Formulir_1A_TO_UKDI

LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

Foto3x4

(Berwarna)

NAMA LENGKAP : SUCI RAHMI

KOTA LAHIR : SIGLI

TANGGAL LAHIR : 31 MARET 1991

E-MAIL : [email protected]

No. HP : 085359433455

UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS SYIAH KUALA

LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS SYIAH KUALA

TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 06 JUNI 2015 / 12:22:57

YANG HARUS DIPERHATIKAN !

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah:

sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)

2. Berkas disusun sesuai urutan :

Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)

Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)

Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)

Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus

Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik

Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)

Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual

account

3. Info pengiriman berkas :

Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.

Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen

(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.

Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas

cantumkan nama calon peserta, universitas asal peserta serta lokasi ujian yang menjadi pilihan.

PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI

1. Universitas Abulyatama

2. Universitas Andalas

3. Universitas Baiturrahmah

4. Universitas Islam Sumatera Utara

5. Universitas Methodist Indonesia

6. Universitas Muhammadiyah

Palembang


Sumatera Utara

8. Universitas Prima Indonesia

9. Universitas Riau

10. Universitas Sriwijaya

11. Universitas Sumatera Utara

12. Universitas Syiah Kuala

Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNSRIUEAM, FK Unsri Madang Jl.Muh Ali Komp.RSMH Palembang

Contact Person :Dr. Ramzi / 08127393599

1. Universitas Katolik Atmajaya

2. Universitas Kristen Indonesia

3. Universitas Kristen Krida

Wacana


Jakarta

5. Universitas Pembangunan

Nasional Veteran

6. Universitas Tarumanagara

7. Universitas Trisakti

8. Universitas YARSI

Wilayah 2 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UIMEU FKUIJl. Salemba Raya No. 6Jakarta 10430

Contact Person :Meirina / 021 3908642

1. Universitas Jenderal Achmad

Yani

2. Universitas Kristen Maranatha

3. Universitas Lampung

4. Universitas Malahayati

5. Universitas Padjadjaran

6. Universitas Swadaya Gunung Jati

Wilayah 3 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-Cimahi Po.Box148 Jawa Barat

Telp: 022-6657187Fax : 022-6631591Contact Person :Hamdan / 081322809862

PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI

1. Universitas Diponegoro

2. Universitas Gadjah Mada

3. Universitas Islam Sultan Agung

4. Universitas Jenderal Soedirman

5. Universitas Lambung Mangkurat


Surakarta


Yogyakarta

8. Universitas Sebelas Maret

Wilayah 4 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGMJl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta

Telp: 0274-560300Fax : 0274-581876, 548846Contact Person:Dr. Setyo Purwono / 08562881671Agus Sudarwinto / 085643109341

1. Universitas Airlangga

2. Universitas Brawijaya

3. Universitas Hang Tuah

4. Universitas Jember

5. Universitas Mataram


Malang

7. Universitas Nusa Cendana

8. Universitas Udayana

9. Universitas Warmadewa

10. Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya

Wilayah 5 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNAIRJl. Mayjen Moestopo No. 47 Surabaya -Jawa Timur (60131)

Telp: 031-5020251Fax : 031-5022472Contact Person:Dr. Haryanto Alim / 08121631228

1. Universitas Cendrawasih

2. Universitas Hasanuddin

3. Universitas Muslim Indonesia

4. Universitas Sam Ratulangi

5. Universitas Tadulako

Wilayah 6 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHASJl.Perintis Kemerdekaan KM 10kampus Unhas Tamalanrea Makassar -Sulawesi Selatan

Telp : 0411-586010Fax : 0411-5586297Contact Person :Dr. Irwin Aras / 08124262546Harniati Hamid / 081342449304

CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.

Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.

Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI

Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan

kapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mendaftar di lokasi

tersebut.

FORMULIR TO

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

Data Pribadi

Nama Lengkap : Suci Rahmi

Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1108027103910001

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir : Nanggroe Aceh Darussalam

Kota Lahir : Sigli

Tanggal Lahir : 31 Maret 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Rumah

Jalan : Jln. Kenari Barat, No.9,Peurada Utama, Banda Aceh

Provinsi : Nanggroe Aceh Darussalam

Kabupaten / Kota : Kota Banda Aceh

Kecamatan : Darusalam

Kelurahan : Peurada Utama

RT : 8

RW : 09

Kode Pos : 23116

Alamat Korespondensi

Jalan : Jln. Kenari Barat, No.9,Peurada Utama, Banda Aceh

Provinsi : Nanggroe Aceh Darussalam

Kabupaten / Kota : Kota Banda Aceh

Kecamatan : Darusalam

Kelurahan : Peurada Utama

RT : 8

RW : 09

Kode Pos : 23116

Keterangan Tempat Kerja / Kantor

Nama Instansi :

Jalan :

Provinsi :

Kabupaten / Kota :

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP : 085359433455

Telepon Rumah : -

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : [email protected]

Keterangan Pendidikan

Nama Universitas Asal : Universitas Syiah Kuala

Ijazah

Jenis : Dokter

Nomor Ijazah : 1670/2698/KU/2013

Tanggal Ijazah : 01 Mei 2013

Biaya UK

Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 08 Juni 2015 dengan no. virtual account 98800890-01790002

Try Out Uji Kompetensi

Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Syiah Kuala

Tanggal Uji Kompetensi : 04 Juli 2015

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

09 Juni 2015Yang membuat pernyataan

( Suci Rahmi )

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI1506050641

Data dari Kolegium

a. Kompetensi ________________________________________________________________

________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________

________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

http://www.tcpdf.org

Formulir_1A_TO_UKDI

Documents

Transcript of Formulir_1A_TO_UKDI