fraktur cruris

FRAKTUR CRURIS

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktural tulang.Fraktur dapat bersifat total

ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh

kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot

dan persarafan. Fraktur dapat berupa retakan, patah, atau serpihan dari korteks; sering

patahan terjadi sempurna dan bagian tulang bergeser.

Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma

tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi

fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah

yang lebih jauh dari daerah fraktur.

Kepanitraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRS Bhayangkara-Semarang

FRAKTUR CRURIS

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi

Fraktur cruris merupakan akibat terbanyak dari kecelakaan lalu lintas. Hal ini diakibatkan susunan anatomi cruris dimana permukaan medial tibia hanya ditutupi jaringan subkutan, sehingga menyebabkan mudahnya terjadi fraktur cruris terbuka yang menimbulkan masalah dalam pengobatan.

Secara anatomi terdapat 4 grup otot yang penting di cruris:

1.otot ekstensor

2.otot abductor

3.otot triceps surae

4.otot fleksor

Keempat grup oto tersebut membentuk 3 kompartemen

Grup I :memebentuk kompartemen anterior

Grup II :membentuk kompartemen lateral

Grup III+IV :membentuk kompartemen posterior yang terdiri dari kompartemen superficial dan kompartemen dalam.

Arteri:

1.arteri tibialis anterior

2.arteri tibialis posterior

3.arteri peroneus

Saraf:

1.n.tibialis anterior dan n.peroneus mempersarafi otot ekstensor dan abductor

2.n.tibialis posterior dan n.poplitea untuk mempersarafi otot fleksor dan otot triceps surae.


FRAKTUR CRURIS

2. 2 Definisi Fraktur

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis,

baik yang bersifat total maupun parsial.

2. 3 Proses Terjadinya Fraktur

Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing).

Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan.

Trauma bisa bersifat :

Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

Trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

Tekanan pada tulang dapat berupa :

Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi

atau fraktur dislokasi Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya

pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan

menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z Fraktur oleh karena remuk Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang

Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan seseorang mempunyai keterbatasan gerak dan ketidakseimbangan berat badan. Tekanan yang kuat atau berlebihan dapat mengakibatkan fraktur terbuka karena dapat menyebabkan fragmen


FRAKTUR CRURIS

tulang keluar menembus kulit sehingga akan menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan memungkinkan untuk terjadinya infeksi. Keluarnya darah dari luka terbuka dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Tertariknya segmen tulang disebabkan karena adanya kejang otot pada daerah fraktur menyebabkan disposisi pada tulang, sebab tulang berada pada posisi yang kaku.

2.4 Etiologi Fraktur

Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang. Dua faktor mempengaruhi terjadinya fraktur:

Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan trauma.

Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang.

Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1) cedera; (2) stress berulang; (3) fraktur patologis.1

A. Fraktur yang disebabkan oleh cedera1

Sebagian besar fraktur disebabkan oeh tenaga berlebihan yang tiba-tiba, dapat secara langsung ataupun tidak langsung.

Dengan tenaga langsung tulang patah pada titik kejadian; jaringan lunak juga rusak. Pukulan langsung biasanya mematahkan tulang secara transversal atau membengkokkan tulang melebihi titik tupunya sehingga terjadi patahan dengan fragmen “butterfly”. Kerusakan pada kulit diluarnya sering terjadi; jika crush


FRAKTUR CRURIS

injury terjadi, pola faktur dapat kominutif dengan kerusakan jaringan lunak ekstensif.

Dengan tenaga tidak langsung, tulang patah jauh dari dimana tenaga dierikan; kerusakan jaringan lunak pada tempat fraktur jarang terjadi. Walaupun sebagian besar fraktur disebabkan oleh kombinasi tenaga (perputaran, pembengkokkan, kompresi, atau tekanan), pola x-ray menunjukkan mekanisme yang dominan:

Terpelintir mengakibatkan fraktur spiral; Kompresi mengakibatkan fraktur oblique pendek; Pembengkokan mengakibatkan fraktur dengan fragmen triangular “butterfly”; Tekanan cenderung mematahkan tulang kearah transversal; pada beberapa

situasi tulang dapat avulse menjadi fragmen kecil pada titik insersi ligament atau tendon.

Deskripsi diatas merupakan deskripsi untuk tulang panjang. Tulang kecil jika terkena gaya yang cukup, akan terbelah atau hancur menjadi bentuk yang abnormal.

B. Fatigue atau stress fracture1

Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang menjadi subjek tumpuan berat berulang, seperti pada atlet, penari, atau anggota militer yang menjalani program berat. Beban ini menciptakan perubahan bentuk yang memicu proses normal remodeling—kombinasi dari esorpsi tulang dan pembentukan tulang baru menurut hukum Wolff. Ketika pajanan terjadap stress dan perubahan bentuk terjadi berulang dan dalam jangka panjang, resorpsi terjadi lebih cepat dari pergantian tulang, mengakibatkan daerah tersebut rentan terjadi fraktur. Masalah yang sama terjadi pada individu dengan pengobatan yang mengganggu keseimbangan normal resorpsi dan pergantian tulang; stress fracture meningkat pada penyakit inflamasi kronik dan pasien dengan pengobatan steroid atau methotrexate.

C. Fraktur patologis1

Fraktur dapat terjadi pada tekanan normal jika tulang telah lemah karena perubahan strukturnya (seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta, atau Paget’s disease) atau melalui lesi litik (contoh: kista tulang, atau metastasis).

Fraktur dapat disebabkan oleh trauma minor berulang dibawah ambang batas cedera yang menyebabkan fraktur, mengakibatkan fraktur stress (fatigue fracture).3 Fraktur juga dapat disebabkan oleh trauma langsung bertenaga tinggi seperti pada kecelakaan sepeda motor. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma tidak langsung dimana gaya ditransmisikan melalui tulang dengan terpuntir atau tertekuk.2


FRAKTUR CRURIS

Cedera bertenaga rendah mengakibatkan cedera jaringan lunak yang terbatas dan pola fraktur sederhana. Tenaga yang besar mengakibatkan absorpsi energi yang lebih besar sehingga menyebabkan trauma jaringan lunak yang lebih berat dan kominutif yang berat. Kombinasi kedua mekanisme ini dapat terjadi.4

Prognosisnya ditentukan oleh derajat keparahan cedera jaringan lunak, jenis fraktur, yang keduanya bergantung pada jumlah tenaga yang ditangkap ekstrimitas saat cedera.1

2. 6 Klasifikasi

Klasifikasi fraktur dapat sangat bervariasi, beberapa dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:

a. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan). Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.

Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:

a. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya.

b. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.

c. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.

d. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement.

Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit. Fraktur terbuka terbagi atas 3 derajat (menurut R.Gustilo), yaitu:

Derajat I: Luka < 1cm. Kerusakan jaringan sedikit, tidak ada tanda luka remuk. Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau komunitif ringan. Kontaminasi minimal.

Derajat II: Laserasi >1cm. kerusakan jaringan lunak. Tidak luas, falp/avulsi. Fraktur komunitif sedang. Kontaminasi sedang.

Derajat III:


FRAKTUR CRURIS

Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/falp/avulsi atau fraktur segmental yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.

Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur yang terpapar atau kontaminasi masif.

Luka pada pembuluh darah arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

Fraktur tertutup Fraktur terbuka

b. Berdasarkan komplit atau ketidak-klomplitan fraktur.1). Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui

kedua korteks tulang.

2). Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:


FRAKTUR CRURIS

a. Hair Line Fraktur.b. Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan

kompresi tulang spongiosa di bawahnya.c. Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya

yang terjadi pada tulang panjang.

c. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.1) Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan

akibat trauma angulasi atau langsung.2) Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu

tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.3) Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan

trauma rotasi.4) Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong

tulang ke arah permukaan lain.5) Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada

insersinya pada tulang.


FRAKTUR CRURIS

d. Berdasarkan jumlah garis patah.1) Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling

berhubungan.2) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.3) Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang

yang sama.

e. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.1) Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap tetapi kedua fragmen tidak

bergeser dan periosteum masih utuh.2) Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut

lokasi fragmen, terbagi atas:a) Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan

overlapping).b) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).c) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).

f. Berdasarkan posisi frakturSebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :

1) 1/3 proksimal2) 1/3 medial3) 1/3 distal

g. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.


FRAKTUR CRURIS

2.7 Gambaran Klinis Fraktur3

Anamnesis Biasanya pasien datang dengan suatu trauma, baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Pasien biasanya datang karena adanya nyeri yang terlokalisir dimana nyeri tersebut bertambah bila digerakkan, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau dengan gejala-gejala lain.

Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan awal pasien, perlu diperhatikan adanya :1. Syok, anemia atau pendarahan2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau

organ-organ dalam rongga toraks, panggul, dan abdomen3. Faktor predisposisi misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan lokal1. Inspeksi (Look)

- Ekspresi wajah karena nyeri- Bandingkan dengan bagian yang sehat- Perhatikan posisi anggota gerak- Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan kependekan- Perhatikan adanya pembengkakan- Perhatikan adanya gerakan yang abnormal- Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka- Ekstravasasi darah subkutan (ekimosis) dalam beberapa jam sampai beberapa hari- Perhatikan keadaan vaskular

2. Palpasi (Feel)Palpasi dilakukan secara hati-hati dikarenakan pasien biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan :- Temperatur setempat yang meningkat- Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang- Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati- Pemeriksaan vaskular pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Dinilai juga refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, dan temperatur kulit.- Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai

3. Pergerakan (Move)


FRAKTUR CRURIS

Dilakukan dengan cara mengajak pasien untuk menggerakan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pasien dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis, atau neurotmesis.

5. Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi, serta ekstensi fraktur. Untuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak sebelumnya, maka sebaiknya mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.Tujuan pemeriksaan radiologis :- Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi- Untuk konfirmasi adanya fraktur- Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya- Untuk menentukan teknik pengobatan- Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak- Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler- Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang- Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluruPemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan yakni foto polos, CT-Scan, MRI, tomografi, dan radioisotop scanning. Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur.

2.7 Tatalaksana Fraktur1,3,5

Penatalaksanaan awalSebelum dilakukan pengobatan definitif pada satu fraktur, maka diperlukan :1. Pertolongan pertama

Pada pasien dengan fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan nafas, menutup luka dengan verban yang bersih, dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar pasien merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans. Bila terdapat pendarahan dapat dilakukan pertolongan dengan penekanan setempat.

2. Penilaian klinis


FRAKTUR CRURIS

Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/ saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain.

3. Resusitasi Kebanyakan pasien dengan fraktur multipel tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.

Prinsip Umum Tatalaksana Fraktur1. First, do no harm

Yakni dengan mencegah terjadinya komplikasi iatrogenik. Hal ini bisa dilakukan dengan pertolongan pertama yang hati-hati, transportasi pasien ke rumah sakit yang baik, dan mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan jaringan yang lebih parah.

2. Tatalaksana dasar berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akuratKeputusan pertama adalah menentukan apakah fraktur tersebut membutuhkan reduksi dan bila iya maka tentukan tipe reduksi terbaik apakah terbuka atau tertutup. Kemudian keputusan kedua yakni mengenai tipe imobilisasi, apakah eksternal atau internal.

3. Pemilihan tatalaksana dengan tujuan yang spesifikTujuan spesifik dalam tatalaksana fraktur yaitu :

Untuk mengurangi rasa nyeriDikarenakan tulang bersifat relatif tidak sensitif, rasa nyeri pada fraktur berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak termasuk periosteum dan endosteum. Rasa nyeri ini dapat diperberat dengan pergerakan fragmen fraktur yang berhubungan dengan spasme otot dan pembengkakan yang progresif. Rasa nyeri pada fraktur dapat berkurang dengan imobilisasi dan menghindari pembalutan yang terlalu ketat. Beberapa hari pertama setelah terjadinya fraktur dapat diberikan analgesik untuk mengurangi nyeri.

Untuk memelihara posisi yang baik dari fragmen frakturReduksi fraktur untuk mendapatkan posisi yang baik, yakni diindikasikan hanya untuk memperbaiki fungsi dan mencegah terjadinya artritis degeneratif. Pemeliharan posisi fragmen fraktur biasanya membutuhkan beberapa derajat imobilisasi, dengan beberapa metode, termasuk continuous traction, plaster-of-Paris cast, fiksasi skeletal eksterna, dan fiksasi skeletal interna, berdasarkan derajat dari kestabilan atau ketidakstabilan reduksi.

Untuk mengusahakan terjadinya penyatuan tulang (union)Pada kebanyakan fraktur, proses penyatuan tulang merupakan proses penyembuhan yang terjadi secara alami. Namun pada beberapa kasus, misalnya dengan robekan periosteum berat dan jaringan lunak atau dengan


FRAKTUR CRURIS

nekrosis avaskular pada satu atau dua fragmen, proses penyatuan tulang harus dengan autogenous bone grafts, pada tahap penyembuhan awal atau lanjut.

Untuk mengembalikan fungsi secara optimalSaat periode imobilisasi dalam penyembuhan fraktur, diuse atrophy pada otot regional harus dicegah dengan latihan aktif statik (isometrik) pada otot tersebut dengan mengkontrol imobilisasi sendi dan latihan aktif dinamik (isotonik) pada seluruh otot lainnya di tubuh. Setelah periode imobilisasi, latihan aktif sebaiknya tetap dilanjutkan.

4. Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami

Jaringan muskuloskeletal bereaksi terhadap suatu fraktur sesuai dengan hukum alami yang ada.

5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatanDalam memilih pengobatan harus dipertimbangkan pengobatan yang realistik dan praktis.

6. Seleksi pengobatan sesuai dengan pasien secara individualSetiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang sesuai, yaitu dengan mempertimbangkan faktor umur, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi, dan perlu pula dipertimbangkan keadaan ekonomi pasien secara individual.

Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu :

Recognition; diagnosis dan penilaian frakturPrinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik, dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan, dan komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.

Reduction; reduksi fraktur apabila perluRestorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.Posisi yang baik adalah alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur seperti fraktur klavikula, iga, dan fraktur impaksi dari humerus tidak memerlukan reduksi. Angulasi <5º pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 10º pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, dan over-riding tidak melebihi 0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokalisasi fraktur.

Retention; imobilisasi fraktur


FRAKTUR CRURIS

Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

Penatalaksanaan fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multipel trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan “ORIF” maupun “OREF”.

Tujuan pengobatan fraktur yaitu :

a. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi. Teknik reposisi terdiri dari reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau traksi kulit dan skeletal. Cara lain yaitu dengan reposisi terbuka yang dilakukan pada pasien yang telah mengalami gagal reposisi tertutup, fragmen bergeser, mobilisasi dini, fraktur multipel, dan fraktur patologis.

b. IMOBILISASI / FIKSASI dengan tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union. Indikasi dilakukannya fiksasi yaitu pada pemendekan (shortening), fraktur unstable serta kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar.

Jenis Fiksasi :

a. Eksternal / OREF (Open Reduction External Fixation)

• Gips (plester cast)

• Traksi

Jenis traksi :

• Traksi Gravitasi : U- Slab pada fraktur humerus

• Skin traksi

Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit akan lepas

• Sekeletal traksi : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.

Traksi ini dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut), pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris). Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan traksi yaitu gangguan sirkulasi darah pada beban > 12 kg, trauma saraf peroneus (kruris) , sindroma kompartemen, infeksi tempat masuknya pin.


FRAKTUR CRURIS

- Indikasi OREF :

• Fraktur terbuka derajat III

• Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

• Fraktur dengan gangguan neurovaskuler

• Fraktur Kominutif

• Fraktur Pelvis

• Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF

• Non Union

• Trauma multipel

b. Internal / ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

ORIF ini dapat menggunakan K-wire, plating, screw, k-nail. Keuntungan cara ini adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.

- Indikasi ORIF :

• Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avascular nekrosis tinggi, misalnya fraktur talus dan fraktur collum femur.

• Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya fraktur avulsi dan fraktur dislokasi.

• Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya fraktur Monteggia, fraktur Galeazzi, fraktur antebrachii, dan fraktur pergelangan kaki.

• Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya : fraktur femur.

2.8 Penyembuhan Fraktur

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu :1,3

1. Fase hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh


FRAKTUR CRURIS

periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak.

Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.

5. Fase remodelling


FRAKTUR CRURIS

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodelling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

Penilaian Penyembuhan Fraktur

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis

dan union secara radiologis. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan

daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan


FRAKTUR CRURIS

kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita.

Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak

ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.

Union secara radiologis dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah

fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan

adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut

dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

Salah satu tanda proses penyembuhan fraktur adalah dengan terbentuknya

kalus yang menyeberangi celah fraktur (bridging callus) untuk menyatukan kembali

fragmen-fragmen tulang yang fraktur). Pembentukan bridging callus dipengaruhi oleh

beberapa faktor seperti jarak antara fragmen, stabilitas fraktur, vaskularisasi, keadaan

umum penderita, umur, lokasi fraktur, infeksi dan lain-lain. Vaskularisasi

daerah fraktur dapat berasal dari periosteum, endosteum dan medulla.


FRAKTUR CRURIS

Penelitian tentang perubahan densitas kalus pernah dilakukan oleh Siregar (1998,

Bandung) dengan membandingkan pertumbuhan kalus pada penderita paska operasi internal

fiksasi dengan menggunakan plate dan screw dengan K-nail pada pasien fraktur femur dan

peneliti ini melakukan kriteria penilaian gambaran radiologi serta membaginya menjadi:

Grade 0 : Kalus belum / tidak terbentuk / non union

Grade 1+: Bintik-bintik radioopak pada daerah fraktur

Grade 2+ : Bintik-bintik atau garis radioopak dengan lusensi sama dengan lusensi

medulla.

Grade 3+: Bintik-bintik atau garis radioopak dengan lusensi antara medulla dengan

korteks.

Grade 4+: Densitas kalus sama dengan atau lebih radioopak dari pada korteks.

Pada penelitian berikut ini diamati proses pertumbuhan kalus pada penderita fraktur

tulang panjang Humerus, Radius, Ulna, Femur, Tibia, dan Fibula. Sampai saat ini belum

ditemukan data awal tentang pertumbuhan kalus pada masing – masing tulang panjang

tersebut.6

2.9 Komplikasi Fraktur

Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.

a. Komplikasi umum1,2

Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan.

Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren.

b. Komplikasi Lokal1

o Komplikasi dini


FRAKTUR CRURIS

Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.

• Pada Tulang

1. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.

2. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union

Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi.

• Pada Jaringan lunak

1. Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik.

2. Dekubitus. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol.

• Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau thrombus.

• Pada pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan


FRAKTUR CRURIS

torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi.

Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.

Apabila iskemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis

• Pada saraf

Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.1

Komplikasi lanjut1,2

Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.

• Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur.

Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Bila lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)

• Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.

Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.

Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.


FRAKTUR CRURIS

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

• Mal union

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi.

• Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot.

• Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap.

4.2 Fraktur Tibia dan Fibula1,3

Fraktur tibia dan fibula dapat terjadi pada bagian proksimal (kondilus), diafisis atau persendian pergelangan kaki.

Fraktur Kondilus Tibia

Fraktur kondilus tibia lebih sering mengenai kondilus lateralis daripada medialis serta fraktur pada kedua kondilus

- Mekanisme trauma


FRAKTUR CRURIS

Fraktur kondilus lateralis terjadi karena adanya abduksi tibia terhadap femur dimana kaki terfiksasi pada dasar, misalnya trauma sewaktu mengendarai mobil

- Klasifikasi Sederhana (Adam)

1. Fraktur kompresi komunitif

2. Tipe depresi plateau

3. Fraktur oblik

- Klasifikasi kompleks (Rockwod)

1. Fraktur yang tidak bergeser

2. Kompresi lokal

3. Kompresi split

4. Depresi total kondiler

5. Fraktur aplit

6. Fraktur komunitif

Fraktur tidak bergeser apabila depresi kurang dari 4mm, sedangkan yang bergeser apabila depresi melebihi 4mm

- Gambaran Klinis

Pada anamnesis terdapat riwayat trauma pada lutut, pembengkakan dan nyeri serta hemartosi. Terdapat gangguan dalam pergerakan sendi lutut.

- Pemeriksaan radiologis

Dengan foto rontgen posisi AP dan lateral dapat diketahui jenis fraktur, tetapi kadang-kadang diperlukan pula foto oblik dan pemeriksaan laminagram.

- Pengobatan

1. Konservatif

Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4mm dapat dilakukan beberapa pilihan pengobatan, antara lain:

- Verban elastis


FRAKTUR CRURIS

- Traksi- Gips sirkuler

Prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak menahan beban dan segera mobilisasi pada sendi lutus agar tidak terjadi kekauan sendi

2. Operatif

Depresi yang lebih dari 4 mm dilakukan operasi mengangkat bagian depresi dan ditopang dengan bone graft. Pada fraktur split dapat dilakukan pemasangan screw atau kombinasi screw dan plate untuk menahan bagian fragmen terhadap tibia.

- Komplikasi

1. Genu valgium ; terjadi oleh karena depresi yang tidak direduksi dengan baik

2. Kekakuan lutut ; terjadi karena tidak dilakukan latihan lebih awal

3. Osteoartritis ; terjadi karena adanya kerusakan pada permukaan sendi sehingga bersifat ireguler yang menyebabkan inkonkruensi sendi lutut

Fraktur Kondilus Medialis

Sama seperti fraktur kondilus lateralis tetapi lebih jarang ditemukan

Fraktur Diafisis Tibia dan atau Fibula

Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama. Fraktur dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.

- Mekanisme trauma

Fraktur diafisis tibia dan fibula terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian distal sedangkan fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah dengan 1/3 bagian proksimal, sehingga fraktur tidak terjadi pada ketinggian yang sama. Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka. Penyebab utama terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas.

- Gambaran klinis

Ditemukan gejala fraktur berupa pembengkakan, nyeri dan sering ditemukan penonjolan tulang keluar kulut


FRAKTUR CRURIS

- Pemeriksaan radiologis

Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokasi fraktur, jenis fraktur, apakah fraktur pada tibia dan fibula atau hanya pada tibia saja atau fibula saja. Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat segmental.

- Pengobatan

1. Konservatif

Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan manipulasi tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler untuk imobilisasi, dipasang sampai di atas lutut.

Prinsip reposisi:

o Fraktur tertutup

o Ada kontak 70% atau lebih

o Tidak ada angulasi

o Tidak ada rotasi

Apabila ada angulasi, dapat dilakukan koreksi setelah 3 minggu (union secara fibrosa). Pada fraktur oblik atau spiral imobilisasi dengan gips biasanya sulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi.

Cast bracing adalah teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan pada tendo patella (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan setelah pembengkakan mereda atau telah terjadi union secara fibrosa.

2. Operatif

Terapi operatif dilakukan pada:

o Fraktur terbuka

o Kegagalan dalam terapi konservatif

o Fraktur tidak stabil

o Adanya malunion

Metode pengobatan operatif:

o Pemasangan plate and screw

o Nail intermeduker

o Pemasangan screw semata-mata

o Pemasangan fiksasi eksterna

- Indikasi pemasangan fiksasi eksterna pada fraktur tibia:


FRAKTUR CRURIS

o Fraktur tibia terbuka grade II dan III terutama apabila terbuka kerusakan

jaringan yang hebat atau hilangnya fragmen tulango Pseudoartrosis yang mengalami infeksi (infected pseudoarthrosis)

Komplikasi

1. Infeksi

2. Delayed union atau nonunion

3. Malunion

4. Kerusakan pembuluh darah (sindroma kompartemen anterior)

5. Trauma saraf terutama pada nervous peroneal komunis

6. Gangguan pergerakan sendi pergelangan kaki. Gangguan ini biasanya disebabkan karena adanya adhesi pada otot-otot tungkai bawah.

Fraktur Tibia Semata-mata atau Fibula Semata-mata

Fraktur tibia dan fibula semata-mata perlu diwaspadai sebab sering mengganggu terjadinya union hingga diperlukan osteotomi pada salah satu tulang.

BAB V

KESIMPULAN

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis,

baik yang bersifat total maupun parsial.

Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk

menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1) cedera; (2) stress

berulang; (3) fraktur patologis.

Diagnosis fraktur berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. Pasien biasanya datang karena adanya nyeri yang terlokalisir dimana nyeri

tersebut bertambah bila digerakkan, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak,

deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau dengan gejala-gejala lain. Pada pemeriksaan fisik,

perlu diperhatikan adanya syok, anemia atau pendarahan, kerusakan pada organ-organ lain,

misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul, dan

abdomen, dan faktor predisposisi misalnya pada fraktur patologis. Pada pemeriksaan lokal


FRAKTUR CRURIS

dilakukan inspeksi (Look), palpasi (Feel), pergerakan (Move), pemeriksaan neurologis , dan

dilakukan pemeriksaan radiologis.

Prinsip Umum Tatalaksana Fraktur yaitu First, do no harm, tatalaksana dasar

berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akurat, pemilihan tatalaksana dengan tujuan yang

spesifik yakni untuk mengurangi rasa nyeri, untuk memelihara posisi yang baik dari fragmen

fraktur, untuk mengusahakan terjadinya penyatuan tulang (union), untuk mengembalikan

fungsi secara optimal, mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami, bersifat realistik

dan praktis dalam memilih jenis pengobatan, dan seleksi pengobatan sesuai dengan pasien

secara individual.Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif,

prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu :Recognition, Reduction, Retention, dan

Rehabilitation.

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon L, et al (eds). Apley’s system of orthopaedics and fractures. 9 th ed. London:

Hodder Arnold; 2010.

2. Chapman MW. Chapman’s orthopaedic surgery. 3rd ed. Boston: Lippincott

Williams&wilkins; 2001. p 756-804.

3. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone; 2009. p. 325-6;

355-420.

4. Konowalchuk BK, editor. Tibia shaft fractures [online]. 2012. [cited 2012 Feb 28].

Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1249984

5. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the muesculoskeletal system. USA:

Williams & Wilkins; 1999. p. 436-8.


http://www.emedicine.medscape.com/article/1249984

FRAKTUR CRURIS

6. Universitas sumatera utara. Fraktur. Available at:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33107/5/Chapter%20I.pdf. Accessed

on January 4th, 2014.

7. Weissleder, R., Wittenberg, J., Harisinghani, Mukesh G., Musculoskeletal Imaging in

Primer of Diagnostic Imaging.4th Edition. United States: Mosby Elsevier; 2007.

8. Holmes, Erskin J., A-Z of Emergency Radiology. Cambridge University; 2004.

9. Sjamsuhidat. R., De Jong., Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah.. Edisi 2. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran; 2003.


http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33107/5/Chapter%20I.pdf

fraktur cruris

Documents

Transcript of fraktur cruris