BAB I

PENDAHULUAN

Seiring dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah dan

pemakian jalan, jumlah kendraan serta kecepatan kenderaan, maka mayoritas fraktur

adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Fraktur didefinisikan sebagai putusnya kontinuitas

tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi.1

Fraktur yang paling sering terjadi pada sistem skeletal dan dianggap remeh adalah

fraktur phalanx. Fraktur phalanx memiliki frekuensi kejadian mencapai 10 % dari total

fraktur dan mencapai 46% dari total fraktur yang terjadi pada tangan. Jika dirata-ratakan

pertahun angka kejadian fraktur phalanx adalah 1,0 % pada populasi normal. Kejadian

fraktur phalanx terbanyak pada usia 39-60 tahun.2,3,4

Gejala klinik dari fraktur phalanx sendiri seperti gejala umum fraktur, dimana

tampak pembekakkan, nyeri tekan, keterbatasan gerak karena nyeri.3,4

Untuk diagnosis sendiri dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan radiologis.3,4

Terapi pada fraktur phalanx tergantung dari garis patahannya apabila garis patahan

tak stabil maka dilakukan open reduksi, apabila garis patahannya stabil biasanya cukup

dengan reposisi tertutup.3,4

Fraktur metatarsal merupakan fraktur yang terjadi pada penghubung antara

pergelangan tangan dengan phalanx. Penyebab langsung dari fraktur ini karena kejatuhan

benda berat, sedangkan penyebab tidak langsung biasanya disebabkan oleh posisi waktu

menginjak tanah dengan kuat kemudian secara tiba-tiba badan melakukan gerakan

berputar.5

Pada anamnesis biasanya penderita mengeluh nyeri didaerah pedis. Pada

pemeriksaan fisik tampak pembengkakkan, ekimosis, krepitasi, nyeri tekan dan nyeri

sumbu.5

Penanggulangannya sendiri tergantung fraktur, apabila fragmen frakturnya tidak

mengalami dislokasi, dilakukan imobilisasi dengan pemasangan gips sirkuler, apabila

1

fragmen mengalami dislokasi dapat dilakukan reposisi tertutup, kalau gagal dengan

reposisi tertutup dapat dengan pemasangan internal fiksasi dengan Kirschner wire.5

Amputasi berasal dari kata latin amputare yang berarti ”pancung”. Dalam ilmu

kedokteran diartikan sebagai mebuang sebagian atau seluruh anggota gerak, sesuatu yang

menonjol, atau tonjolan alat (organ) tubuh.5

Prevalensi amputasi sendiri sangat bervariasi data diAmerika Serikat menunjukkan

angka 350.000-1juta, dengan insiden 20.000 – 30000 pertahun, sedangkan usia puncak

insiden amputasi berkisar dari 50 – 75 tahun. Untuk pebandingan gender pria mengambil

angka 75 % , sedangkan 25% wanita. Lokasi tersering dilakukan amputasi adalah

ekstrimitas bawah 85%.6

Jenis – jenis amputasi menurut pelaksanaannya terbagi menjadi amputasi

selektif/terencana dimana amputasi jenis ini dilakukan pada penyakit yang terdiagnosis dan

mendapat penanganan baik yang terpantau secara terus – menerus, misalnya amputasi pada

penderita diabetes mellitus. Amputasi akibat trauma yaitu amputasi yang terjadi akibat

trauma dan tidak direncanakan, misalnya akibat kecelakaan lalu lintas. Amputasi darurat,

misalnya amputasi pada fraktur multiple.6

Indikasi dilakukan amputasi adalah dead, dangerous, damn nulsance. Dead yang

dimaksudkan adalah kerusakan pembuluh darah yang biasanya disebabkan oleh penyakit

pembuluh darah perifer. Dangerous adalah hal – hal yang dianggap lebih berbahaya jika

mempertahankan dibandingkan dilakukan amputasi, semisal crush injury yang apabila

tidak dilakukan penanganan menyebabkan gagal ginjal. Damn nulsance yaitu keadaan

dimana memiliki anggota gerak lebih buruk daripada tidak mempunyai anggota gerak.6

Mengingat banyaknya insidensi fraktur phalanx dan metarsal, dan kurangnya

pengetahuan tentang amputasi serta untuk memenuhi syarat KKM dibagian bedah, berikut

ini akan saya paparkan sebuah laporan kasus dengan judul : ”seorang pasien dengan trauma

amputasi phalanx IV-V pedis dekstra dengan fraktur phalanx proksimal digiti IV + fraktur

metatarsal II – III pedis dekstra”.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn. DT

Umur : 46 tahun

Kelamin : Laki-laki

Alamat : Talaud

Agama : Protestan

Suku : Sanger

Pekerjaan : Nelayan

Pendidikan : Tamat SLTA

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Tanggal MRS : 23 April 2012

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Luka dan nyeri pada kaki serta tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas

( pasien dirujuk dari talaud dengan diagnosis Crush Injury R. Pedis Dekstra + Vulnus

Laceraturm R. Manus Dekstra )

Riwayat Penyakit Sekarang:

Luka dan nyeri pada kaki serta tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas dialami

penderita kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Kecelakaan bermula ketika penderita sedang membawa motor, tiba – tiba dari arah

depan datang sepeda motor dan menabrak penderita sehingga penderita terjatuh dengan

kaki dan tangan kanan terbentur aspal lebih dahulu. Mekanisme selanjutnya dari

kecelakaan tidak diketahui. Riwayat pemakaian helm ada

Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Mual,muntah tidak dialami, riwayat alkohol

tidak ada. Pasien sebelumnya dibawa ke rumah sakit ditalaud, sempat dilakukan tindakan

awal berupa pemasangan infus dan penjahitan, tapi karena permintaan keluarga langsung

dirujuk ke rumah sakit prof kandou.

PEMERIKSAAN FISIK

3

Airway : Adekuat

Brething : 26 x/menit

Circulation : Tensi: 140/90 mmHg, Nadi :102 x/menit, kuat angkat, isi cukup

Disability : Alert

Exposure : Tangan, kaki

Tanda vital : Tensi: 140/90 mmHg, Nadi :102 x/menit, R: 26 x/m, Sb: 36,7 °C

Kepala : Konjungtiva anemis -, Sklera ikterik -

Pupil bulat isokor kiri=kanan, RC +/+ normal.

Leher : Inspeksi : Trachea ditengah

Palpasi : Perbesaran kelenjar -/-

Thoraks :

Cor : Inspeksi : iktus kordis tampak

Auskultasi : SI-SII normal, biasing –

Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas kiri : linea midklavikularis sinistra ICS

IV

Batas kanan : linea parasternalis dekstra ICS III

Pulmo : Inspeksi : Gerakan pernapasan simetris kiri=kanan

Auskultasi : Ronki -/-, Wheezing -/-

Palpasi : Stem Fremitus kiri=kanan

Perkusi : Sonor kiri=kanan

Abdomen : Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Lemas, tidak teraba massa

Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

4

Ekstremitas : Superior : R. Manus Dekstra: Luka terjahit ukuran 5 x 10

cm, oedem (+), Nyeri tekan (+)

Inferior : R. Pedis Dekstra : luka terbuka ukuran 10 x 10

cm, tepi tidak rata, dasar tulang, bone expose (+),

avulsi jaringan (+), perdarahan aktif (-)

Hasil Laboratorium

Hb : 10,7 gr/dl Ureum : 32 mg/dl

Leukosit : 10.700 /mm3 Kreatinin : 0,76 mg/dl

Trombosit : 259.000 /mm3 Natrium : 135 mEq/L

GDS : 172 mg/dL Kalium : 3,6 mEq/L

Klorida: 105 mEq/L

Pemeriksaan Penunjang

o Ekokardiography : kesan : dalam batas normal

o Foto X-ray R. Pedis Deksta AP/Lateral

o Foto X-ray R. Manus Dekstra AP/Lateral

DIAGNOSIS KERJA

Trauma amputasi Phalanx IV-V R.Pedis Dekstra + Susp. Fraktur terbuka Phalanx

Proximal Digiti IV Manus Dekstra

TINDAKAN/PENGOBATAN

Stabilisasi pasien dengan :

• IVFD : RL 20 gtt/menit

• ATS Profilaksis

• Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (sebelumnya di skin test)

• Gentamisin 2 x 80 mg IV

• Ranitidin 2 x 1 amp IV

• Ketorolac 3 x amp 1 IV

5

Tindakan yang direncanakan :

• Debridement dengan narkose

• Pemasangan wiring jika pasien setuju

PROGNOSIS :

• Quo ad vitam : bonam

• Quo ad sanationam : bonam

• Quo ad fungsionam : bonam

Follow Up :

24-04-2012 (Pkl 10.30 wita)

S : nyeri pada kaki dan tangan kanan

O : VS : dalam batas normal

st lokalis : R. Manus Dekstra: Luka terjahit ukuran 5 x 10 cm, oedem (+), Nyeri

tekan (+)

: R. Pedis Dekstra : luka terbuka ukuran 10 x 10 cm, tepi tidak rata,

dasar tulang, bone expose (+), avulsi jaringan (+),

perdarahan aktif (-)

A : Trauma amputasi Phalanx IV-V R.Pedis Dekstra + Susp. Fraktur terbuka

Phalanx Proximal Digiti IV Manus Dekstra

P : - IVFD : RL 20 gtt/menit

- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

- Gentamisin 2 x 80mg IV

- Ranitidin 2 x 1 amp IV

- Ketorolac 3 x 1 amp IV

Pro : - Debrideman dengan narkose

- Pemasangan ORIF jika keluarga bersedia

6

Laporan operasi :

Tanggal operasi : 24-04-2012, jam : 23.05 – 01.15 wita, lama operasi 2 jam

Ahli bedah : dr. Djarot. N, Sp. OT

Asisten : dr. Davy L dan dr. Henry G

• Penderita tidur terlentang dengan narkose

• Asepsik dengan antiseptik lapangan operasi

• Dilakukan insisi verikal digiti IV manus dekstra sampai periosteum

• Tampak fraktur phalanx proksimal digiti IV manus dekstra

• Dilakukan pemasangan wiring di phalanx proksimal

• Luka dicuci dengan Nacl 0,9 % dan Hemolog ditambah povidone iodine sampai

bersih

• Luka operasi ditutup lapis demi lapis

• Regio pedis dekstra tampak crush injury dengan avulsi jaringan

• Luka dicuci dengan Nacl 0,9 % + povidone iodine + H2O2 sampai bersih

• Dilakukan pemasangan wiring di phalanx proximal II sampai metatarsal II dan

phalanx proximal III sampai metatarsal III

• Luka operasi dicuci dengan Nacl 0,9% + hemolog sampai bersih

• Luka dijahit situasi dan aproksimasi seproksimal mungkin

• Operasi selesai

Instruksi post operasi :

- IVFD : RL 20 gtt/menit

- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

- Gentamisin 2 x 80mg IV

- Ranitidin 2 x 1 amp IV

- Ketorolac 3 x 1 amp IV

- Cek Darah lengkap 2 jam post operasi

- Bila sadar pasien boleh minum sedikit - sedikit

2 5/ 26- 04-2012 (Pkl 10.30 wita)

7

S : nyeri luka operasi

O : VS : dalam batas normal

st lokalis : R. Manus Dekstra: terpasang for slab, luka terawat

: R. Pedis Dekstra : terpasang back slap, luka terawat

A : Post Wiring ec Fr. Phalanx Proksimal Digiti IV Manus Dekstra et Fr.

Metatarsal II – III Pedis Dekstra + Trauma amputasi Phalanx IV-V

R.Pedis Dekstra

P : - IVFD : RL 20 gtt/menit

- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

- Gentamisin 2 x 80mg IV

- Ranitidin 2 x 1 amp IV

- Ketorolac 3 x 1 amp IV

- Rawat luka

27- 04-2012 (Pkl 10.30 wita)

S : nyeri luka operasi

O : VS : dalam batas normal

st lokalis : R. Manus Dekstra: terpasang for slab, luka terawat

: R. Pedis Dekstra : terpasang back slap, luka terawat

A : Post Wiring ec Fr. Phalanx Proksimal Digiti IV Manus Dekstra et Fr.

Metatarsal II – III Pedis Dekstra + Trauma amputasi Phalanx IV-V

R.Pedis Dekstra

P : - IVFD : RL 20 gtt/menit

- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

- Gentamisin 2 x 80mg IV

- Ranitidin 2 x 1 amp IV

- Ketorolac 3 x 1 amp IV

- Rawat luka

8

BAB III

PEMBAHASAN

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

penunjang.

Pada anamnesis didapatkan keluhan nyeri pada kaki dan tangan kanan penderita

karena trauma kecelakaan lalu lintas akibat bertabrakan antara motor dengan motor dengan

kaki dan tangan kanan kanan menyentuh aspal terlebih dahulu.

Dalam literatur anamnesis fraktur, biasanya berkaitan dengan adanya riwayat

trauma, dimana riwayat trauma harus diperinci, besar – ringannya truma, arah trauma dan

mekanisme trauma untuk mencari kemungkinan – kemungkinan lokasi fraktur. Selain itu

adanya nyeri dapat memperkuat dugaan adanya fraktur.1-2

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kualitas kesadaran kompos mentis, tanda vital

hanya tensi yang mengalami peningkatan 140/90 mmHg. Pada status lokalis didapatkan

Regio Manus Dekstra: Luka terjahit ukuran 5 x 10 cm, oedem (+), Nyeri tekan (+) dan

Regio Pedis Dekstra : luka terbuka ukuran 10 x 10 cm, tepi tidak rata, dasar tulang, bone

expose (+), avulsi jaringan (+), perdarahan aktif (-).

Menurut literartur tanda adanya fraktur yang diperoleh pada penderita fraktur dapat

dikenali melalui 3 metode, yakni Look : dilihat apakah ada deformitas (misalnya

penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, dan pemendekan), adanya fungsio laesa atau

hilangnya fungsi, kemudian Feel : adanya nyeri pada penekanan dan nyeri sumbu yang

menjalar, dan yang ketiga Move : didapatkan krepitasi, nyeri bila digerakkan, berkurangnya

atau terbatasnya ROM ( Range Of Motion ), dan gerakan – gerakan abnormal ( gerakan

bukan pada sendi, misalnya pertengahan femur dapat digerakkan ).1,2,7

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus ini adalah pemeriksaan

laboratorium hematologi rutin, kimia darah, dan faal ginjal. Kadar ureum darah pada kasus

ini mengalami peningkatan.

Menurut literatur pemeriksaan kimia darah dan fungsi ginjal pada crush injury

memegang peranan penting, hal ini karena efek sistemik yang dihasilkan oleh trauma

rhabdomyolisis ( pemecahan otot ) sehingga memicu pelepasan komponen sel otot yang

9

berbahaya dan elektrolit kedalam sistem pembuluh darah yang dapat menyebabkan crush

syndrome termasuk kelainan metabolik, asidosis, hipekalemia, hipokalsemia, dan gagal

ginjal melalui mekanisme pelepasan mioglobin otot dimana mioglobin ini akan

menyebabkan nekrosis tubular ginjal.8

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil normal. Menurut literatur

pemeriksaan EKG mutlak dilakukan pada crush injury hal ini karena mekanisme pelepasan

elektrolit akibat pemecahan otot dapat menimbulkan hiperkalemia yang berdampak

terjadinya aritmia.8

Pemeriksaan X-rays ( AP/Lateral ) pada kasus dilakukan ini sebagai diagnosis pasti

adanya fraktur pada phalanx proksimal digiti IV serta fraktur metatarsal II-III.

Dalam literatur diagnosis pada fraktur dapa dilakukan dengan tanda - tanda klasik,

sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan

dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan untuk fraktur yang tidak memberikan tanda

klasik memang diagnosisnya harus dibantu dengan pemeriksaan radiologi, baik rontgen

biasa ataupun MRI. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu Antero-Posterior (AP)

dan Lateral. 1,2,7,9,10

Penatalaksaan pada kasus sesuai dengan penatalaksaan fraktur terbuka dimana

diberikan ATS profilaktis, antibiotik ceftriaxone dan gentamisin, analgesik ketorolak,

sedangkan tindakan yang dilakukan yaitu debridemenr dan open reduksi dengan fiksasi

internal.1,2,9,10,11

Dalam literatur sendiri tatalaksana untuk fraktur terbuka diawali dengan pemberian

ATS, kemudian antibiotik spektrum luas untuk kuman gram postif dan negatif, kemudian

dilakukan narkose untuk tindakan debridement dimana sebelum luka dibersihkan dengan

Nacl , dilakukan kultur pada dasar luka fraktur terbuka. Untuk fiksasi sendiri tergantung

dari temuan klinis dimeja operasi, karena pada kasus ini fraktur yang terjadi adalah fraktur

yang tidak stabil maka dilakukan internal fiksasi dengan pemasangan K. Wire. Pada kasus

ini K wire masing – masing dipasanag pada phalanx proksimal digiti IV, Metatarsal II dan

III. 9,10,11

Prognosis pada kasus ini baik. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya komplikasi

pasca bedah, dan keadaan umum pasien, hanya saja dari segi fungsi pasien dapat

melakukan rehabilitasi dengan pemasangan protease. 9,10,11

10

BAB IV

KESIMPULAN

1. pasien didiagnosis Fr. Phalanx Proksimal Digiti IV Manus Dekstra et Fr.

Metatarsal II – III Pedis Dekstra + Trauma amputasi Phalanx IV-V R.Pedis

Dekstra dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta

temuan saat dilakukan debridebement

2. pasien mendapat terapi bedasarkan terapi Fraktur terbuka.

3. Prognosis pada kasus ini baik , hanya saja dari segi fungsi pasien dapat melakukan

rehabilitasi dengan pemasangan protease.

11