Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal

8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal

1/41

Topik : Hipertensi Pulmonal

Tanggal kasus : 22 Desember 2015

Tanggal presentasi : 26 Januari 2016

Presenter : dr. Putu Reza and!"a Pratama

Pendamping : dr. Harma#ati

Tempat presentasi : Ruangan $uditorium% R Pupuk &altim

'b"ekti( Presentasi : &eilmuan% &ea!lian mendiagnosti dini% dan mendiagnosis banding%

Deskripsi :

's merupakan pasien kiriman dari poli )antung dengan kelu!an sesak napas. esak

dirasakan bila ber)alan atau berakti*itas dan membaik bila istira!at. esak tidak dirasa saat tidur.

esak tidak disertai n"eri dada% dada berdebar% batuk% demam% ataupun suara mengi. 's )uga

mengelu! bengkak dikedua kaki se)ak 10 )am sebelum masuk ruma! sakit. +engkak mun,ul tiba

- tiba !an"a dikedua kaki. +engkak tidak disertai n"eri tekan. 1 ta!un "ang lalu os sempat

dira#at di ruma! sakit dengan kelu!an serupa.

Tu)uan : endiagnosis Dini /a aso(aring dan ketepatan memili! terapi

+a!an ba!asan : &asus

/ara memba!as : Presentasi dan diskusi

Data Pasien :

Nama : Ny. H

No. MR : 274770

Usia : 24 Tahun

1


2/41

Alamat : Jl. Yos Sudarso ! una Jaya" #ontan!

A!ama : $slam

%&'&r(aan : $)u rumah tan!!a

J&nis *&lamin : %&r&m+uan

Tan!!al masu' RS : 22 ,&s&m)&r 201-

Tan!!al '&luar RS: 2 ,&s&m)&r 201-

2


3/41

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosisgambaran klinis:

Hipertensi Pulmonal &eadaan umum tampak sakit sedang.

2. Ri#a"at pengobatan:

Pasien sempat dira#at di ruma! sakit dengan kelu!an serupa 1 ta!un "ang lalu.

. Ri#a"at kese!atan:

's mengelu! sesak napas. esak dirasakan bila ber)alan atau berakti*itas dan membaik

bila istira!at. esak tidak dirasa saat tidur. esak tidak disertai n"eri dada% dada berdebar%

batuk% demam% ataupun suara mengi. 's )uga mengelu! bengkak dikedua kaki se)ak 10

)am sebelum masuk ruma! sakit. +engkak mun,ul tiba - tiba !an"a dikedua kaki.

+engkak tidak disertai n"eri tekan. Ri#a"at D% batuk lama maupun asma disangkal.

3. Ri#a"at keluarga:

4bu pasien mengalamai !ipertensi% ri#a"at keluarga dengan kematian mendadak

disangkal.

Pemeriksaan Fisik:

STATUS GENERALIS :

Kepala : Dalam batas normal

ata : kso(talmus 78% kon)ungti*a anemis 78% sklera ikterik 78% pupil isokor% re(lek

,a!a"a normal% pergerakan bola mata ke segala ara! baik% lapangan pengli!atan

luas.

Leher : J9P 53 ,m% Trakea lurus di tenga!% Pembesaran &;+ -

Paru!paru :

4nspeksi :Pergerakan pernapasan simetris% Jenis pernapasan t!orakoabdominal% +arrel

,!est -

Palpasi :massa 7% krepitasi 7% Pengembangan paru simetris% tem (remitus sama kuatPerkusi : sonor diseluru! lapang paru

/


4/41

$uskultasi : bun"i napas *esikuler di seluru! lapang paru% r!onki 77% #!eezing 77

"antun# :

4nspeksi : 4,tus ,ordis tidak tampak

Palpasi : 4,tus ,ordis tidak kuat angkat% t!rill 7Palpasi : +atas )antung kanan 4/ 49 Parasternal line de


5/41

Areum : 2B mgd@ 10750 mgd@8

/reatinin : 0%06 mgd@ 0%671%2 mgd@8

;lukosa sesaat : 1B6 mgd@

agnesium : 1%63

&olesterol total : 16B

HD@ : 2B

@D@ : 112

Trigliserid : 116

;DP : B5

Hb$1/ : 6%6?

lektrolit

atrium : 15

&alium : %1

/lorida : 102

/alsium : >%C

Arinalisa

+erat )enis : 1%00C

pH : >%0

-


6/41

arna : &uning

Protein : egati(

;lukosa : egati(

ritrosit : 5

@eukosit : 1

&eton : egati(

itrit : egati(

Arobilinogen : egati(

+ilirubin : egati(

edimen :

ritrosit : (ull

@eukosit : 1 -

el pitel : Positi(

&ristal : egati(

,!o,ardiograp!"

$orta Root Diameter : 21

@e(t $trium Dimension : 2B

@e(t 9entri,le DD : 26

D : 1349 D"astole : >

49 "stole : 10P D"astole : 10

P "stole : 12

E : CCitral *al*e R -

Tri,uspid *al*e : TR e*ere% T9; 61 mmHg


7/41

Pulmonale *al*e : PR oderate - se*ere% mP$P 30 mmHg

Penemuan positi( D4mensi R. Jantung : R$ R9 dilatasi

@9H -

Eungsi @9 normal E CC?&ontraksi R9 normal

&esimpulan

;lobal normokinetik% D s!aped @9% D"skineti, @9&. $o : kupis% kalsi(ikasi 7% $R -

&. : dbn

&. T : TR e*ere% T9; 61 mmHg

&. Po : PR od - e*ere% mP$P 30 mmHg

Hasil Pembelajaran:

1. ,ia!nosis Hi+&rt&nsi +ulmonal d&n!an dia!nosis tam)ahan s&&r&

trius+id r&!ur!itation dan mod&rat& s&&r& +ulmonary r&!ur!itation

2. M&n!&nali !&(ala a3al dan +&m&ri'saan si' dia!nos& hi+&rt&nsi

+ulmonal

/. M&n!&tahui dia!nosis )andin! i+&rt&nsi +ulmonal

4. M&n!&tahui tinda'an a3al yan! da+at dila'u'an +ada 'asus hi+&rt&nsi

+ulmonal

7


8/41

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif : *&luhan utama )&ru+a s&sa' na+as dan dis&rtai 'a'i

)&n!'a'. 5s m&ru+a'an +asi&n 'iriman dari +oli (antun! d&n!an

'&luhan s&sa' na+as. S&sa' dirasa'an )ila )&r(alan atau )&ra'tiitas

dan m&m)ai' )ila istirahat. S&sa' tida' dirasa saat tidur. S&sa' tida'

dis&rtai ny&ri dada" dada )&rd&)ar" )atu'" d&mam" atau+un suara

m&n!i.

5s (u!a m&n!&luh )&n!'a' di'&dua 'a'i s&(a' 10 (am s&)&lum masu'

rumah sa'it. #&n!'a' munul ti)a ti)a hanya di'&dua 'a'i. #&n!'a'

tida' dis&rtai ny&ri t&'an. 1 tahun yan! lalu os s&m+at dira3at di

rumah sa'it d&n!an '&luhan s&ru+a.

2. Obyektif : hasil +&m&ri'saan si'" hasil +&m&ri'saan la)oratorium

h&matolo!i" hasil &ho yan! m&ndu'un! dia!nosis hi+&rt&nsi

+ulmonal. %ada 'asus ini" dia!nosis dit&!a''an )&rdasar'an :

i. Gejala klinis : *&luhan utama )&ru+a s&sa' na+as dis&rtai

)&n!'a' '&dua 'a'i. S&sa' munul )ila )&r(alan atau )&ra'tiitas

dan m&m)ai' saat istirahat. Tida' dis&rtai ny&ri dada atau+un

d&mam. #&n!'a' '&dua 'a'i munul m&ndada' tida' dis&rtai

ny&ri.

ii. Hasil pemeriksaan sik :

J6% -4 m

Thora's dalam )atas normal

Jantun! : +ada aus'ultasi #J 1 dan 2 r&!ul&r" +ansistoli' murmur

di l&8t lo3&r st&rnal )ord&r" !allo+

9


9/41

A)dom&n : asit&s " h&+ato(u!ulatr r&&;

a'tat 1000 ?24 (amF $n(. >asi; 2 ; 2 am+F Rami+ril 1 ; 2.- m!

F S+ironolaton 1 ; 2- m!F ,i!o;in 1 ; 0.2- m!F ,orn&r / ; 20 m!F #iso+rolol 1 ; 1.2- m!F Sild&nal / ; @u+ titrasi

F %a!i 2- m!F Sian! /7.- m!F Malam -0 m!F S&lan(utnya / ; -0 m!

). Pendidikan :

i. M&n(&las'an m&n!&nai dia!nosa +asi&n

ii. M&n(&las'an m&n!&nai +&natala'sanaan

B


10/41

iii. M&m)&ri su++ort '&+ada +asi&n dan '&luar!a

i. =ollo3 u+ m&n!&nai '&adaan +asi&n

Pertanyaan :

1. )Ole dr. *ajar Hamonangan Panjaitan+ : #a!aimana 'ita s&)a!ai

lini +&rtama di layanan '&s&hatan +rim&r untu' da+at m&nuri!ai

adanya hi+&rt&nsi +ulmonalCRegard :

• untu' m&ndia!nosis hi+&rt&nsi +ulmonal tida' mudah" namun

'&uri!aan t&rhada+ 'asus ini da+at 'ita t&!a'an )&rdasar'an

anamn&sis dan +&m&ri'saan si'

10


11/41

• Anamn&sis : '&luhan s&sa' na8as da+at m&ny&ru+ai !&(ala !a!al

(antun!. *&luhan )ias )&ru+a s&sa' na8as" '&dua tun!'ai

)&n!'a'" tida' mam+u m&la'u'an a'tiitas s&hari hari.

• %&m&ri'saan si' : da+at dit&mu'an 'ondisi ital si!n +asi&n

normal" dit&mu'an )unyi (antun! (antun! tam)ahan )&ru+a

murmur +ansistoli' di l&8t lo3&r st&rnal )ord&r" (u!a dida+at'an

+&nin!'atan J6%

2. ) Ole dr.Stefanry + : %ada 'asus dida+at'an T, +asi&n 70?-0 s&t&lah

+&m)&rian sild&nal" s&dan!'an T, a3al saat masu' 100?70. A+a'ah

tida' )&r)ahayaCRegard :

•

T, modal a3al m&man! 100?70" d&n!an m&n!in!at )ah3a 'asus+asi&n hi+&rt&nsi +ulmonal" s&suai +atosolo!i +&nya'it" t&r(adi

+&nin!'atan t&'anan art&ri +ulmonal yan! )&ra'i)at s&ara tida'

lan!sun! t&rhada+ +&n!isian (antun! 'iri s&hin!!a (ntun! 'iri

)&r&s+on untu' m&m&nuhi d&mand +&ri8&r. *&ti'a +&m)&rian

sild&nal" t&'anan art&ri +ulmonal '&m)ali normal s&hin!!a

)&)an '&r(a (antun! 'iri )&r'uran! dan dam+a'nya 'ita da+at'an

T, +asi&n l&)ih r&ndah dari a3al masu'" d&n!an nilai T, s&+&rti

itu d&n!an 'ondisi +asi&n sta)il da+at diasumsi'an )ah3a T,

+asi&n s&)&narnya adalah 70?-0

/. )Ole dr.*adli fadil+ :#ila dilihat dari alur +&n&!a'an dia!nos& hi+&rt&nsi +ulmonal" t&rda+at

))r+ +&m&ri'saan yan! t&rl&3ati. A+a'ah +&rlu 'ita ru(u' +asi&nCRegard : +&n&!a'an dia!nos& +ada 'asus ini m&man! s&di'it )&r)&da

)ila di)andin!'an d&n!an al!oritma y! ada. $ni di 'ar&na'an

'&t&r)atasan alat dan +&m&ri'saan la)oratorium. Ta+i hal itu

m&ru+a'an suatu hal y! &;i)l&" dimana 'ita da+at m&Drul& out

+&ny&)a) hi+&rt&nsi +ulmonal d&n!an alat aat yan! t&rs&dia. Untu'

11


12/41

hal +&ru(u'an" +asi&n t&ta+ a'an diru(u' hanya (i'a 'ondisi +asi&n

sudah sta)il.

4. )Ole dr. &septri + :a+a'ah d&n!an &ho da+at m&ndia!nosis hi+&rt&nsi +ulmonalC

R&!ard : &ho )u'anlah alat untu' m&ndia!nosis %H )&rdasar'an

!uid&lin&


13/41

Hipertensi pulmonal adala! peningkatan resistensi *askular pulmonal "ang

men"ebabkan menurunn"a (ungsi *entrikel kanan ole! karena peningkatan a(terload *entrikel

kanan% dimana tekanan arteri pulmonalis lebi! dari 25 mmHg saat beristira!at dan lebi! dari 0

mmHg saat berakti*itas. Hipertensi pulmonal terbagi atas !ipertensi pulmonal primer dan

sekunder. Hipertensi pulmonal primer adala! !ipertensi pulmonal "ang tidak diketa!ui

pen"ebabn"a sedangkan !ipertensi pulmonal sekunder adala! !ipertensi pulmonal "ang

disebabkan ole! kondisi medis lain.68

'% (ist$l$#i Struktur Pembuluh Darah

istem *askular dara! terdiri atas )antung% arteri utama% arteriol% kapiler% *enule% dan

*ena. istem *askuler dara! ini ber(ungsi untuk men"ebarkan oksigen% ba!an nutrisi% antibod"

dan !ormon ke seluru! )aringan tubu! serta mengumpulkan karbondioksida dan produk limba!

metabolik lain untuk dikeluarkan melalui organ ekskretoris.

$rteri

Tiga kategori utama arteri adala! arteri elastis% arteri muskular% dan arteriol ke,il.

Diameter arteri se,ara berangsur menge,il setiap kali ber,abang sampai pembulu! terke,il% "aitu

kapiler.

$rteri elastis adala! pembulu! paling besar di dalam tubu!. Diantaran"a adala! trunkus

pulmonal dan aorta serta ,abang7,abang utaman"a. Dinding pembulu! ini terutama terdiri atas

serat elastis "ang memberi kelenturan dan da"a pegas selama aliran dara!. $rteri elastis

ber,abang men)adi arteri berukuran sedang% "aitu arteri muskular "ang merupakan pembulu!

dara! terban"ak di tubu!. $rteri muskular mengandung lebi! ban"ak serat otot polos pada

dindingn"a. $rteriol adala! ,abang terke,il sistem arteri. Dindingn"a terdiri atas satu sampai

lima lapisan serat otot polos.

1/


14/41

Dinding arteri se,ara k!as mengandung tiga lapisan tunika konsentris. @apisan terdalam

adala! tunika intimaG terdiri atas endotel dan )aringan ikat subendotel di ba#a!n"a. @apisan

tenga! adala! tunika media% terutama terdiri atas serat otot polos "ang mengitari lumen

pembulu!. @apisan terluar adala! tunika ad*entisia% terutama terdiri atas serat7serat )aringan ikat.

$rteri muskular berukuran sedang )uga memiliki sebua! pita berombak tipis dari serat elastis

"ang disebut lamina elastika interna "ang bersebela!an dengan tunika intima. Pita lain terdiri

atas serat7serat elastis berombak terdapat pada peri(er tunika media% disebut sebagai lamina

elastika eksterna.

9ena

&apiler berangsur7angsur membentuk *enul "ang lebi! besarG *enul umumn"a men"ertai

arteriol. Dara! balik mula7mula mengalir ke dalam *enule pas,akapiler% kemudian ke dalam *ena

"ang makin membesar. Antuk muda!n"a% *ena digolongkan sebagai ke,il% sedang% dan besar.

Dibandingkan arteri% *ena lebi! ban"ak% berdinding lebi! tipis% berdiameter lebi! besar% dan

struktur ber*ariasi lebi! besar.

9ena ukuran ke,il dan sedang% terutama di ekstremitas% memiliki katup. aat dara!

mengalir ke ara! )antung% katup terbuka. aat akan mengalir balik% katup menutup lumen dan

men,ega! aliran balik dara!. Dara! *ena diantara katup pada ekstremitas mengalir ke ara!

)antung akibat kontraksi otot. &atup tidak terdapat pada *ena P% *ena ka*a in(erior atau

superior% dan *ena *is,era.

Dinding *ena )uga terdiri atas tiga lapisan% namun lapisan ototn"a )au! lebi! tipis. Tunika

intima pada *ena besar terdiri atas endotel dan )aringan ikat subendotel. Tunika media tipis dan

tunika ad*entisia adala! lapisan paling tebal pada dindingn"a.

14


15/41

9asa 9asorum

Dinding arteri dan *ena "ang lebi! besar terlalu tebal untuk menerima nutrien langsung

melalui di(usi dari lumenn"a. 4tula! sebabn"a dinding pembulu! dara! besar dipasok ole!

pembulu! dara!n"a sendiri "ang ke,il% disebut *asa *asorum pembulu! dara! pada pembulu!

dara!8.

&apiler

&apiler adala! pembulu! dara! terke,il dengan diameter rata7rata > m% !ampir sama

dengan diameter eritrosit. Terdapat tiga )enis kapiler: kapiler kontin"u% kapiler bertingkap% dan

sinusoid.

&apiler kontin"u paling umum dan ditemukan pada keban"akan organ dan )aringan. Pada

kapiler ini% sel7sel endotel saling men"ambung membentuk lapisan "ang utu!. ebalikn"a kapiler

bertingkap memiliki lubang7lubang bulat atau (enestra pori8 pada sitoplasma sel endotel. &apiler

bertingkap demikian ditemukan dalam organ endokrin% usus !alus% dan glomeruli gin)al.

inusoid adala! pembulu! dara! "ang ber)alan berkelok7kelok% tidak teratur

dengandiameter "ang )au! lebi! besar dari kapiler lain. inusoid ditemukan di dalam !ati% limpa%

dan sumsum tulang. Tautan sel endotel )arang ada pada sinusoid% dan ,ela!7,ela! lebar terdapat

diantara sel endotel. embran basaln"a )uga tidak utu!% ba!kan kadang7kadang tidak ada pada

sinusoid.28

)% Sistem (em$dinamik

1-


16/41

Dara! "ang kembali dari sirkulasi sitemik masuk ke atrium kanan melalui dua *ena besar%

*ena ka*a% satu mengembalikan dara! dari le*el di atas )antung dan "ang lain dari le*el diba#a!

)antung. Tetes dara! "ang masuk ke atrium kanan tela! kembali dari )aringan tubu!% di mana '2%

tela! diambil darin"a dan /'2% ditamba!kan kedalamn"a. Dara! "ang terdeoksigenasi parsial ini

mengalir dari atrium kanan kedalam *entrikel kanan% "ang memompan"a keluar menu)u arteri

pulmona4is% "ang segera membentuk dua ,abang% satu ber)alan ke masing7masing dari kedua

paru. &arena itu% sisi kanan )antung menerima dara! dari sirkulasi sistemik dan memompan"a

kedalam sirkulasi paru.

Di dalam paru% tetes dara! tersebut ke!ilangan /'2 ekstra dan men"erap pasokan segar

'2% sebelum dikembalikan ke atrium kiri melalui *ena pulmonalis "ang dating dari kedua paru.

Dara! ka"a '2% "ang kembali ke atrium kiri ini selan)utn"a mengalir kedalam *entrikel kiri%

rongga pemompa "ang mendorong dara! keseluru! s"stem tubu! ke,uali paruG )adi% sisi kiri

)antung menerima dara! dari sirkulasi paru dan memompan"a kedalam sirkulasi sistemik.

atuarteribesar "ang memba#adara!men)au!i*entrikelkiriadala! aorta.

1

Figure 1. Sirkulasi paru dan sistemik dalamhubungannya dengan jantung

Figure 2, (a) Darah mengalir melalui jantung.


17/41

Eigure % b8 &er)a pompa ganda )antung. isi kanan )antung menerima dara! miskin '% dari

sirkulasi sistemik dan memompan"a kedalam sirkulasi paru. isi kiri )antung menerima dara!

ka"a '% dari sirkulasi paru dan memompan"a ke dalam sirkulasi sistemik. Per!atikan )alur7)alur

parallel aliran dara! melalui organ7organ sistemik. 9olume relati*e dara! "ang mengalir melalui

masing7masing organ tidak digambar sesuai skala8.

17


18/41

$orta ber,abang7,abang men)adi arteri7arteri besar "ang mendara!i berbagai organ

tubu!. +erbeda dari sirkulasi paru% di mana semua dara! mengalir ke paru% sirkulasi sistemik

dapat di pandang sebagai suatu rangkaian )alur se)a)ar. ebagian dari dara! "ang dipompa ole!

*entrikel kiri mengalir keotot% sebagian kegin)al% sebagian ke otak% dan sebagain"a. &arena itu%

keluaran *entrikel kiri terdistribusi sedemikian se!ingga setiap bagian tubu! menerima dara!

segarG dara! arteri "ang sama tidak mengalir dari organ ke organ.

&arena itu% tetes dara! "ang kita telusuri mengalir !an"a ke satu organ sistemik. el7sel

)aringan di dalam organ tersebut men"erap '2% dari dara! dan menggunakann"a untuk

mengoksidasi nutrient untuk meng!asilkan energiG dalam prosesn"a% sel )aringan membentuk

/'2% sebagai produk sisa "ang ditamba!kan ke dalam dara!. Tetesan dara!% "ang sekarang

!ilang kandungan '2n"a sebagian dan mengalami peningkatan kandungan /'2% kembali ke sisi

kanan )antung% "ang kembali memompan"a ke paru.18

D% Epidemi$l$#i

$ngka ke)adian HP belum )elas. +eberapa laporan men"ebutkan angka ke)adian

mendekati 0%2? dari seluru! anak "ang menderita kelainan )antung% sementara laporan lain

memperkirakan 1%6?. Penelitian di $merika memperkirakan 172 kasus baru tiap 1 )uta populasi

dengan rasio )enis kelamin laki7laki : perempuan 1%>:1. 68

E% Eti$l$#i

Hipertensi pulmonal berdasarkan pen"ebabn"a dibagi men)adi 2 kategori "aitu !ipertensi

pulmonal primer dan !ipertensi pulmonal sekunder. &lasi(ikasi menurut simposium !ipertensi

pulmonal IDana Point eeting /ali(ornia !ipertensi pulmonal dibagi lagi men)adi beberapa

kelompok sebagai berikut :

19


19/41

Tipe &eterangan tiologi

Tipe 1.a Hipertensi arteri

pulmonalis Hipertensi

$rteri Pulmonal

4diopatik8

4diopatik% genetik% induksi obat dan ra,un% pen"akit

)aringan ikat% in(eksi H49% !ipertensi portal% pen"akit

)antung kongenital% s,istosomiasis% anemia !emolitik

kronis% autoimun

Tipe 1.b Pen"akit !ipertensi *eno7

pulmonal

'bstruksi *ena besar paru ole! karena pen"akit

(ibrosis (ibrosis mediastinum% tumor% sarkoidosis%

!istiositosis8

Tipe 2 Hipertensi pulmonal

dengan kelainan )antung

kiri

Dis(ungsi sistolik% dis(ungsi diastolik% pen"akit

*al*ular

Tipe Hipertensi pulmonal

dengan kelainan paru7

paru!ipoksia

/'PD% pen"akit paru interstisial% pen"akit paru

dengan gabungan dari kelainan restrikti( dan

obstrukti(% sleep upnea disease% gangguan

!ipo*entilasi al*eolar

Tipe 3 Hipertensi pulmonal

dengan tromboemboli

kronis

'klusi trombotik proksimal% oklusi trombotik distal

ole! karena benda asing

Tipe 5 Hipertensi dengan

multi(aktorial

;angguan mieloproli(erati( dan splenektomi%

*askulitis% gangguan tiroid% tumor% gagal gin)al

kronis

ementara itu% H' mengusulkan klasi(ikasi (ungsional !ipertensi pulmonal dengan

memodi(ikasi klasi(ikasi (ungsional dari New York Heart Association s"stem.38

1B


20/41

F% Fakt$r Resik$

Dari klasi(ikasi "ang tela! digambarkan pada etiologi )elas ba!#a berbagai (aktor

resiko dapat berkembang men)adi !ipertensi pulmonal berat dan ole! karenan"a dapat

dian)urkan skrining dari bagian populasi terpili! untuk ter)adin"a !ipertensi pulmonal

atau pen"akit *askular pulmonal. Pada simposium H'% le*el resiko disertai dengan

masing7masing kondisi "ang dinilai pada beberapa pembagian% antara lain :

(ubun#an den#an $bat!$batan

An$reksi#en

Hubungan antara anoreksigen dan !ipertensi pulmonal a#aln"a diobser*asi pada

ta!un 1B60an saat epidemik HPP di ropa karena pemakaian aminore< (umarate. tudi

!ipertensi 4PPH8 mendemonstrasikan !ubungan kuat antara H$P dan obat anoreksik.

Deri(at Een(luramine adala! suatu in!ibitor poten uptake serotonin 57HT8. $minore<

(umarate 27amino757p!en"l727'


21/41

akut men"ebabkan peruba!an "ang re*ersible pada tonus *askuler paru% sedangkan

!ipoksia kronik men"ebabkan remodeling struktur% proli(erasi sel7sel otot polos *askuler%

migrasi dan peningkatan deposisi matrik *askuler.

(ubun#an den#an kelainan #enetik

2 gen dalam kelompok reseptor (amili T;E7b mempun"ai !ubungan "ang kuat

dengan (amilial !ipertensi pulmonal. ;en bone morphogenetic receptor type 2 +PR28%

memodulasi pertumbu!an sel7sel *askuler dengan mengakti*asi )alur intraseluler. Dalam

keadaan normal +P menekan pertumbu!an sel otot polos *askuler. @ebi! dari 35

mutasi "ang berbeda +PR2 tela! diidenti(ikasi pada (amilial !ipertensi arterial

pulmonal. +PR2 adala! suatu komponen reseptor pada sel otot polos *askuler

!eteromerik% bagian dari transforming growth factor . utasi eksonik pengkodean gen

+PR2% "ang berpengaru! pada suatu aberasi transduksi sin"al pada sel otot polos

*askuler paru se!ingga menimbulkan proli(erasi sel. utasi +PR2 tela! diidenti(ikasi

50?7B0? pasien dengan diagnosis H$PE% 25? pada pasien HPP dan 15 ? pada pasien

H$P se!ubungan penggunaan (en(luramine. Jeni(er R et al menemukan ba!#a 2C ?

pasien HPP dengan mutasi +PR2. R. ouza et al% 200>% pasien dengan mutasi +PR2

signi(ikan lebi! ,epat timbul ge)ala dibandingkan dengan tanpa mutasi +PR2.

Sir$sis (epatis

irosis !epatis dapat men"ebabkan !ipertensi pulmonal karena substansi seperti

prostasiklin% tromboksan $2% endotelin 1% nitrous o


22/41

pelepasan leukosit dan trombosit dan )uga merangsang (ibrinogen "ang akan memi,u

pembekuan dara! dan memi,u adan"a trombosis pada pembulu! dara!.%58

G% Pat$#enesis

PAT(,A- .F PUL.NAL ARTERIAL (-PERTENSI.N

&erusakansumbatan )aringan 9askuler paru

K

Peningkatan aliran dara!

Peningkatan tekanan arteri pulmonal

Ta!anan 9askular pulmonal meningkat

&ontriksi arteri pulmonal Penurunan )aringan *askular pulmo

Peningkatan ta!anan dan tekanan pulmonal

"eri dada midsternum '*erload *entrikel kanan

Hipertro(i *entrikel kanan

;angguan pola tidur &egagalan *entrikel kanan

;angguan sirkulasi /'2

;angguan Transport dara! non '2 dari partikel

&anan )antung ke paru ;agal )antung kanan

;angguan di(usi '2 ;angguan pertukaran gas

22


23/41

esak na(as d"spneu8 $nsietas

4ntoleransi akti(itas

$rteri pulmonalis normal merupakan suatu struktur Icomplaint dengan sedikit serat

otot% "ang memungkinkan (ungsi I pulmonary vaskuler bed sebagai sirkuit "ang low

pressure dan high flow. ;ambaran patologi *askuler pada HPP tidak patognomonis untuk

kelainan ini% karena men"erupai arteriopati pada !ipertensi pulmonal dari berbagai ma,am

pen"ebab. &elainan *askuler HPP mengenai arteri pulmonalis ke,il dengan diameter 3710

mm dan arteriol% berupa !iperplasia otot polos *askuler% !iperplasia intima% dan trombosis in

situ. Progresi( dan penipisan arteri pulmonalis% "ang se,ara gradual meningkatkan ta!anan

pulmonal "ang pada ak!irn"a men"ebabkan strain dan gagal *entrikel kanan

Pada stadium a#al HPP% peningkatan tekanan arteri pulmonalis men"ebabkan

peningkatan ker)a *entrikel kanan dan ter)adin"a trombotik arteriopati pulmonal.

&arakteristik dari trombotik arteriopati pulmonal ini adala! trombosis insitu pada muskularis

arteri pulmonalis. Pada stadium lan)ut% dimana tekanan pulmonal meningkat se,ara terus

menerus dan progresi(% lesi berkembang men)adi bentuk arteriopati (leksogenik pulmonal

"ang ditandai dengan !ipertro(i media% (ibrosis laminaris intima konsentrik% "ang

menggantikan struktur endotel pulmonal normal. e,ara patologi HPP dapat dikelompokan

dalam subtipe:

/% Fleks$#enik arteri$pati primer 012!32 45

e,ara patologi (leksogenik adala! disorganisasi kapiler pulmonal. @esi (leksi(orm

merupakan suatu bentuk !ipertensi pulmonal berat% kelainan ini ditemui pada pasien "ang

mempun"ai komponen genetik% dimana C ? adala! (amilial.

2/


24/41

;ambar 1. @esi Eleksogenik

6% Tr$mb$emb$li arteri$pati 078!8245

e,ara patologi subtipe ini ditandai dengan (ibrosis eksentrik tunika intima dan

gambaran rekanalisasi t!rombosis insitu )aringan dan septum dalam lumen arterial8.ubtipe

tromboemboli !ipertensi pulmonal terdapat 2 bentuk : bentuk makro tromboemboli% "ang

biasan"a ditemukan pada !ipertensi pulmonal sekunder dan berisi gumpalan besar ditenga!

lumen% dan kedua bentuk mikrotromboemboli dengan t!rombus di distal "ang men"umbat

pembulu!7pembulu! dara! ke,il.

;ambar 2. Tromboemboli $rteriopati

1% .klusi 9ena pulm$nalis

24


25/41

+entuk "ang )arang didapat% disebabkan ole! penipisan tunika intima *ena

pulmonalis.

;ambar . 'klusi 9ena Pulmonalis

Ketidakseimban#an ediat$r!mediat$r +as$akti&

a. Prostasiklin dan Tromboksan A2

Prostasiklin dan tromboksan $2 merupakan metabolit asam arakidonat utama

selsel endotel dan sel7sel otot polos. Prostasiklin merupakan *asodilator poten%

meng!ambat agregasi trombosit dan antiproli(erati(% sedangkan tromboksan $2

merupakan *asokonstriktor poten. Pada !ipertensi pulmonal keseimbangan kedua

molekul ini lebi! ban"ak pada tromboksan $2. Prostasiklin sintase adala! enzim "ang

merangsang produksi prostasiklin% )umla!n"a menurun pada arteri7arteri pulmonal pada

pasien !ipertensi pulmonal terutama HPP.

b. Endotelin-1

Endothelin-1 T718 adala! suatu *asokonstriktor poten dan memiliki akti(itas

mitogenik pada sel7sel otot polos arteri. Peningkatan kadar T71 plasma dan dinding

*askuler pada pasien 4P$H. Endothelin-1 T718 adala! suatu asam amino peptide "ang

di!asilkan ole! enzim kon*erting endot!elium pada sel7sel endotel. &adar endotelin

meningkat pada pasien P$H dan klirenn"a berkurang pada *askuler paru. ndotelin

beraksi pada 2 reseptor "ang berbeda. Reseptor T$ pada sel otot polos *askuler dan

Reseptor T+ pada sel otot polos *askuler dan sel endotel *askuler paru. &edua reseptor

2-


26/41

men"ebabkan proli(erasi sel otot polos *askuler. &adar T71 Plasma berkorelasi dengan

beratn"a P$H dan prognosis.

c. Nitrik Oksida

Nitric oide '8 adala! *asodilator poten% peng!ambat akti*asi platelet dan

peng!ambat proli(erasi sel otot *askuler. ' di!asilkan sel endotel dari arginin ole! '

sintase% menimbulkan e(ek *asodilatasi melalui mekanisme "ang komplek dengan ,;P.

,;P mengakti(kan ,;P kinase% men"ebabkan terbukan"a kanal & membran sel%

se!ingga ion & keluar% membran depolarisasi dan meng!ambat kanal /a2.

enurunn"a /a2 masuk dan menurunn"a pelepasan /a2 sarkoplasma men"ebabkan

*asodilatasi. P!osp!odiesterase75 PD758% sala! satu enzim PD "ang meme,a! ,;P.

Pasien dengan HPP terbukti menurunn"a ' sintase% se!ingga timbul *asokonstriksi dan

proli(erasi sel. ' berkontribusi dalam men)aga (ungsi dan struktur *askuler dalam

keadaan normal.

d. Serotonin

!erotonin "#-hydroytryptamine$#-H%& adala! *asokonstriktor "ang

meningkatkan !iperplasia dan !ipertro(i otot polos. Peningkatan serotonin plasma tela!

dilaporkan pada pasien HPP% "ang men"ebabkan *asokonstriksi. ekanisme seretonergik

"ang berimplikasi pada P$H. &onsumsi dek(en(luramin% ter)adi peningkatan release

serotonin dan ter!ambat reuptake ole! platelet.

e. Adrenomedulin

Adrenomedulin mendilatasi *ena7*ena pulmonalis% meningkatkan aliran dara!

paru dan disintesa sel7sel paru normal. &adar dalam plasma meningkat pada pasien HPP%

kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata7rata atrium kanan% ta!anan

*askuler paru% dan tekanan arteri paru rata7rata.

f. Vasoactive Intestinal Petide

'asoactive (ntestinal )eptide 94P8 merupakan *asodilator sistemik poten%

menurunkan tekanan arteri pulmonal dan ta!anan *askuler pulmonal pada rabbit dan

manusia% )uga meng!ambat akti(asi platelet% dan proli(erasi sel otot polos. tudi baru baru

ini melaporkan penurunan kadar 94P pada pasien HP.

!. Vascular Endot"elial #ro$t" %actor &VE#%'

2


27/41

Hipoksia akut dan kronik% produksi 9;E meningkat dan "ang mana reseptorn"a%

9;E reseptor71 dan 9;E72 pada paru7paru.

Hipertensi pulmonal dapat men"ebabkan pengerasan pembulu! dara! di dalam

paru. Hal ini memperberat ker)a )antung dalam memompa dara! ke paru. @ama7kelamaan

pembulu! dara! "ang terkena akan men)adi kaku dan menebal% !al ini akan men"ebabkan

tekanan dalam pembulu! dara! meningkat dan aliran dara! )uga terganggu. 9entrikel

kanan )antung membesar se!ingga men"ebabkan suplai dara! dari )antung ke paru

berkurang% keadaan "ang disebut dengan gagal )antung kanan. e)alan dengan !al

tersebut% maka aliran dara! ke )antung kiri )uga menurun se!ingga dara! memba#a

kandungan oksigen "ang kurang dari normal untuk men,ukupi kebutu!an tubu! terutama

pada saat melakukan akti*itas. +iasan"a pasien mengelu! )antung sering berdebar dan

sering berkeringat meskipun tidak berakti*itas.%58

(% Pemeriksaan Fisik

Pemeriksan (isik pada HPP sering tidak spesi(ik untuk menegakan diagnosis% namun

dapat membantu meniadakan berbagai pen"ebab lain dari !ipertensi pulmonal sekunder8.

Pemeriksaan (isik paru biasan"a normal. ;e)ala lebi! a#al dan atau temuan tunggal !an"ala!

aksentuasi komponen pulmonal pada bun"i )antung 2 P28 !ampir B0 ?. Peninggian suara P2

di!asilkan dari peningkatan kekuatan penutupan katup pulmonal karena respon peningkatan

tekanan arteri pulmonal pada saat diastolik. Temuan (isik tamba!an se!ubungan dengan HP

mere(leksikan pengaru! HP pada )antung dan organ lainn"a. Paling ban"ak pada pasien

berkembang men)adi trikuspid regurgitasi dalam beberapa dera)at karena tekanan o*erload pada

*entrikel kanan. Pembesaran *entrikel kanan% pulsasi *ena )ugularis meningkat bila ter)adi

o*erload ,airan danatau gagal )antung kanan. Hepatomegali mungkin timbul% asites dan retensi

,airan di peri(er.8

27


28/41

I% ani&estasi Klinik

Hipertensi pulmonal sering timbul dengan ge)ala7ge)ala "ang tidak spesi(ik. ;e)ala7ge)ala

itu sukar untuk dipisa!kan se!ubungan dengan pen"ebab apaka!% dari paru atau dari )antung

primer atau sekunder8% kesulitan utama adala! ge)ala umumn"a berkembang se,ara gradual.

;e)ala "ang paling sering adala! dispnea saat akti(itas 60?% (atiLue 1B? dan sinkop 1?% "ang

mere(leksikan ketidakmampuan menaikan ,ura! )antung selama akti(itas. $ngina tipikal )uga

dapat ter)adi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan ole! karena stretching arteri

pulmonalis atau iskemia *entrikel kanan. ;e)ala dan tanda dari !ipertensi pulmonal di

kelompokan pada tabel berikut :

"mptoms ign

D"spnea saat akti*itas Distensi *ena )ugular

&elela!an 4mpuls *entrikel kanan "ang ,epat

inkop enekankan komponen katup

pulmonal P28

"eri dada angina Terdengar suara )antung ketiga

8

Hemoptisis urmur insu(isiensi trikuspid

Eenomena Ra"naud Hepatomegali

dema peri(er

elain itu !emoptisis akibat pe,a!n"a pembulu! dara! paru )uga bisa ter)adi% "ang akan

berpotensi men"ebabkan batuk dara!. &elainan terdeteksi pada pemeriksaan (isik ,enderung

lokal pada sistem kardio*askular. Pemeriksaan "ang seksama sering mendeteksi tanda7tanda

!ipertensi pulmonal dan !ipertro(i *entrikel kanan. Temuan pada pemeriksaan paru7paru "ang

tidak spesi(ik tetapi dapat menun)ukan pen"ebab "ang mendasari !ipertensi pulmonal. ebagai

,onto!% mengi dapat didiagnosis PP'&% dan basilar ,ra,kles mungkin menun)ukan adan"a

pen"akit paru7paru interstisial.8

"% Dia#n$sa

Antuk mendiagnosa !ipertensi pulmonal% dokter dapat melakukan satu atau lebi! tes

untuk menge*aluasi ker)a )antung dan paru7paru pasien. Hal ini termasuk M7ra" di daera! dada

29


29/41

untuk menun)ukan pembesaran dan ketidaknormalan pembulu! dara! paru7paru% ekokardiogram

"ang menun)ukan *isualisasi )antung% mengukur besar ukuran )antung% aliran dara!% dan

mengadakan pengukuran tidak langsung ter!adap tekanan di pembulu! paru7paru.

a. Ekokardio!rafi

Pada pasien "ang se,ara klinis di,urigai !ipertensi pulmonal% untuk diagnosis

sebaikn"a dilakukan ekokardiogra(i. kokardiogra(i adala! modalitas diagnostik untuk

e*aluasi atau eklusi pen"ebab HP sekunder seperti gagal *entrikel kiri% pen"akit )antung

katup% pen"akit )antung kongenital dengan s!unt sistemikpulmonal dan dis(ungsi

diastolik *entrikel kiri8. Disamping itu untuk menentukan beratn"a !ipertensi pulmonal

serta prognosisn"a. amun demikian ekokardiogra(i sa)a tidak ,ukup adekuat untuk

kon(irmasi de(initi( ada atau tidakn"a !ipertensi pulmonal. Antuk itu direkomendasikan

untuk kateterisasi )antung. Penilaian "ang dapat dilakukan pada pasien dengan !ipertensi

pulmonal antara lain :

Akuran *entrikel kanan

9olume diastolik *entrikel kanan*entrikel kiri&ontraktilitas *entrikel kanan

(usi peri,ardial

Akuran *ena ka*a in(erior Regurgitasi trikuspid

&e,epatan pengisian diastolik a#al *entrikel kiri

Eletrokardio!rafi

;ambaran tipikal &; pada pasien !ipertensi pulmonal sering menun)ukan

pembesaran atrium dan *entrikel kanan% strain *entrikel kanan% dan pergeseran aksis ke

kanan% "ang )uga memiliki nilai prognostik. &elainan &; sa)a bukanla! indikator "ang

sensiti( untuk pen"akit *askuler paru. Penggunaan peruba!an &; sebagai marker

progresi pen"akit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan.

2B


30/41

;ambar 3. &; Pasien Hipertensi Pulmonal

lektrokardiogram menun)ukan peruba!an pada !ipertro(i *entrikel kanan pana!

pan)ang8 dengan regangan pada pasien dengan !ipertensi paru primer. De*iasi sumbu

kanan pana! pendek8% peningkatan amplitudo gelombang P pada lead 44 pana! !itam8%

dan tidak lengkap blok ,abang berkas kanan kanan puti!8 "ang sangat spesi(ik tetapi

tidak memiliki kepekaan untuk mendeteksi !ipertro(i *entrikel kanan.

(adio!rafi Torak

&arena radiogra(i torak adala! nonin*asi( dan tidak ma!al% pasien dengan sesak

"ang tidak )elas biasan"a di skrining dengan radiogra(i torak. Ro torak sama pentingn"a

sebagai (irst7line tes skrining pada pasien P$H untuk meli!at pen"ebab sekunder% seperti

pen"akit interstisial paru dan kongesti *ena7*ena paru. Hampir >5 ? terdapat kelainan

Radiogra(i torak pada HP% seperti pembesaran *entrikel kanan danatau atrium kanan%

dilatasi arteri pulmonal.

/0


31/41

;ambar 5. Radiogra(i Torak Pasien Hipertensi Pulmonal

Tes %un!si Paru

Pengukuran kapasitas *ital paksa E9/8 saat istra!at% *olume ekspirasi paksa 1

detik E918% *entilasi *olunter maksimum 998% kapasitas di(usi karbon monoksida%

*olume al*eolar e(ekti(% dan kapasitas paru total adala! komponen penting dalam

pemeriksaan HP% "ang dapat mengidenti(ikasi se,ara signi(ikan obstruksi saluran atau

de(ek mekanik sebagai (aktor kontribusi !ipertensi pulmonal. Tes (ungsi paru )uga se,ara

kuantitati( menilai gangguan mekanik se!ubungan dengan penurunan *olume paru pada

!ipertensi pulmonal.

)T Scan

/T s,an dilakukan !an"ala! untuk membedakan apaka! primer atau sekunder.

Tanpa zat kontras% untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi% em(isema% atau

pen"akit interstisial. Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau meli!at pen"akit

tromboemboli paru.

*ateterisasi +antun!

&ateterisasi )antung kanan dengan mengukur !emodinamik pulmonal adala! gold

standard untuk kon(irmasi P$H. Dengan de(inisi !ipertensi pulmonal adala! tekanan

P$P 25 mHg pada saat istra!at% atau F 0 mmHg pada saat akti(itas. &ateterisasi

membantu diagnosis dengan men"ingkirkan etiologi lain seperti pen"akit )antung kiri dan

memberikan in(ormasi penting untuk prognostik !ipertensi pulmonal. Nang dapat diukur pada pemeriksaan dengan kateterisasi antara lain :

"stemi, arterial pressure +P8 and Heart Rate HR8

Rig!t atrial pressure R$P8

Rig!t *entri,ular pressure R9P8Pulmonar" arter" pressure P$P8

Pulmonar" ,apillar" #edge pressure P/P8

/1


32/41

/ardia, output and inde<

Pulmonar" *asorea,ti*it"

"stemi, and pulmonar" arterial o


33/41

dilakukan untuk eklusi suatu !ipertensi portopulmonal disamping untuk pemberian terapi.

38

K% Penatalaksanaan

Ta!anan *askuler paru se,ara dramatis meningkat pada saat lati!an atau akti(itas

pada pasien HP% dan pasien sebaikn"a !arus memper!atikan dan membatasi akti(itas "ang

berlebi!an. Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak na(as dan !ipoksia% saturasi oksigen

diperta!ankan diatas B0 ?. Penggunaan digoksin saat ini masi! kontro*ersial% karena belum ada

data ter!adap keuntungan dan kerugian penggunaan digoksin pada HPP. Penggunaan diuretik

untuk mengurangi sesak dan edema peri(er% dapat berman(at untuk mengurangi kelebi!an ,airan

terutama bila ada regurgitasi trikuspidal. Timbuln"a trombosis in situ* gagal )antung kanan dan

stasis *ena meningkatkan resiko ter)adin"a tromboemboli paru. Perbaikan sur*i*al tela!

dilaporkan dengan antikoagulan oral% #ar(arin 1%572%5 mg dengan target 4R 1%>. Tela! ban"ak

penelitian untuk pengobatan !ipertensi pulmonal "ang dilakukan : golongan *asodilator%

prostanoid% '% peng!ambat p!os(odiestrase% antagonis reseptor endotelin dan anti koagulan.

/% )al*ium!)hannel 'l$*ker 0))'5

Penggunaan //+ tela! ban"ak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP%

perbaikan ter)adi kira7kira 2570 ? kasus terutama pada pasien "ang tes *asodilator akut

positi(. Ri,! dkk 1BB2% melaporkan !asil studi prospekti( non random% pasien "ang

respon tes *asodilator akut positi( diterapi dengan //+ dosis tinggi selama 5 ta!un.

ur*i*al 1 ta!un% ta!un% dan 5 ta!un adala! B3?% B3?% dan B3?. ementara pasien

"ang tidak respon 6>?% 3C?% dan >?. 'gata et al 1BB% melakukan terapi kombinasi

antikoagulan dan *asodilator% C pasien diterapi dengan antikoagulan #ar(arin

*asodilator% dengan isoproterenol% dan 3 dengan ni(edipine. ur*i*al 5 ta!un signi(ikan

lebi! tinggi pada kelompok dengan antikoagulan *asodilator 5C?8 dibanding "ang lain

15?. i(edipine 1207230 mg!ari8 atau diltiazem 5307B00 mg!ari8 merupakan agen

"ang paling sering digunakan% sementara *erepamil menimbulkan e(ek inotropik

negati*e. (ek samping "ang bermakna seperti !ipotensi "ang mengan,am !idup pasien

dengan (ungsi *entrikel kanan "ang berat.

6% Pr$stan$id

//


34/41

Tela! terbukti ba!#a de(isiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis HPP.

/!ristman et al melaporkan de(isiensi prostasiklin pada HPP. Tuder et al memperli!atkan

penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat. tudi klinis membuktikan

ba!#a terapi )angka lama dengan analog prostasiklin eksogen menguntungkan pada

pasien dengan HP sedang sampai berat.

a. Eorostenol

poprostenol i* pertama kali disetu)ui ole! ED$ untuk terapi !ipertensi pulmonal pada

ta!un 1BB5. Pemakaian epoprostenol )angka pan)ang memperbaiki !emodinamik%

toleransi lati!an% klas (ungsional NH$% dan sur*i*al rate penderita HP. poprostenol

tidak stabil pada su!u kamar% !arus dilindungi selama pemberian in(us% !al(7 li(e pendek

dalam aliran dara! = 6 min8% tidak stabil pada pH asam% dan tidak bisa se,ara oral.

Dimulai dengan dosis 172 ngkgmin8% dan se,ara perla!an dititrasi 172 ngkgmin%

sampai 20 ngkgmin atau 30 ngkgmin8. Dalam suatu trial prospekti(% multisenter%

random% dengan kontrol selama 12 minggu% in(us epoprostenol se,ara kontinua ditamba!

dengan terapi kon*ensional *asodilator oral% antikoagulan% dsb8 dibanding dengan !an"a

terapi kon*ensional sebagai kontrol pada >1 orang pasien HPP (ungsional klas 444 dan 49.

&apasitas lati!an 6T8 31 pasien "ang diterapi dengan epoprostenol rata7rata 62m%

sebelumn"a 15m8% dan penurunan pada terapi kon*ensional sa)a sebelumn"a 2C0m dan

setela!n"a 203mG p = 0.0028.

Perbaikan kualitas !idup pada pasien dengan terapi epoprostenol p = 0.018% perbaikan

!emodinamik% peruba!an tekanan arteri pulmonal rata7rata mP$P8 7>? dibandingkan

terapi kon*ensional ? dan peruba!an rata7rata ta!anan *askuler paru mP9R8 adala!

721? dengan epoprostenol dan B? pada kontrol. !apiro et al and ,@aug!lin et al

menggambarkan keber!asilan pada pasien dengan terapi in(us kontinua epoprostenol

setela! (ollo#7up selama 6% bulan% perbaikan (ungsional klas%

toleransi lati!an dan !emodinamik. (ek samping "ang sering pada terapi epoprostenol

meliputi sakit kepala% (lus!ing% )a# pain% diarr!ea% nausea% ras! eritematosus% dan n"eri

muskuloskeletal. penggunaan klinik. 4loprost in!alasi mempun"ai e(ek *asodilator "ang

lebi! poten dibandingkan dengan ' in!alasi. 4lloprost in!alasi mempun"ai aksi "ang

lebi! pendek se!ingga pemberiann"a bisa 6 sampai B kali se!ari. Penelitian selama

bulan pada 1B pasien HP dengan berbagai sebab% iloprost in!alasi dengan dosis 507200 Og

/4


35/41

per!ari 6712 kali in!alasi per!ari8% terbukti memperbaiki (ungsional klas% kapasitas

lati!an dan !emodinamik paru. Pada penelitian lain% penelitian selama 1 ta!un% tanpa

kontrol pada 23 pasien dengan aerosol iloprost dosis 1007150 Og dalam 67> kali

pemberian per!ari terbukti memberikan !asil "ang sama. uatu penelitian random%

double7blind% pla,ebokontrol% multisenter di ropa!08% seban"ak 20 pasien HPP%

dengan dosis illoprost 250 Og atau 500 Og per!ari dalam 67B kali pemberian% terbukti

perbaikan 6T 5B meter dan perbaikan (ungsional klas% perbaikan kualitas !idup p =

0.058 dibandingkan dengan kelompok kontrol.

b. ,erarost

+eraprost adala! analog prostasiklin se,ara kimia stabil dan akti( untuk oral. Diabsorbsi

se,ara ,epat dalam keadaan puasa% konsentrasi pun,ak ter,apai setela! 0 menit dan !al(

li(e 5730 menit setela! pemberian. e)ak ta!un 1BB5% beraprost tela! digunakan sebagai

terapi di Jepang. Dalam suatu studi retrospekti(% aga"a et al melaporkan perbaikan

kualitas !idup 23 pasien HPP dengan beraprost dibandingkan dengan 3 pasien dengan

terapi kon*ensional. 2 studi random% double7blind% kontrol pla,ebo beraprost pada HPP.

tudi pertama selama 12 minggu% 10 orang pasien dengan NH$ (ungsional klas 44 dan

444 +eraprost dosis rata7rata >0 mg po Ld8 memperbaiki kapasitas lati!an dan 6 T 35 m

pada pasien HPP. tudi kedua e*aluasi e(ek beraprost pada pasien HPP% dengan 116

pasien (ungsional klas 44 dan 444% selama 12 bulan% double7blind% random% kontrol plasebo.

Hasil studi ini menun)ukan perlambatan progresi(itas pen"akit selama 6 bulan% perbaikan

keta!anan 6 T dibandingkan pla,ebo. Tidak ada peruba!an "ang signi(ikan ter!adap

!emodinamik pulmonal.

1% Anta#$nis Resept$r End$telin

Pada penelitian terak!ir $ntagonis reseptor ndotelin e(ekti( dalam mengobati

!ipertensi pulmonal% karena ban"akn"a bukti peranan patogenik endotelin71 pada

!ipertensi pulmonal. ndot!elin71 adala! suatu *asokonstriktor "ang poten% dan mitogen

pada otot polos "ang men"ebabkan meningkatn"a tonus *askuler dan !ipertro(i *askuler

paru. Dalam studi kontrol ke,il pasien 4P$H% konsentrasi endot!elin plasma berkorelasi

dengan P$P and P9R% berkorelasi )uga dengan kapasitas lati!an.

/-


36/41

a. ,osentan

Penelitian pertama% random% double7blind% ,ontrol7pla,ebo% multisenter 2 di A

dan 1 di Peran,is8% menilai e(ek bosentan ter!adap kapasitas lati!an dan !emodinamik

kardiopulmonal% menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien HPP berat18.

eban"ak 2 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo 2:1 ratio8. +osentan 62.5 mg bid

selama 3 minggu% dilan)utkan sampai dosis 125 mg bid. etela! 12 minggu kelompok

terapi bosentan perbaikan keta!anan 6 T sampai C0 m% dimana tidak ada peruba!an

dengan plasebo. Perbaikan !emodinamik kardiopulmonal dan penurunan signi(ikan P9R%

penurunan mP$P% penurunan tekanan rata7rata atrium kanan. Dibandingkan kelompok

plasebo se,ara kontras ter)adi peningkatan ketiga komponen tersebut. tudi bosentan

kedua% doubleblind% ,ontrol7pla,ebo% menge*aluasi 21 pasien% bosentan 125 bid atau 250

mg bid paling kurang selama 16 minggu. tudi dilakukan di 2C senter di ropa% $merika

utara% 4srael dan $ustralia. 133 pasien mendapatkan bosentan dan 6B pasien mendapatkan

pla,ebo. Terli!at perbaikan keta!anan 6 T pada pasien terapi bosentan 6 menter

sedangkan pada terapi pla,ebo 7> m% tidak ada perbedaan e(ek "ang signi(ikan

se!ubungan dengan dosis. (ek samping dari bosentan adala! peningkatan kadar alanine

aminotrans(erase danatau aspartate amino trans(erase. ;angguan (ungsi !ati ini

berkorelasi dengan dosis% dimana lebi! sering ter)adi dengan bosentan 250 mg bid. Dan

e(ekn"a transien% se!ingga AED$ merekomendasikan pemeriksaan (ungsi !ati paling

tidak 1 bulan sebelum terapi.

b. Sita0sentan

Penelitian random% double7blind% kontrol7plasebo% selama 12 minggu% sitasentan

pada 1C> pasien HPP (ungsional klas 44% 444 dan 49 NH$% dengan dosis 100 mg po Ld%

atau 00 mg po Ld. Perbaikan (ungsional klas dan perbaikan 6 T% 5 m dengan dosis

100 mg dan m dengan dosis 00 mg p=0%018. Penurunan "ang signi(ikan P9R dan

meningkat pada pla,ebo. Perbaikan "ang sama (ungsional klas% dan !emodinamik pada

kedua kelompok dosis08. (ek samping terapi dengan sita


37/41

uatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis 1% 2.5% 5% atau

10 mg per!ari8 terbukti memperbaiki keta!anan 6 T dan (ungsional klas. tudi kedua%

12 minggu% random% double7blind% plasebo7kontrol% multisenter% e(ikasi ambrisentan pada

pasien H$P. $mbrisentan 510 mg sekali se!ari. elama (ollo#up terbukti perbaikan

"ang signi(ikan keta!anan 6 T dan perbaikan (ungsional klas. Tidak terdapat

peningkatan transaminase !ati.

7% Ph$sph$diesterase Inhibit$r

ekanisme "ang memodulasi cyclic guanosine +-# monophosphate ,;P8 di

dalam otot polos *askuler memainkan peranan dalam regulasi tonus% pertumbu!an dan

struktur *askuler paru. (ek *asodilator ' tergantung pada kemampuann"a untuk

meningkatkan dan memperta!ankan ,;P "ang ada pada *askuler. ekali diproduksi%

' se,ara langsung mengakti(asi guan"late ,",lase% "ang meningkatkan produksi ,;P.

,;P kemudian mengakti(asi ,;P kinase% membuka kanal potassium% dan

men"ebabkan *asorelaksasi. (ek intraseluler ,;P sangat singkat% se!ingga didegradasi

,epat ole! phosphodiesterase. )hosphodiesterase merupakan (amili enzim "ang

meng!idrolisa cyclic nucleotides% cyclic adenosine monophosphate ,$P8 dan ,;P%

dan membatasi signal intraseluler dengan meng!asilkan produk inakti( #-adenosine

monophosphate dan #-guanosine monophosphate. +agaimanapun )uga obat7obat "ang

mengin!ibisi spesi(ik ,;P p!osp!odiesterase p!osp!odiesterase t"pe 5 in!ibitors8

meningkatkan respon *askuler paru pada ' in!alasi dan endogen pada !ipertensi

pulmonal.

a. iridamole

tudi terda!ulu mendemonstrasikan ba!#a dipyridamole dapat menurunkan P9R%

menurunkan !ipertensi pulmonal dan meningkatkan atau memperpan)ang e(ek in!alasi

' pada anak dengan !ipertensi pulmonal. Pasien "ang gagal dengan in!alasi ' maka

dikombinasi dengan dipyridamole. Hasil ini men"okong ba!#a in!ibisi

p!osp!odiesterase t"pe 5 bisa men)adi suatu strategi klinik "ang e(ekti( untuk terapi HPP.

b. Sildenafil

ildena(il adala! suatu in!ibitor p!osp!odiesterase t"pe 5 "ang poten dan lebi!

spesi(ik% tela! terbukti e(ekti( dan aman untuk terapi dis(ungsi ereksi. +erdasarkan

/7


38/41

perkembangn"a pema!aman akti(itas p!osp!odiesterase t"pe 5 dalam sirkulasi paru%

suatu studi klinik tanpa kontrol mengu)i e(ek !emodinamik akut sildena(il dan potensin"a

dalam terapi )angka pan)ang pasien HPP. Dilaporkan ba!#a sildena(il memblok

*asokonstriksi paru !ipoksik pada de#asa se!at dan menurunkan mP$P pasien P$H.

i,!elakis et al mempela)ari e(ek sildena(il pada 1 pasien HPP% melaporkan penurunan

mP$P dan P9R% dan meningkatn"a kardiak indek. Perbandingan dengan in!alasi '%

sildena(il )uga mempun"ai e(ek !emodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan

in!alasi ' meningkatkan dan memperpan)ang e(ek ' se!ingga dapat men,ega!

rebound *asokonstriksi setela! memberian in!alasi '.

Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan in!alasi sildena(il dengan iloprost

dilaporkan ter)adi penurunan "ang besar mP$P dan P9R dibanding bila diberikan

tunggal. +!arani et all mengobati 10 pasien dengan sildena(il atau pla,ebo selama 2

minggu% terli!at perbaikan "ang signi(ikan 6 T dan menurunn"a sistolik P$P se,ara

ekokardiogra(i. tudi lain% 2B pasien "ang diterapi dengan sildena(il 257100 mg tid8

selama 5720 bulan dilaporkan perbaikan (ungsional klas NH$ dan 6.

8% N. dan Ar#inine

Pentingn"a ' terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat la!ir.

;angguan ' akan berkembang men)adi neonatal !ipertensi pulmonal. ' terus

menerus memodulasi tonus dan struktur *askuler paru sepan)ang !idup. ' )uga

memiliki akti(itas antiplatelet% anti in(lamasi dan antioksidan% )uga memodulasi e(ek

angiogenesis. ' di!asilkan dalam bentuk N, synthase '8% "ang mun,ul dalam sel

multiple dan terus menerus akti( t"pe 4 dan 4448 dalam endotelium atau Iindu,ible t"pe

448 pada sel lainn"a seperti makro(ag% epitel bronkus dan otot polos *askuler. Regulasi

' komplek dan termasuk growth factors !ormon seperti vascular endothelial growth

factor 8% tekanan oksigen% !emodinamik% dan (a,tor lainn"a. uda! )elas ba!#a amino

a,id% @7arginine% adala! substansi '% maka itu penting untuk produksi '. $rginine

eksogen diperlukan untuk memproduksi '. $rginine masuk dalam sel dangan transport

akti( dan de(ek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan arginine

dengan meningkatn"a kadar ekstraseluler untuk memenu!i kebutu!an68. Dalam

endotel% transpor arginin se,ara kuat berikatan dengan '% bila ikatan ini rusak ole!

karena in)uri endotel maka kadar normal ekstraseluler mungkin berkurang untuk

/9


39/41

memproduksi '. De(isiensi $rginine tela! memperli!atkan ter)adin"a PH dan in(use @7

arginine 500 mgkg selama 0 menit pada ba"i !ipertensi pulmonal ter)adi peningkatan

Pa'2 selama lebi! 5 )am. $paka! suplemen arginin )angka pan)ang dapat mengurangi

in)uri *askuler dan men"ebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien P$H

belumla! )elas.

a. NO in"alasi

erupakan suatu *asodilator pulmonal selekti(% diberikan se,ara in!alasi dengan

#aktu paru! singkat% !al ini berman(aat sebagai tes *asodilator pada pengobatan

!ipertensi pulmonal. (ek in!alasi ' pada pasien !ipertensi pulmonal primer

memperli!atkan perbaikan dalam parameter !emodinamik% e(ek )angka pan)ang belum

diteliti namun beberapa pasien tampak menun)ukan man(aat dengan terapi tersebut untuk

b. Sulemen Ar!inine

Pemberian @7arginine 500 mgkg in(use selama 0 menit8 pada 10 pasien HPP

meng!asilkan penurunan mP$P sampai 15.> .6? p = 0.0058 dan P9R sampai 2C

5.>? p = 0.0058% dibandingkan dengan titrasi prostasiklin sa)a sampai dosis maksimal

penurunan mP$P 1.0 5.5? p = 0.0058 dan P9R 36.6 6.2? p = 0.0058. 4n(us @7

arginine mengurangi mP$P dengan memediasi *asodilatasi ole! '. tudi "ang

dipublikasikan ole! aga"a et al mendukung ba!#a suplemen oral @7arginine 0.5 g10

kg ++8 memberikan e(ek "ang menguntungkan pada !emodinamik dan kapasitas lati!an.

1B pasien diterapi 'ral @7arginie 1.5 g10kg ++ per!ari8% setela! 1 minggu

meningkatkan @7,itrulline plasma se,ara signi(ikan dimana menun)ukan meningkatn"a

produksi '. @7arginine menimbulkan penurunan B? mP$P 5 3 sampai 3>3 mm

Hg% p = 0.058 dan penurunan 16? P9R.

3% Terapi 'edah

a. Atrial Setostomi

$trial septostomi adala! membuat suatu rig!t7to7le(t interatrial s!unt untuk mengurangi

tekanan dan *olume o*erload di )antung kanan. Dengan berkembangn"a strategi terapi

obat% maka atrial septostomi !an"ala! suatu prosedur paliati( atau sebagai permulaan

untuk tranplantasi paru. Pemili!an pasien% #aktu dan perkiraan ukuran septostomi adala!

!al "ang masi! krusial. Tranplantasi )antung7paru terutama untuk P$H "ang gagal

/B


40/41

dengan semua strategi terapi. ur*i*al pasien 4P$H "ang mengalami tranplantasi paru

kira7kira 66?7C5? pada 1 ta!un pertama. Dan "ang paling sering adala! bilateral

transplantasi.

b% Transplantasi paru!paru

Hipertensi pulmonal primer biasan"a progresi( dan ak!irn"a berakibat (atal. Paru7paru

transplantasi adala! suatu pili!an pada beberapa pasien lebi! muda dari 65 ta!un "ang

memiliki !ipertensi pulmonal "ang tidak merespon mana)emen medis. enurut $ ta!un

1BBC transplantasi laporan registri% 23 penerima transplantasi paru7paru dengan !ipertensi

pulmonal primer memiliki tingkat keta!anan !idup dari C persen pada satu ta!un% 55

persen di tiga ta!un dan 35 persen pada lima ta!un. Pengurangan langsung tekanan arteri

paru7paru dikaitkan dengan perbaikan dalam (ungsi *entrikel kanan.38

L% Pr$#n$sis

&emungkinan kelangsungan !idup setela! diagnosis !ipertensi pulmonal primer adala!

lebi! kurang ta!un% tapi angka ini sangat ber*ariasi. ebagai !asil dari pengobatan baru% pasien

tanpa bukti !emodinamik dis(ungsi *entrikel kanan dapat berta!an !idup selama lebi! dari 10

ta!un.

Prognosis untuk pasien dengan !ipertensi pulmonal sekunder tergantung pada pen"akit

"ang mendasari% serta (ungsi *entrikel kanan. ebagai ,onto!% pasien dengan PP'& dan

obstruksi aliran udara moderat memiliki tiga ta!un angka kematian 50 persen setela! onset

kegagalan *entrikuler kanan. ur*i*al adala! )uga dipengaru!i pada pasien dengan pen"akit

paru7paru interstisial dan !ipertensi pulmonal.68

Da&tar Pustaka:

40


41/41

201-

Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal

Documents

Transcript of Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal