FPK Rajal Des 2014
1
6 Nomor FPK : December, 2014 KALASAN 90,000 Total Tagihan : Provider : P1412000000131 BPJS Kesehatan Cab. YOGYAKARTA : : FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA : Total Data Bulan Pelayanan Pelayanan RJTP NO TRANSAKSI Biaya NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN 120210011214Y000104 15,000 Pelayanan KB : Suntik 04/12/201 AMINAH 120210011214Y000105 15,000 Pelayanan KB : Suntik 06/12/201 SUPARTI 120210011214Y000106 15,000 Pelayanan KB : Suntik 04/12/201 SUSANTI 120210011214Y000107 15,000 Pelayanan KB : Suntik 04/12/201 FERI NISMA RAHMAYANTI 120210011214Y000108 15,000 Pelayanan KB : Suntik 04/12/201 SARJINEM 120210011214Y000109 15,000 Pelayanan KB : Suntik 06/12/201 YULI ASTUTI 06 December 2014 Tanggal, Pengaju Klaim, 06/12/2014 17.38.48 Tanggal terima Verifikator,
-
Upload
septinaayusamsiati -
Category
Documents
-
view
221 -
download
5
description
rawat jalan puskesmas
Transcript of FPK Rajal Des 2014
6
Nomor FPK
:
December, 2014
KALASAN
90,000Total Tagihan
:
Provider
:
P1412000000131
BPJS Kesehatan Cab. YOGYAKARTA
:
:
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
:Total Data
Bulan Pelayanan
Pelayanan RJTP
NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN
120210011214Y000104 15,000Pelayanan KB : Suntik04/12/201AMINAH
120210011214Y000105 15,000Pelayanan KB : Suntik06/12/201SUPARTI
120210011214Y000106 15,000Pelayanan KB : Suntik04/12/201SUSANTI
120210011214Y000107 15,000Pelayanan KB : Suntik04/12/201FERI NISMA RAHMAYANTI
120210011214Y000108 15,000Pelayanan KB : Suntik04/12/201SARJINEM
120210011214Y000109 15,000Pelayanan KB : Suntik06/12/201YULI ASTUTI
06 December 2014Tanggal,
Pengaju Klaim,
06/12/2014 17.38.48
Tanggal terima
Verifikator,
