Formulir_Permohonan_Diploma_&_Sarjana_(S1)_2013[1]
2
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1) PEMERINTAH PROVINSI KALTIM Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth : Stimulan Biaya Belajar Program Diploma dan Sarjana (S1) Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim Di- SAMARINDA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : Andi Aprizal No. KTP : 640500404940003 Tempat/Tgl. Lahir : Beka 04-04-1994 Alamat Asal/Telp./HP : Jl Padaelo Rt 004 Tanjung Karang Kec Sebatik Kab Nunukan Alamat Sekarang/Telp./HP : Jl Wahid Hasim Kelurahan Kampung Baru /082348555554 Univ/Akademik/ Sek.tinggi/Institut : Universitas Al Khairaat Jurusan : Kedokteran Program Studi : Pendidikan Dokter Semester : Tujuh (7) NIM / NIRM : IPK (Mhs Lama≥smtr.3)/KHS(Mhs Baru≤smtr.3) : 3,95 Nama Bank : BNI No. Rek : 0334870259 Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : Najmudin M.Toampo Suriyati Alamat Orang Tua : Jl Padaelo Rt 004 Tanjung Karang Kec Sebatik Kab Nunukan |No. HP: 081234538155 Kabupaten/Kota : Nunukan Nama Wali : ……………………………………………………………..................... Alamat Wali : ……………………………………….............…|No. HP : .................... Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………..................... Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1.Pas Photo terbaru 3x4 (2 Lembar) 2.Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli), Foto Copy KHS bagi mahasiswa baru dan Transkip bagi Mahasiswa Lama diatas Semester 2
-
Upload
andi-aprizal -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
description
pdf
Transcript of Formulir_Permohonan_Diploma_&_Sarjana_(S1)_2013[1]
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR
MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1)
PEMERINTAH PROVINSI KALTIM
Hal: Permohonan Bantuan Beasiswa
Kepada Yth :
Stimulan Biaya Belajar Program
Diploma dan Sarjana (S1)
Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di-
SAMARINDA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap:Andi Aprizal
No. KTP:640500404940003
Tempat/Tgl. Lahir:Beka04-04-1994
Alamat Asal/Telp./HP:Jl Padaelo Rt 004 Tanjung Karang Kec Sebatik Kab Nunukan
Alamat Sekarang/Telp./HP:Jl Wahid Hasim Kelurahan Kampung Baru /082348555554
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut:Universitas Al Khairaat
Jurusan:Kedokteran
Program Studi:Pendidikan Dokter
Semester:Tujuh (7)
NIM / NIRM:
IPK (Mhs Lamasmtr.3)/KHS(Mhs Barusmtr.3):3,95
Nama Bank:BNINo. Rek : 0334870259
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu):Najmudin M.ToampoSuriyati
Alamat Orang Tua:Jl Padaelo Rt 004 Tanjung Karang Kec Sebatik Kab Nunukan |No. HP: 081234538155
Kabupaten/Kota:Nunukan
Nama Wali:.....................
Alamat Wali:.............|No. HP : ....................
Kabupaten/Kota:.....................
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Pas Photo terbaru 3x4 (2 Lembar)2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli), Foto Copy KHS bagi mahasiswa baru dan Transkip bagi Mahasiswa Lama diatas Semester 23. Foto Copy KTP, KTM, KK, Buku Tabungan 2 Rangkap (khusus KK dan Buku Tabungan dilegalisir)4. Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru) 5. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Bermaterai Rp.6000,-6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi7. Surat Pernyataan Bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya sesuai nama di KTP8. Surat perjanjian bermaterai Rp.6000,- bahwa bersedia mengabdi di Kalimantan TimurDemikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Palu, 3 juni 2015
Pemohon,
ANDI APRIZAL
