari penurunan venous return pada posisi supinemelindungi ibu terhadap adanya kehilangan darah pada persalinan.*Perubahan hematologi

Terjadi penurunan Hb dan hematokrit selama kehamilan.Angka lekosit berkisar 5000-12000/L, meningkat selama persalinan dan masa purpuralis awal (masa nifas dini) hingga rata-rata mencapai 14000-16000/L.Terjadi peningkatan konsentrasi pada hampir seluruh faktor pembekuan.*

*Sistem kardiovaskulerUterus membesardiafragma terangkatjantung tergeser ke kiri dan keatassehingga apeks bergeser ke lateralpada radiografi thoraks membesar

*Perubahan dasar:kenaikan sirkulasi volume darah hingga 50% dan cardiac output 30-40%.2Detak jantung meningkat 10 detak/menit.Tekanan darah arterial dan resistensi vaskuler menurun sementara volume darah, dan basal metabolisme meningkat awal kehamilan curah jantung saat istrahat kalo diukur dalam posisi berbaring lateral akan meningkat

Tapi saat kehamilan tahap lanjut dimana uterus membesar dan menekan aliran balik vena dar bagian bawa tubuh dan aorta maka pengisian jantung menurun dan diikuti penurunan curah jantung*

Frekuensi pernafasan meningkat. Dyspneu terjadi oleh karena peningkatan tidal volume yang menurunkan Pco2 secara ringan.1Peningkatan volume tidal dan hiperventilasi terjadi karena pengaruh progesteron atau kebutuhan metabolisme yang meningkat.2*Traktus respiratorius

Peningkatan filtrasi glomerular dan aliran darah renal hingga 50% sebagai akibat kenaikan cardiac output.Secara normal bisa terjadi glukosuria.Hidronefrosis/hidroureter ringan karena menurunnya tonus otot atau karena penekanan uterus.Stress inkontinensia karena perubahan posisi angulus vesikouretralis sebagai akibat naiknya kandung kencing.*Sistem urinaria

Pengosongan lambung dan peristaltik usus melambat karena faktor hormonal maupun mekanik.1Perasaan tidak enak di uluhati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan aliran balik asam lambung ke esofagus bagian bawah.1,2Nausea dan muntah pada trimester I karena pengaruh HCG.1,2Kadang ditemukan adanya hemoroid. Konstipasi karena pengaruh progesteron.1,2

*Gastrointestinal

Perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi estrogen dan progesteron plasenta, dan hormon yang dikeluarkan oleh janin.2Produksi estrogen plasenta terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan kadarnya kira-kira 100x sebelum hamil.2Progesteron tonus otot polos menurun dan diuresis.2HCG dapat dideteksi beberapa hari pasca pembuahan dan merupakan dasar tes kehamilan. Puncak sekresinya terjadi 60 hari setelah konsepsi. Fungsi utamanya mempertahankan korpus luteum.2*Sistem endokrin

Human Placental Lactogen (HPL) efeknya mirip hormon pertumbuhan, dan bersifat diabetogenik sehingga kebutuhan insulin wanita hamil meningkat.2FSH dan LH sangat rendah selama kehamilan karena ditekan estrogen dan progesteron plasenta.2Prolaktin produksinya terus meningkat sampai aterm.2*

Ante Natal Care (ANC)*

Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.

Perawatan selama kehamilan

*Ante Natal Care (ANC)

Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional (dokter spesialis kebidanan, dokter umum,bidan, pembantu bidan dan perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya, sesuai dengan standard minimal pelayanan antenatal yang meliputi 5T yaitu timbang berat badan, ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, pemberian imunisasi TT, ukur tinggi fundus uteri dan pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama masa kehamilan.*Pelayanan antenatal

Nuligravida: wanita yang tidak sedang dan belum pernah hamil.

Gravida: wanita yang sedang/ pernah hamil tanpa memandang hasil kehamilan.

Primigravida: hamil pertama

Nulipara: wanita yang belum pernah melahirkan bayi mampu hidup.

Primipara: sekali melahirkan bayi mampu hidup. Pada kehamilan ganda, paritas dihitung 1.

Multipara: wanita yang telah melahirkan dua janin viable atau lebih.

*

1. menjaga agar ibu sehat selama masa kehamilan, persalinan dan nifas serta mengusahakan bayi yang dilahirkan sehat.

2. memantau kemungkinan adanya risiko-risiko kehamilan, dan merencanakan penatalaksanaan yang optimal terhadap kehamilan risiko tinggi.

3. menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal.Asuhan antenatal HARUS dimulai sedini mungkin.*Tujuan ANC

Jadwal pemeriksaan (usia kehamilan dari hari pertama haid terakhir) :- sampai 28 minggu : 4 minggu sekali- 28 - 36 minggu : 2 minggu sekali- di atas 36 minggu : 1 minggu sekali

KECUALI jika ditemukan kelainan / faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan medik lain, pemeriksaan harus lebih sering dan intensif.*Perencanaan

*Kunjungan pertamaTujuan1. menentukan diagnosis ada/tidaknya kehamilan2. menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan3. menentukan status kesehatan ibu dan janin4. menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta ada/ tidaknya faktor risiko kehamilan5. menentukan rencana pemeriksaan/penatalaksanaan selanjutnya

*Harus seawal mungkin.Anamnesis umur, paritas, HPM, riwayat haidPemeriksaan fisik TB, BB, T, dan pemeriksaan kehamilan.Pemeriksaan laboratorium Hb, Hmt, gol darah, rhesusPemeriksaan tambahan lain untuk memperoleh data (parameter) dasarSupport psikis agar ibu hamil memiliki emosi stabil.

Positive signPalpationFetal heart beatStetoscope of Laennec /fetoscop 18 weeksDoppler 12 weeksUltrasound 6-7 weeks (fetal pool), 7-8 weeks (pulse), 8-9 weeks (fetal movement), 9-10 weeks (placentae), 12 weeks (BPD).RontgenologyhCG test.

Probable sign: Amenorrhea, nausea and vomiting, mastodinia, quickening, urinary frequency, constipation, weight gain, increased basal body temperature, cloasma*Sign of pregnancy

Naegeles ruleEDC (estimated day of confinement) =(LMP+7) (month-3) (Year +1) example: LMP 26/4/2004 EDC 3/2/2005

*Determining pregnancy age

This include not only determining the pregnant womans overall health status, but also identifying factors which may adversely affect pregnancy outcome.Age younger than 17 or older than 40Grand multiparaShort statureObstetric history of any previous complication, including surgery.It will not identify all of women with the risk, but it is critically important to identify and manage complications as they arise among all pregnant women.*1. Assessment of maternal health

Special emphasis should be placed on identifying the acute complications of unsafe abortion and ante-partum haemorrhage.Other complication, such as hypertensive disease, anemia, diabetes, malaria, or an STD, are less obvious and require more detailed physical examination.Treatment for existing health conditions should be undertaken.*2. Detection and management of complication

Height blood pressure, search for oedemas, proteinuria, and haemoglobin (if indicated by clinical sign), uterine growth, fetal heart rate and presentation should be recorded.*3. Observation and recording of clinical data

Good maternal nutrition is a major determinant of normal fetal growth and development.The recommended minimum nutritional requirements for a pregnant woman have been eat at 2300 kcal/ day of a balanced and culturally acceptable diet.Supplementary food may be require if the basic food ration available or distributed is inadequate. The offer of supplement food can be a good incentive to get women to attend for antenatal care. Health care providers should be alert to signs of iron deficiency anemia and iodine deficiency disorders.*4. Maintenance of maternal nutrition

Calcium must be supplemented during pregnancy to meet fetal needs and preserve maternal calcium stores.Supplemental iron is needed during pregnancy for the fetus and to prevent depletion of the maternal iron stores, especially during the latter part of pregnancy. Iron is the only mineral that usually must be prescribed.*

Educational activity related to antenatal care:Choosing the safest place for deliveryClean deliveryThe major simptoms of complications (bleeding, severe abdominal pain, headache)Where and when to seek care for complicationExclusive breast feedingMaternal nutritionSTD/HIV/AIDS preventionImmunisationFamily planning*5. Health education

Iron folate prophylaxis anemia occurs in 60% of pregnant women in developing countrisTetanus toxoid immunisationVitamin A supplementAntimalarials according to country policiesAntihelminthics (hookworm) in endemic areasIodized oil/salt may be given in areas of moderate or severe IDD and following national protocols*6. Prevention of major diseases

Record the patients correct name, address, birth date, phone number, choice of whom to call in emergency, and special personal preferences.*General information

Record the vital sign blood pressure, pulse, and respiration.Note weight, height, body build, and state of nutrition.Assess general condition (skin, hair, neck, breast, abdomen, extremities)Pelvic examination vulvar and vaginal varicosities; cervical consistency, position, effecement, and dilatation; pelvic masses, pelvic measurement.*General examination

Diagnosis record the duration of pregnancy and any anticipated complications.Prognosis record an initial prediction of EDC and outcome of her pregnancy (vaginal or CS). The prognosis must be altered if obstetric problems develop. Plan & treatment project the care necessary for this gravida and pregnancy.*Diagnosis, prognosis, plan & treatment

Obviously, laboratory tests must be individualized for each patient. They should be done as early as possible.*Laboratory tests

Kebutuhan kalori wanita tidak hamil2000 Kkalwanita hamil2300 Kkalwanita menyusui2800 KkalProtein untuk pertumbuhan janin, uterus, plasenta, payudara, dan kenaikan sirkulasi ibu (protein plasma, Hb)wanita tidak hamil0,9 g/kg BB/harihamil+ 30 g/hariDianjurkan protein hewani komposisi asam amino lengkap.*Nutrisi dalam kehamilan

Mineral semua mineral kecuali besi dapat terpenuhi dengan makanan sehari-hari yang adekuat.

*

Boleh mengerjakan pekerjaan sehari-hari selama tidak memberikan gangguan.Aktivitas dibatasi bila didapatkan penyulit partus prematurus imminens, ketuban pecah, menderita kelainan jantung.Coitus tidak dibolehkan bila:Ada perdarahan vaginalRiwayat abortus berulangAbortus/partus prematurus imminensKetuban pecahServiks telah membuka*Aktivitas selama hamil

Stoking yang terlalu ketat mengganggu aliran darah balikSepatu hak tinggi menambah lordosis sehingga sakit pinggang >>*Pakaian selama hamil

Defekasi menjadi tidak teratur karena:Pengaruh relaksasi otot polos oleh estrogenTekanan uterus yang membesarPada kehamilan lanjut karena pengaruh tekanan kepala yang telah masuk panggul.Konstipasi dicegah dengan:Cukup banyak minumOlah ragaPemberian laksatif ringan jus buah-buahan*Defekasi

Tahap paling kritis dalam perkembangan janin minggu ke-2 hingga ke-8 pasca konsepsi (periode organogenesis)Sifat teratogenik obat ditentukan oleh:Cara kerja obatKemampuan obat menembus barrier plasentaPeriode kritis perkembangan janinKepekaan spesiesnya*Obat-obat selama hamil

*

*

*

*

Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, Alexander JM, Bloom SL, Casey BM, Dashe JS, Sheffield JS, Yost NP. Williams, Manual pf Obstetric. Mc Grow-Hill companies. 2003.

Buku digital ilmu penyakit obstetri dan ginekologi, dr Abdul Rochman*

*