FORMULIR DAFTAR ULANG PENERIMA LAFARGE SCHOLARSHIP 2014

MAHASISWA :

No. KTP :

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

Kecamatan : Lhoknga / Leupung

Nomor Induk Mahasiswa :

Universitas :

Fakultas/Jurusan :

Jenjang Pendidikan : D1 / D2 / D3 / D4 / S1 *

Semester :

IPK :

Alamat :

Nomor HP : (wajib diisi/nomor aktif)

Email :

Nama Orang Tua

Ayah :

Ibu :

Pekerjaan Orang Tua

Ayah :

Ibu :

Penghasilan Orang Tua Perbulan

Ayah :

Ibu :

Jumlah Tanggungan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya isi dalam formulir ini adalah benar dan akurat, dan apabila informasi tidak benar, saya bersedia untuk dieliminasi.

...........................,

2015

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWAPT. LAFARGE CEMENT INDONESIA

2015

NO :

Foto 3 x 4

(dikosongkan)

(dikosongkan)

(.................................................)

PERSYARATAN ADMINISTRASI

TINGKAT MAHASISWA PENERIMA LAFARGE SCHOLARSHIP 2014

Bagi peserta MAHASISWA DAFTAR ULANG harap melengkapi dokumen-dokumen berikut

untuk mendaftar sebagai Calon Penerima Beasiswa Lafarge 2015 tingkat MAHASISWA.

1. Mengisi Formulir Daftar Ulang.

(Disediakan Oleh Panitia).

2. Pas Foto ukuran “ 3x4 ” sebanyak 2 Lembar

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 Lembar.

4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Sebanyak 1 Lembar.

5. Fotokopi Bukti Pembayaran Slip SPP Semester Terakhir.

6. Transkrip Nilai Terbaru Yang Dilegalisir Oleh Pejabat Fakultas Terkait.

7. Surat Keterangan Aktif Kuliah.

8. Surat keterangan keterangan aktif dalam kegiatan masyarakat yang dikeluarkan oleh

organisasai sesuai keterlibatan mahasiswa, yang menyetujui keuchik dan mengetahui

Imeum Mukim Setempat.

9. Berkas dimasukkan ke dalam MAP BERWARNA KUNING dan Membuat Catatan “DAFTAR

ULANG” di Halaman Depan MAP.

Catatan * : Coret bila perlu

LAFARGE SCHOLARSHIP2015