40

BAB 1

1.1 Latar BelakangFraktur adalah salah satu kejadian paling sering dalam bidang ortopedi dan traumatologi. Fraktur berhubungan dengan aktivitas, usia, jenis kelamin, dan banyak faktor penyebab lainnya. Fraktur lebih sering terjadi pada laki laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olah raga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor. Menurut Reeves (2000), mobilisasi yang lebih banyak dilakukan oleh laki laki menjadi penyebab tingginya risiko fraktur. Sedangkan pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki laki yang berhubungan dengan meningkatnya insidens osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada menopause.Tahun 2001, di Amerika Serikat terdapat lebih dari 135.000 kasus cedera yang disebabkan olahraga papan selancar dan skuter. Dimana kasus cedera terbanyak adalah fraktur 39% yang sebagian besar penderitanya laki laki dengan umur di bawah 15 tahun.27 Di Indonesia, jumlah kasus fraktur yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas 4 kali lebih banyak terjadi pada laki laki daripada perempuan.Di negara maju, masalah patah tulang pangkal paha atau tulang panggul merupakan masalah kesehatan masyarakat yang mendapat perhatian serius karena dampak yang ditimbulkan bisa mengakibatkan ketidakmampuan penderita dalam beraktivitas. Menurut penelitian Institut Kedokteran Garvan tahun 2000 di Australia (2004) setiap tahun diperkirakan 20.000 wanita mengalami keretakan tulang panggul dan dalam setahun satu diantaranya akan meninggal karena komplikasiMenurut AFRO (2008), di negara negara Afrika kasus fraktur lebih banyak terjadi pada wanita karena peristiwa terjatuh berhubungan dengan penyakit Osteoporosis. Di Kamerun pada tahun 2003, perbandingan insidens fraktur pada kelompok umur 50 64 tahun yaitu, pria 4,2 per 100.000 penduduk, wanita 5,4 per 100.000 penduduk. Angka yang lebih tinggi di Maroko pada tahun 2005 insidens fraktur pada pria 43,7 per 100.000 penduduk dan wanita 52 per 100.000 penduduk.Menurut Sugiharto (2000), Di Indonesia jumlah kasus fraktur akibat kecelakaan lalu lintas meningkat seiring pesatnya peningkatan jumlah pemakai kendaraan bermotor. Berdasarkan laporan penelitian dari Depkes RI tahun 2000, di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung terdapat penderita fraktur akibat kecelakaan lalu lintas sebanyak 444 orang.Oleh karena frekuensi fraktur yang tinggi, maka diperlukan pemahaman yang lebih baik terhadap fraktur dan jenis jenisnya baik pada dewasa dan anak anak.

1.2. TujuanTujuan penulisan makalah ini antara lain sebagai berikut:1. Untuk menambah pengetahuan penulis tentang fraktur, jenis jenisnya, penatalaksanaannya baik pada dewasa maupun anak.2. Sebagai salah satu tugas dalam bagian Ortopedi dan Traumatologi RSUP HAM.

2.1 AnatomiAnatomi tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada intra-seluler. Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses Osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut Osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, Tulang dapat diklasifikasikan dalam lima kelompok berdasarkan bentuknya1:

1) Tulang panjang (Femur, Humerus) terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis dan dua ujung yang disebut epifisis. Di sebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis.Di antara epifisis dan metafisis terdapat daerah tulang rawan yang tumbuh, yang disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan.Tulang panjang tumbuh karena akumulasi tulang rawan di lempeng epifisis.Tulang rawan digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblas, dan tulang memanjang.Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat. Epifisis dibentuk dari spongi bone (cancellous atau trabecular). Pada akhir tahun-tahun remaja tulang rawan habis, lempeng epifisis berfusi, dan tulang berhenti tumbuh.Hormon pertumbuhan, estrogen, dan testosteron merangsang pertumbuhan tulang panjang.Estrogen, bersama dengan testosteron, merangsang fusi lempeng epifisis.Batang suatu tulang panjang memiliki rongga yang disebut kanalis medularis.Kanalis medularis berisi sumsum tulang1.2) Tulang pendek (carpals) bentuknya tidak teratur dan inti dari cancellous (spongy) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat1.3) Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri atas dua lapisan tulang padat dengan lapisan luar adalah tulang concellous1. 4) Tulang yang tidak beraturan (vertebrata) sama seperti dengan tulang pendek1. 5) Tulang sesamoid merupakan tulang kecil, yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan dengan persediaan dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial, misalnya patella (kap lutut)1.

2.1.1 Tulang kepala/Tengkorang (Cranium)Tulang tengkorak terdiri atas dua bagian, yaitu tengkorak otak (neuro cranial) dan tengkorak wajah (fasial cranial)2.

http://www.pic2fly.com/Bone+Structure.html

http://www.pic2fly.com/Bone+Structure.htmlTengkorak Otak (Neuro Cranial)Tengkorak otak terdiri dari tulang-tulang yang dihubungkan satu sama lain oleh tulang bergerigi yang disebut sutura, banyaknya 8 buah dan terdiri dari bagian yaitu2:a)Kubah tengkorak, terdiri dari:i. Os frontal: tulang dahiii. Os parietal: tulang ubun-ubuniii. Os oksipital: tulang belakang kepalab) Dasar tengkorak, terdiri dari:i. Os sfenoidal: tulang baji (terdapat di tengah dasar tengkorak)ii. Os etmoidal: tulang tapis (terletak di sebelah depan dari os sfenoidal di antara lekuk mata)c) Samping tengkorak (os temporal): tulang pelipis.Pada neuro cranial terdapat celah yang memisahkan antara tulang yang disebut sutura. Ada 3 buah sutura yaitu2:i. Sutura coronalis: antara os frontal dan os parietalisii. Sutura sagitalis: antara kedua os parietaliii. Sutura lambdoidalis: antara os parietal dan kedua os parietalis.Di neuro cranial juga terdapat fontanel yaitu rongga pada ubun-ubun. Fontanel ini akan tertutup sempurna pada usia 18 bulan. Terdapat 2 fontanel, yaitu fontanel anterior (fontanel depan) dan fontanel posterior (fontanel belakang).Tengkorak Wajah (Fasial Cranial)Pada manusia bentuknya lebih kecil dari neuro cranial, di dalalmnya terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (kavum oris), rongga hidung (kavum nasi) dan rongga rongga mata (kavum orbita).Fasial cranial dibagi atas 2 bagian, yaitu2:a) Bagian hidung (nasalis)i. Os lakrimal: tulang mata,ii. Os nasal: tulang hidungiii. Os konka nasal: tulang karang hidung, terletak di dalam rongga hidungiv. Septum nasi: sekat rongga hidung

b) Bagian rahangi. Os maksilaris: tulang rahang atasii. Os zigomatikum: tulang pipiiii. Os palatum: tulang langit-langit, terdiri dari 2 buah tulang kiri/kanan.iv. Os mandibularis: tulang rahang bawah.v. Os hyoid: tulang lidah, terdapat di pangkal leher di antara otot-otot leher.vi. Procesus alveolaris: taju di daerah os maksilaris yang merupakan tempat melekatnya urat gigi.

2.1.2 Kerangka Dada (Torax)

Kerangka dada dibentuk oleh susunan tulang yang melindungi rongga dada yang terdiri dari2:a)Tulang dada (sternum): 1 buahTulang dada menjadi tonggak dinding depan dari toraks (rongga dada) bentuknya gepeng dan sedikit melear,yang terdiri atas 3 bagian yaitu:i. Manubrium sterni: bagian atas sternum yang menjadi tempat melekatnya tulang selangka (klavicula) dan tulang iga.ii. Korpus sterni: batang sternumiii. Procesus xifoideus sterni: bagian ujung dari tulang dada.b)Tulang iga (kosta)2: 12 pasangOs kosta banyaknya 24 buah, kiri dan kanan, bagian depan berhubungan dengan tulang sternum dan bagian belakang berhubungan dengan ruas-ruas tulang belakang (veterbra torakalis). Tulang iga dibagi 3 macam:i. Iga sejati (os kosta vera):7 pasang, berhubungan langsung dengan sternum.ii. Iga tidak sejati (os kosta spuria):3 pasang, berhubungan dengan kosta ke 7.iii. Tulang iga melayang (os kosta fluitantes):2 pasang, tidak mempunyai hubungan dengan tulang sternum.c)Vertebra torakalis2: 12 ruas.Jumlanya sesuai dengan jumlah kosta, dan menjadi tempat melekatnya kosta.

2.1.3 Tulang Belakang (Os Vertebrae)

Bagian dari ruas tulang-tulang belakang terdiri dari4:a) Vertebra servikalis (tulang leher): 7 ruas, mempunyai badan ruas kecil dan lubang ruas yang besar.b) Vertebra torakais (tulang punggung): 12 ruas, badan ruasnya besar, dan kuat, taju durinya panjang dan melengkung.c) Vertebra lumbalis (tulang pinggang): 5 ruas, badan ruasnya besar tebal dan kuat, taju durinya agak picak.

d) Vertebra sakralis (tulang selangkang): 5 ruas.Samping kiri/kanannya terdapat lubang kecil 5 buah yang disebut foramen sakralis.e) Vertebra koksigialis (tulang ekor): 4 ruas.Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

Diantara ruas-ruas tulang belakang tedapat sebuah bantalan yang berasal dari tulang rawan fibrosa yang disebut discus intevetebralis.

2.1.4 Gelang Pangggul (Os Pelvis)Tulang pelvis adalah penghubung antara badan dan anggota bawah yaitu tualng sacrum dan koksigis yang bersendi satu dengan yang lainnya pada simfisis pubis2.

Tulang pelvis dibentuk dari :a)Os coxae, dibagian depan dan samping.b)Os sacrum dan coccygeus dibagian belakangPada gelang panggul terdapat pintu panggul yang dibagi atas 2 bagian, yaitu:a) Pintu atas panggul (aditus pelvis), yang dibentuk dari promotorium dari tulang sacrum, serta garis ilio-pectinal dan Krista os pubis.b) Pintu bawah panggul (exitus pelvis), yang dilingkari oleh os coccygeus dan tuberusitas ischii.Berartikulasi di anterior yaitu pada simphisis pubis, di posterior pada artikulasio sacroiliaca.Struktur mirip cekungan ini memindahkan berat dari badan ke tungkai bawah dan memberikan perlindungan pada viscera, pembuluh darah, dan saraf di pelvis1.Stabilitas cincin pelvis tergantung pada kekakuan tulang-tulang dan integritas ligament yang kuat yang mengikat tiga segmen tulang bersama-sama pada simphisis pubis dan artikulasio sacroiliaca.Ligamen pengikat yang paling kuat dan yang paling penting dalah ligament sacroiliaca dan ligament iliolumbal. Selama ligament-ligamen itu utuh, penahan beban tidak akan terganggu. Ini adalah faktor yang penting untuk membedakan cidera yang stabil dan yang tidak stabil pada cincin pelvis1.

2.1.5 Kerangka Anggota Gerak Atas (Extremitas Superior)Extremitas superior dikaitkan dengan kerangka bada dengan perantaraan gelang bahu yang terdiri dari scapula dan klavikula. Tulang-tulang yang membentuk kerangka lengan antara lain2:

a) Gelang bahuYaitu persendian yang menghubungkan lengan dengan badan. Bagian ini dibentuk oleh dua buah tulang yaitu os scapula (tulang belikat) dan os klavikula (tulang selangka)2.b) HumerusMerupakan tulang pangkal lengan yang mempunyai tulang panjang seperti tongkat.Bagian yang mempunya hubungan dengan bahu bentuknya bundar berbentuk kepala sendi yang disebut kaput humeri.Pada kaput humeri ini terdapat tonjolan yang disebut tuberkel mayor dan minor.Pada bagian bawah terdapat lekukan yang disebut kolumna humeri2.c) UlnaYaitu tulang bawah yang lekukannya sejajar dengan tulang jari kelingking arah ke siku mempunyai taju yang disebut prosesus olekrani, gunanya ialah tempat melekatnya otot dan menjaga agar siku tidak membengkok ke belakang2.d) RadiusLetaknya bagian lateral, sejajar dengan ibu jari.Di bagian yang berhubungan dengan humerus dataran sendinya berbentuk bundar yang memungkinkan lengan bawah dapat berputar atau terlungkup2.e) KarpalTerdiri dari 8 tulang tersusun dalam dua bari2:i. Bagian proksimal meliputi: os navikular (tulang bentuk kepala), os lunatum (tulang bentuk bulan sabit), os triquetum (tulang bentuk segitiga), os fisiformis (tulang bentuk kacang).

ii. Bagian distal: os multangulum mavus (tulang besar bersegi banyak) os multangulum minus (tulang kecil bersegi banyak), os kapitatum (tulang berkepala), os hamatum (tulang berkait).f) MetakarpalTerdiri dari tulang pipa pendek, banyaknya 5 buah setiap batang.Mempunyai dua ujung yang bersendi dengan tulang karpalia dan bersendi dengan falangus atau tulang jari2.g) Falangus (tulang jari tangan)Terdiri dari tulang pipa pendek yang banyaknya 14 buah, dibentuk dalam 5 bagian tulang yang berhubungan dengan metakarpal perantaraan persendian2.2.1.6 Kerangka Anggota Gerak Bawah (Ektremitas Inferior)Tulang ini dikaitkan pada batang tubuh dengan perantaraan gelang panggul, terdiri dari 31 pasang tulang koksa (tulang pangkal paha), femur (tulang paha), tibia (tulang kering), fibula (tulang betis), patela (tempurung lutut), tarsalia (tulang pangkal kaki), metatarsalia (tulang telapak kaki), dan falang (ruas jari kaki)4.

a)Os koksa (tulang pangkal paha)Tulang koksa membentuk gelang panggul. Letaknya di setiap sis dan di depan bersatu dengan simpisis pubis dan membentuk sebagian besar tulang pelvis. Os koksa terdiri dari os ilium (tulang usus), os pubis (tulang kemaluan) dan os iski (tulang duduk)2.b)Os femur (tulang paha)Merupakan tulang pipa terpanjang dan terbesar.Kepala sendinya disebut kaput femoris, pada kolumna femoris terdapat taju yang disebut trokanter mayor dan minor.Dibagian ujung membentuk persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang disebut kondilus medialis dan kondilus lateralis2.Os tibia dan fibularis merupakan tulang yang bentuk persendian lutut dengan os femur.Pada ujungnya tedapat tonjolan yang disebut os maleolus atau mata kaki luar. Os tibia bentuknya lebih kecil, pada bagian pangkal meletak os fibula, pada bagian ujung mementuk persendian dengan tulang pangkal kaki dan terdapat taju yang disebut os maleolus medialis2.c)Os tarsal (tulang pangkal kaki)Os tarsal dihubungkan dengan tulang bawah oleh sendi pergelangan kaki. Terdiri dari tulang-tulang kecil yang banyaknya 5 buah yaitu2:i. Talus (tulang loncat)ii. Kalkaneus (tulang tumit)iii. Navikular (tulang bentuk kapal)iv. Os kuboideum (tulang bentuk dadu)v. Kunaiformi (3 buah): kunaiformi lateralis, kunaiformi intermedialis dan kunaiformi medialis.

2.1.7 Metatarsal (tulang telapak kaki)Terdiri dari tulang-tulang pendek yang banyaknya 5 buah, yang masing-masing berhubungan dengan tarsus dan falangus dengan perantaraan persendian4.

2.1.8 Falangus (ruas jari tangan)Ruas jari kaki merupakan tulang-tulang pendek yang masing-masing terdiri atas 3 ruas kecuali ibu jari kaki banyaknya 2 ruas. Lengkung kaki tedapat 4 lengkung medial terbentuk dari belakang ke depan kalkaneus. Langkung lateralis oleh kalkaneus kuboidea dan 2 tulang metatarsal.Lengkung melingkang dibentuk oleh tulang tarsal, dan lengkung tranversal anterior dibentuk oleh kepala tulang metatarsal pertama dan kelima4.

2.2 FisiologiSistem musculoskeletal adalah penunjang bentuk tubuh dan berperan dalam pergerakan.Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligament, bursa dan jaringan jaringan khusus yang menghubungkan struktur tersebut3.1. TulangYaitu jaringan ikat yang keras, yang zat-zat intersekulernya keras, terutama mengandung banyak mineral yang mengandung zat perekat dan zat kapur. Fungsi jaringan tulang3:a. Menjaga berdirinya tubuhb. Membentuk rongga untuk menyimpan (melindungi) organ-organ yang halusc. Membentuk persendian dan sebagai tempat melekatnya ligament dan otot.2. SendiAdalah pertemuan dua buah tulang atau beberapa tulang dari kerangka, tulang ini dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligament tendon, fasia atau otot. Ada tiga tipe sendi, yaitu3:a. Sendi fibrosa (Sinar throida)Merupakan sendi yang tidak dapat bergerak. Misalnya: sendi tulang gerigi, sendi tibia dan fibula inferior.b. Sendi Kartiloginosa (amphiar throida)Merupakan sendi yang sedikit bergerak. Misalnya: sendi sinfisis pubis, sendi manubrium sterni dan karpus sterni.c. Sendi Sinovial (diar tyroidal)Merupakan sendi yang dapat bergerak dengan bebas. Misalnya: sendi putar (sendi panggul dan bahu), sendi kondiloid (pergelangan kaki dan tangan), sendi engsel (sendi siku dan lutut), sendi berporos/sendi putar (ulna, radius sejajar dan radius menyilang) dan sendi pelana/ sendi timbal balik (sendi pergelangan tangan).3. Otot Merupakan suatu organ/alat yang memungkinkan tubuh dapat bergerak, ini adalah suatu sifat penting bagi organisme, sebagian besar otot tubuh ini melekat pada kerangka merupakan sebuah alat yang menguasai gerak aktif adan memelihara sikap tubuh. Dalam keadaan istirahat keadaannya tidak kendur sama sekali tetapi mempunyai ketengangan sedikit yang disebut tanus. Pada masing-masing organ berlainan tergantung pada umur, jenis kelamin dan keadaan tubuh. Fungsi gerak tanus otot adalah3:a. Memelihara sikap dan posisi tubuhb. Pada otot dinding perut berguna untuk menahan rongga perutc. Pada otot-otot dinding perut pembuluh darah berguna untuk menahan tekanan darah.Otot tungkai atas (otot pada paha), mempunyai pembungkus yang sangat kuat dan dibagi atas dua golongan, yaitu3:a. Otot abduktor, terdiri dari:i. Muskulus abduktor maldarus sebelah dalamii. Muskulus abduktor brevis sebelah tengahiii. Muskulus abductor longus sebelah luarb. Otot ekstensor (Quadriseps femaris) otot berkepala empat, otot ini merupakan otot terbear, terdiri dari:i. Muskulus rektus femorisii. Muskulus vastus lateralis eksternaliii. Muskulus vastus medialis internaliv. Muskulus vastus inter medial

Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar yaitu3:1. Osteoblast1. Osteosit1. Osteoklas Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang.Matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida) dan proteoglikan).Matriks merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik ditimbun3.Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon ( unit matriks tulang ). Osteoklas adalah sel multinuclear ( berinti banyak) yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remosdeling tulang. Osteon merupakan unik fungsional mikroskopis tulang dewasa.Ditengah osteon terdapat kapiler.Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi melalui prosesus yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1 mm). Tulang diselimuti dibagian oleh membran fibrous padat dinamakan periosteum.Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen.Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik.Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast, yang merupakan sel pembentuk tulang.Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus.Osteoklast , yang melarutkan tulang untuk memelihara rongga sumsum, terletak dekat endosteum dan dalam lacunaHowship (cekungan pada permukaan tulang)3.Struktur tulang dewasa terdiri dari 30 % bahan organik (hidup) dan 70 % endapan garam.Bahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 90 % serat kolagen dan kurang dari 10 % proteoglikan (protein plus sakarida). Deposit garam terutama adalah kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. Garam-garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan.Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensif (resistensi terhadap tarikan yang meregangkan). Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan)3. Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang.Kecepatan pembentukan tulang berubah selama hidup.Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangn hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas3.Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang.Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang.Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid.Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya.Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati.Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang3.Kalsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap tulang, sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalarni kristalisasi.Garam nonkristal ini dianggap sebagai kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat antara tulang, cairan interstisium, dan darah.Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan pembentukan tulang3.Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang disebut osteoklas.Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang.Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis.Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit.Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul osteoblast3.0steoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat. Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang terus menerus diperbarui atau mengalami remodeling.Pada anak dan remaja, aktivitas osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan menebal.Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih dari fraktur3.Pada orang dewasa muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas biasanya setara, sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktivitas osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang. Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang-tulang yang mengalami imobilisasi. Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah. Aktivitas osteoblas dan osteoklas dikontrol oleh beberapa faktor fisik dan hormon.Faktor-faktor yang mengontrol Aktivitas osteoblas dirangsang oleh olah raga dan stres beban akibat arus listrik yang terbentuk sewaktu stres mengenai tulang.Fraktur tulang secara drastis merangsang aktivitas osteoblas, tetapi mekanisme pastinya belum jelas3.Estrogen, testosteron, dan hormon perturnbuhan adalah promotor kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan tulang dipercepat semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormon-hormon tersebut. Estrogen dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang panjang berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epifisis (ujung pertumbuhan tulang). Sewaktu kadar estrogen turun pada masa menopaus, aktivitas osteoblas berkurang3. Defisiensi hormon pertumbuhan juga mengganggu pertumbuhan tulang.Vitamin D dalam jumlah kecil merangsang kalsifikasi tulang secara langsung dengan bekerja pada osteoblas dan secara tidak langsung dengan merangsang penyerapan kalsium di usus.Hal ini meningkatkan konsentrasi kalsium darah, yang mendorong kalsifikasi tulang. Namun, vitamin D dalam jumlah besar meningkatkan kadar kalsium serum dengan meningkatkan penguraian tulang. Dengan demikian, vitamin D dalam jumlah besar tanpa diimbangi kalsium yang adekuat dalam makanan akan menyebabkan absorpsi tulang3. Adapun faktor-faktor yang mengontrol aktivitas osteoklas terutama dikontrol oleh hormon paratiroid.Hormon paratiroid dilepaskan oleh kelenjar paratiroid yang terletak tepat di belakang kelenjar tiroid. Pelepasan hormon paratiroid meningkat sebagai respons terhadap penurunan kadar kalsium serum. Hormon paratiroid meningkatkan aktivitas osteoklas dan merangsang pemecahan tulang untuk membebaskan kalsium ke dalam darah.Peningkatan kalsium serum bekerja secara umpan balik negatif untuk menurunkan pengeluaran hormon paratiroid lebih lanjut.Estrogen tampaknya mengurangi efek hormon paratiroid pada osteoklas. Efek lain Hormon paratiroid adalah meningkatkan kalsium serum dengan menurunkan sekresi kalsium oleh ginjal. Hormon paratiroid meningkatkan ekskresi ion fosfat oleh ginjal sehingga menurunkan kadar fosfat darah. Pengaktifan vitamin D di ginjal bergantung pada hormon paratiroid3.Sedangkan kalsitonin adalah suatu hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar tiroid sebagai respons terhadap peningkatan kadar kalsium serum. Kalsitonin memiliki sedikit efek menghambat aktivitas dan pernbentukan osteoklas. Efek-efek ini meningkatkan kalsifikasi tulang sehingga menurunkan kadar kalsium serum3. Fungsi tulang adalah sebagai berikut3: 1)Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.2)Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan jaringan lunak. 3)Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan). 4)Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang (hema topoiesis).5) Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium forfor.

2.3 DefinisiFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan.5

2.4 EtiologiFraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang. Dua faktor mempengaruhi terjadinya fraktur:5,6 Ekstrinsik : meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan trauma. Intrinsik :meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang. Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari cedera, stress berulang, dan fraktur patologis.

A. Fraktur yang disebabkan oleh cederaSebagian besar fraktur disebabkan oleh tenaga berlebihan yang tiba-tiba, dapat secara langsung ataupun tidak langsung. Dengan tenaga langsung tulang patah pada titik kejadian dan jaringan lunak juga rusak. Pukulan langsung biasanya mematahkan tulang secara transversal atau membengkokkan tulang melebihi titik tupunya sehingga terjadi patahan dengan fragmen butterfly. Kerusakan pada kulit diluarnya sering terjadi dan jika crush injury terjadi, pola faktur dapat kominutif dengan kerusakan jaringan lunak ekstensif.6,7Dengan tenaga tidak langsung, tulang patah jauh dari dimana tenaga dierikan dan kerusakan jaringan lunak pada tempat fraktur jarang terjadi. Walaupun sebagian besar fraktur disebabkan oleh kombinasi tenaga (perputaran, pembengkokkan, kompresi, atau tekanan), pola x-ray menunjukkan mekanisme yang dominan:

Terpelintir mengakibatkan fraktur spiral Kompresi mengakibatkan fraktur oblique pendek Pembengkokan mengakibatkan fraktur dengan fragmen triangular butterfly Tekanan cenderung mematahkan tulang kearah transversal; pada beberapa situasi tulang dapat avulse menjadi fragmen kecil pada titik insersi ligament atau tendon

B. Fatigue atau stress fractureFraktur ini terjadi pada tulang normal yang menjadi subjek tumpuan berat berulang, seperti pada atlet, penari, atau anggota militer yang menjalani program berat. Beban ini menciptakan perubahan bentuk yang memicu proses normal remodeling, kombinasi dari esorpsi tulang dan pembentukan tulang baru menurut hukum Wolff. Ketika pajanan terjadap stress dan perubahan bentuk terjadi berulang dan dalam jangka panjang, resorpsi terjadi lebih cepat dari pergantian tulang, mengakibatkan daerah tersebut rentan terjadi fraktur. Masalah yang sama terjadi pada individu dengan pengobatan yang mengganggu keseimbangan normal resorpsi dan pergantian tulang dan stress fracture meningkat pada penyakit inflamasi kronik dan pasien dengan pengobatan steroid atau methotrexate.5,7

C. Fraktur patologisFraktur dapat terjadi pada tekanan normal jika tulang telah lemah karena perubahan strukturnya (seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta, atau Pagets disease) atau melalui lesi litik (contoh: kista tulang, atau metastasis).5

2.5 Klasifikasi Fraktur2.5.1 Klasifikasi Etiologis5,7 Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-tiba Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang Fraktur stres : terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu 2.5.2 Klasifikasi Klinis6,7 Fraktur tertutup (simple fracture) : suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar Fraktur terbuka (compound fracture): fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) : fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion, atau infeksi tulang

2.5.3 Klasifikasi RadiologisKlasifikasi ini berdasarkan atas :Lokalisasi Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi Konfigurasi Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur spiral Fraktur Z Fraktur segmental Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trochanter major, fraktur patella Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorak Fraktur impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, kalkaneus Fraktur epifisis

Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya Tidak bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced)dapat terjadi dalam 6 cara: Bersampingan Angulasi Rotasi Distraksi Over-riding Impaksi

Sumber: Fracture and Joint Injuries in Apleys System of Orthopaedics and Fractures, 7th ed.

Sumber: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd ed

Sumber: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd ed

2.6 Gejala KlinisManifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna yang dijelaskan secara rinci sebagai berikut:5,7a) Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.b) Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan membandingkannya dengan ektremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot. c) Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci). d) Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.e) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut.5,72.7 Patofisiologi FrakturFraktur gangguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan adanya gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan fisik, gangguan metabolic, patologik. Kemampuan otot mendukung tulang turun, baik yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan pembuluh darah akan mengakibatkan pendarahan, maka volume darah menurun. COP menurun maka terjadi peubahan perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma dan poliferasi menjadi edem lokal maka penumpukan di dalam tubuh. Fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan ganggguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat mengenai tulang dan dapat terjadi revral vaskuler yang menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggau. Disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi dan kerusakan jaringan lunak akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit.9Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolik, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup. Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut syaraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selaian itu dapat mengenai tulangsehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu, disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar. Pada umumnya pada pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan dilakukan immobilitas yang bertujuan untuk mempertahankan fragmen yang yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya sampai sembuh.9

Gambar 3. Patofisiologi fraktur.

Dalam istilah-istilah histologi klasik, penyembuhan fraktur telah dibagi atas penyembuhan fraktur primer dan fraktur sekunder.

2.7.1 Proses penyembuhan Fraktur Primer Penyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya langsung oleh korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu. Agar fraktur menjadi menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang pada sisi lainnya (kontak langsung) untuk membangun kontinuitas mekanis.7 Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi internal remodelling dari haversian system dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah 7

Ada 3 persyaratan untuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah:7 1. Pelaksanaan reduksi yang tepat 2. Fiksasi yang stabil 3. Eksistensi suplay darah yang cukup

Penggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah diperlihatkan menyebabkan penyembuhan tulang primer. Remodeling haversian aktif terlihat pada sekitar minggu ke empat fiksasi.8

2.7.2 Proses Penyembuhan Fraktur Sekunder. Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan-jaringan lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase, yakni fase hematom (inflamasi), fase proliferasi, fase kalus, osifikasi dan remodelling.81. Fase Inflamasi: Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk : 7(1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra membran pada tempat fraktur, (2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan (3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya. Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktorfaktor inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.8

2. Fase proliferasi Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 8.7

3. Fase Pembentukan Kalus Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar dan wovenbone. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan efek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Regulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari faktor-faktor pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan dari sekian banyak faktor pertumbuhan adalah Transforming Growth Factor-Beta 1 (TGF-B1) yang menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari osteoblast dan produksi matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) yang berperan penting pada proses angiogenesis selama penyembuhan fraktur.7Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast akan berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai fase remodelling adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur.7 Jenis-jenis Kalus Dikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu 2 minggu Bridging (soft) callus terjadi bila tepi-tepi tulang yang fraktur tidak bersambung. Medullary (hard) Callus akan melengkapi bridging callus secara perlahan-lahan. Kalus eksternal berada paling luar daerah fraktur di bawah periosteum periosteal callus terbentuk di antara periosteum dan tulang yang fraktur. Interfragmentary callus merupakan kalus yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. Medullary callus terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah fraktur.8

4. Stadium Konsolidasi Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang immature (woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang baru.8 Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menerima beban yang normal.8

5. Stadium Remodelling. Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati bentuksemulanya, terutama pada anak-anak.7 Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi. Gambar 4. Proses penyembuhan tulang.2.8. DiagnosisA. Anamnesis 1Untuk mencapai diagnosis Anda perlu membuat riwayat keluhan penderita dengan deskripsi yang jelas, mencakup biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri serta kondisi penderita sebelum kecelakaan seperti penyakit hipertensi dan sebagainya.

B. Pemeriksaan Fisik1,2Pemeriksaan fisik pada penderita fraktur selalu dimulai dengan look, kemudian feel dan terakhir movement. Kesalahan diagnosis jarang terjadi karena deformitas yang hebat dan jelas pada pertengahan tulang panjang, apalagi teriihat tulang patah melalui luka yang terbuka.Pada inspeksi (look) bagian lesi terlihat asimetri dari bentuk maupun posture, kebiruan, atau kerusakan kulit akibat trauma maupun edema (swelling) yang terlokalisir dan berakhir menjadi diffuse. Pada palpasi (feel) terasa nyeri tekan (tenderness) yang terlokalisir pada daerah fraktur, gerakan abnomal, krepitasi, dan deformitas. Juga memeriksa gangguan sensibilitas dan temperatur bagian distal lesi serta nadinya. Pemeriksaan gerakan (movement) dapat secara pasif dan aktif pada sendi terdekat dari fraktur perlu dikerjakan dengan teliti. Pemeriksaan sendi dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi perluasan fraktur ke sendi tersebut. Umumnya suspek fraktur dapat dibuat hanya dari riwayat dan pemeriksaan fisik.

C. Pemerikssan Penunjang 1I. Pemeriksaan RadiologiSebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pencitraan menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi.

Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti:1. Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya.2. Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma.3. Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa.4. Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.

II. Pemeriksaan Laboratorium1. Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.2. Alkalin fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.3. Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

III. Pemeriksaan Lain-lain1. Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.2. Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.3. Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur.4. Arthroscopy didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan.5. Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.6. MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.

2.9. Komplikasi fraktur

A. Komplikasi awal 1I. Kerusakan arteriPecahnya arteri karena trauma dapat ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, sianosis pada bagian distal.

II. Sindrom kompartemenMerupakan komplikasi yang serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Hal ini disebabkan oleh edema atau perdarahan yang menekan otot saraf dan pembuluh darah, atau karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat.

III. Sindroma Embolisme LemakKomplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-se lemak yang dihasilkan marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan kadar oksigen dalam darah menjadi rendah. Hal tersebut ditandai dengan gangguan pernapasan, takikardi, hipertensi, Takhipnea dan demam.

IV. InfeksiSistem pertahanan tubuh akan rusak bila ada trauma pada dan jaringan. Pada trauma ortopedi, infeksi dimulai pada kulit dan masuk ke dalam. Hal ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tetapi dapat juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pen ( ORIF & OREF) dan plat.

V. SyokSyok terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan oksigenasi menurun.

B. Komplikasi Lanjut 1I. Mal UnionKeadaan ketika fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentukk angulasi pemendekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur tibia-fibula.

II. Delayed UnionMerupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Hal ini terjadi karena suplai darah ke tulang menurun. Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah waktu 3- bulan (tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan untuk anggota gerak bawah).

III. Non Union Fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi, tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi.

2.10 Penanganan Fraktur2.10.1. Prinsip Penanganan Fraktur

Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi serta kekuatan normal dengan rehabilitasi 15 Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi autonomis. Metode untuk mencapai reduksi fraktur adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka. Metode yang dipilih untuk mereduksi fraktur bergantung pada sifat frakturnya.Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. Selanjutnya, traksi dapat dilakukan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi14.Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, skrup, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang solid terjadi. Tahapan selanjutnya setelah fraktur direduksi adalah mengimobilisasi dan mempertahankan fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna dan interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknk gips. Sedangkan implan logam digunakan untuk fiksasi interna13.Mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang, dapat dilakukan dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi. Pantau status neurovaskular, latihan isometrik, dan memotivasi klien untuk berpartisipasi dalam memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.

2.10.2. Prinsip-prinsip Pengobatan Fraktur

a. Penatalaksanaan AwalSebelum dilakukan pengobatan definiti pada suatu fraktur, maka diperlukan:1. Pertolongan PertamaPada penderita fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan nafas, menutup luka dengan verband bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans.2. Penilaian KlinisSebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah atau saraf, apakah ada trauma alat-alat dalam yang lain.3. ResusitasiKebanyakan penderita fraktur multipel tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.b. Prinsip umum pengobatan frakturAda enam prinsip pengobatan fraktur:1. Jangan membuat keadaan lebih jelekBeberapa komplikasi fraktur terjadi akibat trauma yang antara lain disebabkan karena pengobatan yang diberikan disebut sebagai iatrogenik. Beberapa komplikasi yang bersifat iatrogenik, dapat dihindarkan apabila kita dapat mencegahnya dengan melakukan tindakan yang memadai seperti mencegah kerusakan jaringan lunak pada saat transportasi penderita, serta luka terbuka dengan perawatan yang tepat.2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akuratDengan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita dapat menentukan prognosis trauma yang dialami sehingga dapat dipilih metode pengobatan yang tepat. Faktor-faktor yang penting dalam penyembuhan fraktur yaitu umur penderita, lokalisasi dan konfigurasi, pergeseran awal serta vaskularisasi dari fragmen fraktur.3. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus Menghilangkan nyeriNyeri timbul karena trauma pada jaringan lunak termasuk periosteum dan endosteum. Nyeri bertambah bila ada gerakan pada daerah fraktur disertai spasme otot serta pembengkakan yang progresif dalam ruang yang tertutup. Nyeri dapat diatasi dengan imobilisasi fraktur dan pemberian analgetik. Memperoleh posisi yang baik dari fragmenBeberapa fraktur tanpa pergeseran fragmen tulang atau dengan pergeseran yang sedikit saja sehingga tidak diperlukan reduksi. Mengusahakan terjadinya penyambungan tulangPada fraktur tertentu, bila terjadi kerusakan yang hebat pada periosteum atau jaringan lunak sekitarnya, kemungkinan diperlukan usaha agar terjadi union misalnya dengan bone graft. Mengembalikan fungsi secara optimalPenyembuhan fraktur dengan imobilisasi harus dipikirkan pencegahan atrofi pada anggota gerak, sehingga perlu diberikan latihan yang bersifat aktif dinamik (isotonik). Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individualSebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu:1. Recognition (Diagnosis dan Penilaian Fraktur)Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan:a. Lokalisasi frakturb. Bentuk frakturc. Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatand. Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

2. Reduction Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi autonomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah alignment yang sempurna dan posisi yang sempurna.

3. Retention (Imobilisasi Fraktur)

4. Rehabilitation, mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

2.10.3. Metode-metode Pengobatan Fraktura. Fraktur TertutupMetode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam:1. Konservatif ProteksiTerutama untuk mencegah trauma lebih lanjut misalnya dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah. Indikasi pemasangan terutama pada fraktur-fraktur tidak bergeser, fraktur iga yang stabil atau fraktur klavikula pada anak. Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi) Imobilisasi pada fraktur dengan bidai eksterna hanya memberikan sedikit imobilisasi, biasanya mempergunakan gips. Indikasi pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi posisinya dalam proses penyembuhanDilakukan dengan pembiusan umum ataupun lokal. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur, penggunaan gips untuk imobilisasi merupakan alat utama pada teknik ini. Indikasinya adalah:a. Sebagai bidai pada fraktur untuk pertolongan pertamab. Imobilisasi sebagai pengobatan definitif pada frakturc. Diperlukan manipulasi pada fraktur yang bergeser dan diharapkan dapat direduksi dengan cara tertutup dan dapat dipertahankan. Fraktur yang tidak stabil atau bersifat kominutip akan bergerak di dalam gips sehingga diperlukan pemeriksaan radiologis berulang-ulang.d. Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologise. Sebagai alat bantu tambahan pada fiksasi interna yang kurang kuat. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasiReduksi tertutup yang diikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksiDengan mempergunakan alat-alat mekanik seperti bidai Thomas, bidai Brown Bohler, bidai Thomas dengan Pearson knee flexion attachment. Tindakan ini mempunyai dua tujuan utama berupa reduksi yang bertahap dan imobilisasi. Indikasi:a. Bila reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi tidak memungkinkan serta untuk mencegah tindakan operatif misalnya pada fraktur batang femur, fraktur vertebra servikalis.b. Bila terdapat otot yang kuat mengelilingi fraktur pada tulang tungkai bawah yang menarik fragmen dan menyebabkan angulasi, over-riding, dan rotasi yang dapat menimbulkan malunion atau delayed union.c. Bila terdapat fraktur yang tidak stabil, oblik, fraktur spiral atau kominutif pada tulang panjang.d. Fraktur vertebra servikalis yang tidak stabile. Fraktur femur pada anak-anak (traksi Bryant).f. Fraktur dengan pembengkakan yang sangat hebat disertai dengan pergeseran yang hebat serta tidak stabil, misalnya pada fraktur suprakondiler humerus.g. Jarang pada fraktur metakarpal.h. Kadang pada fraktur Colles atau fraktur pada orang tua dimana reduksi tertutup dan imobilisasi eksterna tidak memungkinkan.Ada empat metode traksi kontinu yang digunakan: Traksi kulitDengan mempergunakan leukoplas yang melekat pada kulit disertai dengan pemakaian bidai Thomas atau bidai Brown Bohler. Traksi menurut Bryant (Gallow) pada anak-anak di bawah 2 tahun dengan berat badan kurang dari 10 kg. Traksi juga dapat dilakukan pada fraktur suprakondiler humeri menurut Dunlop. Traksi menetapDengan mempergunakan leukoplas yang melekat pada bidai Thomas yang difiksasi pada salah satu bagian dari bidai Thomas. Biasanya dilakukan pada fraktur femur yang tidak bergeser. Traksi tulangDengan kawat Kirschner (K-wire) dan pin Steinmann yang dimasukkan ke dalam tulang dan juga dilakukan traksi dengan mempergunakan berat beban dengan bantuan bidai Thomas. Tempat untuk memasukkan pin, yaitu pada bagian proksimal tibia di bawah tuberositas tibia, bagian distal tibia, trokanter mayor, bagian distal femur pada kondilus femur, kalkaneus (jarang dilakukan), prosesus olekranon, bagian distal metakarpal dan tengkorak. Traksi berimbang dan traksi slidingTerutama digunakan untuk fraktur femur, mempergunakan traksi skeletal dengan beberapa katrol dan bantalan khusus, biasanya digunakan bidai Thomas dan Pearson attachment.

Gambar 2.1. Macam-macam traksiA. Traksi dengan beratD. Traksi Hamilton RusselB. Traksi menetapE. Traksi berimbang dengan bidai Thomas dan C. Traksi Dunlop pegangan Pearson

2. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus dengan K-wireSetelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang bersifat tidak stabil, maka reduksi dapat dipertahankan dengan memasukkan K-wire perkutaneus misalnya pada fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak atau fraktur Colles. Juga dapat dilakukan pada fraktur leher femur dan trokanter dengan memasukkan batang metal, serta pada fraktur batang femur dengan teknik tertutup dan hanya membuat lubang kecil pada daerah proksimal femur. Teknik ini biasanya memerlukan bantuan alat rontgen image intensifier (C-arm).

3. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulangSelain alat-alat metal, tulang yang mati ataupun hidup dapat pula digunakan bone graft baik autograft / allograft, untuk mengisi defek tulang atau pada fraktur yang nonunion. Operasi dilakukan dengan cara membuka daerah fraktur dan fragmen direduksi secara akurat dengan penglihatan langsung. Reduksi terbuka dengan fiksasi internaIndikasi tindakan:a. Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, dan patella.b. Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur yang tidak stabil.c. Bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmen.d. Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur leher femur.e. Bila terjadi fraktur dan dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi tertutup misalnya fraktur Monteggia dan fraktur Bennett.f. Fraktur terbukag. Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur pada orang tua.h. Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humerii. Eksisi fragmen yang kecilj. Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskuler misalnya fraktur leher femur pada orang tuak. Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV (Salter-Harris) pada anak-anakl. Fraktur multipel misalnya fraktur pada tungkai atas dan bawah.m. Untuk mempermudah perawatan penderita misalnya fraktur vertebra tulang belakang yang disertai paraplegia. Reduksi terbuka dengan fiksasi eksternaReduksi terbuka dengan alat fiksasi eksterna dengan mempergunakan kanselosa screw dengan metilmetakrilat (akrilik gigi) atau fiksasi eksterna dengan jenis-jenis lain. Indikasi:a. Fraktur terbuka grade II dan grade III.b. Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebatc. Fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosisd. Fraktur yang miskin jaringan ikate. Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita diabetes melitus. Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesisPada fraktur leher femur dan sendi siku orang tua, biasanya terjadi nekrosis avaskuler dari fragmen atau nonunion, oleh karena itu dilakukan pemasangan protesis yaitu alat dengan komposisi metal tertentu untuk menggantikan bagian yang nekrosis. Sebagai bahan tambahan sering dipergunakan metilmetakrilat.

Gambar 2.2. Macam-macam traksiA. Kirschner wireD. Kunstchner nailB. ScrewE. Interlock nailC. Plate and screwF. Protesis

b. Fraktur terbukaFraktur terbuka merupakan keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridemen yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat.Secara klinis, patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat (Pusponegoro A.D., 2007) yakni : Derajat I = terdapat luka tembus kecil seujung jarum, luka ini di dapat dari tusukan fragmen-fragmen tulang dari dalam. Derajat II= luka lebih besar disertai dengan rusaknya kulit subkutis. Kadang-kadang ditemukan adanya benda-benda asing di sekitar luka. Derajat III= luka lebih besar dibandingkan dengan luka pada derajat II. Kerusakan lebih hebat karena sampai mengenai tendon dan otot saraf tepi.

Pada derajat I, biasanya tidak mengalami kerusakan kulit sehingga penutupan kulit dapat ditutup secara primer. Namun pada derajat II, luka lebih besar dan bila dipaksakan menutup luka secara primer akan terjadi tegangan kulit. Hal ini akan mengganggu sirkulasi bagian distal. Sebaiknya luka dibiarkan terbuka dan ditutup setelah 5-6 hari (delayed primary suture). Untuk fiksasi derajat II dan III paling baik menggunakan fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna yang sering dipakai adalah judet, roger anderson dan Methly metbacrylate. Pemakaian gips masih dapat diterima bila peralatan tidak ada, namun kelemahan pemakaian gips adalah perawatan yang lebih sulit.Salah satu tindakan untuk fraktur terbuka yaitu dilakukan debridemen. Debridemen bertujuan untuk membuat keadaan luka yang kotor menjadi bersih, sehingga secara teoritis fraktur tersebut dapat dianggap fraktur tertutup. Tindakan debridemen dilakukan dalam anestesi umum dan selalu harus disertai dengan pencucian luka dengan air yang steril/NaCl yang mengalir. Pencucian ini memegang peranan penting untuk membersihkan kotoran-kotoran yang menempel pada tulang. Daerah luka dicukur rambutnya, dicuci dengan detergen yang lunak (mis: physohek), sabun biasa dengan lamanya 10 menit dan dicuci dengan air mengalir. Dengan siraman air mengalir diharapkan kotoran-kotoran dapat terangkat mengikuti aliran air.Tindakan pembedahan berupa eksisi pinggir luka, kulit, subkutis, fisia dan otot nekrosis yang kotor. Fragmen tulang yang kecil dan tidak mempengaruhi stabilitas tulang dibuang. Fragmen yang cukup besar tetap dipertahankan.