BAB I LANDASAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Anatomi Fisiologi Tulang Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, yang terbagi dalam empat kategori : tulang panjang (mis : femur), tulang pendek (mis : tulang tarsalia), tulang pipih (mis : stenum), dan tulang tak beratur (mis : vertebra). Tulang juga merupakan tempat primer untuk penyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat. Komponen komponen utama dari jaringan tulang adalah mineral mineral dan jaringan organik (kologen dan proteolikam). Kalsium dan fosfat membentuk membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikon. Kalsium dan Fosfat membentuk suatu kristal garam ( hidroksiapitat), yang tertimbun pada matriks kologen proteglikon. Tulang tersusun oleh jaringan tulang konselur (trabeluler atau spongius) atau kortikal (kompak). Tulang panjang (mis : fermur berbentuk seperti tangkai atau batang panjang dengan dengan ujung yang membulat). Ujung tulang panjang ditutupi oleh kartilago artikular pada sendi sendinya. Tulang panjang disusun untuk menganggu berat badan dan gerakan. Tulang pendek terdiri dari tulang tulang konselur ditutupi selapis tulang kompak. Tulang pipih merupakan tempat penting untuk hematomapoiesis dan sering memberikan pelindungan bagi organ vital. Tulang pipih tersusun dari tulang kanselur diantara dua tulang kompak. Tulang tak teratur (mis : vertebra) mempunyai bentuk yang unik sesuai dengan fungsinya. Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel sel terdiri atas tiga jenis dasar osteoblas, osteosit dan osteoklas. 1

Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Sejumlah besar fospataso alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Osteoisit adalah sel sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang patah. Osteoklas adalah sel sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Sel sel ini dapat menghasilkan enzim enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang. Sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. Osteon merupakan unit fungsional nutrisi melalui proses yang berlanjut banalkeli yang halus ( kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0.1 mm). Sumsum tulang merupakan jaringan vaskuler dalam rongga sumsum (batang) tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah, yang terutama terletak disternum, ilium, vertebra dan rusuk pada orang dewasa, bertanggung jawab terisi oleh sumsum lemak kuning. Tulang konselus menerima asupan darah yang sangat banyak memulai pembuluh metafosis dan epifisis. Pembuluh peristeum mengangkut darah ketulang kompak melalui banal volkman yang sangat kecil. Ada arteri autrien yang menembus peosteum dan memasuki rongga meduler melalui foramina (lubang lubang kecil). Areteri nutrien memasok darah kesumsum dan tulang. Pembentukan tulang, Osifikasi adalah proses dimana matriks tulang (disini serabut kolagen dan substransi dasar) terbentuk dan pengerasan mineral (garam kalsium). Ditimbun kolagen dalam suatu lingkungan elektronegatif. Ada 2 model dasar osifikasi : intramembran dan endokondral. Penulangan intra membranus dimana tulang tumbuh didalam membran, terjadi pada tulang wajah dan tengkorak. Penulangan endekondral, dimana terbentuk dahulu model tulang rawan. Pertama terbentuk jaringan serupa tulang rawan (osteoid), kemudian mengalami resorpsi dan diganti

oleh tulang. Pemeliharaan tulang, tulang merupakan jaringan yang dinamis dalam keadaan peralihan yang konstan (resorpsi dan pembentukan tulang). Faktor pengatur penting yang menentukan keseimbangan antara lain stress terhadap tulang vitamin D, hormon paratroid, kalstonin dan peredaran darah. Vit D berfungsi meningkatkan jumlah kalsium dalam darah dengan meningkatkan penyerapan kalsium dari saluran pencernaan. Kekurangan vit D mengakibatkan defisit mineralisasi, deformitas dan patah tulang. Hormon paratiroid dan kalsitonon adalah hormon utama yang mengatur homoestasis kalsium. Hormon paratiroid mengatur kosentrasi kalsium darah dalam sebagian dengan cara merangsang perpindahan kalsium dan tulang. Pasokan darah juga mempengaruhi pembentukan tulang. Dengan mutunya pasokan darah atau hiperemia (kongesti) akan terjadi penurunan osteogenesis dan tulang mengalami osteoporosis (berkurang kepadatannya), nekrosis tulang dapat terjadi bila tulang kehilangan aliran darah. 2. Pengertian Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakh fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. (Sylvia, A. Price. 1995). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinultas jaringan tulang tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebaboleh rudapaksa. (Arif. Mansjoer. 2000).

3

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstream (Burner & Suddarth. 2002). Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Lima utama klasifikasi fraktur : incomplete, complete, tetutup, terbuka, fraktur patologis. (Doengoes E. Marilyn. 2002). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudak paksa. (Diktat kuliah, KMB II, NS- seven Sitorus S KEP).

3. Etiologi 1. Infeksi. 2. Akibat dari suatu keadaan patologis tumor, Ca. 3. Pukulan langsung. 4. Gerakan puntir mendadak. 5. Konstraksi otot ekstream. 6. Gaya meremuk.

4. Patofisiologi

Tulang Normal Trauma, Penyakit patologi, Malnutrisi Tulang rusak/terputusnya kontuinitas tulang Rusaknya perrosteum, pembuluh darah pada korteks dan jaringan lunak disekitarnya (ex otot, tendon, serta tasia). Perdarahan Penurunan aliran darah sekitar Kematian jaringan Merangsang respon inflamasi berupa vasodilatasi eksdai plasma, leukosit pada jaringan disekitar tulang

PATOPLO Tulang Normal

5

Resti infeksi

Gangguan rasa nyaman nyeri Resti disfungsi neurovaskuler feifer Kerusakan integritas fisik Periosteum terpisah dari tulang Resti trauma Kerusakan mobilitas kulit Perdarahan

Trauma, Penyakit patologi, Malnutrisi Fraktur Rusak, terputusnya kotinuitas tulang Kerusakan jaringan lunak sekitar

5. Manifestasi Klinik a. Nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai fragmen tulang dimobilisasi. b. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan

dengan ekstiemitas normal. c. Pada fraktur panjana, tulang terjadi yang pemendekan

disebenarnya dinamakan konstraksi otot yang melekat diatas dan bawah tempat fraktur. d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya. e. Pembengkakan sebagai f. Deformitas akibat : dan perubahan dan yang warna lokal pada kulit terjadi trauma perdarahan yang mengikuti fraktur. penonjolan abnormal (misalnya pada fraktur kondilus lateralisi angulasi, rotasi, dan pemendekan. g. Krepitasi digerakkan. terasa bila fraktur

6. Komplikasi a. Malunion Adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya membentuk sudut atau miring. b. Deleyed Union dan Nonunian Deleyed Union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Neunion dari tulang yang patah dapat menjadi komplikasi yang membahayakan bagi penderita. (tulang yang patah tetap tidak

7

menyatu). c. Syok Syok hipovolemik atau traumatik, akibat dari perdarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan eksterasel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur eksremitas, torak, pervis dan vertebra. d. Terjadi emboli lemak e. Sindiom kompartemen f. Infeksi g. Tromboemboli h. Keagulopati diserminate (KID). i. Nekrosis vaskuler tulang. intravaskuler

7. Penatalaksanaan Medis Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan ABC, Anamnese, pemeriksaan fisis SEC cepat, lakukan fotoradiologi, pemasangan bidai. Untuk fraktur tertutup bisa konservatif dan operatif 1. Terapi Konservatif. a. Protesi saja, misal mitela untuk fraktur colium chirurgiccum humeri baik. b. Imobilisasi saja tanpa reposisi, ex : pemasangan gips pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik. c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips. Ex : pada fraktur suprakondilus, colles, fraktur dengan kedudukan

smith. Reposisi dapat dalam anastesi umum atau lokal. d. Traksi untuk reposisi secara perlahan. 2. Terapi Operatif. a. Reposisi terbuka, fiksasi interna. b. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti eksterna. Untuk fraktur terbuka : 1. a. Lakukan penanganan secepat mungkin, waktu optimal 6 7 jam. b. Berikan toksoid. c. Berikan ATS. d. Berikan antibiotik. e. Lakukan pemeriksaan kultur dan resistensi kuman. f. Teknik debridmen : 1. Lakukan narkosis namun oleh anestesi lokal bila luka ringan dan kecil 2. Bila luka cukup luas, pasang dulu torniket. 3. Cuci ekstremitas selama 5 10 menit lalu lakukan pencukuran. Luka diirigasi dengan cairan Nacl stril atau air matang 5 10 menit sampai bersih. 4. Lakukan tindakan desnfeksi x pasang duk. 5. Eksisi luka lapis demi lapis, mulai dari kulit, subkutis, fasia, hingga otot. Buang buang tulang kecil yang tidak melekat pada periosteum pertahankan fragmen tulang besar yang perlu untuk stabilitas. 6. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup satu minggu kemudian setelah edema menghilang untuk dapat juga hanya dijahit situasi bila luka tidak terlalu lebar. (jahit luka batang).

9

8. Tes Diagnostik 1. X RAY 2. MRI 3. CT SCAN 4. Darah Lengkap

9. Karakteristik Fraktur A. Berdasarkan hubungan dengan dunia luar 1. Tertutup. 2. Terbuka, TDD 3 Derajat a. Derajat I Luka < 1 cm Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk. Fraktur sederhana, transversal, oblik untuk kumunitif ringan. Kontaminasi minimal. b. Derajat II Laserasi > 1 cm Kerusakan jaringan lunak tidak luas Fraktur komunitif sedang. Kontaminasi sedang c. Derajat III Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, ada

laserasi fraktur segmental / sangat komunitif yang disebabkan oleh energi tinggi. Kehilangan jaringan lunak, fraktur terpapar atau terkontaminasi. Luka pada pembuluh darah arteri atau saraf oerifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian fisik : infeksi umum tubuh akan memperlihatkan ukuran, setiap tanda deformitas, asimetri kontur, pembengkakan, edema, memar atau luka dikulit. Dengan mengosebvarsi postur, gerakan dan cara berjalan pasien akan diperoleh data mengenai perubahan mobilitas pasien dan adanya rasa nyeri atau ketidak nyamanan atau gerakan invalunter. a. Pengkajian aktivitas/istirahat. Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri). b. Kaji nyeri/Kenyamanan Nyeri berat tiba tiba pada saat cedera mungkin terlokalisasi pada area jaringan atau kerusakan tulang : dapat berkurang pada imobilisasi) tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf. Spasme / kram otot (setelah imobilisasi). c. Neurosensori. Hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot. Agitasi (mungkin

11

berhubungan dengan nyeri/ansietas atau trauma lain). d. Sirkulasi Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera. e. Keamanan Avvisi jaringan, perdarahan, perubahan warna. Pembengkakan lokal ( dapat meningkatkan secara bertahap atau tiba tiba). f. Penyuluhan/Pembelanjaan. Lingkungan cedera, aktivitas perawatan diri, dan tugas pemeliharaan/perawatan tubuh.

2. Diagnosa Keperawatan. 1. Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak, spasme otot dan pembedahan. 2. Resti terhadap trauma b.d kehilangan integritas tulang. 3. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer b.d penurunan aliran darah. 4. Kerusakan integritas kulit aktual b.d insisi bedah 5. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri. 6. Resti tinggi terhadap infeksi b.d kerusakan jaringan, trauma jaringan. 7. Kurang pengetahuan tentang program pengobatan b.d kurang informasi. 3. Rencana Keperawatan. 1. DX I Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring , gips, pembatas, traksi. R : Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang / tegangan jaringan yang cedera.

Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena. R : Meningkatkan aliran baik vena, menurunkan edema dan menurunkan nyeri. Evaluasi skala nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0 10). R : Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi, tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri. Bantu perubahan posisi sesering mungkin. R : Penggantian posisi mengurangi tekanan dan ketidaknyamanan yang diakibatkannya. 2. DX II Pertahankan tirah baring/eksremitas sesuai indikasi R : Meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi/penyembuhan Letakkan papan dibawah tempat tidur atau tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedik. R : Tempat tidur lembut atau lentur dapat membuat informasi gips yang masih basah, mematahkan gips yang sudah kering, atau mempengaruhi dengan penarikan fraksi. Evaluasi pembebat eksremitas terhadap resolusi edema. R : Pembebat koaptasi mungkin digunaka untuk memberikan imobilisasi fraktur dimana pembengkakan jaringan berlebihan. 3. DX III Evaluasi adanya /kualitas nadi periver distal terhadap cedera melalui palpasi R : Penurunan / tak adanya nadi dapat menggambarkan 13

cedera vaskuler dan perlunya evaluasi medik segera terhadap status sirkulasi. Dorong pasien untuk secara rutin latihan jari/sendi distal cedera ambulasi segera mungkin R : Meningkatkan sirkulasi dan menurunkan pengumpulan darah khususnya pada ekstermitas bawah. Selidiki nyeri tekan,pembengkakan pada dorsofleksi kaki. R : Terdapat peningkatan potensi untuk homboflebitis dan emboli paru pada pasien imobilisasi selama 5 hari / lebih. Awasi R : TTV,perhatikan adekuatan tanda-tanda volume sirkulasi umum akan sianosis,kulit dingin,perubahan mental. Ketidak mempengaruhi sistem perfusi jaringan. 4. DX IV Pantau TTV R : Peningkatan TTV sebagai respons terhadap infeksi. Lakukan penggantar balutan secara asepsis R : Menghindari masukan organisme infeksius. Kaji keluhan nyeri R : Nyeri dapat juga disebabkan oleh hematoma luka, kemungkinan tempat infeksi, yang perlu di evakuasi secra bedah. Kaji penampilan luka dan sifat cairan yang keluar R : Insisi yang bengkak, merah dan mengeluarkan cairan merupakan indikasi adanya infeksi. 5. DX V Kaji derajat imobilisasi yang di haislkan oleh cedera / pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap

imobilisasi. R : Pasien mungkin di batasi oleh pandangan didi / persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual. Intruksikan Px untuk bantu dalam rentang gerak Px/ aktif pada ektremitas yang sakit dan yang tak sakit. R : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang meningkatkan tanus otot, mempertahankan gerak sendi. Bantu / dorong perawatan diri / kebersihan. R : Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan kontrol Px dalam siruasi, dan meningkatkan kesadaran diri langsung. 6. DX VI Infeksi kulit untuk adanya iritasi akan robekan kontinuitas. R : Pen atau kawat tidak harus di masukkan melalui kulit yang terinfeksi, kemerahan, atau abrasi. Berikan perawatan pen / kawat steril sesuai protokol dan latihan mencuci tangan. R : Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi. Kaji tonus otot, refleks tendon dalam kemampuan untuk berbicara. R : Kekakuan otot, spasme tonik otot rahang, dan disfagia menunjukkan terjadinya tetanus. Berikan obat sesuai indikasi cex. Antibiotik. R : Antibiotik spektrum luas dapat di gunakan secara profilaktik atau dapat di tujukan pada mikro organisme khusus. 7. DX VII

15

Kaji ulang patologis, prognosis dan harapan yang akan datang. R : Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi. Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai intruksi dengan trapis fisik bila di indikasikan. R : Banyak fraktur memerlukan gips, bebat tau penjepit selama proses penyembuhan. Kaji ulang perawatan pen / luka yang tepat. R : Menurunkan resiko trauma tulang / jaringan dan infeksi yang dapat berlanjut menjadi osteomielitis. 4. Evaluasi. 1. Mengalami hilangnya nyeri 2. Mengontrol ketidaknyamanan dengan obat oral yang biasa 3. Dapat bergerak dengan ketidaknyamanan minimal. 4. Mengubah posisi untuk meningkatkan kenyamanan. 5. Mengontrol pembekakan. 6. Memperlihatkan pengisian kapiler normal. 7. Berpindah sel mandiri atau dengan bantuan minimal. 8. Berpatisipasi dalam aktivasi kehidupan sehari hari. 9. Menggunakan alat bantu dengan aman.

10. Tampak relaks dan penuh rasa percaya diri. 11. Menggunakan strategi koping yang efektif. 12. Berpatisipasi dalam rencana tindakan. 13. Menerangkan program pengobatan terencana. 14. Menyebutkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan kepada

dokter. 15. Mengadakan perjanjian untuk perawatan tindak lanjut.

17

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta : Media A esculapius. Burnner dan Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol.3 Jakarta : EGC. Doengoes, Marliyan E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan eq. 3 Jakarta : EGC. Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologis. Eq. 4. Jakarta : EGC. Diktat perkuliahan KMB II. Dosen Ns. Seven Sitorus. Skep.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN Nama :Tn. S Usia :36 Tahun Jenis Kelamin : Laki laki Agama : Islam Pekerjaan : Polri No. Register : 401093 Diagnosa Medis : Amputasi pedis Dextra Tanggal Masuk RS : 10 02 - 2008 Tanggal Pengkajian : 11 02 2008 DATA FOKUS Tanggal 11-02-2008 Data Subyektif 1. Klien mengatakan nyeri pada daerah pedis sampai pemur. 2. Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki kanannya. 3. Klien mengatakan kalau dia tidak bisa berjalan dengan normal. 4. Klien mengatakan semua aktivitas dibantu keluarga. 5. Klien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini. 6. Klien mengatakan hidupnya selalu sial. 7. Klien mengatakan perawatan diri secara mandiri. Data Objyektif 1. KU. Cm 2. Klien tampak meringis 3. Skala nyeri. 4. Data Lab. Hb : 9.8 gr/dl Leukosit : 13.400 Ht : 29 % Trombosit : 170.000 5. TTV N : 84 x/mnt TD : 110/70 mmhg S : 30 C. 6. Klien Post OP amputasi pedis dextra. 7. Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur. 8. Klien tampak dibantu dalam pemenuhan ADL. 9. Klien tampak sedih. 10. Klien tampak murung.

19

ANALISA DATA

Klien / Umur Kamar/Ruang Tanggal 11-02-2008

: TnS/36 tahun : Januraga II Data DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri pada daerah pedis DO : - Skala nyeri 7 - TTV N : 84 x/mnt TD : 110/70 mmhg S : 30 C. - Klien tampak meringis Proses : Fraktur pedis dextra amputasi pedis dextra Kerusakan jaringan lunak Persepsi nyeri nyeri Resiko tinggi infeksi Masalah Etiologi Kerusakan jaringan lunak Spasme otot

11-02-2008

DS : Klien mengatakan nyeri DO : TTV N : 84 x/mnt TD : 110/70 mmhg S : 30 C. - Klien Post OP Og amputasi pedis Data lab Hb : 9.8 gr/dl Leukosit : 13.400 Ht : 29 % Trombosit : 170.000 Klien meringis Skala nyeri 7 tampak

-

Kerusakan jaringan Adanya iritasi atau robekan kontinuitas

-

Perawatan luka yang tidak baik

Terpajan dari lingkungan

-

Keadaan luka Post OP baik, ada pos

11-02-2008

- Klien mengatakan tidak bisa Gangguan mobilisasi menggerakan kaki kanannya - klien mengatakan kalau dia bisa berjalan dengan

-

Tindakan amputasi pedis dextra

-

Kerusakan rangka neuromoskule r

normal. - klien mengatakan semua aktivitas dibantu perawat dan keluarga. klien mengatakan nyeri pada kaki kanannya. DO : klien tampak meringis pedis klien terbaring ditempat tidur. TTV : TD : 110 / 80 mmhg N : 86 x / mnt S : 36 c - klien tampak dibantu dalam pemenuhan ADL 11-02-2008 DS : klien sedih keadaannya. mengatakan dengan Gangguan citra diri klien sudah tampak lemah diamputasi nyeri

Kehilangan anggota tubuh

21

-

klien berjalan

mengatakan dengan

kalau dia tidak bisa normal lagi DO : DS : Klien tampak sedih Pedis dextra klien diamputasi Klien tampak murung Kurang Klien tidak menggerakkan kakinya diamputasi Klien tidak bisa diri yang mengatakan diri bisa perawatan 11-02-2008 Klien mengatakan dia selalu sial

Perubahan penampilan

-

Kelemahan fisik Kehilangan bagian tubuh (tindakan amputasi).

nyeri

melakukan perawatan mandiri DO :Klien tampak lemah Klien tampak dibantu dalam ADL Klien sendiri. bisa aktifitas melakukan pemenuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No 1

Masalah/Diagnosa Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d kerusakan jaringan lunak, spase otot.

Tanggal ditemukan 11-02-2008

Tanggal teratasi

Nama jelas

2

Resti

infeksi

b.d

kerusakan

11-02-2008

jaringan dan luka robek post amputasi 3 Gangguan mobilisasi b.d 11-02-2008

kerusakan rangka neuromuskuler dan nyeri 4 Gangguan citra diri, perubahan penampilan b.d tindakan amputasi 5 Kurang perawatan diri b.d 11-02-2008 11-02-2008

kehilangan bagian tubuh

23

RENCANA KEPERAWATAN

Klien / Umur Kamar/Ruang Tanggal 11-02-2008 DX 1

: TnS/36 tahun : Januraga II Tujuan & KH Dalam waktu 1 x 24 jam masalah nyeri KH Skala nyeri 2. berkuran menjadi nyeri ringan (1 3) (0) klien berkurang dengan Rencana Tindakan 1. Pertahan kan imobilis asi bagian yang sakit Evaluasi skala nyeri pertahan kan lokasi dan karakteri stik dan termasu k intensita s 3. Pantau TTV jam 4. Kolabor asi dengan 4 2. Rasional 1. R : Paraf

Meng hilang kan nyeri dan meng urangi keteg angan jaring an yang ceder a. R: Mem penga ruhi piliha n/pen gawas an keefe ktifan interv

dokter dalam pemberi an obat mengura ngi rasa nyeri

ensi tingka t ansiet as dapat memp engar uhi perse psi terhad ap nyeri. 3. R Penin gkata n TTV dapat mengi ndifik asikan terjadi nya penin gkata n skala nyeri Mengurangi rasa nyeri. :

25

11-02-2008

2

Dalam waktu 1 x 24 jam masalah Resti infeksi klien teratasi KH : Tidak ada tanda tanda infeksi Luka klien baik (tidak ada pus) Data lab, tidak terjadi peningkat an leokosit sehingga tidak terjadi infeksi dengan

1. Kaji

status

1. R Adanya pus

:

luka post op amputasi klien 2. Pantau TTV 4 jam 3. Rawat luka pasien dengan baik : menjaga hygiene steril 4. Pantau data Lab 24 jam n

mengindik asikan terjadi infeksi 2. R peningkat an suhu & nadi dapat mengindik asikan terjadi infeksi 3. R : perawatan luka yang tidak steril dapat menyebab kan masuknya bakteri penyebab infeksi. 4. R Peningkat an leokosit dapat mengindik : :

asikan terjadinya satu infeksi. 5. Mencegah terjadinya 11-02-2008 3 Dalam waktu 3 x Kolaborasi 24 jam masalah pemberian AB : gangguan mobilisasi teratasi dengan KH : bisa 1. Kaji klien imobilisasi dalam 1. drajat oleh tentang infeksi R : Pasien pandangan diri

mungkin dibatasi yang diri/persepsi

sebagian dihasilkan oleh cedera

2. instruksikan pasien keterbatasan fisik gerak pada 2. R :

- Bertahap klien untuk Bantu dalam actual. melakukan rentang mobilisasi dibantu pasien/aktif atau mandiri

ekstremitas yang sakit meningkatkan dan yang tidak sakit. 3. perawatan kebersihan diri aliran darah ke / meningkatkan tonus gerak sendi. 3. R : Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien dalam situasi, dan meningkatkan kesadaran langsung. 27 diri otot, mempertahankan Bantu/dorong otot dan tulang

11-02-2008

4

Dalam waktu 1 x 1. 24 jam masalah klien teratasi Klien menyatak an penerima an status diri. Berbicara dengan orang terdekat tentang situasi perubaha n yang terjadi. Memasuk an perubaha n dalam konsep diri tanpa harga diri negatif 4. dengan KH :

Kaji kehilangan terdekat ekspresi serta perilaku diri

makna 1.

R:

Episode

pada traumatic perubahan frustasi, memerlukan tibaIni

pasien dan orang mengakibatkan 2. terima dan akui tiba.

perhatikan dukungan dalam menari perbaikan dan optimal. 2. R: Penerimaan perasaan sebagai respon normal terhadap apa yang perbaikan. R:

penyangkalan klien. 3.Berikan realitas&positif pada penkes. Berikan dalam sitrasi jangan keyakinan salah pendukung

selama pengobatan terjadi membantu harapan 3. parameter Meningkatkan individu, kepercayaan dan memberi mengadakan yang hubungan antara pasien-perawat. R: positif beri masa R: untuk Meningkatkan perilaku dan menyusun depan 5. Meningkatkan pentilasi perasaan dan

5. Berikan kelompok 4. orang terdekat.

kesempatan untuk

memungkinkan respon yang lebih 11-02-2008 5 Dalam waktu 1 x 24 jam masalah kurang perawatan diri klien teratasi dengan KH : Hygine klien terpenuhi Kaji tingkat kebutuhan klien terhadap hygine pada dirinya. membantu pasien. 1. 1. R : Memberikan implementasi 2. R : Klien lemah, tampak klien membutuhkan bantuan 3. R : Menjaga hubungan pasien pada keluarga agar tetap baik.

29

2.

3.

31

4.

CATATAN PERKEMBANGAN

Klien / Umur Kamar/Ruang Diagnosa medis DX 1 Hari/Tanggal Selasa 12 02 2008

: TnS/36 tahun : Januraga II : Post OP Amputasi Pedis dextra Perkembangan 1. Mengevaluasi skala nyeri, lokasi dan karakteristik. Skala nyeri * 1,2,3 *4,5,6 = nyeri ringan = nyeri sedang Paraf

*7,8,9,10 = nyeri berat karakteristik nyeri seperti ditusuk tusuk, seperti terbakar. Hasil : skala nyeri 7 nyeri seperti ditusuk tusuk

2. Memantau TTV setiap 4 jam Hasil : Tetap tanggal 13-02-2008(pagi) TD : 110/60 mmhg N : 86x/menit S : 36 C 3. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam

memberikan obat penghilang nyeri. Hasil : Pkl : 24.00. memberikan injeksi keterolac/IV 2cc 07.00. memberikan injeksi keterolac/IV 2cc 4. Mengajarkan teknik relaxasi yaitu nafas dalam.

33

Hasil : klien menarik nafas dalam 2 Rabu 13 02 2008 1. Memantau TTV setiap 4 jam. Hasil : TD : 110/60 mmhg N : 86x/menit S : 36 C 2. Memantau data lab 24 jam Pkl : 07.00 Hasil: Hb : 10,2 Leokosit : 9300 Hear : 31 Trombosit : 131.000 3. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian injeksi antibiotic. Hasil : Pkl : 24.00. memberikan injeksi AB: bedacilin 07.00. 3 x/grm./IV/ 5cc

3

Selasa 12 02 2008

1. Menkaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cedera. Hasil : klien tidak bisa menggerakkan pedis bagian kanan 2. Mengintruksikan pasien untuk Bantu dalam rentang gerak aktif pada eksremitas yang sakit dan tidak sakit. Hasil : Klien mengatakan belum bisa menggerakkan kakinya

4

Selasa 12 02 2008

yang post op, klien menggerakkan efektif. 1. Mengkaji makna kehilangan pada pasien hasil : klien sangat sedih setelah amputasi 2. Memberikan support pada pasien. Hasil: Melakukan semangat pada pasien bahwa dia akan sembuh 1. Mengkaji tingkat kebutuhan klien terhadap hygine. Hasil : Klien tampak kotor. 2. Lihatkan keluarga dalam pemenuhan ADL hasil : Anjurkan pada keluarga untuk memenuhi ADL pada pasien Istri klien memandikan klien ditempat tidur Mengganti pakaina

5

Selasa 12 02 2008

3. Merapikan tempat tidur klien Hasil : Tempat tidur klien bersih dan rapih.

EVALUASI

Klien / Umur Kamar/Ruang

: Tn S/36 tahun : Januraga II 35

Hari / Tanggal Rabu 13-02-2008

DX 1

EVALUASI S : Klien mengatakan masih nyeri O : Skala nyeri 5 (nyeri sedang). A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Paraf

Rabu 13-02-2008

2

S : Klien mengatakan nyeri O : Tidak ada tanda infeksi Data lab tidak terjadi penngkatan leokosit A : Masalah teratasi P : Lanjutkan Intervensi S : Klien mengatakan masih bisa menggerakkan amputasi). O : Klien masih dibantu mobilisasi. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan pedis (bagian

Rabu 13-02-2008

3

Rabu 13-02-2008

4

S

:

Klien

mengatakan

sedih

atas

kehilangan pedisnya. O : klien tampak menyadang dirinya dirinya negatif A : Masalah teratasi sebagian

Rabu 13-02-2008

5

P : Intervensi dilanjutkan S : Klien mengatakan badannya gatal O : klien dibantu keluarga dalam ADL A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

37

EVALUASI

Hari/Tanggal Kamis 14-02-2008

DX 1

Evaluasi S : klien mengatakan masih nyeri O : skala nyeri 4 (nyeri sedang) A : masalah teratasi sebagian

Paraf

Kamis 14-02-2008

2

P : intervensi dilanjutkan S : klien mengatakan nyeri O : tidak ada tanda infeksi, luka baik, tidak ada pus. A : masalah teratasi.

Kamis 14-02-2008

3

P : intervensi dilanjutkan. S :klien mengatakan sudah mengerakkan kaki

bisa

O : klien tampak sudah bisa mengangkat kaki sebelah kanan. A : masalah teratasi sebagian Kamis 14-02-2008 4 P : intervensi dilanjutkan S : klien mengatakan dirinya selalu sial O : klien tampak sedih A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan Kamis 14-02-2008 5 S : klien mengatakan badannya bersih dan pasien juga mengatakan istrinya setiap hari mengelapnya

O : klien tampak bersih dan terawat, luka di ganti balutannya A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

39

CATATAN PERKEMBANGAN

DX 1

Hari/Tanggal Kamis 14-02-2008

Perkembangan 1. mengevaluasi skala nyeri, lokasi dan karaktristik nyeri, hasil : skala nyeri 4 nyeri seperti ditusuk tusuk

Paraf

2. memantau TTV setiap 4 jam hasil : TD : 110 / 80 mmhg N S : 84 x /mnt : 36 C

3. berkolaborasi dengan tim dokter dalam analgenik hasil : pasien di injeksi ketoralac / IV 2cc (pkl : 11 00). memberikan obat

2

Kamis 14-02-2008

1. memantau hasil : -

TTV setiap 4 hari

TD : 110 / 80 mmhg N : 84 x / mnt S : 36 C status luka pos

2. mengkaji

amputasi pasien hasil : - tidak ada pus, keadaan luka, dan jahitan baik. 3. mengganti balutan (09.00) hasil : membersihkan luka memberikan supraptul mengkompres Nacl membalut dengan perban plastik. 4. berkolaborasi dengan tim dokter dalam hasil : PKL : 11.00 memberikan injeksi / IV : kedacillin (2 cc). 3 Kamis 1 14-02-2008 mengkaji derajat imobilisasi memberikan antibiotik

yang dihasilkan oleh cedera hasil : klien mengatakan nyeri

41

berkurang, dan klien sudah bisa m mengerakkan kakinya. menganjurkan pasien untuk

membantu dalam rentang gerak aktif pada ektremitas yang sakit dan sakit hasilnya : klien saat dilakukan GP Glie

mengangkat sendiri kakinya untuk di 4 Kamis 14-02-2008 naikkan keatas bantal. 1. melakukan komunikasi traupetik dan memberikan suport sistem pada klien hasil : - pasien mengatakan hidupnya selalu sial dia sedih, tapi terapi klien di akan RS terus sampai

melanjutkan 5 Kamis 14-02-2008

lukanya benar benar pulih. 1. merapikan tempat tidur klien hasil : - tempat tidur klien parih dan bersih. 2. membantu klien mengganti pakaian hasil : - klien mengatakan dia merasa nyaman & bersih.

CATATAN PERKEMBANGAN

DX 1

Hari/Tanggal Jumat 1 15 -02-2008

Perkembangan mengevaluasi skala nyeri, lokasi dan karaktristik nyeri hasil skala nyeri 2 nyeri seperti ditusuk tusuk 2. memantau TTV setiap 8 jam hasil : TD : 110 / 70 mmhg N : 80 x / mnt S : 36 C 3. kolaborasi dengan tim dokter

Paraf

dalam memberikan obat analgetik hasil : - pasien di injeksi = ketaralac / IV 2 2 Jumat 15 -02-2008 cc (11.00). 1. memantau TTV hasil : TD : 110 / 70 mmhg N : 80 x / mnt S : 36 C 2. mengkaji status luka pos amputasi

pasien hasil : - keadaan luka, jahitan baik, tidak ada pus. 3. mengganti balutan (09.00) hasil :

43

-

membersihkan luka memberikan supratul kompres NAD luka dengan

-

membalut dengan perban plastik.

4. berkolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan AR hasil : pkl : 11.00 klien diinjeksi

injeksi / IV kedacillin (2 cc). 3 Jumat 15 -02-2008 1. mendorong klien untuk malakukan rentang gerak positif pada ektremitas sakit dan sakit hasil : kiri. klien tampak bisa menekuk kaki klien mulai berani miring kanan

bagian kanan.

4

Jumat 15 -02-2008

1.

memberikan suport sistem pada

klien hasil : klien mengatakan senang tinggal di RS klien tampak sering ngobrol dengan

klien lain. 5 Jumat 15 -02-2008 1. menganti laken klien hasil : tempat tidur klien tampak rapi dan bersih. Saat diganti laken, klien membantu dengan mengangkat pantatnya dan mengangkat kaki yang post po amputasi.

EVALUASI

Hari/Tanggal Jumat 15 -02-2008

DX 1 S :

Evaluasi klien mengatakan nyeri sudah

Paraf

berkurang O : skala nyeri 2 (nyeri ringan )

45

A : masalah teratasi Jumat 15 -02-2008 2 P : intervensi dihentikan S : O : tidak ada tanda infeksi A : masalah teratasi Jumat 15 -02-2008 3 P : intervensi dihentikan S : klien mengatakan sudah bisa mengerakkan kaki O : klien tampak sudah bisa melakukan rentang gerak aktif A : masalah teratasi sebagian Jumat 15 -02-2008 4 P : intervensi dilanjutkan S : klien mengatakan tidak terlalu sedih lagi O : - klien tampak sedikit ceria - klien tampak sering ngobrol dengan pasien lagi A : masalah teratasi Jumat 15 -02-2008 5 P : intervensi dihentikan S : klien mengatakan badannya bersih dan mengatakn istrinya setiap hari

memandikannya / mengelapnya. O : klien tampak bersih & terawat, luka diganti balutan. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan.

CATATAN PERKEMBANGAN

DX 3

Hari/Tanggal Minggu 17-02-2008

Perkembangan 1. menganjurkan klien untuk melakukan rentang gerak positif pada ektremitas sakit dan sakit hasil : - klien selalu berlatih melakukan

Paraf

5

Minggu 17-02-2008

rentang gerak aktif. 1. menganjurkan istri klien untuk memotong kuku tangan klien dan kalau kaki sebelah kiri, hasil : 47

- kuku bersih

EVALUASI

Hari/Tanggal Minggu 17-02-2008

DX 3

Evaluasi S : klien mengatakan sudah melakukan rentang gerak aktif. O : klien tampak mengangkat kakinya yang post amputasi tanpa rasa nyeri. A : masalah teratasi sebagian. P : intervensi dilanjutkan oleh

Paraf

Minggu 17-02-2008

5

keluarga. S : klien mengatakan kakinya panjang O : kuku kaki dan tangan klien

dipotong oleh istri klien. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan.

49