8/18/2019 formulir1RFQ3WRQ23

1/4

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

 TAHUN PELAJARAN 2016 - 2017

 Jalur Piliha! Piliha P"#ia$a%Juru&a!Piliha 1 ! '''''''''''''''''''''''

  TPA PRESTASI SURPEDIKUM Piliha 2 ! '''''''''''''''''''''''

1' N(#(r P"&"r$a ! )))))))))))) * +, Dii&i Pai$ia

2' Na#a .al( P"&"r$a Di/i Baru !  Ahmad Hariyanto …………….

)))))))))))))''

 T"#a$, Taal Lahir ! Situbondo , 27 Pebruari 1996)')))))))))))''

 J"i& K"la#i ! Laki-laki

))))))))))))))))))))))))''

Ala#a$ !  Jl. P. Sudirman 1!, Situbondo 

)))))))))))''

))))))))))))))))))))))))))))))''

A&al SMP%MT& ! S"P #e$eri Situbondo''

)))))))))))))))''

3' Na#a Ora Tua % 4ali ! Herman Su$ianto''

)))))))))))))))))))''

Ala#a$ !  Jl. P. Sudirman 1!, Situbondo 

)))))))))))''

 T"l( ! !%%&-6719'1))))))'

)))))))))))))))''

5' Nilai Ra(r$ !

NO J"i&K"la& 7 K"la&

K"la&

Ra$a-ra$a

Ku#ula$i8 K"$"raa

1 2 3 5 91 Ju#lah Nilai

2Ba:a Ma$a

P"la;ara3 Ra$a-ra$a

 Ju#lah S(r*+,Di&i

Pai$ia

Si$u

8/18/2019 formulir1RFQ3WRQ23

2/4

1' N(#(r P"&"r$a ! )))))))'')))'

2' Na#a .al( P"&"r$a Di/i Baru !

))))))))))))))))))))))))))))))''

3' A&al SMP%MT& !

))))))))))))))))))))))))))))))''

Si$u

8/18/2019 formulir1RFQ3WRQ23

3/4

S"#"&$"r1 2 3 5 9

1 Ju#lah Nilai

2 Ju#lah MaP"l

3 Ra$a-ra$a

 Ju#lah S(r*+,Di&i

Pai$ia

Si$u

8/18/2019 formulir1RFQ3WRQ23

4/4

2' Na#a Ora Tua % 4ali !

))))))))))))))))))))))))))))))''

3' P""r;aa !

))))))))))))))))))))))))))))))''

5' Ala#a$ !

))))))))))))))))))))))))))))))''

9' T"l( % HP ! )))))))))))) % ''

))))))))))))))))''

6' N(#(r P"&"r$a ! ))))))))))))

D"a ii #":a$aa