Fraktur Instrumen ProTaper Rotary Selama Preparasi Saluran Akar:

sebuah Perbandingan antara Teknik Rotari dan Hibrid

Abstrak

Tujuan: tujuan dari studi ini adalah untuk membandingkan frekuensi fraktur

isntrumen ProTaper rotari dengan teknik preparasi saluran rotari (konvensional)

dan hibrid (rotari dan file). Tujuan sekunder adalah untuk menentukan apakah ada

hubungan antara fraktur file protaper dengan bentuk saluran akar dan untuk

membandingkan mean time yang diperlukan untuk preparasi saluran akar dalam

kedua teknik.

Metoda: sebuah percobaan in vitro dilakukan pada 216 saluran bukal dari molar

pertama maksla dan mandibula yang telah diekstraksi.

Seperti pembuatan akses kavitas dan glide path untuk tiap saluran, dibuat

radiografi periapikal dan bentuk saluran diukur dengan teknik Schneider. Saluran

tersebut kemudian secara acak dibagi kedalam Kelompok A (teknik rotari) dan

Kelompok B (teknik hibrid). Panjang jarum ProTaper diukur sebelum dan sesudah

preparasi saluran. Waktu yang diperlukan untuk preparasi saluran dicatat.

Hasil: total tujuh file ProTaper fraktur dalam kelompok A (P=0,014) dalam

saluran dengan lengkungan >25 derajat (P<0,001). Mean time yang diperlukan

untuk preparasi saluran akar adalah 104,04 detik (±55,7 detik) dalam kelompok A

versus 122,88 detik (±41,67 detik) dalam kelompok B (P=0,007).

Kesimpulan: dalam studi gigi, teknik hibrid untuk preparasi saluran akar dengan

file ProTaper rotari, walaupun memakan banyak waktu, lebih aman dalam saluran

akar yang memiliki lengkungan lebih dari 25 derajat.

Pendahuluan

Instrumen rotari Nickel-Titanium (NiTi) telah memodernisasi perawatan

saluran akar dengan memperbaiki kemampuan operator untuk mempreparasi

saluran akar secara efektif dan efisien, tanpa terlalu merubah konsentrisitasnya,

lengkungnya atau panjangnya. Meskipun demikian, fraktur instrumen alat yang

tidak diinginkan merupakan kerugian utama yang berkaitan dengan instrumen ini.

Lebih jauh, instrumen fraktur bisa memblok saluran sempit dan bengkok dan

mencegah tindakan shaping dan cleaning yang baik.

Fraktur instrumen merupakan fenomena kompleks. Berbagai studi telah

ditujukan pada mekanisme fraktur instrumen rotari ProTaper, beserta dendan efek

dari bentuk disain, kecepatan dan torsi terhadap resistensi instrumen rotari NiTi

terhadap fraktur. Tidak ada perbedaan dalam distorsi file atau patahnya file yang

ditemukan dengan handpiece elektrik atau air-driven. Studi lain memeriksa

sejumlah total 7.159 instrumen mengenai adanya kecacatan dan menyimpulkan

bahwa pengaruh paling penting terhadap banyaknya cacat adalah operator, yang

mungkin terkait dengan keahlian klinis atau keputusan memakai instrumen dalam

waktu tertentu atau sampai terjadi cacat. Sebuah survei menunjukkan bahwa 76%

klinisi yang memakai instrumen LightSpeed (SybronEndo Corporation, Orange,

CA, USA) mengalami paling sedikit sebuah instrumen fraktur. Namun demikian,

dalam studi ini penyebab sebenarnya fraktur tidak jelas. File yang dipakai pada

kecepatan rotasi 350 rpm kemungkinan akan fraktur dibandingkan dengan pada

250 rpm atau pada kecepatan 150 rpm. Berkurangnya sudut kelengkungan saluran

juga mengurangi kemungkinan terjadinya fraktur.

Studi yang menjelaskan instrumen rotasi NiTi, walaupun membandingkan

teknik preparasi berbeda, jumlahnya terbatas. Dalam sebuah studi

membandingkan preparasi saluran akar dengan LightSpeed (LS) saja dan LS plus

instrumentasi tangan, ditemukan sekitar 3,4% fraktur instrumen LS saja terjadi di

bagian apikal saluran akar, sementara LS plus instrumen tangan tidak

memperlihatkan adanya fraktur. Demikian halnya, fraktur instrumen ProFile

dengan teknik rotari murni adalah 26,9% sementara dengan teknik hibrid (ProFile

dan hand file) tidak ditemukan fraktur instrumen.

Sepengetahuan penulis, belum pernah ada studi lokal maupun

internasional yang membandingkan frekuensi fraktur instrumen sistem rotari

ProTaper NiTi (Dentsply Maillefer, Tulsa, OK, USA) dengan teknik

rotari(konvensional) dan hibrid (rotari plus hand file). Penulis memlih sistem

rotari ProTaper NiTi karena studi sebelumnya memperlihatkan bahwa disain taper

yang tajamlah yang sangat berperan untuk memperbaiki fleksibilitas dan efisiensi

memotong tetapi pada saat yang sama sistem ini juga menyebabkan tingginya

frekuensi fraktur dibandingkan dengna sistem rotari lainnya.

Tujuan

Tujuan studi ini adalah untuk menghitung frekuensi fraktur instrumen

menggunakan teknik sistem rotari ProTaper dan hibrid sehingga suatu teknik lebih

aman (teknik dengan sedikit fraktur instrumen) dapat ditemukan dan diadopsi

dalam praktek klinik.

Tujuan dari studi ini adalah:

Untuk membandingkan frekuensi fraktur instrumen rotari ProTaper antara

teknik preparasi saluran rotari dan hibrid.

Untuk menentukan suatu hubungan antara fraktur instrumen dengan

lengkung saluran.

Untuk membandingkan waktu yang diperlukan bagi preparasi saluran akar

dalam kedua teknik.

Hipotesa Null

Tidak ada perbedaan frekuensi fraktur instrumen antara teknik preparasi

saluran rotari ProTaper dan hibrid ProTaper.

Tidak ada perbedaan waktu yang diperlukan untuk teknik preparasi

saluran rotari ProTaper dan hibrid ProTaper

Metoda

Dua ratus dan enam belas saluran dari molar pertama maksila dan

mandibula yang telah dicabut (saluran mesiobukal dan distobukal dari molar

maksila dan saluran mesiobukal dari molar mandibula) disertakan dalam studi ini.

Semua pasien yang giginya telah dicabut dan dipakai dalam studi ini memberikan

pernyataan tertulis yang mengizinkan giginya dijadikan bahan percobaan.

Penghitungan ukuran sampel

Ukuran sampel dihitung memakai kalkulator ukuran sampel (Sample Size

Determination in Health Studies, World Health Organization) sebagai berikut.

Laporan insidensi fraktur instrumen dengan teknik ProTaper saja adalah 22%.

Insidensi fraktur instrumen dengan teknik hibrid manual adalah kurang dari 1%.

Data dari studi mengenai instrumen ProFile dan LightSpeed memperlihatkan

fraktur instrumen 1% dengan teknik hibrid (tidak ada data tersedia untuk fraktur

instrumen dengan teknik hibrid ProTaper. Karena itu dengan suatu perbedaan

sebesar 21% (P1 22% + P 21% = 21%), tenaga pada 80% dan α pada 5%, ukuran

sampel ternyata 36 gigi (108 saluran) dalam tiap kelompok. Sehingga total 216

saluran bukal dar gigi molar yang diekstraksi diperlukan dalam studi ini.

Pemilihan sampel

Kriteria inklusi:

Gigi molar pertama mandibula dan maksila manusia yang telah dicabut,

dengan apeks yang telah benar-benar matang dari kedua gender, dari

kelompok usia antara 15-40 tahun disertakan dalam studi ini.

Kriteria Eksklusi:

Gigi dengan saluran terkalsifikasi atau bersklerosis.

Gigi dengan resorpsi akar internal atau eksternal dan apeks terbuka

Gigi yang sebelumnya telah dirawat saluran akar.

Setelah dipendam dalam balok lilin, akses endodontik lurus untuk tiap saluran

dibuat dengan investigator utama (HF) memakai bor intan silindris. Peneliti utama

memiliki pengalaman dua tahun bekerja dengan ProTaper rotary system. Orifis

saluran ditemukan dengan probe DG16 dan saluran dibuka dengan K file stainless

steel (Mani, Utsunomiya Tochigi, Japan), ukuran 8 sampai 15, sampai ujung file

terlihat di foramen apikal, dan jung cusp terdekat dipakai sebagai titik referensi.

Radiografi periapikal digital (VixWin™ imaging software;Gendex Corporation,

Hatfield, PA, USA) dengan file ISO nomor 15 dibuat dan lenkungan saluran

diukur dengan meotda Schneider. Pelebaran koronal di tiap saluran dibuat dengan

file SX ProTaper. Pada tahap ini semua saluran secara acak ditempatkan dengan

metoda lempar koin ke dalam dua kelompok:

Kelompok A (teknik rotari)

Kelompok B (teknik hibrid)

Kelompok A (teknik rotari)

Saluran dalam kelompok A dipreparasi dengan teknik ProTaper konvensional,

yaituj, setelah membuat jalan masuk (seperti yang dijelaskan di atas) dengan file

ISO stainless steel nomor 15, file shaping ProTaper (S1 dan S2) dan file finishing

(F1 dan F2) dipakai sampai panjang kerja.

Kelompok B (teknik hibrid)

Dalam kelompok B, setelah membuat jalan masuk dengan file ISO tainless steel

nomor 15, file shapingProTaper (S1 dan S2) dan finishing file (F1 dan F2) dipakai

3 mm lebih pendek dari panjang keja. Tiga milimeter dari apikal dalam kelompok

B dipreparasi dengan hand file ISO 20, 25, dan 30.

Tiap saluran diirigasi dengan sodium hipoklorit 2,5% (10 ml), memakai jarum

disposabel. Sebelum dipakai, tiap file dilapisi dengan EDTA (RCPrep;Premier

Dental, Plymouth Meeting, PA,USA). Semua instrumen dioperasikan dalam

perbanding pengurangan roda gigi handpiece 16:1 dengan torsi dan kecepatan

motor listrik terkontrol (X-SMART; Dentsply-Mallifer, Tulsa, OK, USA). Besar

kecepatan dan torsi diset seperti yang direkomendasikan oleh pabrik. Setiap

pemakaian (satu pemakaian diartikan sebagai permulaan ketikda file dimasukan

ke dalam saluran dan berakhir ketika file diangkat dari saluran), file dilap dengan

lap direndam alkohol. Instrumen diukur sebelum dan sesudah tiap preparasi

saluran dengan skala pengukur untuk perubahan panjangnya. Setiap pengukuran

panjang instrumen dianggap sebagai kegagalan (fraktur). Tiap instrumen rotari

dipakai dalam sembilan saluran setelah itu dibuang (terlepas dari fraktur atau

tidak) dan diganti dengan yang baru. Waktu yang diperlukan untuk tiap preparasi

saluran dalam kedua teknik juga dihitung dalam detik memakai stopwatch.

Analisa Statistik

Software statistik (IBM SPSS Statistics version 19.0; IBM Data Collection, New

York, USA) dipakai untuk analisis data. Pearson’s chi-square test (Fisher’s exact

test jika diperlukan) juga dipakai untuk menentukan suatu hubungan antara:

Fraktur instrumen dan teknik preparasi

Fraktur instrumen dan lengkung saluran

t-test Sampel bebas dipakai untuk menentukan perbedaan dalam mean time yang

diperlukan untuk preparasi saluran dalam kedua teknik. Level signifikan

ditetapkan pada 0,05.

Hasil

216 saluran dibagi dalam dua kelompok, tiap kelompok terdiri dari 108

saluran. Gambar 1 memperlihatkan distribusi lengkung saluran dalam kedua

kelompok. Tujuh instrumen fraktur dalam tujuh saluran saat mempreparasi 216

saluran. Dari ketujuh instrumen ini, lima instrumen dipisahkan dalam sepertiga

apikal saluran. Hampir semua file fraktur saat dipakai delapan kali atau lebih.

Fraktur satu instrumen baru juga ditemukan dalam saluran.

Suatu hubungan signifikan secara statistik dan teknik preparasi (P=0,014).

Ketujuh instrumen fraktur dalam Kelompok A dalam saluran dengan lengkungan

lebih dari 25 derajat (Tabel 1). Hubungan ini signifkan secara statistik (P<0,001).

Mean time yang diperlukan untuk preparasi saluran akar adalah 104,04 detik

(±41,67 detik) dalam Kelompok B (P=0,007) (Tabel 2).

Pembahasan

Beberapa faktor bisa berperan dalam fraktur instrumen rotari NiTi, disebut

cacat pembuatan, pengkondisian permukaan instrumen, sifat disain, kecepatan dan

torsi di mana instrumen dioperasikan, kemahiran operator, efek dari sterilisasi

panas, konfigurasi saluran, lama waktu pemakaian instrumen, dan teknik

preparasi. Studi ini mencoba menemukan efek dari teknik preparasi berbeda

terhadap frekuensi fraktur instrumen rotari ProTaper. Untuk menstandarisasi

kondisi-kondisi tersebut, satu merek instrumen NiTi (ProTaper rotary system)

dipakai dan berbagai variabel seperti kecepatan, torsi, pengkondisian

pengoperasian, efek sterilisasi dan jumlah pemakaian instrumen dijaga tetap

konsisten. Alokasi acak saluran ke dalam dua kelompok studi dipakai untuk

menghindari penyulit ini.

Sampai saat ini, hanya sedikit studi telah membandingkan frekuensi

fraktur instrumen NiTi memakai teknik preparasi berbeda. Hasil dari studi ini

memperliahtkan fraktur tujuh file ProTaper dalam kelompok A sementara

preparasi saluran dalam Kelompok B dituntaskan tanpa adanya fraktur instrumen.

Hasil ini sesuai dengan studi sebelumnya, yang juga memperlihatkan bahwa

pertambahan lengkung saluran di sepertiga apikal mengungkap berbagai bagian

berbeda dari instrumen rotari terhadap kelelahan fleksur dan siklik yang bisa

mengakibatkan fraktur instrumen.

Sebuah studi terkini menemukan bahwa instrumen ProTaper yang fraktur

di tengah atau sepertiga apikal saluran dan separasi 94% terjadi di sepertiga apikal

salura. Demikian halnya, studi lain memperlihatkan bahwa semua instumen rotari

(ProTaper, GT, Hero 642, RaCe, Flexmaster dan K3) dan stainless steel fraktur

saat bekerja di sepertiga apikal saluran. Studi ini gagal menemukan adanya

perbedaan antara instrumen manual dan rotari mengenai keamanan kerjanya

kecuali untuk ProTaper, yang memiliki frekuensi fraktur tertinggi jika

dibandingkan dengan sistem lain. Mereka membandingkan tingginya frekuensi

fraktur ini terhadap disain segitiga cekung potongan melintang. Analisis

fraktografik dari instrumen rotari yang fraktur juga memastikan temuan ini,

bahwa suatu kejadian kelebihan beban menyebabkan fraktur instrumen lebih

sering jika dibandingkan dengan proses akumulasi kelelahan.

Ditemukan fraktur empat instrumen LS dalam kelompok LS versus tanpa

fraktur instrumen dalam kelompok LS plus hands instrumen. Tidak ditemukan

separasi instrumen dalam teknik crown down/step back modifikasi (di mana

sepertiga apikal dipreparasi dengan hand file sebelum memakai instrumen rotari)

jika dihadapkan pada besaran separasi 27% dalam teknik crown down saja dengan

instrumen rotari saja.

Terlihat suatu hubungan signifikan secara statistik antara fraktur instrumen

dan lengkung saluran (P=0,001). Semua fraktur dalam studi ini terjadi dalam

saluran yang memiliki lengkungan lebih besar daripada 25 derajat. Suatu

pertambahan tiba-tiba dalam lengkung saluran menyebabkan kelebihan beban

instumen, meningkatkan beban berbagai arah (tensi, bengkokan dan torsi) yang

menyebabkan fraktur duktil. Penilaian praktek klinik menemukan fraktur sebesar

78% dari instrumen ProFile dalam saluran dengan lenkungan lebih besar dari 25

derajat. Sesuai dengan itu, dalam studi lain semua fraktur instrumen ProFile

tercatat dalam saluran dengan sudut lengkungan lebih besar daripada 30 derajat.

Dalam studi follow up, kelompok studi yang sama terlihat bahwa pertambahan

sudut lengkung dari <30 derajat menjadi >30 derajat menyebabkan pertambahan

insidensi fraktur untuk instrumen ProTaper dan K3.

Untuk meminimalisasi fraktur instrumen dalam saluran bengkok,

instrumen rotari harus dipakai dalam saluran bengkok sesingkat mungkin. Jika file

K ukuran 15 pada panjang kerja longgar di dalam saluran akar dan jalan masuk

lancar telah dipastikan, file rotari taper lebih besar akan secara pasif mengikuti

kontur saluran untuk melakukan instrumentasi selanjutnya. Pilihan lain adalah

untuk mempreparasi sepertiga apikal menggunakan instrumen manual dalam

saluran sangat bengkok untuk meminimalisasi fraktur instrumen karena

kebanyakan fraktur instrumen di sepertiga apikal saluran, di mana ada

pertambahan lengkungan secara tiba-tiba. Hasil dari studi ini memperlihatkan

bahwa mean time yang diperlukan untuk preparasi saluran dalam Kelompok A

adalah 104,04 detik (±55,7) dan dalam Kelompok B adalah 122,88 detik (±41,67

detik). Dari hasil studi ini jelas bahwa teknik rotari lebih cepat daripada teknik

hibrid. Waktu kerja sangat tergantung atas operator dan tipe instrumen yang

dipakai, yaitu, ProTaper memakai lebih sedikit instrumen dan mempreparasi

saluran lebih cepat daripada ProFile, LS atau sistem apapun yang memakai lebih

banyak instrumen. Fakta ini juga didukung oleh berbagai studi sebelumnya, yang

jelas memperlihatkan bahwa perbedaan-perbedaan dalam waktu kerja

merefleksikan derajat tinggi pengalaman operator dan efektivitas dalam preparasi

saluran akar. Berbagai studi telah membandingkan waktu yang diperlukan untuk

preparasi saluran manual dan rotari bersama dengan perbandingan waktu kerja

antara sistem rotari berbeda, tetapi literatur mengenai perbandingan waktu kerja

antara teknik konvensional dan hibrid memakai sistem rotari tunggal adalah

jarang.

Satu studi yang membandingkan mean time antara kedua teknik memakai

ProFile bahwa waktu yang diperlukan untuk preparasi saluran akar adalah 8 menit

24 detik (8,24±4,64 menit) dalam teknik ProFile konvensional (rotari) dan 7 meit

30 detik (7,30±3,69 menit dalam kelompok hibrid. Metodologi dalam studi

mereka memperlihatkan bahwa mereka memakai lebih sedikit instrumen rotari

ProFile bersama dengan instrumen tangan stainless steel dalam teknik hibrid

dibandingkan dengan teknik konenvional preparasi saluran akar.

Kekuatan studi ini adalah variabel membaurkan seperti kecepatan, torsi,

jumlah dari pemakaian ulang instrumen dan disain instrumen (hanya satu merek

instrumen yang dipakai) diatur secara konstan dalam kedua kelompok dan ada

alokasi acak dalam kedua kelompok. Fakta bahwa hanya satu operator yang

melakukan studi bisa diangap sebagai kelemahan.

Kesimpulan

Berdasarkan hasil dari studi ini, disimpulkan bahwa:

Teknik konvensional preparasi saluran akar lebih cepat dan dapat dengan

aman dipakai dalam saluran akar yang memiliki lengkungan kurang dari

25 derajat.

Teknik hibrid preparasi saluran akar, walaupun memakan waktu lama,

lebih aman dalam saluran sempit dan yang memiliki lengkungan lebih

besar dari 25 derajat

Pembuatan jalan masuk memakai instrumen rotari merupakan kunci

meminimalisasi fraktur instrumen.