FORMULIR 1A

FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU

Data Pribadi

Nama Lengkap : Dya Pratama Andryan

Jenis / No. Kartu Identitas : SIM / 900813056527

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir : Jawa Barat

Kota Lahir : Cirebon

Tanggal Lahir : 29 Agustus 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah

Jalan : Terusan Buah Batu, Komplek Buah Batu Regency

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten / Kota : Kota Bandung

Kecamatan : Bandung Kidul

Kelurahan : Kujangsari

RT : 10

RW : 07

Kode Pos : 40287

Alamat Korespondensi

Jalan : Terusan Buah Batu, Komplek Buah Batu Regency

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten / Kota : Kota Bandung

Kecamatan : Bandung Kidul

Kelurahan : Kujangsari

RT : 10

RW : 07

Kode Pos : 40287

Keterangan Tempat Kerja / Kantor

Nama Instansi :

Jalan :

Provinsi :

Kabupaten / Kota :

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP : 085222165504

Telepon Rumah : -

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : dyandryanmd@gmail.com

Keterangan Pendidikan

Nama Universitas Asal : Universitas Padjadjaran

Ijazah

Jenis : Dokter

Nomor Ijazah : UN6.0009510/C10.004289

Tanggal Ijazah : 17 Juni 2011

Biaya UKDI

Biaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal 11 April 2013 dengan no. virtual account 98800889-23480010

Uji Kompetensi Dokter Indonesia

Uji Kompentesi ke- : 1

Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Jenderal Achmad Yani

Tanggal Uji Kompetensi : 11 Mei 2013

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

02 Juli 2013Yang membuat pernyataan

( Dya Pratama Andryan )

Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI

Data dari Kolegium

a. Kompetensi ________________________________________________________________

________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________

________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)